MARC 12 - Sangramento uterino anormal

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OBJETIVOS 
− Estudar sangramento uterino anormal na vida adulta; 
o Particularmente paciente pós-menopausa. 
− Compreender os critérios de indicação e contraindicação de reposição hormonal; 
− Descrever os critérios para interromper o exame ginecológico (preventivo). 
Sangramento uterino anormal 
FLUXOGRAMA PARA AVALIAÇÃO UTERINA 
 
A, adenomiose; BE, biópsia endometrial; C, coagulopatia; DM, diabetes melito; E, endometrial; HSC, histeroscopia; I, iatrogênica; L, leiomioma; 
M, malignidade; O, disfunções ovulatórias; P, pólipo; RM, ressonância magnética; SIS, histerossonografia; SUA, sangramento uterino anormal; 
TH, terapia hormonal; US, ultrassonografia. 
 
 
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FLUXOGRAMA PARA AVALIAÇÃO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA PÓS-MENOPAUSA. 
 
BE, biópsia endometrial; M, malignidade; SUA, sangramento uterino anormal; US, ultrassonografia. 
FLUXOGRAMA PARA MANEJO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL AGUDO. 
 
ACO, anticoncepcional oral combinado; AINEs, anti-inflamatórios não esteroides; EEC, estrogênios equinos conjugados; Hb, hemoglobina; Ht, 
hematócrito; SIU-LNG, sistema intrauterino de levonorgestrel; SUA, sangramento uterino anormal; TH, terapia hormonal; VO, via oral. 
Fonte: American College of Obstetricians and Gynecologists 
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INTRODUÇÃO 
Sangramento uterino anormal (SUA), agudo ou crônico, é 
definido como sangramento proveniente do corpo 
uterino, caracterizada por alteração dos parâmetros 
quantidade ou volume, duração ou frequência, em 
mulheres que não estão gravidas, com repercussões 
físicas, emocionais, sociais, materiais e na qualidade de 
vida das mulheres, que podem ocorrer isoladamente ou em 
combinação com outros sintomas. 
− Termos como hemorragia uterina disfuncional ou menorragia 
estão abandonados. 
Em situações de cronicidade, esta perda de sanguínea 
excessiva pode, além dos problemas médicos, afetar a 
qualidade de vida, seja pela necessidade de mudança de 
hábitos (como as trocas frequentes de absorventes), ou 
porque pode estar associada a cólicas menstruais e a 
anemia ferropriva dela subsequente. 
A abordagem das pacientes deve ser feita considerando a 
faixa etária, pois as causas principais de SUA variam 
quando se tratam de adolescentes, mulheres na vida 
reprodutiva ou no período climatérico. Para seu 
diagnóstico são necessários alguns recursos 
propedêuticos, visto que há a necessidade de se distinguir 
o SUA de origem estrutural (lesões anatômicas do útero) 
ou de causas não estruturais (também conhecidas como 
disfuncionais), pois as condutas terapêuticas são bastante 
diversas e o tratamento depende de um diagnóstico 
preciso. 
 
O SUA é a condição responsável por um terço das 
consultas ginecológicas e dois terços das indicações de 
histerectomia ao redor do mundo, afeta até 40% das 
mulheres em alguma fase da vida, além de ser a causa 
mais comum de anemia ferropriva em mulheres 
durante o período reprodutivo. 
O SUA pode ser agudo, definido como um episódio de 
sangramento uterino intenso que necessite de intervenção 
imediata, ou crônico, nos casos em que alterações no 
padrão de sangramento menstrual persistem por pelo 
menos seis meses. 
PARÂMETRO 
AVALIADO 
DEFINIÇÕES 
Frequência 
Ausente: amenorreia 
Infrequente: > 38 dias 
Normal: ≥ 24 a ≤ 38 dias 
Frequente: < 24 dias 
Duração 
Normal: ≤ 8 dias 
Prolongada: > 8 dias 
Regularidade 
Normal: variação entre o 
mais curto e o mais 
longo dos ciclos ≤ 7 a 9 
dias 
Irregular: variação entre o 
mais curto e o mais 
longo dos ciclos ≥ 8 a 10 
dias 
Volume sanguíneo 
(referido pela mulher) 
Leve: < 5 ml 
Normal: 5-80 ml 
Intenso: > 80 ml 
 
ETIOLOGIA 
Divide as possíveis causas em estruturais e não estruturais. 
São nove categorias dispostas de acordo com o acrônimo 
PALM-COEIN. 
 
ETIOLOGIA VS. IDADE 
Nascimento Privação de estrogênio materno 
Infância 
Corpo estranho 
Trauma 
Infecção 
Tumor ovariano 
Sarcoma botrioide 
Pós-menarca 
Anovulação (SUA-O) 
Coagulopatias (SUA-C) 
Infecções (SUA-E) 
Complicações da gravidez 
Menacme Complicações da gravidez 
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Anovulação (SUA-O) 
Contracepção hormonal (SUA-I) 
Infecções (SUA-E) 
Endocrinopatias (SUA-O) 
Pólipos e miomas (SUA-P/SUA-L) 
Perimenopausa 
Anovulação (SUA-O) 
Pólipos e miomas (SUA-P/SUA-L) 
Hiperplasia e câncer endometrial 
(SUA-M) 
Pós-menopausa 
Atrofia vaginal/endometrial 
TH (SUA-I) 
Câncer de endométrio (SUA-M) 
C, coagulopatia; E, endometrial; I, iatrogênica; L, leiomioma; M, 
malignidade; O, disfunções ovulatórias; P, pólipo; SUA, 
sangramento uterino anormal; TH, terapia hormonal. 
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS: a prevalência dos pólipos 
endometriais varia de 7,8% a 34% em mulheres com SUA, 
sendo mais comuns em mulheres na peri e na pós-
menopausa. 
ADENOMIOSE: sintomatologia variável, destacando-se 
dor pélvica, fluxo menstrual com duração prolongada na 
fase folicular ou sangramento de maior volume 
relacionado, essencialmente, à profundidade do miométrio 
atingido. Estimativas da prevalência de adenomiose 
variam amplamente, de 5% a 70%, em parte pela 
inconsistência do diagnóstico, que pode ser feito pela 
sintomatologia clínica associada a exames de imagem, 
como ultrassonografia (USG) transvaginal e ressonância 
nuclear magnética (RNM) de pelve. Na ecografia, 
recomenda-se o uso dos critérios sugeridos para avaliação 
morfológica sonográfica uterina (morphological uterus 
sonographic assessment [MUSA]), que avalia não apenas 
a interrupção da zona juncional, mas também outros 
achados sugestivos de adenomiose, como espessamento 
miometrial assimétrico, cistos miometriais e zona 
juncional irregular, o que é capaz de aumentar a 
sensibilidade e a especificidade desse método, tornando-a 
semelhante à RNM na avaliação dessa condição. 
MIOMAS: os sintomas variam de acordo com a 
localização. Segundo a Federação Internacional de 
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), os miomas são 
classificados em submucosos, intramurais e subserosos e 
exames de imagem e histeroscopia são ferramentas úteis 
para melhor classificação. Os submucosos são os mais 
envolvidos com o SUA, além de também apresentarem 
mais relação com infertilidade e perdas gestacionais. 
HIPERPLASIAS E DOENÇAS MALIGNAS DO 
ENDOMÉTRIO: a malignidade, embora deva ser 
lembrada em todas as etapas da vida, tem sua incidência 
aumentada após a menopausa, em especial em mulheres 
com fatores de risco, com destaque para obesidade, 
hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, história 
de nuliparidade, menopausa tardia ou anovulação crônica, 
em razão de mais exposição estrogênica do tecido 
endometrial. 
COAGULOPATIAS: qualquer alteração dos 
mecanismos de coagulação pode se expressar 
clinicamente por SUA. Sendo assim, pacientes que 
apresentem queixa de aumento de volume menstrual desde 
a menarca, epistaxe, gengivorragia ou histórico de 
dificuldades de coagulação em situações de traumas ou 
cirurgias devem ser investigadas para distúrbios de 
coagulação. A causa mais comum é a doença de von 
Willebrand, porém também devem ser lembrados 
hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura 
trombocitopênica e distúrbios da coagulação associados a 
doenças como hepatopatias e leucemia. 
DISFUNÇÕES OVULATÓRIAS: sangramentos 
anovulatórios são mais frequentes nos extremos da vida 
reprodutiva, mas podem ocorrer em qualquer época. Os 
distúrbios ovulatórios mais prevalentes durante a 
menacme são a síndrome dos ovários policísticos, a 
anovulação secundária à obesidade e as de causas centrais, 
como as de origem hipotalâmica. Sangramentos anormais 
decorrentes de outras disfunções ovulatórias, como 
insuficiência do corpo lúteo e encurtamento da fase 
folicular da pré-menopausa, também devem ser 
considerados. 
DISTÚRBIOS PRIMÁRIOS DO ENDOMÉTRIO:deve-se suspeitar de diagnóstico de exclusão em ciclos 
menstruais regulares, sugestivos de ovulação normal e 
sem outra causa definível. Indica uma desordem 
primária do endométrio, como alterações de hemostasia 
endometrial local, secundária à deficiência local de 
agentes vasoconstritores, excessiva ou acelerada lise do 
trombo endometrial (hiperfibrinólise) ou aumento de 
substâncias vasodilatadoras. Pode ainda ser decorrente de 
resposta inflamatória exacerbada, como na doença 
inflamatória pélvica. A manifestação mais típica do 
sangramento uterino anormal de etiologia primária 
endometrial é o excesso de fluxo menstrual. 
CAUSAS IATROGÊNICAS: condição clínica bastante 
comum e de difícil manuseio terapêutico, decorrente do 
uso de diferentes tipos de substâncias. Estas podem ser 
sistemas intrauterinos medicados ou inertes e agentes 
farmacológicos que alteram diretamente o endométrio, 
interferindo nos mecanismos de coagulação do sangue ou 
influenciando a ovulação. Também anticoncepcionais 
hormonais estão, com frequência, associados a 
sangramentos intermenstruais e manchas (spotting). 
Outros medicamentos que podem estar envolvidos são 
anticoagulantes, ácido acetilsalicílico, antiepilépticos, 
hormônio tireoidiano, antidepressivos (em especial, 
tricíclicos), fenotiazinas, tamoxifeno e corticosteroides. 
OUTRAS CONDIÇÕES NÃO PREVIAMENTE 
CLASSIFICADAS: incluem-se lesões locais ou 
condições sistêmicas raras que podem causar SUA, como 
malformações arteriovenosas, da hipertrofia 
miometrial, da istmocele e das alterações müllerianas. 
 
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DIAGNOSTICO 
AVALIAÇÃO CLÍNICA: história clara de sangramento, 
anamnese minuciosa e detalhada do padrão menstrual, uso 
de medicações, cirurgias prévias, antecedentes obstétricos 
e histórico de sangramentos em outros sítios, como 
gengivorragia e epistaxe, frequentes em coagulopatias. 
− Com foco em fatores de risco para câncer de 
endométrio, coagulopatias, medicações em uso, 
doenças concomitantes. 
Exames físicos geral, abdominal e pélvico podem 
identificar e resolver condições como pólipos cervicais e 
miomas “paridos” durante o atendimento, além de excluir 
patologias do trato genital inferior, que podem causar 
sinusorragia e sangramento intermenstrual. 
− Com foco em sinais da síndrome dos ovários 
policísticos, resistência insulínica, doenças da 
tireoide, petéquias, equimoses, lesões da vagina 
ou colo do útero, além de tamanho do útero 
EXAMES COMPLEMENTARES: betagonadotrofina 
coriônica humana (β-hCG) para descartar gestação e 
hemograma completo. Solicitar avaliação 
ultrassonográfica para identificar ou descartar causas 
estruturais. 
Diante das suspeitas de lesões focais, pode-se 
complementar a investigação com histerossonografia, 
histeroscopia e biópsia de endométrio. 
− A biópsia endometrial pode ser indicada sem 
evidência de lesão estrutural e com espessamento 
de endométrio, especialmente nas obesas e com 
idade acima de 45 anos, ou na presença de fatores 
de risco para câncer de endométrio, além dos 
casos de SUA persistente, com falha terapêutica e 
dúvida diagnóstica. Pode ser realizada 
ambulatorialmente, utilizando pipelle ou cureta de 
Novak, ou mediante dilatação e curetagem 
convencional, ou, ainda, guiada por vídeo-
histeroscopia. 
Causas sistêmicas devem ser pesquisadas em situações 
específicas quando a epidemiologia ou a clínica 
sugerirem, com investigação inicial através de tempo de 
sangramento e de coagulação e contagem de plaquetas, 
sendo recomendável o seguimento conjunto com 
hematologista. 
Na suspeita de distúrbios ovulatórios (irregularidade 
menstrual), com ou sem outros sintomas associados, 
realizar a dosagem de prolactina e exames de função 
tiroidiana, para o diagnóstico diferencial das 
anovulações. Outras dosagens hormonais apenas se 
justificam em casos isolados. 
Na pós-menopausa, um aumento da incidência de 
malignidade foi relacionado à espessura endometrial na 
US transvaginal maior ou igual a 5 mm associada à clínica 
de sangramento anormal. Essas pacientes têm 
obrigatoriedade de avaliação complementar por meio do 
exame anatomopatológico. 
Em outros casos especiais, como uso de terapia de 
reposição hormonal e uso de tamoxifeno, a US 
transvaginal não deve ser realizada rotineiramente como 
rastreio para malignidade. A avaliação com biópsia está 
indicada no caso de sangramento anormal, 
independentemente da imagem ultrassonográfica. 
 
TRATAMENTO 
 
CAUSAS ESTRUTURAIS 
Em mulheres com baixo risco para câncer de endométrio, 
com ultrassonografia normal, excluídas causas estruturais, 
tais como pólipo, mioma, espessamento endometrial ou 
outras causas malignas (classificadas no sistema PALM), 
o tratamento instituído pode ser farmacológico, por meio 
do uso de medicamentos, ou cirúrgico. 
Para SUA estrutural, há uma modalidade terapêutica 
específica para cada causa. 
Os pólipos são tratados com polipectomia histeroscópica. 
− Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser 
removidos ambulatoriamente usando 
instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada 
e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões 
de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser 
removidos em bloco (pela ressecção da base da 
lesão de implantação com eletrodo monopolar ou 
bipolar) ou alternativamente, seccionado em 
fragmentos. 
Mioma: na presença de sintomas, pode-se proceder ao 
tratamento farmacológico, que tem como alternativas os 
mesmos medicamentos disponíveis para a redução do 
sangramento não estrutural. Não havendo resposta ao 
tratamento clínico, deve-se considerar a abordagem 
cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão 
do número, da localização, do tamanho do mioma e do 
desejo futuro de concepção. 
Indicações de biópsia endometrial no 
sangramento uterino anormal
•Mais de 45 anos
•SUA
•Qualquer idade
•SUA + fatores de risco para malignidade (obesidade, 
nuliparidade, DM, exposição à estimulação estrogênica 
sem oposição da progesterona, anovulação crônica, uso 
de tamoxifeno ou TH)
•SUA + irregularidade endometrial (endométrio 
heterogêneo)
•SUA persistente
•Falha de tratamento
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Os miomas submucosos, mais frequentemente, são 
associados ao SUA. De acordo com a proporção de 
componente submucoso ou intramural, define-se a melhor 
abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da 
lesão encontra-se intracavitária, a exérese pode ser 
exclusivamente histeroscópica, enquanto que lesões com 
grande componente intramural devem ser assistidas por 
laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser 
realizadas por via laparotômica. 
− Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na 
dependência das condições clínicas da paciente, 
ser removidos em um ambiente ambulatorial; 
− Miomas maiores do que três centímetros 
apresentam risco aumentado de complicações 
operatórias e danos ao miométrio circundante. 
Nesses casos, uma alternativa é realizar a 
miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas 
tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO). 
Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns 
critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da 
cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na 
parede endometrial, largura da base e localização no útero. 
 
Os miomas submucosos e os intramurais com 
componente submucoso geralmente são tratados 
cirurgicamente, enquanto os demais podem ser 
submetidos a tratamento farmacológico, que tem como 
opções os mesmos medicamentos disponíveis para SUA 
de causa não estrutural. Não havendo resposta ao 
tratamento clínico, deve-se considerar a abordagem 
cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão 
do número, da localização, do tamanho do mioma e do 
desejo futuro de concepção. De acordo com a proporção 
de componente submucoso ou intramural, define-se a 
melhor abordagem cirúrgica. Nos casosem que a maior 
parte da lesão encontra-se intracavitária, a exérese pode 
ser exclusivamente histeroscópica, enquanto lesões com 
grande componente intramural devem ser manejadas por 
laparoscopia ou laparotomia. Em miomas muito grandes, 
pode ser utilizado análogo do hormônio liberador de 
gonadotrofina (GnRH) previamente à cirurgia, por cerca 
de três meses, para redução do volume e recuperação de 
pacientes com anemia. 
Após falha de tratamento clínico e impossibilidade de 
realização de miomectomia, ou quando não há desejo de 
preservar a fertilidade, a histerectomia poderá ser 
indicada, por via vaginal, laparoscópica ou laparotômica. 
Em alguns casos de miomas uterinos em que se deseja 
preservar a fertilidade e em casos de adenomiose grave, 
pode ser empregada a embolização das artérias uterinas. 
O manejo da adenomiose também deve ser pautado no 
desejo reprodutivo da mulher, pois a histerectomia é o 
tratamento definitivo, porém, em muitos casos, a 
sintomatologia pode ser controlada de maneira 
farmacológica, com as mesmas opções medicamentosas 
das causas não estruturais, havendo mais preferência pelos 
regimes contínuos ou estendidos de anticoncepcionais 
combinados e pelo uso de progestagênios isolados. Há 
destaque para o sistema intrauterino de levonorgestrel, por 
apresentar mais taxas de amenorreia e menos efeitos 
colaterais, com evidências demonstrando melhora na 
perda sanguínea, na dor pélvica e no tamanho uterino. 
Alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio 
têm grande importância como diagnóstico diferencial, 
porém apresentam conduta particularizada que não será 
abordada neste texto. 
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS 
O tratamento pode ser medicamentoso ou cirúrgico. 
O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO do SUA 
baseia-se na ação dos esteroides sexuais e de outros 
mediadores inflamatórios sobre o endométrio, além do 
controle hemostático do sangramento. 
As opções disponíveis são tratamento hormonal 
(estrogênio e progestagênio combinados, progestagênio 
oral cíclico ou contínuo, progestagênio injetável, sistema 
intrauterino liberador de levonorgestrel) e tratamento 
não hormonal (anti-inflamatórios, antifibrinolíticos). 
Os contraceptivos combinados contendo estrogênio e 
progestagênio reduzem a perda sanguínea menstrual em 
35% a 72%, sendo uma opção terapêutica para a maioria 
das causas de SUA sem alteração estrutural. 
Os progestagênios isolados também causam atrofia 
endometrial por vários mecanismos e têm ação anti-
inflamatória, porém ainda há lacunas no conhecimento de 
como promovem redução do sangramento. Embora 
possam ser indicados para a maioria das mulheres, seu uso 
é particularmente relevante para as que apresentam 
contraindicação ou não toleram o uso de estrogênios. O 
uso cíclico, por 10 a 14 dias, está indicado apenas nos 
casos de SUA associado à disfunção ovulatória. Os 
principais limitantes ao uso contínuo de progestagênio 
isolado são sangramentos inesperados decorrentes de 
instabilidade endometrial. Os progestagênios podem 
apresentar efeitos colaterais como sangramentos 
irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne, que podem 
limitar seu uso. Não há evidências conclusivas acerca do 
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uso do progestagênio injetável de depósito no SUA, porém 
há estudos mostrando que pode promover amenorreia em 
até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção 
para mulheres com sangramento aumentado. 
Frequentemente, os efeitos colaterais levam à interrupção 
de sua utilização, principalmente por sangramentos 
irregulares, cefaleia e ganho de peso, sobretudo em 
mulheres que aumentam em 5% o peso corporal nos 
primeiros seis meses de uso. 
Não há estudos suficientes para apontar o uso do implante 
de etonogestrel no SUA, devendo-se considerar que o 
principal efeito adverso dessa opção terapêutica é 
sangramento irregular nos primeiros seis meses de uso. 
O Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel 
(SIU-LNG) libera 20 µg de levonorgestrel diariamente, 
resultando, por vários mecanismos, em atrofia 
endometrial, com redução do sangramento, podendo ser 
utilizado em todas as idades. O SIU-LNG é considerado 
mais efetivo para o controle do SUA do que os tratamentos 
orais de progestagênio, além da grande redução no volume 
de sangramento (que varia de 71% a 96%) com 
consequente melhora na qualidade de vida, é um método 
que apresenta boa aceitação, considerando o tratamento 
prolongado, com menos incidência de efeitos adversos. Há 
risco aumentado de expulsão do dispositivo quando há 
irregularidade da cavidade uterina, devendo-se evitar a 
inserção nesses casos. O efeito adverso mais relatado é 
ocorrência de sangramento inesperado, sobretudo nos 
primeiros meses de uso, mas de maneira menos 
desfavorável que no uso de implante de etonogestrel, pelo 
maior potencial atrófico do SIU-LNG. 
 
O tratamento não hormonal do SUA inclui o uso de 
antifibrinolíticos ou de anti-inflamatórios não esteroidais 
(AINE). São particularmente indicados a mulheres que 
não desejam usar hormônios ou tenham contraindicação 
ao seu uso, ou, ainda, pretendam engravidar. 
Antifibrinolíticos são medicações que reduzem a 
fibrinólise, podendo diminuir o volume de sangramento 
em até 50%. O mais usado é o ácido tranexâmico, que tem 
meia-vida curta, devendo ser administrado três a quatro 
vezes ao dia, com dose recomendada variável de acordo 
com as diferentes fontes da literatura. Efeitos colaterais 
são escassos e relacionados a sintomas gastrointestinais. 
São contraindicações ao ácido tranexâmico história 
pessoal de tromboembolismo e insuficiência renal. Os 
AINEs exercem sua ação por meio da inibição da 
cicloxigenase, que é a enzima que catalisa a transformação 
de ácido araquidônico em prostaglandina e tromboxano. 
Podem ser usados isoladamente ou como terapia adjuvante 
de um tratamento hormonal. 
Um dos AINEs mais estudados com essa finalidade é o 
ácido mefenâmico, que deve ser usado durante os dias de 
fluxo menstrual, reduzindo também a queixa de 
dismenorreia. Efeitos colaterais mais frequentes estão 
relacionados a desconforto gastrointestinal, devendo ser 
evitado por mulheres com história de úlcera péptica. 
Outra opção terapêutica são os análogos do GnRH de 
depósito, geralmente usados quando há falha em outras 
terapias clínicas, lembrando que não devem ser utilizados 
por mais de seis meses, em razão do impacto sobre a massa 
óssea secundária ao hipoestrogenismo. Também podem 
ser utilizados antes de cirurgias, por exemplo, em miomas, 
em especial para possibilitar a recuperação em casos de 
anemia. 
O TRATAMENTO CIRÚRGICO no SUA sem causa 
estrutural é indicado quando há falha do tratamento 
clínico. Dentre as formas de tratamento cirúrgico, 
destacam-se a ablação do endométrio e a histerectomia. 
Tanto a ablação endometrial quanto a histerectomia são 
procedimentos eficazes no tratamento do SUA, com taxas 
de satisfação altas. Embora a histerectomia esteja 
associada a maior tempo cirúrgico, período de recuperação 
mais prolongado e maiores taxas de complicações pós-
operatórias, oferece melhores resultados e mais definitivos 
para o tratamento do SUA, enquanto o custo da ablação 
endometrial é significativamente menor do que o da 
histerectomia, mas a reabordagem cirúrgica é muitas vezes 
necessária, e, por isso, a diferença de custo se estreita ao 
longo do tempo. 
Ablação endometrial 
Constitui uma alternativa menos invasiva à histerectomia. 
O objetivo dessa técnica é promover a destruição do 
endométrio, com lesão da camada basal desse, o que 
impede sua regeneração. 
Apresenta bons resultados quando o útero tem 
histerometria inferior a 10 cm. 
Há vários métodos de destruição endometrial: laser, 
vaporização, balão térmico, crioablação, microwave 
ablação, radiofrequência bipolar. 
Atualmente, a ablação de endométrio é classificada em 
primeirageração (via histeroscópica) ou de segunda 
geração (não histeroscópica), realizada com balões 
Algumas contraindicações à terapia hormonal
•Câncer de mama
•Tabagismo e idade superior a 35 anos
•Hipertensão não controlada
•História de TVP ou embolia pulmonar
•Distúrbios tromboembólicos conhecidos
•Doença cerebrovascular
•Doença coronariana isquêmica
•Doença coronariana valvar com complicações
•Enxaqueca com aura
•Doença hepática grave (com ou sem comprometimento 
da função)
•DM com complicações vasculares
•Imobilização prolongada
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térmicos. Embora as técnicas mais recentes sejam mais 
fáceis de executar do que as técnicas tradicionais baseadas 
na histeroscopia, todas apresentam resultados 
semelhantes, entretanto, algumas requerem equipamentos 
especiais e treinamento específico, o que dificulta sua 
realização rotineira. Além disso, a ablação por via 
histeroscópica permite a realização de anatomopatológico 
com o material ressecado. 
Histerectomia 
Histerectomia é um tratamento de exceção para o 
tratamento do SUA de causa não estrutural, possuindo alto 
índice de satisfação das pacientes por ser curativo. 
Em alguns casos de exceção, se a paciente não aceita o 
tratamento conservador ou tem contraindicação aos outros 
tratamentos disponíveis, ela pode decidir junto com o 
médico pela histerectomia. 
TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO 
ANORMAL AGUDO 
Os objetivos do tratamento do SUA agudo são controlar 
o episódio vigente de sangramento, estabilizar a 
mulher e reduzir o risco de perda sanguínea excessiva 
nos ciclos subsequentes. A escolha do tratamento 
depende da estabilidade hemodinâmica, do nível de 
hemoglobina, da suspeita da etiologia do sangramento, de 
comorbidades associadas e do desejo reprodutivo. 
O tratamento de escolha inicialmente é medicamentoso, 
podendo ser hormonal ou não hormonal. As opções 
hormonais disponíveis incluem contraceptivos orais 
combinados ou progestagênios isolados em altas doses, 
estes preferencialmente para mulheres com 
contraindicação ao uso de estrogênios. 
Os antifibrinolíticos e os AINEs são opções não 
hormonais, utilizados de forma semelhante a seu uso nos 
casos crônicos, havendo, ainda, a opção de 
antifibrinolítico na forma endovenosa. 
A decisão por internação baseia-se no volume do 
sangramento, na estabilidade hemodinâmica e nos níveis 
de hemoglobina no momento do atendimento. Após 
adequado controle, recomenda-se que o tratamento seja 
mantido por uma das opções hormonais citadas, por, no 
mínimo, três ciclos, objetivando a recuperação da perda 
sanguínea. As modalidades terapêuticas cirúrgicas 
incluem curetagem e histerectomia, dependendo das 
condições clínicas e do desejo reprodutivo da mulher. 
Alguns estudos relatam o uso de sonda Foley insuflada 
com 30 mL como balão de tamponamento, uma alternativa 
que apresenta bom controle agudo e temporário do 
sangramento, porém com resultados apresentados em 
estudos do tipo relatos de casos. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA SUA CRÔNICO 
MEDICAÇÃO REGIME EFICÁCIA 
Contraceptivos 
combinados 
Contraceptivos combinados por via oral, transdérmica ou anel vaginal, 
diversas formulações – todos com posologia de bula. 
Alta 
Progestagênio oral 
Sem ou com função ovulatória: uso contínuo. 
 
Desogestrel 75 mg ou Dienogeste® 2 mg 
 
Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por 12 a 14 dias 
consecutivos, podendo ser iniciado do 12° ao 15° dia do ciclo menstrual. 
 
Acetato de medroxiprogesterona oral (5 mg a 10 mg), Acetato de 
noretisterona (5 mg), progesterona micronizada (200 mg a 400 mg) ou 
didrogesterona (10 mg). 
Alta 
Sistema intrauterino 
de levonorgestrel 
Inserção de SIU-LNG com liberação de 20 µg/dia. Alta 
Acetato de 
Medroxiprogesterona 
de depósito 
150 mg, IM, a cada 12 semanas. Baixa / 
moderada 
Análogo de GnRH 
Acetato de leuprolida (3,75 mg, mensalmente, ou 11,25 mg, 
trimestralmente), intramuscular, ou gosserrelina (3,6 mg, mensalmente, ou 
10,8 mg, trimestralmente), subcutâneo, por, no máximo, seis meses. 
Alta 
Anti-inflamatório 
não esteroidal 
Ibuprofeno 600 mg a 800 mg, de 8/8 h, ou ácido mefenâmico 500 mg, de 8/8 
h. 
Moderada 
Ácido tranexâmico 
Swedish Medical Products Agency (MPA): 1 g a 1,5 g, três a quatro vezes 
ao dia, oralmente, durante três a quatro dias (podendo a dose ser aumentada 
para até 1 g, seis vezes ao dia). 
 
Alta 
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European Medicines Agency (EMA): 1 g, três vezes ao dia, durante quatro 
dias (podendo a dose ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 
4 g por dia). 
 
US Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, três vezes ao dia, por até 
cinco dias, ou 10 mg/kg, via intravenosa (com dose máxima de 600 mg/dose, 
de 8/8 h, por cinco dias, em casos de sangramento sem lesão estrutural). 
 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA SUA AGUDO 
Contraceptivo oral 
combinado (30 µg de 
EE) 
Um comprimido, três vezes ao dia, até parar o sangramento (pelo menos dois dias). 
 
Após um comprimido/dia, durante três a seis semanas 
Contraceptivo oral 
combinado (30 µg de 
EE) 
Um comprimido, a cada seis horas, até parar o sangramento 
Um comprimido, a cada oito horas, durante dois a sete dias 
Um comprimido, a cada 12 horas, durante dois a sete dias, seguido por um comprimido ao 
dia 
Progestagênio 
isolado: 
medroxiprogesterona 
Medroxiprogesterona 60 a 120 mg/dia até parar o sangramento (pelo menos dois dias), 
seguido por 20 a 40 mg/dia, durante três a seis semanas 
Progestagênio 
isolado: 
medroxiprogesterona 
Medroxiprogesterona 10 mg, a cada quatro horas (máximo de 80 mg), até parar o 
sangramento 
Após a cada seis horas, durante quatro dias 
Após a cada oito horas, durante três dias 
Após a cada 12 horas, durante dois dias, por duas semanas, e, então, diariamente. 
Progestagênio 
isolado: noretisterona 
Noretisterona 5 a 15 mg/dia até parar o sangramento (pelo menos dois dias), seguida por 5 
a 10 mg/dia, durante três a seis semanas 
Progestagênio 
isolado: noretisterona 
Noretisterona 5 a 10 mg, cada quatro horas, até parar o sangramento 
Após a cada seis horas, durante quatro dias 
Após a cada oito horas, durante três dias 
Após a cada 12 horas, durante dois dias, seguida por um comprimido diariamente 
Progestagênio 
isolado: megestrol 
Megestrol 80 a 160 mg/dia até parar o sangramento (pelo menos dois dias) 
Após 40 a 80 mg/dia, durante três a seis semanas 
Ácido tranexâmico 
Ácido tranexâmico oral (comprimidos de 250 mg), 15 a 25 mg/kg (dose usual de 500 mg, 
de 8/8 h), por, no máximo, sete dias. 
Ácido tranexâmico endovenoso (50 mg/ml), em doses de 500 a 1.000 mg, de 8/8 h, por, no 
máximo, três dias. Se mais de três dias, passar para o oral (total máximo de sete dias). 
Ácido 
épsilonaminocaproico 
Ácido épsilon-aminocaproico oral (comprimidos de 500 mg), dois a quatro comprimidos, 
de 8/8 h ou de 6/6 h, por até sete dias. 
Ácido épsilon-aminocaproico endovenoso 1 g, de 8/8 h ou 6/6 h (dose máxima: 4 g/dose). 
 
Terapia de reposição hormonal 
INTRODUÇÃO 
A terapia de reposição hormonal (TRH) com estrogênio 
permanece como a primeira linha de tratamento para o 
manejo dos sintomas vasomotores e suas consequências e 
deve ser indicada para mulheres sintomáticas com menos 
de 60 anos, que estejam na perimenopausa ou com menos 
de dez anos de menopausa, e não apresentem 
contraindicações formais para o seu uso. 
Em mulheres que possuem útero, a TRH estrogênica deve 
ser sempre combinada com algum progestogênio, de 
forma cíclica ou contínua, com o intuito de proteção 
endometrial contra hiperplasia e câncer de endométrio. 
Apesar de o benefício mais clássico da TRH sistêmica ser 
relacionado ao alívio dos sintomas vasomotores, há 
evidências consistentes sobre a sua ação no tratamento da 
atrofia urogenital e na prevenção e tratamento da 
osteoporose. 
A decisãode se iniciar TRH deve ser feita em conjunto 
com a paciente, abordando-se os riscos e benefícios, e 
individualizando vias, doses (menor dose efetiva), 
posologia e tempo de manutenção de acordo com o perfil 
e as comorbidades de cada paciente. Deve-se observar o 
tempo de instalação da menopausa, a presença de 
sintomas vasomotores moderados a intensos e uma 
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estratificação de risco cardiovascular com base na 
idade da paciente, pressão arterial, níveis de colesterol 
séricos, tabagismo e diabetes. 
Deve-se lembrar que a via oral, por meio do metabolismo 
de primeira passagem hepática, está associada à ativação 
do sistema renina-angiotensina-aldosterona e ao aumento 
dos fatores pró-trombóticos circulantes. Em pacientes 
hipertensas ou com risco de eventos tromboembólicos, 
incluindo-se as obesas, é preferível que se opte por uma 
via parenteral, como a transdérmica. A via oral também 
pode potencialmente elevar os níveis de triglicerídeos 
séricos, o que não foi demonstrado na via transdérmica. 
 
A via vaginal é a primeira opção para as pacientes que 
apresentam isoladamente a síndrome geniturinária da 
menopausa, com o benefício de não estar associada a 
aumento dos níveis séricos de estrogênio, quando utilizado 
em baixas doses. A melhora dos sintomas ocorre algumas 
semanas após o início do uso e podem ser necessárias até 
12 semanas para o efeito máximo. A paciente deve ser 
orientada de que a interrupção do uso acarretará retorno 
dos sintomas de atrofia. 
BENEFÍCIOS ADICIONAIS DA TERAPIA DE 
REPOSIÇÃO HORMONAL 
A TRH demonstrou ação sobre o ganho de massa óssea, 
reduzindo a evidência de fraturas osteoporóticas na pós-
menopausa, incluindo pacientes com osteopenia. Porém, a 
reposição hormonal não deve ser indicada como 
terapêutica principal ou somente com o intuito de se 
prevenir a osteoporose e suas consequências, visto que, 
após sua suspensão, os níveis de massa óssea decaem 
drasticamente. 
Grandes estudos, demonstraram redução 
estatisticamente significativa na incidência de diabetes 
melito tipo 2 (DM2) nas populações pós-menopáusicas 
tratadas com reposição hormonal, embora nenhuma dessas 
pesquisas tenha incluído a análise de um teste de tolerância 
oral à glicose. 
Em relação ao peso corporal, é sabido que no primeiro ano 
pós-menopausa há uma tendência de ganho de peso e 
redistribuição da gordura corporal. Há alguns dados 
disponíveis, embora em estudos menores, que relacionam 
a TRH com menor aumento no peso corporal e menor 
acúmulo de gordura visceral. 
Evidências recentes corroboram a hipótese de que a TRH, 
quando iniciada logo após a transição menopausal, tenha 
impacto positivo sobre o humor. 
RISCOS DA TERAPIA DE REPOSIÇÃO 
HORMONAL 
Um dos assuntos mais controversos em relação à TRH é o 
risco de doenças cardiovasculares (DCV). Entretanto, 
análises secundárias dos dados desse mesmo estudo, anos 
após, em conjunto com novos estudos que incluíram 
avaliação do risco cardiovascular versus TRH (como o 
Danish Osteoporosis Prevention Study, Nurse’s Health 
Study e o ELITE Trial), demonstraram que mulheres que 
iniciaram TRH no período de transição menopáusica ou 
próximo dela tiveram incidência significativamente menor 
de DCV. 
No entanto, as evidências não permitem se indicar a TRH 
para mulheres pós-menopáusicas assintomáticas, com o 
único objetivo de prevenção de risco cardiovascular. Em 
contrapartida, o início da TRH após muitos anos de 
menopausa foi associado ao aumento no risco de 
mortalidade relacionado a doenças cardiovasculares. 
A hipertensão arterial sistêmica não constitui 
contraindicação ao uso de TRH, somente deve-se preferir 
a via transdérmica para se evitar o metabolismo de 
primeira passagem hepática do estrogênio. Quanto aos 
progestogênios, a escolha deve recair sobre aqueles com 
menor perfil androgênico. 
Outro aspecto importante é o risco de eventos 
tromboembólicos conhecidamente associados à 
estrogenioterapia por via oral. A via transdérmica 
demonstrou menor risco de tromboembolismo venoso 
(TEV). 
 
Nesses casos, os sintomas vasomotores devem ser 
manejados com métodos não hormonais. Já o tratamento 
da síndrome geniturinária da menopausa deve ser 
preferencialmente realizado com métodos tópicos não 
hormonais, como lubrificantes vaginais. A utilização de 
estrogênios por via vaginal está indicada nos casos 
refratários, devendo ser individualizada e discutida 
juntamente com a paciente e seu oncologista.
 
 
 
Contraindicações à terapia de reposição hormonal
•Câncer de mama
•Câncer de endométrio
•Sangramento vaginal de causa desconhecida
•Lesão precursora para câncer de mama
•Porfiria e doenças hepáticas descompensadas
•Doenças coronariana e cerebrovascular
•Passado de doença tromboembólica venosa
•Lúpus eritematoso sistêmico
•Meningioma (apenas para progestogênio)
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FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DOS SINTOMAS VASOMOTORES NO CLIMATÉRIO 
TRH, terapia de reposição hormonal; E, estrogênio; P, progestogênio; ISRS, inibidores seletivos da recaptação da serotonina. 
 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Sangramento uterino anormal. 
São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n. 28/ Comissão Nacional Especializada em 
Ginecologia Endócrina). 
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Sangramento uterino anormal. 
São Paulo: FEBRASGO; 2017. (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n. 7/ Comissão Nacional Especializada em 
Ginecologia Endócrina). 
Passos, Eduardo P. Rotinas em Ginecologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (7ª edição). Grupo A, [Inserir ano de 
publicação].