Atendimento do Adolescente

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Atendimento do Adolescente
Prof. Alexandre Massashi
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Introdução 
A especialidade responsável pelo cuidado médico do adolescente é a Hebiatria
❤ Conceitos
➺ Adolescência: período de crescimento e desenvolvimento biológico, psicológico e social.
• OMS: 10 a 20 anos incompletos
• ECA: 12 aos 18 anos incompletos
• Sawyer SM (Lancet, 2018): 10 aos 24 anos incompletos
➺ Puberdade: conjunto de manifestações biológicas da adolescência
• Feminino: 8 a 13 anos
• Masculino: 9 a 14 anos
Aspectos Éticos
❤ Adolescente desacompanhado
“O adolescente, desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou responsáveis no ambiente de consulta, garantindo-se a confidencialidade e a execução dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários.A ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir o atendimento do jovem.”
• Conceitos:
· Menor maduro: menores que são capazes de entender a natureza e as consequências (riscos e benefícios) do tratamento oferecido e de responsabilizar-se pela assistência recebida.
· Idade de discrição: os adolescentes, após receberem informações apropriadas sobre opções de tratamento, teriam suas preferências incluídas no processo de tomada de decisão e validas pela concordância dos pais.
• De acordo com a idade
· Antes dos 12 anos de idade: a maioria não possui desenvolvimento suficiente para tomar decisões autônomas e devem ser considerados
incapazes.
· 12 – 17/18 anos: avaliar cada situação cuidadosamente, presumindo-se a existência de uma capacidade parcial.	
· Após os 17/18 anos: preenchem todos os requisitos necessários para o consentimento informado.
➺ Ministério da Saúde: “É fundamental que fique claro que, garantir direitos a adolescentes (10 a 19 anos) nos serviços de saúde independente na anuência de seus responsáveis, vem se revelando como elemento indispensável para a melhoria da qualidade de prevenção, assistência e promoção de sua saúde.
➺ FEBRASGO - SBP - ECA - ONU - CEM:
• “O adolescente tem direito à privacidade, ou seja, de ser atendido sozinho, em espaço privado de consulta...”
• “... as informações discutidas durante e depois da consulta ou entrevista, não podem ser passadas a seus pais ou responsáveis sem a permissão expressa do adolescente...”
❤ Sexualidade em adolescentes
➺ Estupro de vulnerável: “Art. 217-A – Ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze) anos. Pena: 8 a 15 anos.
§ 1 Incorre na mesma pena quem pratica as ações descritas no caput com alguém que, por enfermidade ou deficiência mental, não tem o necessário discernimento para a prática do ato, ou que, por qualquer outra causa, não pode oferecer resistência.”
➺ Súmula 593/STJ – 06/11/2017: “O crime de estupro de vulnerável se configura com a conjunção carnal ou prática de ato libidinoso com menor de 14 anos, sendo irrelevante eventual consentimento da vítima para a prática do ato, sua experiência sexual anterior ou existência de relacionamento amoroso com o agente.”
➺ CFM: “A relação sexual com menores de 14 anos é crime de estupro, conforme estabelecido no Código Penal Brasileiro. No entanto, o médico, ao consultar menores nessa faixa etária com sexual ativa, tem a obrigação ética de acolhê-los e orientá-los, estando dentro de sua autonomia profissional a decisão de prescrever anticoncepcional, devendo obrigatoriamente comunicar o fato aos pais ou representante legais.”
➺ Departamentos de Adolescência e Bioética da SPSP: “Os pais ou responsáveis somente serão informados sobre o conteúdo da consulta, como por exemplo nas questões relacionadas à sexualidade e prescrição de métodos contraceptivos, com expresso consentimento do adolescente.”
➺ FEBRASGO - SBP - ECA - ONU - CEM:
• “Os adolescentes de ambos os sexos tem direito a educação sexual, ao sigilo sobre sua atividade sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita dos métodos.”
• “A prescrição de métodos anticoncepcionais a adolescente menor de 14 anos... não constitui ato ilícito por parte do médico.”
• “Na atenção a menor de 14 anos sexualmente ativa, a presunção de estupro deixa de existir, frente a informação que o profissional possui de sua não-ocorrência, a partir da informação da adolescente e da avaliação criteriosa do caso, que deve estar devidamente registrada no prontuário médico.”
• “O médico pode prescrever contracepção de emergência... às adolescentes expostas a risco iminente de gravidez...”
➺ Comitê de Direitos Econômicos, Sociais e Culturas das Nações Unidas, 2016
“A responsabilidade do Estado em assegurar aos adolescentes o acesso a informações sobre saúde sexual e reprodutiva, planejamento familiar e contracepção, riscos de gestação precoce e prevenção e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis, independentemente de seu estado civil e do consentimento dos seus pais ou responsáveis, resguardando a sua privacidade e confidencialidade.”
❤ Sigilo médico
➺ Código de Ética Médica: Capítulo IX – Segredo Médico
“Art. 73 – É vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.”
“Art. 74 – É vedado ao médico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente.”
➺ Violação do segredo profissional: “Art. 251 – Revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tenha ciência em razão da função, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem.
Pena: detenção, de 3 meses a 1 ano ou multa.”
➺ FEBRASGO - SBP - ECA - ONU - CEM:
• “Os adolescentes de ambos os sexos tem direito a educação sexual, ao sigilo sobre sua atividade sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita dos métodos.”
➺ FEBRASGO - SBP - SOGIABRA
Atendimento de Adolescentes abaixo de 14 anos de idade - Alerta de Esclarecimento: “A participação da família no processo de atendimento de adolescentes é altamente desejável, no entanto, os limites desse envolvimento devem ficar claros para a família e para os jovens já na primeira consulta.”
• A contracepção pode e deve ser indicada para adolescentes, respeitando-se os critérios de elegibilidade médica da OMS... Inclusive para menores de 14 anos de idade.
• Indagar se a relação foi consentida e afastar situações de vulnerabilidade. 
• Indagar se há conhecimento dos pais sobre o relacionamento. No caso de desconhecimento, qual o motivo pelo qual não deseja que os pais tomem conhecimento para afastar possíveis casos de violência familiar.
❤ Risco ao adolescente
➺ Departamento Científico de Adolescência - SBP
➺ Recomendações dos Departamentos de Adolescência e Bioética da SPSP:
• “Em situações consideradas de risco e frente à realização de procedimentos de maior complexidade torna-se necessário a participação e consentimento dos pais ou responsáveis.”
• “Em todas as situações em que se caracterizar a necessidade da quebra de sigilo médico, o adolescente deve ser informado, justificando-se os motivos para esta atitude.”
Consulta
❤ Tempos
➺ Anamnese com o adolescente
• Situações de exceção: 
· Déficit intelectual relevante
· Distúrbios psiquiátricos graves
· Desejo do adolescente de não ser atendido sozinho
➺ Anamnese com a família
➺ Exame físico
➺ Hipóteses diagnósticas e conduta
❤ Anamnese com o familiar
➺ Motivo da consulta: QD e HPMA
➺ Estado vacinal
➺ Dados de gestação, parto e condições de nascimento
➺ Hábitos alimentares
➺ Rotina e condições familiares e escolares
➺ História familiar
❤ Anamnese com o adolescente
• A percepção corporal e autoestima;
• Relacionamento com a família e ocorrência de conflitos;
• A utilização das horas de lazer, as relações sociais, grupo de iguais, desenvolvimento afetivo, emocional e sexual;
• Conhecer os espaços poronde o adolescente transita e mantém relacionamentos interpessoais
· Trabalho: avaliar se normas adequadas, salubridade e nível de interferência na escola
• Crenças e atividades religiosas;
• Investigar situações de risco e vulnerabilidade a que os adolescentes se expõem: contato com drogas lícitas e ilícitas
• Aspectos relacionados aos comportamentos sexuais, gênero e orientação sexual saúde reprodutiva, gestações não planejadas, infecções sexualmente transmissíveis (ISTs);
• Ocorrência de acidentes, submissão a violências;
• Tempo de exposição às telas digitais
❤ Método HEEADSSS
Métodos de questões estruturadas e abertas, maximizando a comunicação e diminuindo o estresse para o adolescente. É considerado um método indireto
excelente para avaliar comportamentos e complementar a anamnese do adolescente, podendo ser incorporada na prática cotidiana.
❤ Exame físico
Recomendado que haja uma terceira pessoa na sala, sendo necessário perguntar ao paciente se ele prefere o acompanhante ou outro profissional de saúde.
➺ Exame Físico Geral: Peso, Estatura, Pressão Arterial, Circunferência Abdominal, Estágio da Maturação Sexual (Tanner)
➺ Exame Físico Específico
· Acuidade visual com escala de Snellen
· Tireóide
· Cavidade oral
· Otoscopia
· Coluna vertebral e postura
· Exame neurológico e mental
➺ Exame Ginecológico e Andrológico
➺ Avaliação do Estado Nutricional
❤ Hipóteses Diagnósticas
1) Queixa principal ou motivo da consulta e os sintomas relatados na HPMA
2) Sintomas relatados no ISDA e alterações ou achados no exame físico
3) Diagnósticos em acompanhamento ou tratamento
4) Aspectos Alimentares
5) Diagnóstico Nutricional e Antropométrico
6) Desenvolvimento Puberal
7) Desenvolvimento Neuropsicomotor
8) Social
9) Imunizações
❤ Conduta
1) Instituição de Tratamento
2) Solicitação de Exames Subsidiários
3) Encaminhamento para Avaliação e Acompanhamento Especializado
4) Exames de Rotina: HMG, ferro sérico, ferritina, saturação de transferrina, Glicemia de Jejum, Colesterol total e frações, Triglicérides.
Obs - Obesidade: insulina basal, TSH, T4L, TGO, TGP
5) Retorno
· Início da puberdade: de 3 em 3 meses
· Aceleração: de 4 em 4 meses
· Desaceleração: 1x ao ano
Puberdade
❤ Manifestações
• Crescimento rápido
• Desenvolvimento das gônadas
• Desenvolvimento dos órgãos reprodutivos e aparecimento dos caracteres sexuais secundários
• Mudanças da composição corporal
• Desenvolvimento dos sistemas circulatório e respiratório
❤ Velocidade de crescimento
1. Fase de Crescimento Estável: velocidade de crescimento constante em ambos os sexos (5- 6cm/ano)
2. Fase de Aceleração: velocidade de crescimento aumenta gradualmente até atingir um pico máximo
• Feminino (11-12 anos): 8-9 cm/ano
• Masculino (13-14 anos): 10-11 cm/ano
3. Fase de Desaceleração: lenta e gradual até parada total do crescimento, com ganho médio de 6-7cm em ambos os sexos.
• Ganho de altura: 20% altura final.
Obs: crescimento distal-proximal
❤ Mudanças corporais
➺ Ganho ponderal: 50% do peso final
• Masculino: a velocidade máxima de ganho de peso coincide com o pico de velocidade estatural.
• Feminino: pico de velocidade estatural precede geralmente em 6 meses o período de ganho de peso.
➺ Mudança da composição corporal
1. Tecido Muscular:
• mais evidente no sexo masculino (andrógenos);
• desenvolvimento paralelo ao estirão de crescimento;
• posterior aumento da força muscular.
2. Tecido Adiposo:
• diminuição da deposição no estirão;
• mais evidente no sexo feminino.
❤ Puberdade em Homens
➺ Desenvolvimento Genital
G1 – pênis, testículos e escroto de aparência e tamanho infantis
G2 – Início de aumento de testículos e escroto com pele escrotal mais fina e avermelhada.
G3 – continua o crescimento do escroto e o pênis aumenta principalmente em comprimento.
G4 – Continua o crescimento de testículos e escroto (pele mais enrugada e escurecida).
· Aumento do pênis em comprimento e diâmetro.
· Glande evidente.
G5 – Genitais adultos em tamanho e forma.
➺ Volume testicular
• A partir de 3 ml prenuncia a puberdade
• G2: 3 a 4 ml
• G3: 5 a 9 ml
• G4: 10 a 16 ml
• G5: > 17 ml
➺ Maturação sexual
• Primeira manifestação da puberdade: aumento do volume testicular (G2 – 4 ml / 2,5 cm);
• Aceleração do crescimento: um ano após o início do desenvolvimento puberal,
coincidindo com G3;
• Pico de velocidade de crescimento em G4
• Ejaculação e espermatogênese em G3-4
• Pelo facial e mudança da voz em G4
➺ Desenvolvimento de pilosidade pubiana
P1 – Ausência de pêlos pubianos.
P2 – Crescimento esparso de pêlos finos, curtos, discretamente pigmentados, lisos ou discretamente encaracolados (base do pênis, grandes lábios)
P3 – Pêlos mais pigmentados, mais espessos e mais encaracolados, distribuindo-se na região pubiana
P4 – Pêlos do tipo adulto, porém em menor quantidade, NÃO atingindo a superfície interna das coxas.
P5 – Pêlos adultos em tipo e distribuição, atingindo a superfície interna das coxas.
❤ Puberdade em Mulheres
➺ Desenvolvimento mamário
M1 – Mamas infantis. Somente elevação da papila.
M2 – Broto mamário. Elevação da mama, aréola e da papila, com aumento do diâmetro da aréola.
M3 – Crescimento da mama e aréola. Não há separação dos contornos das mamas e da aréola.
M4 – Crescimento e projeção da aréola e da papila formando uma elevação acima do nível da mama.
M5 – Mamas adultas. Projeção apenas da papila. A aréola retorna para o nível da mama.
➺ Maturação sexual
• Primeira manifestação da puberdade: aparecimento do broto mamário (M2);
• Aceleração do crescimento: inicia-se juntamente com o desenvolvimento puberal
• Pico de velocidade de crescimento em M3
• Menarca:
• 2-3 anos após o início da puberdade
• 2-3 anos pós-menarca: anovulatórios e irregulares
• Brasil: 12,2 anos / EUA: 12,1 – 12,9 anos
➺ Desenvolvimento de pilosidade pubiana
P1 – Ausência de pêlos pubianos.
P2 – Crescimento esparso de pêlos finos, curtos, discretamente pigmentados, lisos ou discretamente encaracolados (base do pênis, grandes lábios)
P3 – Pêlos mais pigmentados, mais espessos e mais encaracolados, distribuindo-se na região pubiana
P4 – Pêlos do tipo adulto, porém em menor quantidade, NÃO atingindo a superfície interna das coxas.
P5 – Pêlos adultos em tipo e distribuição, atingindo a superfície interna das coxas.
Referências Bibliográficas
Consulta do Adolescente: abordagem clínica, orientações éticas e legais como instrumentos ao pediatra - Manual de Orientação - SBP
Recomendações dos Departamentos de Adolescência e Bioética da SPSP
Ministério da Saúde - Secretaria de atenção à saúde - Departamento de ações programáticas estratégicas - Coordenação-geral de saúde do adolescente e do jovem - Nota técnica Nº 04
Código Penal (Lei no 12.015, 7 de agosto de 2009)- Título VI – Crimes Contra a Dignidade Sexual - Capítulo I – Crimes Contra a Liberdade Sexual
Código Penal (Lei no 2.848, 7 de dezembro 1940) - Capítulo VI – Crimes contra a Liberdade Individual: Seção IV – Crimes Contra a Inviolabilidade dos Segredos
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