Adolescentes

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* É a fase do desenvolvimento entre a infância e a vida adulta.
- De acordo com a OMS = entre 10 e 20 anos.
- ECA = entre 12 e 18 anos.
- Serviços de saúde = entre 10 e 19 anos.
* Na prática, a puberdade como o marco inicial da adolescência.
* Representam entre 20% e 30% da população mundial. Estimando-se que no Brasil essa proporção
alcance 22%.
* A consulta deve ser voltada para a prevenção e conscientização do adolescente, principalmente quanto
a drogas, doenças sexualmente transmissíveis e anticoncepção.
- O médico deve estar ciente e deixar claro ao paciente que a história clínica e o exame físico que
serão realizados devem estar baseados na confidencialidade, privacidade e sigilo.
- É preciso garantir que os fatos revelados durante a consulta não serão expostos sem a permissão
do adolescente, que a consulta será realizada em um consultório calmo e sem risco de
interrupção por terceiros, e que todos os assuntos abordados serão tratados com o máximo de
respeito e discrição.
* A consulta do adolescente visa:
- Corrigir problemas.
- Prevenir comportamentos que levam a doenças crônicas.
- Reúne as principais diretrizes para intervenções em problemas atuais da população jovem.
* O desenvolvimento do adolescente pode ser:
- Turbulento.
- Período de grande potencial.
- Crescem fisicamente.
- Experimentam novas atividades.
- Começam a pensar de modo mais crítico.
- Desenvolvem relacionamentos mais variados e complexos.
* Na adolescência, o paciente passa por alterações:
- Físicas = Alterações hormonais e no desenvolvimento.
- Cognitiva = Alterações no modo de funcionamento do cérebro.
- Emocional = Na maneira como processam a emoção e o estresse.
- Social = Mudanças nos relacionamentos familiares, sociais e afetivos.
- Moral e valores = A maneira como avaliam seu lugar no mundo.
* Síndrome da adolescência normal:
- Busca de si mesmo e da identidade (perda do corpo infantil, perda da identidade e do papel sócio
familiar da infância.
- Crises religiosas.
- Atitude reinvindicatória.
- Constantes flutuações de humor.
- Necessidade de um espaço seu.
- Agir sem pensar.
* Adolescência e vivências de risco:
- Uso de drogas e álcool, inclusive tabagismo.
- Gravidez na adolescência.
- Sexo inseguro.
- Violência/homicídio.
- Depressão, Suicídio.
- Distúrbios nutricionais.
- Fatores protetores:
● Boa autoestima.
● Família estruturada.
● Bom envolvimento com escola/comunidade: pertencer.
● Poucos eventos negativos.
● Compromisso com o futuro.
- Fatores de risco
● Baixa autoestima.
● Presença de doença crônica.
● Defasagem escolar.
● Distúrbio de dinâmica familiar.
● Pobreza.
● Muitos eventos negativos durante a vida.
- Sinais de alerta
● Anedonia - Perda de interesse e de prazer.
● Humor - Tristeza, mudança rápida para irritabilidade e raiva.
● Fadiga - Letargia, cansaço.
● Ideias mórbidas - Pensamentos autodepreciativos, sensação de desastre, abandono, morte,
suicídio, desesperança.
● Somatização - Alterações nos padrões de sono ou apetite, dificuldade de concentração,
cefaléia, epigastralgia.
● Depressão - Fatores de risco para a depressão em pediatria:
➔ Problemas emocionais graves durante a gestação.
➔ História familiar de depressão ou transtornos psiquiátricos.
➔ Tentativa de suicídio em parente próximo.
➔ Depressão materna.
➔ Estresse tóxico na infância, incluindo agressões físicas, morais e verbais.
➔ Excesso de cobrança.
➔ Abuso sexual.
* Desenvolvimento psicossocial do adolescente:
1. Adolescência inicial:
- Independência: Diminui o interesse pelas atividades com os pais.
- Imagem corporal: Preocupação com as mudanças puberais e insegurança com a aparência.
- Grupo: Relação intensa com amigos do mesmo sexo.
- Identidade: Desenvolvimento da inteligência, aumento do mundo da fantasia, vocação idealizada,
privacidade e impulsividade.
2. Adolescência média:
- Independência: Conflito com os pais.
- Imagem corporal: Aceitação do corpo, preocupação em torná-los mais atraente.
- Grupo: Comportamento conforme valores do grupo e início da atividade sexual/experimentação.
- Identidade: Desenvolvimento da habilidade intelectual, onipotência e comportamentos de risco.
3. Adolescência tardia:
- Independência: Reaceitação dos valores parentais.
- Imagem corporal: Aceitação das mudanças puberais.
- Grupo: Importância menor aos valores dos pares, mais tempo em relações íntimas.
- Identidade: Vocação realista e prática; refinamento dos valores sexuais, religiosos e morais;
habilidade para assumir compromissos e aceitar limites.
* Avaliação do adolescente:
- No primeiro tempo, o auxílio do acompanhante é fundamental para informar sobre: antecedentes
pessoais, condições de gestação, parto e nascimentos, antecedentes familiares e DNPM.
Pesquisa-se também:
● Queixa e duração.
● História pregressa da moléstia atual.
● Alimentação.
● Vacinação.
● Data da menarca e da última menstruação.
● Ritmo intestinal.
● Queixas urinárias.
● Corrimentos.
- No segundo tempo, é necessário pesquisar novamente sobre a queixa do paciente, pois nem
sempre a queixa referida anteriormente é a mesma que a relatada sob sigilo. Devem-se também
refazer às perguntas da história pregressa da moléstia atual e realizar o interrogatório sobre os
diversos aparelhos, enfatizando perguntas a respeito de:
● Habitação.
● Escola.
● Ensino como sobre relacionamento social
● Atividades fora da escola.
● Grupos de amigos.
- Dependendo da sensibilidade do médico e da maturidade do adolescente as perguntas poderão
variar desde a existência de relacionamentos amorosos e sexuais até a experimentação de drogas
e masturbação. Os questionamentos devem ser feitos para poder orientar e até mesmo prevenir
consequências negativas, como a gravidez, facilmente evitada com o uso de métodos
anticoncepcionais. É importante investigar também sobre os planos futuros de vida do
adolescente e sobre sua autoimagem.
- No terceiro tempo da consulta, deve-se enfocar o exame físico do adolescente, semelhante ao
realizado na criança e no adulto. Utilizam-se os gráficos para avaliação das medidas
antropométricas, como peso, altura, IMC, pressão arterial, observando-se o esperado para a idade
e a evolução e comparando com as medidas obtidas na consulta anterior.
PUBERDADE
* É a transição biológica da infância para a idade adulta.
* Caracterizada pelas seguintes transformações:
- Aparecimento de características sexuais secundárias.
- Aumento em altura.
- Mudança na composição corporal.
- Desenvolvimento da capacidade reprodutiva.
* Pode sofrer influência de:
- Fatores ambientais.
- Fatores genéticos.
- Étnicos.
- Nutricionais.
- Emocionais.
- Doenças crônicas também podem retardar o início da puberdade.
* Desenvolvimento e maturação sexual / Critérios de Tanner
Meninas
- O 1º sinal da puberdade feminina é o aparecimento do
broto mamário entre 8 e 12 anos - Estágio 2 (telarca).
● Seguido do surgimento de pelos pubianos (pubarca) e
axilares.
● Posteriormente da menarca.
● A telarca pode ser assimétrica ou unilateral no início do
desenvolvimento puberal.
- Menarca - Ocorre 2 a 5 anos após a telarca:
● Primeiros ciclos menstruais costumam ser irregulares,
frequentemente anovulatórios e mais prolongados -
Estágios 3 e 4.
● Idade média: 12,5 anos.
● Faixa normal: 9-15 anos.
- Leucorréia Fisiológica = corrimento vaginal transparente
pode estar presente antes da menarca
Meninos
- 1º sinal de puberdade masculina:
● É o aumento do volume testicular (9-14 anos - volume de 4 ml) - Estágio 2.
● Seguido do aparecimento de pelos pubianos e aumento de pênis.
- Orquidômetro de Prader (avaliação do tamanho dos testículos:
● Até 3 cm → características infantis.
● Puberdade → começa com o aumento dos testículos (4 cm³).
● Estirão Puberal → volume testicular atinge 8 cm³.
* Sinais de alerta para transtornos do desenvolvimento puberal:
- Início da puberdade antes dos 8 anos nas meninas e dos 9 anos nos meninos (Puberdade
precoce).
- Discordância entre os sinais puberais e o sexo.
- Ausência de sinais puberais aos 13 anos nas meninas e 14 anos nos meninos(Retardo puberal).
* Desvios no desenvolvimento puberal:
- Retardo puberal:
● Ausência de quaisquer sinais puberais aos 13 anos (menina) ou 14 anos (menino).
● Ausência de menarca a menina aos 15 anos, dependendo do início da puberdade ou M2 até
menarca > 5 anos. No menino, G2 até G5 >5 anos.
Processo de crescimento físico.
* É dinâmico e contínuo.
* Inicia-se após a concepção.
* Velocidades - fases de desenvolvimento:
- Fase intrauterina:
● Veloc.cresc.(VC) é muito alta 1 a 1,5 cm/semana
- Após o nascimento:
● Diminuição gradual
➔ 25 cm - 1º ano.
➔ 15 cm - 2º ano.
➔ 3º ano e início da puberdade - crescimento
estável e constante (5 e 7 cm/ano).
● Fase puberal
- 2 a 3 anos VC 10 cm/ano
- Fase final da puberdade abrupta com VC entre 1 e 1,5 cm/ano.
* Fatores influenciadores do crescimento:
- Fatores extrínsecos podem influenciar negativamente o crescimento em todas as suas etapas:
● Agravos físicos e emocionais (privação afetiva).
● Falta de acesso a macro e micronutrientes equilibrados na alimentação.
● Sedentarismo.
- Restringem o alcance do potencial genético determinado desde a concepção.
- Intrínseco = Carga genética familiar (cálculo do alvo parental)
* Regulação endócrina do crescimento:
- GH
● Estimula o crescimento por ação direta:
➔ Placa de crescimento (diferenciação celular).
➔ Hepatócito: aumento de secreção fator de crescimento insulina-símile (IGF-1).
- IGF-1
● Expansão e hipertrofia da placa epifisária, e é transportado por uma proteína carreadora (IGFPB3):
função de aumento de ½ vida plasmática dos IGF.
- TSH E T4
● Estímulo à produção e secreção de GH
● Síntese IGF-1.
● Ação direta sobre a placa epifisária.
* Regulação endócrina do crescimento
- No início da puberdade ocorre um aumento dos níveis séricos dos esteróides sexuais.
- Ambos os sexos, os esteróides sexuais, principalmente os estrógenos, são essenciais para acelerar
o crescimento por meio da ação em receptores específicos da placa epifisária, promovendo
crescimento, mas também decretando o fechamento das epífises.
- O crescimento na adolescência é desproporcional:
● Extremidades distais (pés e mãos) → extremidades proximais (pernas e braços) → tronco.
Crescimento.
* Meninas:
- Pico de velocidade de crescimento (PVC) + precoce que os
meninos - Estádios 2 e 3 de Tanner.
- Desaceleram mais cedo.
- Após a menarca - restante do crescimento esperado: 5 e 6 cm.
- Ganho de altura durante os anos puberais +/- 20 a 25 cm.
- O estirão nas meninas, ocorre em M2 e o pico do estirão em
M3.
- A menarca ocorre na fase de desaceleração M4.
* Meninos:
- PVC entre os estádios 3 e 4 e Tanner.
- Desacelerando mais tarde.
- Ganho de altura durante os anos puberais: +/- 25 a 30 cm.
- O início do estirão se dá em G3 e o pico do estirão ocorre em G4 (vol. testicular alcança
aproximadamente 9-10cm).
* Ganho de altura: * Ganho de peso
* Competências essenciais em saúde e desenvolvimento do adolescente para profissionais de saúde no
âmbito da atenção primária:
- Conceitos básicos sobre saúde e desenvolvimento do adolescente e comunicação efetiva:
● Demonstrar entendimento do desenvolvimento normal do adolescente, seu impacto na
saúde e implicações para os cuidados de saúde e promoção da saúde.
● Interagir efetivamente com o adolescente.
- Leis, políticas e normas de qualidade:
● Aplicar na prática clínica às leis e políticas que afetam o atendimento do adolescente.
● Oferecer ao adolescene serviços de saúde com alto padrão de qualidade.
- Cuidado clínico de adolescentes com condições específicas:
● Avaliar o crescimento e desenvolvimento normal e manejar distúrbios do crescimento e
puberdade.
● Fornecer imunizações.
● Manejar problemas de saúde comuns na adolescência.
● Avaliar a saúde mental e manejar problemas.
● Fornecer cuidados de saúde sexual e reprodutiva.
● Fornecer serviços de prevenção, detecção e manejo de infecção pelo HIV.
● Promover a atividade física.
● Avaliar o estado nutricional e manejar distúrbios.
● Manejar problemas crônicos de saúde, inclusive deficiências físicas.
● Avaliar e manejar abuso de substâncias.
● Detectar situações de violência e fornecer o apoio de primeira linha a vítimas.
● Prevenir e manejar injúrias não intencionais.
● Detectar e manejar doenças endêmicas.
Consulta
* Deve ser realizada em um consultório adequado para a faixa etária, em 2 momentos (primeiro com o
paciente + pais e depois sozinho), respeitando sempre a individualidade e autonomia do paciente.
- Respeito à autonomia – maturidade, capacidade de julgamento, autocuidado.
- Direito ao sigilo, confidencialidade e privacidade garantido pelo CEM (artigo 103).
● Situações na qual o sigilo deve ser interrompido (quebra do sigilo):
➔ Presença de qualquer tipo de violência: emocional, maus tratos, sexual, bullying,
interpessoal no namoro, etc.
➔ Uso escalonado (cada vez maior) de álcool e outras drogas, sinais de dependência química.
➔ Gravidez, abortamento.
➔ Sorologia positiva de HIV (comunicar aos familiares e à parceria sexual).
➔ Não adesão ao tratamento, deixando o adolescente ou terceiros em risco.
➔ Diagnóstico de doenças graves, quadros depressivos e outros transtornos do campo
mental.
● Situações na qual o sigilo deve ser mantido:
➔ Ficar, namoro, iniciação sexual (excluída violência por sedução e imposição explícita).
➔ Experimentação de psicoativos (sem sinais de dependência).
➔ Orientação sexual, conflitos com identidade de gênero.
➔ Prescrição de contraceptivos (para adolescente com maturidade para adesão).
➔ IST (afastada violência sexual e desde que adolescente tenha maturidade para adesão ao
tratamento).
- Explicar quebra de sigilo para o adolescente e responsável
* De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria:
- No início da puberdade o intervalo das consultas devem ocorrer de 3 em 3 meses.
- Na aceleração da fase de crescimento o intervalo das consultas devem ser de 4 em 4 meses.
- Na desaceleração da fase de crescimento o intervalo das consultas deve ser de uma vez ao ano
até finalizar o crescimento.
* De acordo com a Academia Americana de Pediatria devem ser realizadas 11 consultas dos 11 aos 21
anos.
* Objetivo da consulta:
- Promoção de saúde:
● Crescimento.
● Desenvolvimento.
● Vacinação.
● Identificação de situações de risco.
Anamnese
1ª parte.
* Observar aspectos do funcionamento familiar.
* É essencial que o adolescente perceba que é o centro da consulta (dirigindo-se sempre a ele) - a família
está ali para complementar.
* Os pais costumam prestar informações + claras sobre a vida pregressa do jovem, incluindo o motivo da
consulta.
* Durante entrevista observar:
- Estado geral.
- Postura.
- Cuidados de higiene.
- Modo de se vestir.
- Interação com o acompanhante.
* Importante: pedir licença aos pais para conversar a sós com o jovem.
* Tópicos a serem abordados:
- Motivo da consulta = nem sempre é uma patologia, mas uma situação e agravo, por exemplo:
queda no rendimento escolar, “timidez excessiva”.
- Histórico da situação atual e pregressa do paciente, incluindo agravos e doenças.
- Estado vacinal = verificar sempre cartão de imunizações.
- Dados da gestação, parto e condições de nascimento e peso ao nascer.
- Hábitos alimentares = horário das refeições, quantidade e qualidade dos nutrientes, hábitos de
guloseimas.
- Condições de habitação, ambiente e rendimento escolar, exposição a ambientes violentos, uso de
tecnologia da informática (tempo em celular, games, computador).
- História familiar = refere-se à configuração dinâmica e funcionalidade (com quem o adolescente
mora, situação conjugal dos pais e consanguinidade, outros agregados na residência, harmonia ou
situações conflituosas no ambiente).
- Não se esquecer de obter dados sobre o sono, lazer, atividades culturais, exercícios físicos e
religião.
2ª parte
* Roteiro similar a qualquer idade: QP, HMA, ISDA.
- Aspectos importantes do ISDA:
● Evolução de peso e altura = distúrbios nutricionais.● Problemas visuais.
● Problemas dentários.
● Problemas gênito-urinários.
* Perguntas abertas:
- “Que preocupações você gostaria de me contar hoje?”
- “Aconteceu algo diferente desde a última vez que conversamos?”
- “ Diga-me sobre quem você procura para conversar quando tem algum problema ou mesmo um
dia ruim”.
- Avaliação do perfil psicossocial (iniciar com conversa menos invasiva):
● Atividades e amigos.
● Alimentação e imagem corporal.
● Drogas.
● Depressão e suicídio.
● Ocupação.
● Lar e família.
● Educação.
● Sexualidade.
● Segurança.
● Espiritualidade.
* A consulta com o adolescente sozinho ajuda desde o início a estabelecer uma relação de confiança,
criando o vínculo indispensável para a boa relação profissional de saúde / adolescente.
- Evitar interrupções quando o adolescente estiver falando e evitar escrever ou digitar enquanto
adolescente estiver falando sobretudo quando o assunto for sensível: relacionamento,
sexualidade ou uso de drogas
* A conversa deve ocorrer em ambiente sigiloso, abordando novamente o motivo que o traz à consulta,
pos pode diferir do relato da família. Convém relembrar a abordagem de acordo com a ética profissional,
sem julgar a versão dos fatos. Nesta etapa, devem ser coletadas informações sobre:
- A percepção corporal e autoestima.
- Relacionamento com a família (pais, irmãos, parentes) ocorrência de conflitos.
- A utilização das horas de lazer, as relações sociais, grupos de iguais, desenvolvimento afetivo,
emocional e sexual.
- Conhecer outros espaços por onde o adolescente transita e mantém relacionamentos
interpessoais = escola, comunidade, grupo de jovens, trabalho (normas adequadas do tipo e local,
salubridade, não interferência na escola e remuneração).
- Crenças e atividades religiosas.
- Investigar situações de risco e vulnerabilidade a que os adolescentes se expõem: contato com
drogas ilícitas (álcool, tabaco, cigarro eletrônicos, narguilés).
- Aspectos relacionados aos comportamentos sexuais, gênero e orientação sexual, saúde
reprodutiva, gestações não planejadas, infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).
- Ocorrência de acidentes, submissão a violência.
- Tempo de exposição às telas digitais = celulares, notebooks, televisão e videogames.
Exame físico
* Como fazer:
- Explicar antes.
- Exposição gradual.
* Aspectos relevantes:
- Aspecto geral (aparência física, humor, sinais vitais, pele).
- Peso, altura, IMC/idade – curvas OMS.
- Verificação da PA (pelo menos 1x/ano; usar curvas).
- Avaliação dos sistemas: respiratório, cardiovascular, gastrointestinal, osteoarticular (postura e
coluna); exames neurológico e mental.
- A genitália deve ser avaliada ao final do exame físico, no próximo momento oportuno se paciente
não permitir, especialmente se houver queixa específica. O profissional deve ser habilitado para
tal exame, evitando a exposição desnecessária do paciente.
- Avaliação da Puberdade - Características:
● Mamas e pêlos púbicos nas meninas.
● Genitais e dos pêlos púbicos nas meninos.
- Estadiamento Puberal – Critérios de Tanner.
- Vacinação
Caderneta de Saúde do Adolescente
* Sugestões de alimentação saudável.
* Cuidados de higiene com o corpo que está em desenvolvimento por ação neuroendócrina.
* Esclarece e incentiva práticas de esportes e sobre situações de risco com drogas, incluindo tabaco e
álcool.
* Aborda hábitos e amizades saudáveis.
* Dispõe sobre a saúde oral, cuidado com escovação e dentes.
** Caderneta das meninas - página para mapear os ciclos menstruais, por meio do registro das datas de
início e término de cada menstruação, permitindo que a jovem conheça a evolução de seu ciclo
hormonal.
* Problemas comuns relacionados ao crescimento - Ortopedia:
- Escoliose: maior crescimento do tronco.
- Cifose: má postura ou “vergonha do corpo”. Maior
preocupação dos pais e não do adolescente.
* Distúrbios nutricionais:
- Anorexia = muita atenção às calorias dos alimentos, culpa em comer.
- Bulimia: culpa x compulsão.
- Obesidade.
* Particularidades - Asolescente masculino:
- Espermarca - 1ª ejaculação.
- Polução noturna - ejaculação involuntária ocorre quando os adolescentes estão dormindo.
- Ginecomastia puberal - Acúmulo de tecido mamário por alteração da relação
entre estrógenos (triplicam no início da puberdade) e andrógenos (nível de
adulto no final da puberdade), que ocorre na fase inicial da puberdade.
● Aparece na fase de aceleração.
● Regressão espontânea em 12 a 18 meses (máximo 24-36 meses)
- Acne.