MODELO 2022 - ANANMESE IDOSO

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IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______
Nome do depoente: _____________________________________________________
Relação com o paciente: __________________________________________________
Telefones de contato: _____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________
Local de nascimento: _____________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________
Queixa: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx (Clique 2x para editar com seus dados)
	
Preocupações físicas
Nome completo, CRP, endereço, cep, telefone do psicólogo ou clínica. Clique aqui duas vezes para editar. A fonte do rodapé sempre é menor que a do cabeçalho.				 Página 
( ) Dores de cabeça 
( ) Tonturas 
( ) Enjôos ou vômitos 
( ) Fadiga excessiva 
( ) Incontinência urinária/fecal 
( ) Problemas intestinais 
( ) Problemas com a coordenação 
( ) Tremores 
( ) Tiques ou movimentos estranhos 
( ) Problemas de equilíbrio 
( ) Desmaios 
( ) Fraqueza de um lado do corpo ___________________ (Indicar a parte do corpo)
Sensórias
( ) Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________
( ) Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________
( ) Dificuldade de diferenciar quente e frio 
( ) Comprometimento visual 
( ) Vê coisas que não estão lá 
( ) Breves períodos de cegueira 
( ) Perda auditiva 
( ) Zumbidos nos ouvidos 
( ) Escuta sons estranhos 
( ) Dores (descreva) _____________________________________________________
Preocupações Intelectuais
( ) Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue 
( ) Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário 
( ) Dificuldade de completar atividades em tempo razoável 
( ) Dificuldade de fazer coisas sequencialmente
Linguagem 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Habilidades não verbais 
( ) Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares 
( ) Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas 
( ) Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo 
( ) Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) 
( ) Outros problemas não verbais __________________________________________
Memória 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depressão ____________________________
Ansiedade ou nervosismo ____________________________
Estresse ____________________________
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________
Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________
Fica irritado facilmente ___________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________
Se sente como se nada mais importasse ___________
Fica facilmente frustrado ___________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________
Tem dificuldade em ser espontâneo ___________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________
Houve aumento de irritabilidade ___________
Houve aumento na agressividade ___________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados? 
Matrimonial/Familiar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Financeiro/Jurídico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Condução de veículos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Início dos Sintomas:_____________________________________________________
Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
O que parece que faz o problema piorar?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:
Arteriosclerose
______________________________________________________________________
Demência
______________________________________________________________________
Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênio etc)
______________________________________________________________________
Diabetes
______________________________________________________________________
Doenças cardíacas
______________________________________________________________________
Câncer
______________________________________________________________________
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
______________________________________________________________________
Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
______________________________________________________________________
Grandes cirurgias
______________________________________________________________________
Problemas psiquiátricos
______________________________________________________________________
Outros
______________________________________________________________________
O paciente normalmente toma medicamentos?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim( ) Não ( )
Histórico do uso de substâncias
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História da família
Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com
algum dos seus irmãos?___________________________________________________
Relação com a família:
:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________
Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________
Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
______________________________________________________________________
Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________
Hipótese Diagnóstica:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________
Psicólogo Fulano de Tal – CRP xxx
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Observações:
Toda e qualquer modalidade de documento deverá ter todas as laudas numeradas, rubricadas da primeira até a penúltima lauda, e a assinatura da(o) psicóloga(o) na última página.
Os documentos psicológicos devem ser escritos de forma impessoal, na terceira pessoa, com coerência que expresse a ordenação de ideias e a interdependência dos diferentes itens da estrutura do documento.
Na realização da Avaliação Psicológica, ao produzir documentos escritos, a(o) psicóloga(o) deve se basear no que dispõe o artigo 2º da Resolução CFP nº 09/2018, fundamentando sua decisão, obrigatoriamente, em métodos, técnicas e instrumentos psicológicos reconhecidos cientificamente para uso na prática profissional da(o) psicóloga(o) (fontes fundamentais de informação), podendo, a depender do contexto, recorrer a procedimentos e recursos auxiliares (fontes complementares de informação).