Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
CAMILA QUEVDO COLECISTOPATIA LITIÁSICA E COMPLICAÇÕES EXAMES LABORATORIAIS - Bilirrubina (hiperbilirrubinemia por aumento da bilirrubina não conjugada); - Fosfatase alcalina (presente em processos colestáticos); - Transaminase sérica (sugere lesões hepatocelulares). EXAMES DE IMAGEM Radiografias - Uso limitado para avaliar árvore biliar, os cálculos da vesícula não são regularmente observados no rx. - Usada para diagnóstico diferencial (excluir obstrução intestinal, pneumonia do lóbulo inferior D e úlcera duodenal com ar livre na cavidade abdominal). Ultrassom - 1ª opção; - US transabdominal é barato, sensível, confiável e reprodutível p/ avaliar a árvore biliar; capaz de separar os pctes com icterícia clínica da cirúrgica. - Método preferencial de avaliação inicial da icterícia/sintomas de doenças biliares. - Alta sensibilidade e especificidade para colelitíase. - Imagem: ducto biliar comum dilatado + clínica (icterícia, dor, tumor indolor) sugere obstrução por litíase. A maioria dos cálculos se move com alteração da posição do pcte, exceto se impactados. Vê-se também o espessamento da parede da vesícula e líquido pericolecístico sugere colecistite. Também é possível identificar o cálculo. CAMILA QUEVDO Cintilografia hepática por ácido Iminodiacético (HIDA) - É uma cintilografia do trato biliar, que pode ser usada para avaliar a secreção fisiológica da bile. Usa-se uma injeção desse ácido que é processado no fígado e secretado na bile; na impossibilidade de se encher a vesícula após 2h da injeção sugere obstrução do ducto cístico. Tomografia computadorizada (TC) - Indicada quando é necessária maior delineação anatômica, podendo identificar a causa e o local da obstrução. RM e Colangiopancreatografia por RM A imagem da RM usa a água da bile para delimitar a árvore biliar (CPRM). Colangiopancreatografia Retógrada Endoscópica (CPRE) - Exame invasivo, usa a endoscopia e a fluoroscopia p/ injetar contraste pela ampola de Valter p/ ver a árvore biliar. - Capaz de diagnosticar e tratar muitas doenças biliares. - Coledocolitíase, pode ser objetivamente tratada por meios endoscópicos. A CPRE também se tem mostrado extremamente útil em diagnósticos e tratamento de complicações de cirurgias biliares. Colangiografia Transhepática Percutânea (CTP) - Procedimento invasivo para avaliar a árvore biliar. - Utilizado para pacientes com doenças biliares intra-hepáticas ou em quem a CPRE não é tecnicamente viável, a CTP pode descomprimir obstruções biliares, colocar um stent em obstruções não operatórias, e fornecer informações anatômicas para reconstruções biliares. Imagem de CPRM normal. TC mostrando árvore biliar dilatada (seta) na confluência portal. Essa dilatação se estende para o início do pâncreas. CAMILA QUEVDO Colangiografia Intraoperatória Injeção de cateter inserido pelo ducto cístico durante colecistectomia ou por outro ponto da árvore biliar. Ajuda a delimitar a anatomia biliar anômala e identificar coledocolitíase. Indicações para colangiografia seletiva - Dor no momento da cirurgia; - Função hepática anormal; - Anatomia biliar anômala ou confusa; - Incapacidade de fazer CPRE pós-operatório; - Árvore biliar dilatada; - Qualquer suspeita de coledocolitíase. US endoscópica - Uso limitado, mas valiosa no acesso ao ducto biliar comum distal e à ampola. TC com emissão de Pósitrons com Fluorodesoxiglicose (FDG-PET) - Usado para diferenciar doenças malignas de benignas. BACTERIOLOGIA - A árvore biliar não é totalmente estéril, já que se insere no duodeno. Raramente há infecção na ausência de obstrução. - Bactérias + comuns na infeção de árvore biliar: Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella e Enterobacter) e Enterococcus spp. - ATB profilaxia: usado na mioria dos pctes no PO de CPRE e CTP. Usa-se cefalosporina ou fluoroquinolona de 1ª ou 2ª geração. No caso de colecistectomia laparoscópica eletiva não há necessidade de ATB. Os ATB devem cobrir Gram-negativas e anaeróbios. CÁLCULOS BILIARES – Colelitíase A vesícula biliar concentra mais bile que o restante da árvore. Essa concentração aumentada + estase entre as refeições predispõe à formação de cálculos na vesícula. Fatores que explicam a maioria das formações de cálculos: 1. Supersaturação da bile secretada; 2. Concentração de bile na vesícula; 3. Nucleação de cristais 4. Desmotilidade da vesícula. Tipos de cálculos (de acordo com a origem do o soluto que se precipita) Cálculos de colesterol (amarelos): - Formados pela precipitação de colesterol e cálcio (70%dos cálculos biliares da América); desses, 10% são de colesterol puro. - A alta concentração de colesterol e lipídio na secreção biliar do fígado predispõe à formação de cálculos de colesterol. Os sais biliares atuam na solubilização do colesterol. O colesterol se precipita na forma de cristais quando sua concentração na vesícula biliar excede a sua solubilidade. A formação de cristais é acelerada por agentes pronucleares, incluindo glicoproteínas e imunoglobulinas. Uma vez na vesícula, a bile é concentrada pela absorção de água e sódio, aumentando a concentração de solutos biliares e cálcio. CAMILA QUEVDO A motilidade anormal da vesícula pode elevar a estase, conferindo mais tempo para que os solutos se precipitem na vesícula. Por essa razão, a elevada formação de cálculos pode estar relacionada com as condições do esvaziamento prejudicado da vesícula, como longos períodos de jejum, nutrição parenteral total, pós-vagotomia e uso de análogos da somatostatina. Cálculos pigmentares: - Causados por precipitação de pigmentos biliares concentrados, substâncias derivadas da Hb. o aumento no processamento da Hb é visto na maioria dos pctes com cálculos pigmentares. - Subtipos: A. Pretos: condições hemolíticas e cirrose. São encontrados quase que exclusivamente na vesícula. B. Castanhos: normalmente encontrados nos ductos biliares, acredita-se serem secundários a infecção. Sua coloração se deve à incorporação do colesterol. Sugerem distúrbio da motilidade biliar. QC - Maioria assintomática, frequentemente identificados por uma ocasião de uma laparoscopia ou laparotomia por outras razões; Os cálculos que não obstruem o ducto cístico ou se deslocam por toda a árvore biliar até o intestino sem impactação não causam sintomas. 20-30% desses vai desenvolver sintomas em 20 anos. Só 1% vai ter complicações antes dos sintomas, por isso não se faz colecistectomia profilática (exceto em pctes de alto risco – anemia hemolítica, pois tem tendencia a formar cálculos pigmentares; vesícula em porcelana, calcificada; cálculo > 2,5 cm; canal comum de ducto biliar e pancreático longo, risco maior de carcinoma; cirurgia bariátrica, rápida perda de peso favorece a formação de cálculo e após o desvio gástrico a CPRE é difícil; antes de um transplante de órgãos em imunossuprimidos pois pode haver infecção grave). - Sintomático: quando o cálculo bloqueia alguma estrutura. As cólicas biliares são causadas por boqueio do ducto cístico, geralmente após uma refeição, pois libera CCK que contrai a vesícula. TTO NÃO CIRÚRGICO - Medicamentoso raramente utilizado (mal sucedido); - Opções: terapia de dissolução oral, dissolução de contato, litotripsia extracorpórea por ondas de choque; - Recidiva de 50% nos tto com dissolução; - Recorrência de 20% para a litotripsia, podendo ser usada p/ pctes com cálculo único entre 0,5-2 cm. COLECISTITE CRÔNICA E COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA - Bloqueio do canal cístico; - Cólica biliar: obstrução temporária e autolimitada; - Colecistite aguda: a obstrução não se resolve, gera uma inflamação com edema e hemorragia subserosa (a infecção da bile estagnada é um fenômeno secundário; o mecanismo CAMILA QUEVDO fisiopatológico primário é a obstrução não resolvida do ducto cístico. Sem a resoluçãoda obstrução, a vesícula irá evoluir para isquemia e necrose. Eventualmente, uma colecistite aguda torna-se colecistite gangrenosa aguda e, quando complicada por infecção com organismos de formação gasosa, constitui a colecistite enfisematosa aguda). QC - Inflamação na parede da vesícula: febre, dor e defesa no QSD, hipersensibilidade à palpação. - A inflamação gera dificuldade de inspiração e leve dor em pressão abaixo da margem costal D = SINAL DE MURPHY (ajuda a diferenciar colecistite aguda da cólica biliar, esta última não tem processo inflamatório. - Icterícia: geralmente NÃO está presente pois o ducto biliar comum não está obstruído. Se houver, suspeitar de colangite com obstrução do colédoco ou Sd. de Mirizzi (inflamação ou cálculo no colo da vesícula que leva problema pra todo o sistema biliar). DIAGNÓSTICO História + EF + labs + US. US transabdominal - Sensib 85% e especif 95%. - Imagem: cálculos biliares, líquido pericolecístico, espessamento da parede da vesícula, sinal de Murphy ultrassonográfico; Cintilografia - Usado em casos atípicos. O enchimento da vesícula durante a cintilografia afasta colecistite aguda. TC - Achados semelhantes ao US, mas é menos sensível que ele. TRATAMENTO - Maioria dos casos a colecistite aguda é complicada por superinfecção da vesícula biliar inflamada. - Jejum; - Reposição hídrica IV; - ATB terapia de amplo espectro parenteral (1º Gram - ; 2º Gram + e anaeróbios). - Sedação com opioides parenteral para controlar a dor. - Colecistectomia aberta ou laparoscópica = TTO DE ESCOLHA. (cirúrgico) Sobre a colecistectomia Quando operar? - No passado: protelada, 1º tto não cirúrgico com alta após resolução de sintomas e após 6 sem do 1º ep é que fazia a cirurgia. - Estudos recentes mostram que na fase inicial do processo (na 1ª sem), a cirurgia pode ser feita por via laparoscópica c/ morbimortalidade e duração da internação igual ou superior a colecistectomia aberta, bem como com uma taxa de conversão semelhante. Além disso, aproxim 20% dos pctes inicialmente admitidos para controle não operatório não tiveram sucesso no tto médico anterior à colecistectomia planejada e necessitaram de intervenção cirúrgica. A terapia inicial não cirúrgica é ainda uma opção viável para pctes que apresentam uma fase de evolução demorada e deve ser decidida individualmente. Como o processo inflamatório ocorre na porta hepática, a conversão precoce para a colecistectomia aberta deve ser considerada CAMILA QUEVDO quando a delineação da anatomia não está clara ou quando a intervenção cirúrgica não pode ser feita por via laparoscópica. No caso de inflamação substancial, uma colecistectomia parcial, cortando a vesícula transversalmente no infundíbulo com cauterização da mucosa remanescente (técnica de Thorek), é aceitável para evitar lesão do colédoco. Pctes com risco cirúrgico proibitivo: considerar a drenagem percutânea da vesícula. Frequentemente realizada sob orientação de US, com anestesia local com alguma sedação. É uma medida contemporizadora drenando a bile infectada, possibilita melhora nos sintomas e da fisiologia, autorizando a postergação da colecistectomia para 3 a 6 meses, mas sob observação médica. Em pacientes com drenos de colecistostomia, quando a fluoroscopia mostra um ducto cístico patente, o dreno de colecistostomia pode ser removido e a decisão para colecistectomia ser determinada pela capacidade do paciente de tolerar intervenção cirúrgica. CIRURGIA PARA DOENÇA BILIAR LITIÁSICA 1) Colecistectomia laparoscópica 2) Colecistectomia aberta COMPLICAÇÕES Colangite Pancreatite aguda Em pacientes que já possuem essas complicações, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada pré-operatória (CPRE) com remoção de cálculo é indicada. 2318 CAMILA QUEVDO RESUMO Caracterizada pelo acúmulo de pedras (cálculos biliares) na vesícula biliar ou nos dutos biliares. Isso acontece devido a um desequilíbrio na concentração das substâncias que compõem a bile, líquido digestivo produzido pelo fígado e armazenado na vesícula. Classificação dos cálculos biliares Cálculos de Colesterol: (amarelos) São os mais comuns (70% a 90% dos cálculos nos EUA, Europa e América Latina); Apresentam mais de 70% de colesterol na composição e quantidades variáveis de sais de cálcio, sais biliares, pigmento biliar, ácidos graxos, proteínas e fosfolipídeos. Principal tipo de cálculo encontrado após cirurgia nos pacientes com colelitíase. Cálculos Pigmentares: (coloração escurecida) São mais raros no ocidente e mais prevalentes nos países asiáticos; – Apresentam menos de 25% de colesterol na composição; Principal componente é o bilirrubinato de cálcio. Subdividem-se em: Pretos: associados à hemólise (cirrose, anemia hemolítica e NPT); Marrons: associados à processos infecciosos de repetição: colecistite aguda, estase biliar que leva à uma infecção recorrente com depósito de bilirrubinato de cálcio que gera os cálculos pigmentares. Produção e secreção de bile - A bile é o resultado da soma entre água, eletrólitos e solutos (sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios). A variabilidade na concentração dos solutos (principalmente os sais biliares e o colesterol) que irão predispor a formação de cálculos. A bile normal é o equilíbrio perfeito entre os elementos citados acima, em forma fluida, sem precipitações, sem deposição de cálculos. A produção diária de bile é de 500ml à 1000ml. Os sais biliares são produzidos nos hepatócitos a partir de colesterol e secretados nos canalículos biliares. Eles auxiliam na absorção de gorduras e posteriormente são quase totalmente reabsorvidos no íleo terminal (95 % dos sais são reabsorvidos), a pequena porcentagem não reabsorvida será eliminada nas fezes. Os pigmentos biliares (bilirrubina indireta) provêm da degradação do grupo heme. Posteriormente é conjugada em bilirrubina direta, excretada na bile e convertida em urobilinogênio no intestino grosso e serão eliminados nas fezes. Patogênese - A hipomotilidade da vesícula biliar e a de muco predispõem a aglutinação e formação da lama biliar. A lama biliar (bile mais espessa) é precursora de cálculos biliares, porém é reversível (com mudanças no estilo de vida). Está presente nos pacientes em jejum prolongado, NPT, gravidez e perda de peso. Quadro clínico - 80 a 85% são assintomáticos (sem queixa clínica), tem uma boa alimentação, um bom trânsito intestinal e sem dor abdominal. Geralmente descobrem ao fazer um ultrassom de rotina, achando o cálculo. Pacientes sintomáticos tem dor abdominal contínua em região epigástrica que pode irradiar para parte posterior, associado a náuseas e vômitos. Normalmente, começa com dor súbita do tipo cólica biliar. Essa dor tem duração de 30 minutos até 1 hora, estimulada por alimentação gordurosa que predispõe a contração da vesícula – crise de vesícula. Sinal de alarme: Se essa dor perdurar de 6 a 8 horas pode considerar complicação (colecistite aguda). A dor ocorre em qualquer período do dia. O paciente pode relatar que acordou a noite CAMILA QUEVDO em decorrência da dor e isso ocorre pela mudança de decúbito, quando o cálculo se move e acaba impactando a saída (região infundibular), desencadeando a cólica biliar. A origem da dor é a obstrução temporária do ducto cístico, que é a via de saída da vesícula. 4 Tem alguns sintomas inespecíficos que podem sugerir esse diagnóstico: desconforto abdominal, intolerância a alimentos gordurosos, excesso de flatulência, dispepsia e busca atendimento relatando que não tem uma boa digestão, comendo e ficando com abdômen distendido. É necessário fazer investigação com Ultrassom abdominal, pensando na possibilidade de colelitíase Diagnóstico Muitas vezes esses cálculos são descobertos em exames de rotinas. Quando tem QC típico, pede-se inicialmenteUS de abdômen para avaliar cálculos e via biliar, é um exame com alta sensibilidade e especificidade, além de ser fácil (disponível em vários serviços) e rápido de fazer. Porém, é operador dependente, ou seja, um ultrassonografista inexperiente pode deixar de perceber alguns detalhes, portanto, depende de exame com qualidade técnica adequada para ter o diagnóstico certo. O achado do exame é de uma massa hiperecogênica (cálculo), gerando uma sombra acústica posterior, podendo haver movimento da massa quando o paciente muda de decúbito. Raio X de abdome agudo é pouco utilizado (10 – 15% dos cálculos). Tomografia computadorizada (60 – 80 % dos cálculos) é mais adequado para complicações, como a colicistite aguda. A ressonância magnética é o melhor, principalmente para avaliar via biliar (90 – 95 % dos cálculos). Tratamento Colecistectomia (ressecção completa da vesícula biliar) com ligadura do ducto cístico e artéria cística. Essa cirurgia pode ser realizada por 2 formas de acesso diferentes: via laparoscópica (mais utilizado hoje) e de forma aberta (incisão de Kocher). A 2ª opção tem uma menor exposição de campo 5 cirúrgico, cicatriz cirúrgica pior, recuperação mais lenta, dor pós- operatório. A colecistectomia foi a primeira cirurgia feita por técnica laparoscópica. Complicações Colecistite aguda: É a principal complicação. O cálculo fica impactado na saída da vesícula biliar, na região infundibular, e obstrui o ducto cístico. Cerca de 20 a 30% dos pacientes com colelitíase assintomáticos tem essa forma de apresentação clínica inicial. Uma pessoa que nunca teve dor abdominal e começa a ter um quadro de cólica biliar súbita, que perdura mais de 4 a 6 horas. Coledocolitíase: Ocorre pela presença de microcálculos na vesícula, que escapam pelo infundíbulo e vão parar na via biliar (colédoco). Tem uma incidência de 5-10% entre os pacientes com colelitíase, sendo 95% secundárias a colelitíase e apenas 5% primárias a infecções, cisto de colédoco e A. lumbricoides. Pancreatite aguda (PA): 50% dos casos de PA são de complicações de colelitíase. Ou seja, paciente é internado com PA, refere náusea, vômito, hiporexia, aumento de amilase, a principal causa disso é a colelitíase. Desse modo, deve ser feito um ultrassom (USG) para investigar se não pode ter um cálculo que passou pela via biliar e fez estase de secreção pancreática dentro do pâncreas. Complicações raras Fistula biliar e Íleo biliar: Essas complicações acontecem por vários episódios repetitivos de cólica biliar, desconforto abdominal sem o tratamento adequado. Geralmente paciente que tem dificuldade de acesso ao sistema de saúde, não consegue fazer um diagnóstico preciso, acaba ficando muito sintomático, podendo causar essas Fístulas no trato digestivo. CAMILA QUEVDO Síndrome de Mirizzi: Essa síndrome é uma complicação rara também por crises recorrentes de colecistite aguda, cálculo travando a via de saída da via biliar. Nada mais é do que uma fístula entre a parede da vesícula e o ducto colédoco. O tratamento é complexo, deve ser feito em serviço de referência. Carcinoma de vesícula biliar: Uma neoplasia rara (1:100.000). Mais comum em mulheres brancas, incidental (é um achado, ou seja, descobre por acaso). A colelitíase é um fator de risco, principalmente com cálculos maiores que 3 cm. COLECISTOPATIA LITIÁSICA E COMPLICAÇÕES EXAMES LABORATORIAIS EXAMES DE IMAGEM Ultrassom - Método preferencial de avaliação inicial da icterícia/sintomas de doenças biliares. Cintilografia hepática por ácido Iminodiacético (HIDA) Tomografia computadorizada (TC) RM e Colangiopancreatografia por RM Colangiopancreatografia Retógrada Endoscópica (CPRE) Colangiografia Transhepática Percutânea (CTP) Colangiografia Intraoperatória US endoscópica TC com emissão de Pósitrons com Fluorodesoxiglicose (FDG-PET) BACTERIOLOGIA CÁLCULOS BILIARES – Colelitíase Fatores que explicam a maioria das formações de cálculos: Cálculos de colesterol (amarelos): Cálculos pigmentares: QC TTO NÃO CIRÚRGICO COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA QC DIAGNÓSTICO US transabdominal Cintilografia TC TRATAMENTO Sobre a colecistectomia - Estudos recentes mostram que na fase inicial do processo (na 1ª sem), a cirurgia pode ser feita por via laparoscópica c/ morbimortalidade e duração da internação igual ou superior a colecistectomia aberta, bem como com uma taxa de conversão semelhan... CIRURGIA PARA DOENÇA BILIAR LITIÁSICA COMPLICAÇÕES Pancreatite aguda RESUMO Classificação dos cálculos biliares Cálculos Pigmentares: (coloração escurecida) Produção e secreção de bile Patogênese Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Complicações Complicações raras
Compartilhar