COLEDOCOLITÍASE E COMPLICAÇÕES

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CAMILA QUEVDO 
COLECISTOPATIA LITIÁSICA E COMPLICAÇÕES 
EXAMES LABORATORIAIS 
- Bilirrubina (hiperbilirrubinemia por aumento da bilirrubina não conjugada); 
- Fosfatase alcalina (presente em processos colestáticos); 
- Transaminase sérica (sugere lesões hepatocelulares). 
EXAMES DE IMAGEM 
Radiografias 
- Uso limitado para avaliar árvore biliar, os cálculos da vesícula não são regularmente 
observados no rx. 
- Usada para diagnóstico diferencial (excluir obstrução intestinal, pneumonia do lóbulo inferior 
D e úlcera duodenal com ar livre na cavidade abdominal). 
Ultrassom 
- 1ª opção; 
- US transabdominal é barato, sensível, confiável e reprodutível p/ avaliar a árvore biliar; capaz 
de separar os pctes com icterícia clínica da cirúrgica. 
- Método preferencial de avaliação inicial da icterícia/sintomas de doenças biliares. 
- Alta sensibilidade e especificidade para colelitíase. 
- Imagem: ducto biliar comum dilatado + clínica (icterícia, dor, tumor indolor) sugere obstrução 
por litíase. A maioria dos cálculos se move com alteração da posição do pcte, exceto se 
impactados. Vê-se também o espessamento da parede da vesícula e líquido pericolecístico  
sugere colecistite. Também é possível identificar o cálculo. 
 
 
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Cintilografia hepática por ácido Iminodiacético (HIDA) 
- É uma cintilografia do trato biliar, que pode ser usada para avaliar a secreção fisiológica da 
bile. Usa-se uma injeção desse ácido que é processado no fígado e secretado na bile; na 
impossibilidade de se encher a vesícula após 2h da injeção sugere obstrução do ducto cístico. 
Tomografia computadorizada (TC) 
- Indicada quando é necessária maior delineação anatômica, podendo identificar a causa e o 
local da obstrução. 
 
RM e Colangiopancreatografia por RM 
A imagem da RM usa a água da bile para delimitar a árvore biliar (CPRM). 
 
Colangiopancreatografia Retógrada Endoscópica (CPRE) 
- Exame invasivo, usa a endoscopia e a fluoroscopia p/ injetar contraste pela ampola de Valter 
p/ ver a árvore biliar. 
- Capaz de diagnosticar e tratar muitas doenças biliares. 
- Coledocolitíase, pode ser objetivamente tratada por meios endoscópicos. A CPRE também se 
tem mostrado extremamente útil em diagnósticos e tratamento de complicações de cirurgias 
biliares. 
Colangiografia Transhepática Percutânea (CTP) 
- Procedimento invasivo para avaliar a árvore biliar. 
- Utilizado para pacientes com doenças biliares intra-hepáticas ou em quem a CPRE não é 
tecnicamente viável, a CTP pode descomprimir obstruções biliares, colocar um stent em 
obstruções não operatórias, e fornecer informações anatômicas para reconstruções biliares. 
Imagem de CPRM normal. 
TC mostrando árvore biliar 
dilatada (seta) na confluência 
portal. Essa dilatação se estende 
para o início do pâncreas. 
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Colangiografia Intraoperatória 
Injeção de cateter inserido pelo ducto cístico durante colecistectomia ou por outro ponto da 
árvore biliar. 
Ajuda a delimitar a anatomia biliar anômala e identificar coledocolitíase. 
Indicações para colangiografia seletiva 
- Dor no momento da cirurgia; 
- Função hepática anormal; 
- Anatomia biliar anômala ou confusa; 
- Incapacidade de fazer CPRE pós-operatório; 
- Árvore biliar dilatada; 
- Qualquer suspeita de coledocolitíase. 
US endoscópica 
- Uso limitado, mas valiosa no acesso ao ducto biliar comum distal e à ampola. 
TC com emissão de Pósitrons com Fluorodesoxiglicose (FDG-PET) 
- Usado para diferenciar doenças malignas de benignas. 
BACTERIOLOGIA 
- A árvore biliar não é totalmente estéril, já que se insere no duodeno. Raramente há infecção 
na ausência de obstrução. 
- Bactérias + comuns na infeção de árvore biliar: Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella 
e Enterobacter) e Enterococcus spp. 
- ATB profilaxia: usado na mioria dos pctes no PO de CPRE e CTP. Usa-se cefalosporina ou 
fluoroquinolona de 1ª ou 2ª geração. 
No caso de colecistectomia laparoscópica eletiva não há necessidade de ATB. 
Os ATB devem cobrir Gram-negativas e anaeróbios. 
 
CÁLCULOS BILIARES – Colelitíase 
A vesícula biliar concentra mais bile que o restante da árvore. Essa concentração aumentada + 
estase entre as refeições predispõe à formação de cálculos na vesícula. 
Fatores que explicam a maioria das formações de cálculos: 
1. Supersaturação da bile secretada; 
2. Concentração de bile na vesícula; 
3. Nucleação de cristais 
4. Desmotilidade da vesícula. 
Tipos de cálculos (de acordo com a origem do o soluto que se precipita) 
Cálculos de colesterol (amarelos): 
- Formados pela precipitação de colesterol e cálcio (70%dos cálculos biliares da América); 
desses, 10% são de colesterol puro. 
- A alta concentração de colesterol e lipídio na secreção biliar do fígado predispõe à formação 
de cálculos de colesterol. Os sais biliares atuam na solubilização do colesterol. O colesterol se 
precipita na forma de cristais quando sua concentração na vesícula biliar excede a sua 
solubilidade. A formação de cristais é acelerada por agentes pronucleares, incluindo 
glicoproteínas e imunoglobulinas. 
Uma vez na vesícula, a bile é concentrada pela absorção de água e sódio, aumentando a 
concentração de solutos biliares e cálcio. 
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A motilidade anormal da vesícula pode elevar a estase, conferindo mais tempo para que os 
solutos se precipitem na vesícula. Por essa razão, a elevada formação de cálculos pode estar 
relacionada com as condições do esvaziamento prejudicado da vesícula, como longos períodos 
de jejum, nutrição parenteral total, pós-vagotomia e uso de análogos da somatostatina. 
Cálculos pigmentares: 
- Causados por precipitação de pigmentos biliares concentrados, substâncias derivadas da Hb. 
o aumento no processamento da Hb é visto na maioria dos pctes com cálculos pigmentares. 
- Subtipos: 
A. Pretos: condições hemolíticas e cirrose. São encontrados quase que exclusivamente na 
vesícula. 
B. Castanhos: normalmente encontrados nos ductos biliares, acredita-se serem secundários a 
infecção. Sua coloração se deve à incorporação do colesterol. Sugerem distúrbio da motilidade 
biliar. 
QC 
- Maioria assintomática, frequentemente identificados por uma ocasião de uma laparoscopia 
ou laparotomia por outras razões; 
Os cálculos que não obstruem o ducto cístico ou se deslocam por toda a árvore biliar até o 
intestino sem impactação não causam sintomas. 20-30% desses vai desenvolver sintomas em 
20 anos. Só 1% vai ter complicações antes dos sintomas, por isso não se faz colecistectomia 
profilática (exceto em pctes de alto risco – anemia hemolítica, pois tem tendencia a formar 
cálculos pigmentares; vesícula em porcelana, calcificada; cálculo > 2,5 cm; canal comum de 
ducto biliar e pancreático longo, risco maior de carcinoma; cirurgia bariátrica, rápida perda de 
peso favorece a formação de cálculo e após o desvio gástrico a CPRE é difícil; antes de um 
transplante de órgãos em imunossuprimidos pois pode haver infecção grave). 
- Sintomático: quando o cálculo bloqueia alguma estrutura. As cólicas biliares são causadas por 
boqueio do ducto cístico, geralmente após uma refeição, pois libera CCK que contrai a vesícula. 
TTO NÃO CIRÚRGICO 
- Medicamentoso raramente utilizado (mal sucedido); 
- Opções: terapia de dissolução oral, dissolução de contato, litotripsia extracorpórea por ondas 
de choque; 
- Recidiva de 50% nos tto com dissolução; 
- Recorrência de 20% para a litotripsia, podendo ser usada p/ pctes com cálculo único entre 
0,5-2 cm. 
COLECISTITE CRÔNICA E COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA 
COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA 
 
- Bloqueio do canal cístico; 
- Cólica biliar: obstrução temporária e autolimitada; 
- Colecistite aguda: a obstrução não se resolve, gera uma inflamação com edema e hemorragia 
subserosa (a infecção da bile estagnada é um fenômeno secundário; o mecanismo 
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fisiopatológico primário é a obstrução não resolvida do ducto cístico. Sem a resoluçãoda 
obstrução, a vesícula irá evoluir para isquemia e necrose. Eventualmente, uma colecistite 
aguda torna-se colecistite gangrenosa aguda e, quando complicada por infecção com 
organismos de formação gasosa, constitui a colecistite enfisematosa aguda). 
QC 
- Inflamação na parede da vesícula: febre, dor e defesa no QSD, hipersensibilidade à palpação. 
- A inflamação gera dificuldade de inspiração e leve dor em pressão abaixo da margem costal D 
= SINAL DE MURPHY (ajuda a diferenciar colecistite aguda da cólica biliar, esta última não tem 
processo inflamatório. 
- Icterícia: geralmente NÃO está presente pois o ducto biliar comum não está obstruído. Se 
houver, suspeitar de colangite com obstrução do colédoco ou Sd. de Mirizzi (inflamação ou 
cálculo no colo da vesícula que leva problema pra todo o sistema biliar). 
DIAGNÓSTICO 
História + EF + labs + US. 
 US transabdominal 
- Sensib 85% e especif 95%. 
- Imagem: cálculos biliares, líquido pericolecístico, espessamento da parede da vesícula, sinal 
de Murphy ultrassonográfico; 
 Cintilografia 
- Usado em casos atípicos. O enchimento da vesícula durante a cintilografia afasta colecistite 
aguda. 
 TC 
- Achados semelhantes ao US, mas é menos sensível que ele. 
TRATAMENTO 
- Maioria dos casos a colecistite aguda é complicada por superinfecção da vesícula biliar 
inflamada. 
- Jejum; 
- Reposição hídrica IV; 
- ATB terapia de amplo espectro parenteral (1º Gram - ; 2º Gram + e anaeróbios). 
- Sedação com opioides parenteral para controlar a dor. 
- Colecistectomia aberta ou laparoscópica = TTO DE ESCOLHA. (cirúrgico) 
 
Sobre a colecistectomia 
 Quando operar? 
- No passado: protelada, 1º tto não cirúrgico com alta após resolução de sintomas e após 6 sem 
do 1º ep é que fazia a cirurgia. 
- Estudos recentes mostram que na fase inicial do processo (na 1ª sem), a cirurgia pode ser 
feita por via laparoscópica c/ morbimortalidade e duração da internação igual ou superior a 
colecistectomia aberta, bem como com uma taxa de conversão semelhante. Além disso, 
aproxim 20% dos pctes inicialmente admitidos para controle não operatório não tiveram 
sucesso no tto médico anterior à colecistectomia planejada e necessitaram de intervenção 
cirúrgica. 
A terapia inicial não cirúrgica é ainda uma opção viável para pctes que apresentam uma fase de 
evolução demorada e deve ser decidida individualmente. Como o processo inflamatório ocorre 
na porta hepática, a conversão precoce para a colecistectomia aberta deve ser considerada 
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quando a delineação da anatomia não está clara ou quando a intervenção cirúrgica não pode 
ser feita por via laparoscópica. 
No caso de inflamação substancial, uma colecistectomia parcial, cortando a vesícula 
transversalmente no infundíbulo com cauterização da mucosa remanescente (técnica de 
Thorek), é aceitável para evitar lesão do colédoco. 
Pctes com risco cirúrgico proibitivo: considerar a drenagem percutânea da vesícula. 
Frequentemente realizada sob orientação de US, com anestesia local com alguma sedação. É 
uma medida contemporizadora drenando a bile infectada, possibilita melhora nos sintomas e 
da fisiologia, autorizando a postergação da colecistectomia para 3 a 6 meses, mas sob 
observação médica. Em pacientes com drenos de colecistostomia, quando a fluoroscopia 
mostra um ducto cístico patente, o dreno de colecistostomia pode ser removido e a decisão 
para colecistectomia ser determinada pela capacidade do paciente de tolerar intervenção 
cirúrgica. 
 
 
CIRURGIA PARA DOENÇA BILIAR LITIÁSICA 
1) Colecistectomia laparoscópica 
2) Colecistectomia aberta 
 
 
COMPLICAÇÕES 
 Colangite
 Pancreatite aguda
Em pacientes que já possuem essas complicações, a colangiopancreatografia endoscópica 
retrógrada pré-operatória (CPRE) com remoção de cálculo é indicada. 
 
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RESUMO 
Caracterizada pelo acúmulo de pedras (cálculos biliares) na vesícula biliar ou nos dutos biliares. 
Isso acontece devido a um desequilíbrio na concentração das substâncias que compõem a bile, 
líquido digestivo produzido pelo fígado e armazenado na vesícula. 
Classificação dos cálculos biliares 
Cálculos de Colesterol: (amarelos) 
 São os mais comuns (70% a 90% dos cálculos nos EUA, Europa e América Latina);
 Apresentam mais de 70% de colesterol na composição e quantidades variáveis de sais 
de cálcio, sais biliares, pigmento biliar, ácidos graxos, proteínas e fosfolipídeos.
 Principal tipo de cálculo encontrado após cirurgia nos pacientes com colelitíase.
Cálculos Pigmentares: (coloração escurecida) 
 São mais raros no ocidente e mais prevalentes nos países asiáticos; – Apresentam 
menos de 25% de colesterol na composição;
 Principal componente é o bilirrubinato de cálcio. Subdividem-se em:
 Pretos: associados à hemólise (cirrose, anemia hemolítica e NPT);
 Marrons: associados à processos infecciosos de repetição: colecistite aguda, estase 
biliar que leva à uma infecção recorrente com depósito de bilirrubinato de cálcio que 
gera os cálculos pigmentares.
Produção e secreção de bile 
- A bile é o resultado da soma entre água, eletrólitos e solutos (sais biliares, pigmentos biliares, 
colesterol e fosfolipídios). A variabilidade na concentração dos solutos (principalmente os sais 
biliares e o colesterol) que irão predispor a formação de cálculos. A bile normal é o equilíbrio 
perfeito entre os elementos citados acima, em forma fluida, sem precipitações, sem deposição 
de cálculos. A produção diária de bile é de 500ml à 1000ml. 
Os sais biliares são produzidos nos hepatócitos a partir de colesterol e secretados nos 
canalículos biliares. Eles auxiliam na absorção de gorduras e posteriormente são quase 
totalmente reabsorvidos no íleo terminal (95 % dos sais são reabsorvidos), a pequena 
porcentagem não reabsorvida será eliminada nas fezes. Os pigmentos biliares (bilirrubina 
indireta) provêm da degradação do grupo heme. Posteriormente é conjugada em bilirrubina 
direta, excretada na bile e convertida em urobilinogênio no intestino grosso e serão eliminados 
nas fezes. 
Patogênese 
- A hipomotilidade da vesícula biliar e a de muco predispõem a aglutinação e formação da lama 
biliar. A lama biliar (bile mais espessa) é precursora de cálculos biliares, porém é reversível 
(com mudanças no estilo de vida). Está presente nos pacientes em jejum prolongado, NPT, 
gravidez e perda de peso. 
Quadro clínico 
- 80 a 85% são assintomáticos (sem queixa clínica), tem uma boa alimentação, um bom trânsito 
intestinal e sem dor abdominal. Geralmente descobrem ao fazer um ultrassom de rotina, 
achando o cálculo. Pacientes sintomáticos tem dor abdominal contínua em região epigástrica 
que pode irradiar para parte posterior, associado a náuseas e vômitos. Normalmente, começa 
com dor súbita do tipo cólica biliar. Essa dor tem duração de 30 minutos até 1 hora, estimulada 
por alimentação gordurosa que predispõe a contração da vesícula – crise de vesícula. 
Sinal de alarme: Se essa dor perdurar de 6 a 8 horas pode considerar complicação (colecistite 
aguda). A dor ocorre em qualquer período do dia. O paciente pode relatar que acordou a noite 
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em decorrência da dor e isso ocorre pela mudança de decúbito, quando o cálculo se move e 
acaba impactando a saída (região infundibular), desencadeando a cólica biliar. A origem da dor 
é a obstrução temporária do ducto cístico, que é a via de saída da vesícula. 4 Tem alguns 
sintomas inespecíficos que podem sugerir esse diagnóstico: desconforto abdominal, 
intolerância a alimentos gordurosos, excesso de flatulência, dispepsia e busca atendimento 
relatando que não tem uma boa digestão, comendo e ficando com abdômen distendido. É 
necessário fazer investigação com Ultrassom abdominal, pensando na possibilidade de 
colelitíase 
Diagnóstico 
Muitas vezes esses cálculos são descobertos em exames de rotinas. Quando tem QC típico, 
pede-se inicialmenteUS de abdômen para avaliar cálculos e via biliar, é um exame com alta 
sensibilidade e especificidade, além de ser fácil (disponível em vários serviços) e rápido de 
fazer. Porém, é operador dependente, ou seja, um ultrassonografista inexperiente pode deixar 
de perceber alguns detalhes, portanto, depende de exame com qualidade técnica adequada 
para ter o diagnóstico certo. O achado do exame é de uma massa hiperecogênica (cálculo), 
gerando uma sombra acústica posterior, podendo haver movimento da massa quando o 
paciente muda de decúbito. Raio X de abdome agudo é pouco utilizado (10 – 15% dos 
cálculos). Tomografia computadorizada (60 – 80 % dos cálculos) é mais adequado para 
complicações, como a colicistite aguda. A ressonância magnética é o melhor, principalmente 
para avaliar via biliar (90 – 95 % dos cálculos). 
Tratamento 
Colecistectomia (ressecção completa da vesícula biliar) com ligadura do ducto cístico e artéria 
cística. Essa cirurgia pode ser realizada por 2 formas de acesso diferentes: via laparoscópica 
(mais utilizado hoje) e de forma aberta (incisão de Kocher). A 2ª opção tem uma menor 
exposição de campo 5 cirúrgico, cicatriz cirúrgica pior, recuperação mais lenta, dor pós- 
operatório. A colecistectomia foi a primeira cirurgia feita por técnica laparoscópica. 
Complicações 
 Colecistite aguda: É a principal complicação. O cálculo fica impactado na saída da 
vesícula biliar, na região infundibular, e obstrui o ducto cístico. Cerca de 20 a 30% dos 
pacientes com colelitíase assintomáticos tem essa forma de apresentação clínica 
inicial. Uma pessoa que nunca teve dor abdominal e começa a ter um quadro de cólica 
biliar súbita, que perdura mais de 4 a 6 horas. 
 Coledocolitíase: Ocorre pela presença de microcálculos na vesícula, que escapam pelo 
infundíbulo e vão parar na via biliar (colédoco). Tem uma incidência de 5-10% entre os 
pacientes com colelitíase, sendo 95% secundárias a colelitíase e apenas 5% primárias a 
infecções, cisto de colédoco e A. lumbricoides. 
 Pancreatite aguda (PA): 50% dos casos de PA são de complicações de colelitíase. Ou 
seja, paciente é internado com PA, refere náusea, vômito, hiporexia, aumento de 
amilase, a principal causa disso é a colelitíase. Desse modo, deve ser feito um 
ultrassom (USG) para investigar se não pode ter um cálculo que passou pela via biliar e 
fez estase de secreção pancreática dentro do pâncreas. 
Complicações raras 
 Fistula biliar e Íleo biliar: Essas complicações acontecem por vários episódios 
repetitivos de cólica biliar, desconforto abdominal sem o tratamento adequado. 
Geralmente paciente que tem dificuldade de acesso ao sistema de saúde, não 
consegue fazer um diagnóstico preciso, acaba ficando muito sintomático, podendo 
causar essas Fístulas no trato digestivo. 
 CAMILA QUEVDO 
 Síndrome de Mirizzi: Essa síndrome é uma complicação rara também por crises 
recorrentes de colecistite aguda, cálculo travando a via de saída da via biliar. Nada mais 
é do que uma fístula entre a parede da vesícula e o ducto colédoco. O tratamento é 
complexo, deve ser feito em serviço de referência. 
 Carcinoma de vesícula biliar: Uma neoplasia rara (1:100.000). Mais comum em 
mulheres brancas, incidental (é um achado, ou seja, descobre por acaso). A colelitíase 
é um fator de risco, principalmente com cálculos maiores que 3 cm. 
	COLECISTOPATIA LITIÁSICA E COMPLICAÇÕES
	EXAMES LABORATORIAIS
	EXAMES DE IMAGEM
	Ultrassom
	- Método preferencial de avaliação inicial da icterícia/sintomas de doenças biliares.
	Cintilografia hepática por ácido Iminodiacético (HIDA)
	Tomografia computadorizada (TC)
	RM e Colangiopancreatografia por RM
	Colangiopancreatografia Retógrada Endoscópica (CPRE)
	Colangiografia Transhepática Percutânea (CTP)
	Colangiografia Intraoperatória
	US endoscópica
	TC com emissão de Pósitrons com Fluorodesoxiglicose (FDG-PET)
	BACTERIOLOGIA
	CÁLCULOS BILIARES – Colelitíase
	Fatores que explicam a maioria das formações de cálculos:
	Cálculos de colesterol (amarelos):
	Cálculos pigmentares:
	QC
	TTO NÃO CIRÚRGICO
	COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA
	QC
	DIAGNÓSTICO
	 US transabdominal
	 Cintilografia
	 TC
	TRATAMENTO
	Sobre a colecistectomia
	- Estudos recentes mostram que na fase inicial do processo (na 1ª sem), a cirurgia pode ser feita por via laparoscópica c/ morbimortalidade e duração da internação igual ou superior a colecistectomia aberta, bem como com uma taxa de conversão semelhan...
	CIRURGIA PARA DOENÇA BILIAR LITIÁSICA
	COMPLICAÇÕES
	 Pancreatite aguda
	RESUMO
	Classificação dos cálculos biliares
	Cálculos Pigmentares: (coloração escurecida)
	Produção e secreção de bile
	Patogênese
	Quadro clínico
	Diagnóstico
	Tratamento
	Complicações
	Complicações raras