Leucemia Mielóide Aguda

Prévia do material em texto

Leucemia Mielóide Aguda
Profª. Mariane Cristina Gennari
Leuceminas são neoplasia maligna decorrente da proliferação clonal de células imaturas (blastos) na medula óssea que pode acarretar em falência medular e óbito
➺ Definição 
· > 20% de blastos no sangue periférico ou na medula óssea
· < 20% dos blastos na presença de anormalidades genéticas	Comment by Heloá Kapor: RESIDÊNCIA
➺ Leucemia mielóide aguda: 80% das leucemias do adulto
Epidemiologia
➺ Mais comum em idosos
➺ Idade média > 65 anos
➺ Aumento da incidência: quimioterapia/radioterapia prévia, neoplasias hematológicas crônicas 
➺ “De novo” ou associada a fatores de risco
➺ Homens > mulheres ( 1,4:1)
➺ Trabalhadores agrícolas
Etiologia
A etiologia da Leucemia Mielóide Aguda em adulto ainda é desconhecida, mas hpa algumas doenças associadas
➺ Exposição a radiação, benzeno ou medicamentos quimioterápicos
➺ Distúrbios hematológicos prévios: anemia aplásica; hemoglobinúria paroxística noturna; síndrome mielodisplásica; leucemia mieloide crônica; leucemia mielomonocítica crônica; neoplasias mieloproliferativas
➺ Anormalidades cromossômicas: síndrome de Down, síndrome de Klinefelter e síndrome de Patau
➺ Anormalidades genéticas e citogenéticas: Cariótipo normal ( de novo, SMD), associado a terapias prévias e exposição a benzeno ( presença de anormalidades genéticas)
➺ Obesidade
➺ Doenças genéticas hereditárias: anemia de Fanconi; síndrome de Bloom; síndrome de Wiskott-Aldrich; ataxia telangiectasia; síndrome de Kostmann; síndrome de Li-Fraumeni; neurofibromatose; e síndromes de falência medular, como disceratose congênita, síndrome de Shwachman-Diamond e anemia de Diamond-Blackfan)
➺ Mutações genéticas específicas: JAK2, FLT3, TP53
➺ Tabagismo
Fisiopatologia
O acúmulo de blastos incapazes de se diferenciar em neutrófilos maduros, eritrócitos ou plaquetas resulta em falência medular (manifestada como anemia, neutropenia e/ou plaquetopenia)
➺ Infiltração leucêmica dos pulmões, baço, fígado, linfonodos, gengiva, pele, testículos ou sistema nervoso central (SNC) - contagem leucocitária > 50.000 U/L, na LMA monocítica
➺ Leucostase (hiperleucocitose sintomática): complicação da LMA que apresenta risco de vida, pode ocorrer se a contagem leucocitária for extremamente elevada (>100,000 U/L). 
Manifestações clínicas
❤ Gerais
➺ Anemia: Fadiga , Tontura , Palpitações
➺ Febre
➺ Plaquetopenia: Sangramento de mucosa; hematomas; equimoses; petéquias
➺ Hipertrofia gengival
➺ Dores ósseas
➺ Rash cutâneo
➺ Massas cutâneas: sarcoma granulocítico 
➺ Dispneia
➺ Dor abdominal intensa
➺ Aumento dos gânglios
❤ Complicações (Emergências)
➺ Neutropenia: infecções graves por bactérias aeróbias Gram positivas e Gram negativas endógenas e espécies de Candida e Aspergillus
➺Leucócitos >100,000 U/L (5% a 20% dos pacientes com LMA):
· Síndrome da lise tumoral: apoptose da células tumoral, com liberação de substâncias que causa:
· hiperpotassemia
· hiperuricemia
· hiperfosfatemia 
· hipocalcemia
· alteração renal
· arritmias cardíacas
· Comprometimento do sistema nervoso
· Leucostase (hiperleucocitose sintomática): desconforto respiratório e estado mental alterado, causados por células leucêmicas que prejudicam a perfusão microvascular no tecido pulmonar e do SNC, respectivamente.
❤ Exame Físico
➺ Palidez, equimoses e petéquias.
➺ Hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, massa cutânea e testicular)
➺ Atentar para possíveis focos infecciosos: abscesso dentário, infecção nasofaríngea, ausculta pulmonar, infecções perianais
· Os pacientes são neutropênicos, dessa forma, pode não haver formação de pus e devemos nos atentar a outros sinais de infecção
➺ Pele e mucosas: sarcoma granulocítico, cloroma, úlceras cutâneas (por exemplo, síndrome de Sweet ou pioderma gangrenoso)
➺ Raramente pode ocorrer um abdome agudo.
Diagnóstico
❤ Principais
1. Anamnese e Exame físico
2. Hemograma
· Anemia
· > 20% blastos
· Plaquetopenia
Obs: se há suspeita, bastos < 20% no hemograma não descartam o diagnóstico, deve-se dar segmento a investigação
3. Mielograma
4. Imunofenotipagem de sangue periférico e medula óssea
5. Citogenética convencional (cariótipo medular)
6. Biologia Molecular
❤ Adicionais
➺ Perfil de coagulação (alterado na LPA): tempo de protrombina - TP, tempo de tromboplastina parcial - TTPa, fibrinogênio e dímero D
➺ Bioquímica geral - Uréia, Creatinina, Sódio, Potássio, Ácido úrico, TGP, TGO, FA, GGT, DHL, Cálcio, Fosforo
➺ Sorologias: Hepatite B, Hepatite C, HIV, HTLV I e II, EBV
➺ Líquor: contagem leucocitária elevada, linhagem monocítica , LLA, sinais e sintomas neurológico
➺ Ecocardiograma: antes de iniciar a quimio
➺ RX tórax
➺ Tomografias de tórax e abdome
➺ Tipagem HLA : casos selecionados
Tratamento
❤ Objetivos
➺ Atingir a remissão completa (<5% de blastos na medula óssea; contagem absoluta de neutrófilos >1000 U/L; plaquetas ≥100,000U/L; ausência de blastos com bastonetes de Auer; e ausência de doença extramedular) e reduzir o risco de recidiva
➺ Cura é possível em pacientes mais jovens ( < 60 anos)
➺ Aumentar a sobrevida livre de doença e qualidade de vida
❤ Específicos
➺ Poliquimioterapia em Fases
1. Indução: diminui para < 5% dos blastos
2. Intensificação
a. entre 2 e 3, se o prognóstico for ruim, pode-se realizar o transplante de medula óssea 
3. Consolidação
4. Manutenção
➺ Casos especiais, como idosos: há novas drogas - Hipometilantes, venetoclax
➺ LPA (leucemia promielocítica): ATRA e/ou trióxido de arsênico
➺ Profilaxia e ou tratamento de infiltração de SNC
➺ TMO: casos selecionados; maioria alogênicos
❤ Suporte
➺ Hidratação
➺ Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
➺ Profilaxia para Síndrome de Lise tumoral
· Redução de potássio: diurético; insulina; solução de Sorcal (poliestireno)
· Se arritmia: gluconato de cálcio
· Reposição de cálcio
· Hidróxido de alumínio para reduzir fosfato
· Rasburicase para diminuir ácido úrico (alternativa: diálise)
➺ Correção da Hiperleucocitose: Hidroxiureia, Leucaférese
➺ Hemotransfusão
· Preferência por filtrada ou irradiada, em pacientes que realizaram transplante para evitar complicações
➺ Tratamento das Infecções
➺ Para alguns quimioterápicos causa Síndrome de Diferenciação ( febre, retenção de líquidos, desconforto respiratório, infiltrados pulmonares, derrame pericárdico ou pulmonar e leucócitos elevados: >10.000 U/L) = tratar com corticoide (dexametasona)
➺ Prevenção secundária:
· Profilaxia fúngica
· Durante a neutropenia: profilaxia com antibióticos para descontaminação do intestino
· Profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecii com sulfametoxazol/trimetoprima ou um medicamento alternativo
➺ Orientação ao paciente: qualquer febre ou sinal de infecção durante o tratamento retornar imediatamente ao hospital
Referências Bibliográficas
-"Leucemias agudas"-Goldman-Cecil Medicina, 183: Leucemias agudas| Lee Goldman and Andrew I. Schafer,https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535289947
-"As leucemias crônicas"-Goldman-Cecil Medicina, 184: As leucemias crônicas| Lee Goldman and Andrew I. Schafer,https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535289947
Crit Care Med. 2012 Jul;40(7):2212-22
Resumo SanarFlix - Leucemias