TRAUMA 3 CICLO

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TRAUMA DE EXTREMIDADES:
lesões musculoesqueléticas têm poder de distração
lesões músculo esqueléticas graves significam que o doente foi submetido a forças significativas → pode
ter lesão despercebida
cinética do atropelamento criança - femur, adulto - tibia
criança - abdome, tórax, vai ter outros traumas
ACHADOS ASSOCIADOS:
1- lesões internas
2- hemorragias abundantes: ossos longos, pelve
3- edema → síndrome compartimental
4- esmagamento → mioglobina → ira
5- fenômenos embólicos → embolia gordurosa
6- perda do membro ou óbito da vítima
PHTLS:
xabcde - atendimento pré-hospitalar
x → hemorragias exsanguinantes devem ser controladas na cena
C →
LESÕES DE EXTREMIDADES POTENCIALMENTE FATAIS:
- hemorragias grave/exsanguinante: fluxo braquial
- fratura bilateral de fêmur, centro de ref de trauma e risco maior de embolia gordurosa
- trauma pélvico
- síndrome crush → sd do esmagamento ou rabdomiólise traumática
X:
compressão direta: 1ª ação quando há sangramento, enfaixa, controle temporário
aplicação de curativo compressivo → de preferência estéril
torniquete: casos que não parou com compressão direta e curativo estéril, aplicar até que a hemorragia
pare, na região proximal ao ferimento, documentar o horário de aplicação, tempo > 1 hora → uma única
tentativa de desinsuflar/afrouxar o torniquete para ver se perfunde e evite isquemia prolongada
tipos:
1- torniquete manual: dispositivo de molinete
2- torniquete pneumático: ex - esfigmo
IMOBILIZAÇÃO DE FRATURAS:
realinhar a extremidade lesionada o mais próximo possível da posição anatômica
prevenir o excesso de movimentação no local da fratura
aplicar tração para realinhar e usar dispositivo de mobilização, conter expansão do hematoma de osso
longo
tala gessada:
imobilizar temporariamente para referenciar
pegar 2 articulações uma acima e uma abaixo, sempre de distal para proximal
vantagens:
controle de dor
auxilia no controle da hemorragia, estabiliza hematoma fraturário
previne comprometimento neurovascular e de partes moles
luxações podem comprometer parte vascular → complicação isquêmica do membro, tentar reduzir -
alinhar sem forçar, colocar tala gessada e encaminhar para ortopedista
1ª luxação do ombro → ortopedista, recidivantes → clínico faz
fratura exposta: não alinhar para dentro, faz imobilização
FRATURAS:
FRATURAS EXPOSTAS:
avaliação ortopédica obrigatória
início precoce de antibiótico: cefazolina ev (cefalosporina de 1ªg)
remover contaminação grosseira e partículas de sujeira, irrigação com soro e cubra o ferimento com
curativo umedecido estéril e faz imobilização adequada
AMPUTAÇÃO:
pode ocorrer do próprio evento traumático - já chega amputado
pacientes com amputações podem se beneficiar do uso inicial do torniquete
lesões com isquemia prolongada, lesão nervosa associada e danos musculares podem requerer
amputação
amputação pode salvar a vida de um doente instável
REIMPLANTE:
um doente com múltiplas lesões e que necessita de reanimação agressiva (instável) e/ou cirurgia de
emergência da extremidade ou de outras lesões não é candidato para reimplante → é amputação
doentes com lesão isolada de extremidade e disponibilidade de equipe cirúrgica especialista em
procedimentos de reimplante → microcirurgia, anastomose de vasos
TRANSPORTE DO SEGMENTO AMPUTADO:
1- lave bem em solução isotônica, ringer lactato
2- envolva em gaze estéril e umedecida
3- envolva em uma toalha estéril umedecida, compressa
4- coloque em um saco plástico
5- transporte em um recipiente resfriado com gelo, cuidado para não congelar
SÍNDROME CRUSH:
rabdomiólise traumática
condição vista em indivíduos com lesão muscular significativa por esmagamento ou soterramento, mais
comum em coxa e panturrilha
combinação de lesão muscular direta + isquemia + morte celular com liberação de mioglobina
RABDOMIÓLISE - lise da célula muscular → libera mioglobina → mioglobinemia, aumento da mioglobina
circulante → causa mioglobinúria, eas: presença de hemoglobina → forma cilindros de mioglobina e ác
úrico → necrose tubular aguda → efeito citotóxico induzida por heme proteínas e → hipoperfusão renal →
depleção de volume → oligúria ou anúria, urina cor de âmbar, cpk aumentado
EXAMES LABORATORIAIS:
eas urina de cor âmbar positiva para hemoglobina
cpk sérica elevada → 10.000 ou mais
outros: ureia e creatinina aumentadas - ira secundária aos eventos, gasometria arterial, potássio, cálcio,
tap-inr, ttpa
tratamento: suporte
infusão precoce de líquidos intravenosos já pode ser suficiente,
expansão fluídica intravascular,
otimizar hidratação, diminuir efeito tóxico da mioglobina,
alcalinização da urina através de administração de bicarbonato ev,
aumenta excreção da mioglobina e uso de diuréticos osmóticos
SÍNDROME COMPARTIMENTAL:
desenvolve-se quando a pressão no compartimento osteofascial do músculo é suficiente para produzir
isquemia e necrose subsequente, muito edemaciado, não perfunde, déficit neurológico
causas:
aumento do tamanho do conteúdo do compartimento: edema, hemorragia intracompartimental
diminuição das dimensões do compartimento: curativo apertado
abrir imobilização
lesões de maior risco:
- fratura de tíbia e antebraço
- lesões imobilizadas com curativos apertados
- lesões por esmagamento grave
- pós reperfusão de musculatura -> inflamação, estresse oxidativo
- queimaduras
- atividade física excessiva
membro edemaciado, dor intensa que não cede com analgesia, dipirona, morfina
sinais e sintomas:
dor maior que esperada e desproporcional ao estímulo da lesão, sinal precoce
dor ao estiramento passivo da musculatura afetada, provoca movimento
edema tenso do compartimento a palpação
parestesia ou alteração de sensibilidade distal do compartimento afetado
ausência de pulso → achado incomum e tardio
não esperar ter sintoma neurológico
diagnóstico: clínico, mensurações de pa intracompartimental > 30 mmhg pode auxiliar no diagnóstico
tratamento:
afrouxar curativos e imobilizações
único tto definitivo → fasciotomia, abrir fáscia, expande
avaliação cirúrgica precoce
fica aberta alguns dias
CONTUSÕES E ABRASÕES:
avaliar se sutura ou não, se há fratura exposta, perda de subst importância - deformidades - avaliar
necessidade de cirurgia plástica
feridas com perda de substância:
avulsão em decorrência de tracionamento de todo cabelo ao mesmo tempo → escalpelamento
distorção grande, ajuda da plástica, fazer reconstrução do segmento perdido
risco de tétano:
contusões ou abrasões
maior quando profundidade > 1 cm
ferimentos por arma branca ou de fogo
queimaduras de calor ou frio
contaminação significativa
ferimentos com tecidos isquêmicos ou desnervados
profilaxia do tétano:
hist vacinal incerto ou desconhecido → faz profilaxia com reforços da vacina após alta, soro antitetânico
5000 ui im
profilaxia depende se é segmento limpo/superficial, ou mais profundos e contaminados → + rigorosa
tabela do ms
dose + de 10 anos: soro antitetânico e reforço da imunização
já foi vacinado, na alta → encaminhar para sala de vacina - verificar status vacinal com reforço dt se
necessário
lesões nervos periféricos: lesão neurológica associada a fratura ou luxação devido proximidade do
nervo com articulação e osso
punho caído: n radial
mão em bênção: n mediano
mão em garra: n ulnar
pé caído: n fibular
TRAUMA VASCULAR:
tipos de lesão: trauma contuso ou penetrante
- vasoespasmo
- contusão/defeitos focais na parede do vaso
- flap de íntima - dissecção da íntima do vaso, pode formar trombo → avc ou oclusão arterial aguda
pós traumática
- hematoma
- compressão extrínseca
- laceração
- transecções - rompe completamente
AVALIAÇÃO INICIAL:
sinais maiores: sangramento pulsátil ativo, ausencia de pulsos distais a lesao, hematoma pulsátil
expansivo, sopro ou fremito, choque inexplicado
sinais menores: pulsos diminuidos distais a lesao, hematoma pequeno e estável, proximidade a
grandes vasos, deficit neurologico periferico, historia de hemorragia na cena, fraturas ou luxações
associadas
SÍNDROME 6P:
parestesia,pulso diminuído/ausente, paralisia, dor, palidez e poiquilotermia
rx de luxação de joelho → a poplítea comprimida
dissecção da camada da artéria, tem luz falsa, onde formou trombo
DIAGNÓSTICO:
usg com doppler: não invasivo, baixo custo, seguro, examinador dependente, bom para avaliar
trombose, aneurisma, pseudoaneurisma e fístula arteriovenosa
angiotomografia: localizar o vaso danificado, identificar áreas de extravasamento de contraste → lesão
vascular, determinar rupturas e trombose
angiografia: padrão-ouro, possibilita avaliar localização e extensão, invasiva, equipe e equipamento
especializado, hemodinâmica, cirurgião vascular
tradicional - imagem a subclávia - reparo, angioplastia
CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS:
controle de sangramento, sanar causas de choque
restabelecimento do fluxo sanguíneo
shunt vascular: temporário, artéria que não pode ser ligada, coloca plástico para fazer passagem
ligadura de vasos: reparo ou reconstrução, exigências: redundância anatômica, sistema de colaterais,
avaliar caso a caso
oclusão temporária com balão: reboa, ponte para 2 possibilidades: reparo endovascular
reparo definitivo: após estabilização e controle de danos, considerar risco x benefício de cada
abordagem
LESÕES TÉRMICAS:
associadas a grande morbimortalidade
pele barreira contra infecções e desidratação, fica suscetível devido violar a barreira, gera resp sistemica a
depender do grau
seguir mesmos princípios do atls → abcde
identificar lesões associadas
PRINCÍPIOS BÁSICOS:
abcde
atenção quanto a via aérea, via aérea do grande queimado - acometimento insidioso, sinais de
queimadura em face, sem sinais de ir ainda, edema instala e progride para ir
manter a normalidade hemodinâmica → otimizar hidratação nas primeiras 24 h
controlar a temperatura
remover o doente do ambiente hostil
INTERROMPER O PROCESSO DE QUEIMADURA:
remover completamente a roupa do doente
não arrancar a roupa aderida a pele, só durante o desbridamento
irrigação abundante com solução salina morna ou lavagem em banho morno
previnir hipotermia
não passar pomada, lavar com água gelada, café, creme dental, não tratar em casa
lavar com água corrente, proteger com pano limpo e buscar atendimento
grande queimado → queimadura em face, pescoço, tórax → intubar, desbridamento extenso em bloco,
cuidado em uti especializada em queimados
QUEIMADURAS:
quebra da homeostase orgânica (desidratação, infecção) → não iniciar atb profilático
desencadeamento de resposta inflamatória sistêmica
pode evoluir com sd compartimental por causa do edema
AVALIAÇÃO INICIAL: abcde
controle de via aérea:
a via aérea pode ficar obstruída não só pela lesão direta, ex: inalação, mas também pelo edemamaciço,
resultando em comprometimento
queimadura em face, fuligem, ingestão de ácido/álcool
INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO PRECOCE
sinais de obstrução da via aérea: rouquidão, estridor, uso de musc acessoria, retração esternal
extensão da queimadura > 40-55
queimaduras faciais extensas e profundas
queimadura no interior da boca
edema significativo
dif de deglutir
insuficiencia respiratoria
diminuição de nivel de consciencia g < 8
necessidade de transferencia do doente grande queimado
HIPÓXIA:
CAUSAS: lesão inalatória, ventilação inadequada → queimaduras circunferenciais ou lesões torácicas
associadas, pescoço
administrar o2 suplementar, principalmente em incêndio, excesso de fumaça, diminui intoxicação por
co monóxido de carbono
INTOXICAÇÃO DE MONÓXIDO DE CARBONO:
afinidade grande do co pela hemoglobina → 240 x mais do que do oxigênio
nível de oxihemoglobina, mais carboxiemoglobina, menos o2 tem
meia vida da carboxiemoglobina → 4 horas, se oferecer o2 100% → se torna 40 minutos
SINAIS E SINTOMAS:
< 20% são assintomáticos, pode ser insidiosa
20-30% → cefaleia e náuseas
30-40% → confusão
40–60 → coma
> 60 → morte
dosagem de hbco se possível
caso não disponível e doente envolvido a incêndio em ambiente fechado, usar 02 100% de 4 a 6 horas
cuidado: oxímetro não distingue hbco da hbo2
CLASSIFICAÇÃO:
epiderme - derme - hipoderme
primeiro grau:
afeta somente epiderme, sem formar flictenas - bolhas, só eritema, vermelhidão, dor, edema, descama
em 4-6 dias, ex: queimadura solar
segundo grau:
afeta epiderme e derme, com bolhas ou flictenas
restauração das lesões de 7 a 21 dias
superficial → base da bolha rósea, úmida, dolorosa
profunda → base da bolha branca, seca, indolor, ajuda da plástica para reconstrução
terceiro grau:
indolor, espessura total - 3 camadas, hipoderme, lesar terminações nervosas, placas esbranquiçadas ou
enegrecidas, textura coriácea, não reepiteliza e necessitam de enxertia de pele → plástica, pode causar sd
compartimental, ir
SÍNDROME COMPARTIMENTAL:
atenção em: lesões circunferenciais → pescoço e inchaço tenso do compartimento afetado
parestesias
dor desproporcional
dor ao estiramento passivo do músculo afetado
alto nível de suspeição, em grande queimados, intubados
aumenta ira, aumenta mioglobina
TRATAMENTO: escarotomia, expandir e aliviar tensão da pele, abrir escara
não costumam ser necessárias nas primeiras 6 horas
fasciotomia associada raramente é necessária
incisão deve ser feita através da área queimada
CÁLCULO SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA:
REGRA DOS 9:
corpo do adulto é dividido em regiões anatômicas que representam 9% ou múltiplos de 9 da superfície
corporal total
se tiver outra área do tamanho da palma da mão do doente: 1%
criança tem áreas diferentes, cabeça maior
períneo: 1%
REANIMAÇÃO VOLÊMICA:
necessário repor perdas líquidas contínuas do médio/grande queimado
deve ser feita para todos doentes com queimaduras parcial profunda ou de espessura total (2 grau
profunda ou 3 grau) com > 20 % scp
acessos periféricos → áreas de pele sã, cuidado com edema - perder acesso
acesso venoso central
acesso intraósseo
FÓRMULA DE PARKLAND:
queimaduras de 2 e 3 grau → adultos e adolescentes > 14 anos
2 ml de rl x peso x ascq = volume total
oferecer ½ nas primeiras 8 h e ½ nas 16 h seguintes
ex: homem, 100 kg, ascq: 80%
2 x 100 x 80 = 16000 ml em 24 h, 8000 ml nas 8 hr, 8000 ml nas 16 h
grande queimado → sondado, acompanhar diurese para ver resposta
GUIAR PELO DÉBITO URINÁRIO:
> o,5 ml/kg/h para adultos e > 14 anos
< 14 anos:
3 ml x peso x ascp
du: 1 ml/kg/h
lactentes e crianças < 30 kg:
3 ml x peso x asc
du: 1 ml/kg/h
QUEIMADURA ELÉTRICA:
4 ml x peso x asc
du: 1 - 1,5 ml/kg/h
QUEIMADURAS ESPECIAIS:
1) queimadura química: pode ser por ácidos ou álcalis, ácido → mais necrose por coagulação,
profundidade do acometimento menor, por álcalis: necrose com saponificação, mais profundas,
não tentar neutralizar → libera calor, remover pós-secos antes de irrigar com água, irrigar o local
com grandes quantidades de água morna por 20-30 min utilizando ducha/mangueira
2) queimadura elétrica: diferentes velocidades de perda de calor por parte de tecidos superficiais e
profundos → entrada e saída da corrente, dano maior, pele aparentemente normal e presença de
lesões associadas: lesão muscular, libera mioglobina → ira, lesão nervosa, trombose de vasos, sd
compartimental, anomalias da condução cardíaca → arritmias → pcr, monitorização cardíaca dos
expostos a alta tensão > 1000 volts
3) queimadura por piche quente: asfalto, temperatura até 232 ºc, refrigeração rápida do piche e
cuidado ao removê-lo, remoção fácil com óleo mineral (lipofílicos)
4) queimaduras que indicam transferência para centro de queimados
critérios de transferência para centro de queimados:
queimaduras de espessura parcial (2ºgrau) acometendo > 10% ascq
queimaduras envolvendo face, mãos, genitália, períneo ou região articular
3º grau em qualquer grupo etário
queimaduras químicas, elétricas,
lesões por inalação
em idosos, crianças, comorbidades graves,
vítima de politrauma,
pediátricos em hospitais sem qualificação
consultar centro de queimados e determinar plano de tratamento
paciente: 18 anos, masculino, sem comorbidades, explosão da moto, tce grave + 50% scq de 3º grau →
grandequeimado, alta mortalidade hospitalar, risco aumentado para tétano e tromboembolismo
LESÕES PELO FRIO:
LESÃO CONGELANTE →mais grave, forma cristais de gelo, causa injúria e necrose.
congelamento de 1º grau → hiperemia e edema, sem necrose da pele,
congelamento de 2º grau → forma vesículas claras, hiperemia, edema, necrose de pele de espessura
parcial
congelamento de 3º grau: necrose de tec subcutáneo, vesículas hemorrágicas
congelamento de 4º grau: necrose de pele de espessura total, músculos e ossos
curativo, reaquecer com calor úmido, analgesia, esperar delimitar o que vai necrosar para não ser
agressivo e tirar mais do que necessário
LESÃO NÃO CONGELANTE → comprometimento do endotélio microvascular, estase e oclusão vascular,
temperatura cai muito mas não congela tecidos
alternância de fenômenos de vasoespasmo e vasodilatação
temperaturas acima do ponto de congelamento → 1,6-10ºc
PÉ OU MÃO DE TRINCHEIRA:
soldados, problemas de microcirculação, perfusão
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
início: tecidos endurecidos, frios e anestesiados
24-48 h: hiperemia, dor forte, queimação, disestesia, bolhas, vermelhidão, equimoses, ulceração,
infecções - celulite, gangrena, complicações posteriores
TTO: colocação da parte afetada em água circulante aquecida - 40 graus, até que ocorra retorno da
perfusão e cor rosada, evitar calor seco, não esfregar ou massagear