Queimaduras

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Dra. Beatriz Marinelli
Urgência e Emergência
Queimaduras
Classificação: de acordo com a profundidade da lesão.
Primeiro Grau: apenas a epiderme. Apresenta eritema, calor e dor, sem presença de bolha. Costuma
descamar em poucos dias, regredindo sem deixar cicatriz. Pouca repercussão sistêmica.
Segundo Grau: totalmente a epiderme e parte da derme. Apresenta bolhas, erosão e ulceração, além
de dor, eritema e edema. Há regeneração expontânea, com cicatrização em 2 a 4 semanas, podendo
deixar sequelas.
Terceiro Grau: acomete toda a camada da pele, sendo indolor, causando lesões branca ou marrom, se-
ca, dura, inelástica (branca nacarada). Sem regeneração expontânea, necessitando de enxerto. Cicatriza-
ção com retração das bordas.
Fisiopatologia da lesão: quemadura leva a um ↑ permeabilidade capilar, levando a um extravasamento do
plasma para o extravascular, com aparecimento de edema (36 horas). Há uma ↓P oncótica intravascular e
↑ P coloide extravascular, levando a um ↑ da viscosidade sanguínea, desnutrição e ↓ da meia vida das cé-
lulas vermelhas. Além disso, esse extravasamento do plasma para o extravascular, leva a uma hipovolêmia,
que gera uma vasocontrição, hemoconcentração e alterações cardíacas. O débito cardíaco ↓ proporcional-
mente ao tamanho da queimadura. Se não fpor realizado reposição hídrica, tem risco de choque hipovolê-
mico.
Alterações Hemodinâmicas: esse aumento da permeabilidade e extravasamento para o extravascular, pode
gerar uma série de alterações hemodinâmicas, tais como, hipotensão, edema (36 e 48h), ↓débito cardáico,
desidratação, choque hipovolêmico, redução da perfusão renal, oligúria e insuficiência renal aguda.
Alterações Hematológicas: destruição imediata dos eritrócitos, 8 a 12% de massa por dia, por conta da lise
celular das células lesadas pelo calor.
Alterações endócrinas: padrão endócrino-catabólico, ↑glucagon, cortisol, catecolaminas, e ↓ T3 e insulina
Alterações Gastrointestinais: íleo paralítico, principalmente em superfície corpórea queimada (SCQ) >25%,
com retorno da motilidde após o 3 ao 5° dia. Existe risco de lesões na mucosa gástrica, úlceras de Curling ,
além de risco de HDA. - usar protetor gástrico nesses pacientes.
Alterações Imunológicas: a principal causa de morte nesses pacientes são as infecções, relacionadas a per-
da da barreira mecânica natural, além do tecido necrótico favorece a colonização por microorganismo.
Internação: profundidade e SCQ, queimaduras de face, períneo e dedos, menores de 1 ano e idosos, lesões
moderadas, 2° grau em 15-20% da SCQ, 3° grau de 10% SCQ.
Curativos em ambulatório: queimaduras pequenas, de 2° grau de até 15% da SCQ, 3 grau no máx 5%.
Internação em centro específico: queimaduras graves, 2° grau de >25% SCQ, 3° grau >10% SCQ.
Conduta: ABCDE, traumas associados, local (se fechado aspiração de fumaça), saber a causa da queimadu-
ra, oferecer oxigênio, se acometimento de face e pescoço IOT.
SNG se > 20% SCQ; SNE; protetor gástrico, sonda vesical foley demora, diurese, analgesia (morfina), me-
dicação EV, imunização do tétano, retirar adornos, suporte emocional.
Curativo, sulfadiazina de prata 1%, nitrato de cério, desbridamentos, enxerto cutâneo, escarotomia.
Avaliação Inicial: determinar a fonte, duração, localização da exposição (ambiente aberto ou fechado), e
mecanismo da lesão associada. Seguir sequência do ATLS.
A. Vias aéreas e proteção da coluna: hipóxia é a causa mais frequente de morte por incêndio. Na intoxica-
ção por CO o paciente evolui com cefaleia, náusea ou vômito, acidose, sonolência e até coma. A oxime-
tria de pulso não é confiavel e o tratamento consiste em administrar O2 a 100% visando reduzir HbCO
para menos de 20%.
Indicação de IOT (via aérea definitiva): sinais de lesões térmicas das vias aéreas, como queimadura
de face ou tórax, edema em face, estritor, roncos, queimaduras de vibrinossas nasais. - na suspeita,
realizar IOT antes que desenvolva edema progressivo e obstrução completa da vias aéreas. Manter in-
Dra. Beatriz Marinelli
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divíduo em observação por 24 a 36 horas. O edema tende a diminuir em 2 a 3 dias, em que o indiví-
duo consegue abrir os olhos e é possivel avaliar a anatomia externa do pescoço. A traqueostomia indi-
cada para 2-3 semanas de intubação. A cricotireoidostomia em urgência.
Nas lesões de vias aéreas baixas ou por inalação, ocorre uma pneumonite química, com quadro clíni-
co da sídrome da angústia respiratória no adulto. Queimadura de vibrissas, face, lábio, pescoço e regi-
ão superficial de tórax, nariz chamuscado,
eritema e úlceras na boca, respiração com
ruido, retração intercostal. O raio-x é nor-
mal, sendo seu diagnóstico dado pela
broncoscopia.
B. Ventilação: queimaduras no tórax e abdmi-
nais de 3° grau formam carapaças, impedin-
do a incursão respiratória, sendo obrigatório
fazer escarotomias para liberação da caixa
toráxica - incisões longitudinais cutâneas em
casos de queimaduras circulares, em que a
retração cutânea regride a circulação na ex-
tremidade oi respiração (tórax).
C. Circulação: devem ser puncionados 2 aces-
sos calibrosos periféricos, em áreas não
queimadas, para infusão de volume de solu-
ção de salina isotônica (+ indicada), de acor-
do com a porcentagem de SCQ. Deve ser
desconsiderada no cálculo de reposição vo-
lêmica, queimaduras de primeiro grau.
Regra da palma da mão: palma da mão do
indivíduo corresponde a 1%.
Regra dos nove (Wallace):
Calculo de Hidratação: 2 a 4 ml de solução cristalóide (SF ou RL) x peso corpóreo (Kg) x SCQ (segun-
do e terceiro grau), 50% em 8h e os outrs 50% em 16h.
A resposta é vista pelo débito urinário (SVD), devendo estar de 0,5 a 1ml/kg/h em adultos; 1ml/kg/h
crianças e 2ml/kg/h recém-nascidos e lactentes.
D. Neurológico: em caso de confusão mental, deve-se fazer reposição hídrica vigorosa imediata, sendo
que os exames diagnósticos só podem ser realizados após estabilização respiratória e hemodinâmica.
E. Exposição e prevenção de hipotermia: deve-se fazer a remoção da roupa, agentes plásticos, piche, para
evitar exposição prolongada e aumento das lesões. Qunto maior a área queimada, maior possibilidade
de hipotermia. Banhos de água fria deve ficar restrito para lesões pequenas.
Queimaduras químicas: remover roupa imediamente e irrigação local exaustiva com água e soro.
Queimaduras elétricas: remover a vítima imediatamente da fonte de energia. A analgesia deve ser vi-
gorosa IV.
Queimaduras por chama: gravidade é proporcional a duração de exposição, sendo crianças e idosos
possuem lesões mais profundas, por conta da pele ser mais fina.
ANTIBIÓTICO: as escaras de queimadura de terceiro grau tem risco aumentado para in-
fecções, devendo haver ressecção precoce das escaras e na cobertura cutânea com en-
xerto de pele (possível desbridamento de no máximo 20% SCQ).
Antibioticoterapia profilático é contraindicado, risco de resistência.
Recomenda-se microbianos tópicos para redução de risco de crescimento bacteria-
no. Sulfadiazina de prata (indolor).
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Deve-se administrar toxoide tetânicos em todos os pacientes.
TRATAMENTO CIRURGICO: após estabilização, inicia-se escarectomias com desbridamentos de tecidos
queimados inviáveis. O padrão ouro em queimadura de expessura total consiste na excisão tangencial do
tecido queimado e na sua cobertura cutânea imadiata.
NUTRIÇÃO: via enteral evita translocação bacteriana. Recomenda-se 25 kcal/kg peso + 40kcal x %SCQ nos
adultos. Como 20% desenvolvem íleo paralítico, deve-se passar SNG.
Realizar profilaxia com protetor gástrico: úlceras de Curling.
Complicações tardias: complicação de infecção mais comum é a pneumonia. Podem surgir carcinoma epi-
dermoide de pele em áreas de queimadura prévia - úlcera de Marjolin. Desnutrição, broncopneumonia,
queloide, contratura, despigmentação.