Patologias da Mama

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Universidade Nove de Julho Maria Lívia
 
Introdução: 
Mamas: 
✓ Desenvolvimento da mama intrauterino, na 5ª semana 
embrionária - formação de linha mamária; 
• Glândula sudorípara modificada. 
✓ Não está completamente desenvolvida ao nascimento; 
• Na puberdade feminina e após a menarca é que ocorre a 
ramificação do sistema ductal. 
✓ Característica sexual 2ª das mulheres - desenvolvimento 
estimulado pelo estrogênio e progesterona; 
✓ Glândula mamária exócrina (leite) estimulada por prolactina; 
• Sistema de ductos ramificados a partir do mamilo, os quais 
se estendem radicalmente entre o estroma fibrogorduroso; 
• Fonte de nutrição para o recém-nascido. 
✓ Estão presentes em uma forma rudimentar em homens. 
✓ Morfologia Anatômica: 
• Se estende verticalmente a partir da 2ª à 6ª costela; 
• Transversalmente da borda esternal medialmente, quase 
até a linha média axilar lateralmente; 
• Mamilo ou Papila - revestido por epitélio estratificado 
pavimentoso que se estende até parte do ducto coletor 
(transição com o epitélio ductal glandular); 
• Aréola - anel de pele centrado pelo mamilo, contém 
glândulas sebáceas modificadas que se abrem na superfície 
em pequenas elevações - tubérculos de Montgomery. 
✓ Vascularização: 
• Artéria Axilar -> artérias torácica lateral e medial (mamária); 
• Veias torácica lateral e medial (veia axilar). 
✓ Drenagem Linfática: 
• Linfonodos submamarios, paraesternais e axilares. 
Glândula Mamária: 
✓ O sistema complexo de 
ductos ramificados da 
mama pode ser dividido 
em dois grupos: 
• Unidade Terminal 
Ductolobular (UTDL) - 
lóbulos mamários e 
ducto lobular terminal, 
quando em lactação chamados de ácinos; 
• Grandes Ductos. 
✓ Morfologia Hiológica - Lóbul 
(sem gravidez): 
• Estroma Intralobular - tecido 
conjuntivo frouxo, capilares, 
linfócitos, plasmócitos e 
mastócitos, varia aspecto 
conforme ciclo mestrual; 
• Estroma Interlobular - tecido 
conjuntivo denso. 
✓ Os ductos (contorno irregular) e 
lóbulos são revestidos 
internamente por dois tipos de 
células epiteliais: 
• Células Luminais - colunar e 
com capacidade de secreção e 
absorção de fluidos; 
• Células Mipiteliais - morfologia 
variável, podendo ser arredondadas ou alongadas. 
Patologias da mamaPatologias da Mama 
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Alteraçõ Fisiológicas: 
✓ Na mama feminina pré-
puberal e na mama 
masculina, o sistema de 
ductos principais terminam 
nos ductos terminais; 
• Estimulação hormonal 
(puberdade) com desenvolvimento dos lóbulos; 
✓ Durante a gestação e a lactação, a mama atinge a plenitude 
de sua maturação; 
✓ Após a menopausa, ocorre involução estromal por 
substituição gradual do tecido fibroso por tecido adiposo - 
metaplasia adipa; 
• Na mulher jovem, o estroma interlobular é composto 
predominantemente por tecido fibroso denso, com alguns 
adipócitos - consistência firme da mama; 
• Após a menopausa predomina tecido adiposo. 
Carcinoma de mama: 
✓ Neoplasia maligna visceral mais frequente e a principal causa 
de morte por câncer em mulheres - 1% dos homens. 
Maniftação Clínica: 
✓ Nódulo palpável - detectado na maioria das vezes pela 
própria paciente; 
✓ Anormalidades na mamografia - alterações morfológicas ao 
exame; 
✓ Achados incidentais histológico - doença benigna ou 
mamoplastia; 
✓ Células malignas em derrame papilar - secreção do mamilo; 
✓ Metástase. 
Fator de Risco: 
✓ Idade - raro antes dos 25 anos, pico entre 50-60 anos; 
✓ Mulheres caucasianas não hispânica tem maior incidência; 
✓ Fatores Ambientais - dieta (hipercalórica e hiperlipídica), 
sedentarismos, obesidade, etanol; 
✓ Histórico Familiar - parentes de 1º grau afetados em 1/3 dos 
casos de CA, destes 5-10% com mutação nos genes BRCA1 
e BRCA2; 
• Parece ter outros genes envolvidos no aumento do risco a 
exposição ambiental. 
✓ Estimulação estrogênica prolongada em tecido suscetível 
geneticamente; 
• Menarca precoce, menopausa tardia, 1ª gestação tardia - 
após 35 anos; 
✓ Reposição hormonal aumento o risco, contraceptivos não; 
✓ Densidade da mama na mamografia; 
✓ Radiação torácica - radioterapia; 
✓ Amamentação diminui o risco; 
✓ Lesões proliferativas atípicas conferem mais risco. 
Carcinomas Hereditári: 
✓ Representam 5-10% dos carcinomas da mama; 
✓ Mutações autossômicas dominantes nos genes BRCA1 e 
BRCA2 - genes supressores de tumor; 
✓ BRCA1: 
• Risco de CA de mama aumentado em 50-80% aos 70 
anos - risco da população normal é de 12%; 
• Risco de CA nos ovários aumentado em 40-50% anos 70 
anos - risco da população normal é de 1,3%. 
✓ BRCA2: 
• Risco de CA de mama aumentado em 50-70% anos 70 
anos - feminino e 5-7% - masculino (risco da população 
normal é de 0,02%); 
• Risco de CA nos ovários aumentado em 10% aos 70 anos. 
✓ Outr Gen - p53, PTEN, ATM e CHEK2. 
✓ Caracteríicas: 
• Aparecimento precoce - antes dos 45 anos; 
• Bilateralidade; 
• Casos na família. 
Carcinomas Não Hereditári ou Esporádic: 
✓ Relacionados com a estimulação estrogênica prolongada; 
✓ Lesões proliferativas - hiperplasias ductais e lobulares → 
carcinoma in situ → carcinoma invasivo; 
✓ Mutação BRCA1 e BRCA2 - >5% dos casos. 
Claificação d Subtip: 
✓ Expressão gênica e alterações genômicas; 
✓ Quanto a localização e a extensão. 
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EXPRESSÃO GÊNICA E ALTERAÇÕES GENÔMICAS: 
✓ Avaliação Imunohioquímica - avalia se o tumor tem 
receptores hormonais: 
• Receptor de estrógeno - RE; 
• Receptor de progesterona - RP; 
• Superexpressão de HER-2 - presente em até 30% dos CA 
invasivos; 
• Taxa de proliferação celular ki-67. 
✓ A classificação de subtipos implica diretamente na terapia; 
✓ Quando expressão de RE e RP, bom prognóstico por 
demonstrar célula bem diferenciada. 
✓ Tipos de Subtipos: 
• Luminal A - RE+/ RP+/ HER-2 -/ ki-67 <20%; 
• Luminal B - RE+/ Her-2 + ou -/ RP <20%/ ki-67 ≥20%; 
• HER-2 - HER-2 + (superexpresso +++)/ RE -/ RP -; 
• Basal (triplo negativo) - RE-/ RP-/ HER-2 -. 
QUANTO A LOCALIZAÇÃO E A EXTENSÃO: 
✓ Não Invasico ou In Situ: 
• Carcinoma Ductal in situ - CDIS; 
• Carcinoma Lobular in situ - CLIS. 
✓ Invasor; 
✓ Ambos (adenocarcinoma) iniciam na UTDL. 
Carcinoma Ductal in situ - CDIS: 
✓ Proliferação clonal de células epiteliais malignas nos ductos 
mamários - sem invadir estroma; 
✓ Lesões não palpáveis - normalmente unilateral, aumento no 
rastreamento graças a mamografia (calcificação); 
✓ O prognóstico é excelente, com mais de 97% de sobrevida 
de longo prazo após mastectomia simples e radioterapia; 
✓ Comedocarcnoma - CDIS com comedonecre: 
• A: imagem radiológica revela 
calcificações lineares e ramificadas 
dentro do sistema ductal; 
• B: proliferação de alto grau associada a 
grandes áreas centrais de necrose e 
calcificações preenchendo vários ductos; 
• Células neoplásicas com núcleo 
pleomórfico de alto grau e áreas de 
necrose central. 
✓ Não Comedocarcinoma: 
• Cribriforme - espaços arredondados 
regulares (“cortador de biscoito”) 
contendo secreções e calcificações; 
• Micropapilar ou Micropapilífero - 
projeções papilíferas não exibem 
eixos fibrovasculares. 
Dnça de Paget: 
✓ Manifestação rara do câncer de 
mama (1-4% dos casos) que se 
apresenta como uma erupção 
eritematosa unilateral com uma 
crosta escamosa no mamilo ou 
papila; 
✓ Morfologia: 
• Erupção eritematosa unilateral com uma crosta escamosa; 
• Acomete aréola e mamilo; 
• Disseminação de células neoplásicas (CDIS) pelos ductos 
até o mamilo - sem infiltrar a camada basal; 
• Mamilo - eritema, crosta e prurido; 
• Geralmente tem massa palpável (60%), invasico subjacente, 
pouco diferenciado, RE - e HER-2 +++. 
Carcinoma Lobular in situ - CLIS: 
✓ Bilateral em até 40% dos casos; 
✓ Fator de risco para CA invasivo - ocorre em até 35% > 30 
anos; 
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✓ Proliferação clonal de célulasdentro de ductos e lóbulos que 
crescem em uma maneira não coesa; 
• Perda da proteína de adesão tumoral E-caderina; 
• Mutação CDH1. 
✓ Termo lobular pois ocorre disseminação sem alterar os 
espaços envolvidos - arquitetura subjacente preservada; 
✓ Sempre ocorrer como achado incidental - biópsia; 
• Sem alteração de calcificação ou aumento de densidade 
mamária - pouca relevância na mamografia. 
✓ Mastectomia profilática bilateral e tamoxifeno. 
✓ Morfologia: 
• A: células pequenas, redonda e 
pouco coesas preenchendo e 
expandindo o ácino de um lóbulo; 
• Morfologia e arquitetura idêntica a 
CDIS; 
• B: células luminais normais + 
(marrom) para E-caderina, gradualmente substituídas por 
células E-negativas do CLIS que se propagam pela 
membrana basal. 
Carcinoma Ductal Invasivo: 
✓ Sem outras especificações - SOE; 
✓ Tipo mais frequente de câncer de mama - 75%; 
✓ Grupo heterogêneo (lesões distintas) de lesões que se 
caracterizam pela ausência de achados morfológicos que 
permitam enquadrá-las em um dos subtipos especias; 
✓ Subtipos: 
• Luminal - RE (+) 1/3; 
• HER-2 positivo (+++) 2/3; 
• Triplo negativo. 
✓ Agressivo - sobrevida de 5 anos em 60% dos pacientes. 
✓ Morfologia Macrcópica: 
• Massa palpável, endurecida, 
em média com 2 a 3 cm de 
diâmetro; 
• Mamografia com densidade 
irregular e microcalcificações; 
• Massa relativamente bem 
individualizada, de forma variável; 
• Superfície de corte amarelada e consistência firme; 
• Trabéculas que se irradiam a partir do centro da lesão - 
desmoplasia. 
✓ Morfologia Micrcópica: 
• Variável; 
• A: bem diferenciado, com 
formação tubular evidente; 
• B: pouco diferenciado, com escassa 
formação tubular, alto grau nuclear 
e várias mitoses; 
• Pode estar associado com CDIS e CLIS. 
Carcinoma Lobular Invasivo: 
✓ Representa 10% dos carcinomas invasores da mama; 
✓ Células idênticas as do CLIS; 
✓ Mutação no gene CDH1 - perda da expressão da E-caderina; 
✓ Bom prognóstico - sobrevida de 10 anos de até 90%; 
✓ Expressão de HER-2 é rara, bilateral; 
✓ Morfologia Macrcópica: 
• Lesões são firmes e estreladas, 
outras aparecem como 
“espessamento” difuso da 
mama; 
• Falta de adesão pode dificultar 
diagnóstico por palpação ou mamografia - pouca 
desmoplasia. 
✓ Morfologia Micrcópica: 
• Célula pequena, homogênea, com 
padrão de crescimento difuso, 
infiltrando-se no estroma em forma 
de fila indiana - células se dispõem 
entre as fibras colágenas, às vezes 
com padrão em alvo; 
• Imunomarcação em células tubulares normais. 
Carcinomas Invasiv Especiais: 
✓ Carcinoma Tubular - 5% dos casos: 
• Nódulo palpável (1 cm) - detectável na 
mamografia (pode ser bilateral); 
• Formação de túbulos bem diferenciados 
em estroma fibro-elástico - sem células 
mioepiteliais; 
• Melhor prognóstico - sobrevida de 5 anos 
em 95-100%; 
• Mutação BRCA-2. 
✓ Carcinoma Medular - 7% dos casos: 
• Massa palpável móvel, bem delimitada - 2 a 5 cm; 
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• Células pleomórficas, estroma escasso, 
infiltrado linfoide; 
• Mutação BRCA-1. 
✓ Carcinoma Mucino - 2-3% dos casos: 
• Massa bem delimitada, de aspecto 
gelatinoso (mole) - pode apresentar 
hemorragia; 
• Pequenos agrupamentos de células 
com baixo grau de pleomorfismo, 
imersas em lagos de muco; 
• Pacientes idosas - pós menopausa; 
• Bom prognóstico com baixa incidência de 
metástase axilar. 
✓ Carcinoma Inflamatório - < 1% dos casos: 
• Reproduz sinais da inflamação - edema, 
eritema e calor; 
• Embolização tumoral nos linfáticos da 
derme; 
• Mau prognóstico.. 
Fator Prognóic: 
✓ Invasão e Tamanho do Tumor - carcinomas in situ apresentam 
sobrevida superior a 90% em 5 anos. 
• Carcinomas invasivos <2cm apresentam sobrevida de 
cerca de 87% em 5 anos. 
✓ Grau de Envolvimento Linfonodal (linfonod axilar) - 
carcinomas sem envolvimento nodal - sobrevida de 
aproximadamente 80%. 
• Metástase. 
✓ Tipo e Grau Hiológico - In sito ou invasivo, e subtipos; 
• Maior risco de metástase. 
✓ Exprsão de Receptor Hormonais e HER-2: 
• Receptores hormonais - estrogênio e progesterona, 
indicativo de diferenciação e resposta terapeutica 
(Tamoxifeno – modulador de RE)l 
• Trastuzumabe (Herceptin) para HER-2.. 
✓ Índice de Proliferação - imunohistoquimica para Ki-67; 
• Se índice > 10%, boa resposta para inibidores da aromatase 
(Anastrozol) e podem ser elegíveis para quimioterapia. 
✓ Exprsão Gênica - busca por mutações e ou epigenética 
envolvida no CA de mama. 
• Prevenção e classificação histológica de biópsia. 
Tratamento: 
✓ Conforme estadiamento, classificação e histológica/molecular; 
✓ Local - CA inicial: 
• Cirurgia - mastectomia; 
• Radioterapia. 
✓ Siêmico - CA avançado: 
• Hormônioterapia; 
• Quimioterapia; 
• Imunoterapia. 
✓ Tratameneto Terapia Alvo - Família HER: 
• Trastuzumab, um anticorpo monoclonal humanizado que se 
une ao HER-2 e o inibe. 
Neoplasia Metastática na Mama - tumores primários de 
pulmões, rins, estômago, melanomas cutâneos e carcinoides 
intestinais.
Complicaçõ: 
 
- Linfedema; 
- Sarcoma (neoplasia maligna de osso, músculo) pós radiação.
Aprentação Clínica das Alteraçõ Mamárias - dor, 
massa palpável, descarga papilar, granulosidade, densidades e 
calcificações.
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ALterações inflamatórias da mama: 
Mait: 
✓ Causas - infecciosas, 
autoimunes e idiopáticas; 
✓ Aprentação Clínica - 
dor, hiperemia, edema e 
febre. 
✓ Mait Agudas: 
• Mastite mais frequente - associada à lactação; 
• Primeiras semanas de amamentação; 
• Penetração de bactérias pela papila mamária - fissuras e 
rachaduras (Staphylococcus aureus e Streptococcus); 
• Uso de antibióticos; 
• Drenagem em caso de abcesso. 
✓ Mait Crônicas: 
• Formas menos frequentes 
de mastite; 
• Mastite Aguda com 
Resolução Incompleta - 
fibrose, infiltrado inflamatório 
linfomonuclear; 
• Mastite Crônica Granulomatosa - idiopática, autoimune, 
fungos, tuberculose; 
- Mulheres na faixa etária de 20 a 40 anos; 
- Histologia: granuloma, necrose, destruição do parênquima 
Abcso Subarlar Recidivante: 
✓ Mulheres adultas, tabagismo; 
✓ Metaplasia escamosa dos ductos 
lactíferos principais no mamilo; 
✓ Deficiência de vitamina A + 
exposição às substâncias da 
fumaça do cigarro alterem a 
diferenciação do epitélio ductal; 
✓ Nódulo doloroso subareolar, 
eritematoso, trajeto fistuloso. 
✓ Ectasia Ductal: 
• Dilatação de ductos - material 
proteico -> macrófagos, infiltrado 
inflamatório linfocítico, fibrose; 
• Massa palpável dolorosa e mal 
delimitada, descarga papilar - durante 
peri e pós-menopausa. 
✓ Necre Gordura: 
• Traumas, pós cirúrgico, 
irradiação - necrose do 
tecido adiposo, 
mácrofagos xantomatosos; 
• Calcificação - massa 
palpável, firma, contorno 
irregular. 
Outras Alteraçõ: 
✓ Lobulite Linfocítica: 
• Massas palpáveis, bem 
definidas, indolores; 
• Associada à doenças 
autoimunes e DM1 - infitrado 
mono-nuclear periductal e 
perilobular, estroma denso. 
✓ Reaçõ à Prót Mamárias: 
• Inflamações agudas, fibrose e rejeição, rupturas; 
• Reação granulomatosa do tipo corpo estranho. 
Alterações fibrocísticas da mama: 
✓ Alterações morfológicas muito comuns associadas à ação 
aumentada do estrógeno nos componentes glandulares e 
estromais; 
✓ Mulheres em idade reprodutiva - 30 a 45 anos; 
✓ Alteraçõ Não Proliferativas - cistos, metaplasia apócrifa, 
adenose***, fibrose e elastose do estroma mamário; 
✓ Clínica variável de acordo com a intensidade das lesões: 
• Massa palpável, nódulos, descarga papilar, dor. 
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Alterações proliferativas: 
Adene e Lõ Esclerant: 
✓ Adene - aumento no número de ácinos ou dúctulos por 
lóbulo mamário (adenose simples); 
• Fisiológica durante gravidez e lactação. 
✓ Adene Esclerante - aumento no número de ácinos e da 
porção estromal (fibrose); 
✓ Lão Escleranre Complexa - cicatriz radial: 
• Proliferação epitelialde ductos e de tecido fibroelástico 
formando aspecto espiculado de tamanho variado 
Hiperplasias epiteliais: 
✓ Aumento da taxa proliferativa epitelial. 
Hiperplasias Ductais/Lobular Sem Atipias: 
✓ Proliferação de células luminais para dentro da luz dos 
ductos - não há alterações genéticas específicas; 
✓ Relacionadas à estados de hiperestrogenismo. 
Hiperplasias Ductais/Lobular Com Atipias: 
✓ Proliferações clonais com atipias celulares - lesão precursora 
• Depende das características de tamanho e distribuição = 
carcinomas ductais in situ; 
✓ Relacionadas à estados de hiperestrogenismo, há alterações 
genéticas (-16q / +17p); 
✓ Hiperplasias lobulares com atipias (- E-caderina). 
 
Neoplasias benignas da mama: 
Papilomas: 
✓ Crescimento papilar neoplásico benigno no sistema ductal 
mais frequente em mulheres na pré-menopausa; 
✓ Manifesta-se com secreção sanguinolenta, aumento de 
volume subareolar. 
Fibroadenoma: 
✓ Tumor fibroepitelial benigno mais comum - estroma intra-
lobular (tumor bifásico - componente estromal e glandular); 
• Componente estromal é verdadeiramente neoplásico. 
✓ Mulheres jovens - 20 a 30 anos; 
✓ Nódulos indolores, únicos ou múltiplos, firmes, crescimento 
lento, circunscritos e móveis; 
✓ Epitélio hormonalmente responsivo - aumento de tamanho 
durante a gestação. 
Tumor Filoid - Phyod: 
✓ Tumor fibroepitelial menos frequente - 
estroma intralobular; 
✓ Faixa etária superior àquela do 
fibroadenoma - 50 a 60 anos 
✓ Normalmente são benignos, pode haver 
recorrência local quando não totalmente 
retirados; 
✓ Benignos, malignos e boderline - baixo e 
alto grau; 
• Maior taxa mitótica, pleomorfismo 
celular, celularidade estromal e bordas 
infiltrativas.