PATOLOGIA DA MAMA (Slides)

Prévia do material em texto

MAMA
PATOLOGIAS BENIGNAS E MALIGNAS MAIS PREVALENTES
 Desenvolvimento
 Histologia normal
 Mudanças no ciclo de vida
 Correlação entre histologia e patologias mais relavantes
 Lesões não neoplásicas
 desenvolvimento; inflamações
 Lesões não proliferativas 
 Alterações fibrocísticas (cistos, metaplasia apócrina, fibrose e elastose)
 Lesões proliferativas epiteliais
 Adenose; hiperplasias; cicatriz radial; lesões de células colunares; hiperplasia do estroma; hamartomas
 Tumores benignos: epiteliais (papiloma, adenoma) e estromais (fibroadenoma; phyllodes)
 Tumores malignos: epiteliais (ductal e lobular) e estromais (phyllodes maligno)
DESENVOLVIMENTO
 Espessamento do ectoderma a partir da 5ª semana
intrauterina, formando a linha láctea, que vai da axila à região
inguinal.
 Esta linha desaparece na 8ª semana, persistindo somente os
primórdios mamários da região torácica.
 A diferenciação do parênquima mamário ocorre entre a 32ª e
40ª semanas, entra em repouso até a puberdade, quando,
pela ação do estrógeno e progesterona, retoma a
proliferação epitelial ductal.
 O desenvolvimento e amadurecimento
da mama só se completam com a
gravidez e lactação.
 A diferenciação epitelial alveolar final em
células produtoras e secretoras de leite
ocorre por ação do cortisol, prolactina,
estrogênio, hormônio do crescimento,
progesterona, insulina e tiroxina.
HISTOLOGIA NORMAL DA MAMA
Mama feminina jovem: estroma denso e tecido adiposo escasso Mama feminina idosa, com substituição por tecido adiposo
Histologia 
 A mama possui duas estruturas principais: ductos e lóbulos, dois 
tipos de células epiteliais: luminal e mioepiteliais e dois tipos de 
estroma: intralobular e interlobular. Cada um destes elementos 
pode originar tanto lesões benignas quanto malignas, como 
nos exemplos ao lado.
 Existem de 6 a 10 principais orifícios dos ductos que abrem na 
superfície da pele no mamilo. Na porção mais externa, são 
recobertos por epitélio escamoso queratinizado, que muda 
abruptamente para um epitélio de dupla camada com 
células luminais e mioepiteliais que revestem os ductos.
 Os ductos se ramificam sucessivamente até formarem a 
unidade ductolobular terminal (UDLT).
 Nas mulheres adultas, estes ductos terminam em um conjunto 
de pequenos ácinos em forma de cacho de uva, para formar 
o lóbulo. Nas mulheres pré-púberes e na mama masculina, o 
sistema termina nos ductos terminais (só tem ductos principais 
e terminais).
Fisiologia 
 Existem modificações dinâmicas e profundas na mama durante a idade reprodutiva. A cada 
ciclo menstrual, as mamas aumentam e diminuem, da mesma forma que o endométrio.
 Na primeira metade do ciclo, os lóbulos são inertes. Depois da ovulação, sob a influência do 
estrogênio e aumento dos níveis de progesterona, o número de ácinos por lóbulo aumenta e as 
células proliferam. O estroma intralobular fica muito edemaciado. Com a menstruação, caem 
os níveis hormonais, os lóbulos regridem e o edema desaparece.
 Na gravidez, a mama se torna madura e funcional. Os lóbulos aumentam progressivamente 
em número e tamanho. No final da gestação, a mama é composta quase que inteiramente 
por lóbulos, com estroma muito escasso. Após o parto, os lóbulos produzem o colostro (rico em 
proteínas) que se transforma em leite (rico em gordura e calorias) em até 10 dias, enquanto os 
níveis de progesterona diminuem. 
 Ao final da lactação as células epiteliais entram em apoptose e os lóbulos regridem, sem 
contudo, atrofiar.
 Depois da 3ª década, muito antes da menopausa, os lóbulos e o estroma iniciam um processo 
de atrofia e o estroma interlobular é substituído por tecido adiposo.
Mudanças no ciclo de vida
A. Mamografia em mulheres jovens: radiodensas ou brancas
B. Parênquima em mulheres jovens: predomínio de estroma fibroso, pouco tecido adiposo
C. Gravidez: ramificações de ductos terminais, lóbulos maiores e mais numerosos
D. Mama de mulheres idosas: predomínio de tecido adiposo, lóbulos menores e em menor número
E. Mamografia de mulheres idosas: radiolucentes, pelo aumento do tecido adiposo
Anomalias do desenvolvimento
Mama extranumerária
Mamilo extranumerárioAusência 
completa da 
mama/mamilo
Ausência de 
mama 
preservação 
do CAM
Anomalias do desenvolvimento
 Mamilos ou mamas supranumerários ocorrem da persistência do espessamento
epidérmico ao longo da linha mamária (axila-períneo). Mostram focos hormônio-
dependentes e podem aumentar e apresentar dor durante o período pré-menstrual.
Raramente mostram as alterações patológicas típicas da mama normalmente situada.
 Tecido mamário axilar acessório: em algumas mulheres, o sistema ductal normal se
estende para o tecido subcutâneo da parede torácica ou para a fossa axilar (“cauda
axilar de Spence”). Este tecido não pode ser removido, portanto, uma mastectomia
preventiva não elimina totalmente o risco de câncer de mama.
 Mamilo invertido congênito: é uma condição comum, podendo ser uni ou bilateral. A
eversão pode ser por tração ou pode ocorrer correção espontânea na gravidez. A
retração adquirida do mamilo é mais preocupante, porque pode indicar presença de
neoplasia invasiva ou doença inflamatória do mamilo.
Clínica da doença mamária
 Sintomas mais comuns
 Dor (mastalgia ou mastodinia): cíclica, geralmente por edema pré-menstrual ou não
cíclica, localizada, podendo corresponder a lesão física, cistos rompidos, infecções. Quase
todas as massas dolorosas são benignas, mas 10% dos cânceres de mama podem ser
dolorosos.
 Massas palpáveis: as lesões palpáveis mais comuns são cistos, fibroadenomas e
carcinomas invasivos. Deve-se distinguir nódulos verdadeiros da granulosidade normal da
mama. Massas palpáveis benignas são mais comuns nas mulheres pré-menopausa. A
probabilidade de carcinoma aumenta com a idade.
 10% das massas palpáveis em mulheres menores de 40 anos são malignas.
 60% das massas palpáveis em mulheres maiores de 50 anos são malignas.
 Descarga papilar: associada a carcinoma em 7% das mulheres abaixo de 60 anos e em
30% das mais velhas, é mais indicativa de tumor quando unilateral e espontânea.
Galactorreia está mais associada a aumento da prolactina (adenomas hipofisários),
hipotireoidismo, síndromes endócrinas anovulatórias, uso de medicações. Descarga
papilar hemorrágica ou serosa é mais comum em papilomas ductais e cistos.
Rastreamento mamográfico
 Introduzido em 1980 para detecção de carcinomas pequenos, não palpáveis e
assintomáticos; é o meio mais comum de detecção de câncer de mama. A
sensibilidade e especificidade aumentam com a idade (10% abaixo dos 40 anos e 25%
acima dos 50 anos). Principais sinais:
 Densidades: lesões que substituem o estroma adiposo. As densidades arredondadas são
sugestivas de lesão benigna (fibroadenoma ou cisto); os carcinomas formam massas
irregulares. A mamografia pode identificar lesões de 1,0 cm; a palpação, 2 a 3 cm.
 Calcificações: formadas em secreções, restos necróticos ou estroma hialinizado. Podem
estar associadas a lesões benignas, como cistos apócrinos, fibroadenomas hialinizados ou
adenose esclerosante. Nas lesões malignas, são pequenas, irregulares, numerosas e
agrupadas. O carcinoma in situ é comumente detectado como calcificações
mamográficas.
 10% dos carcinomas invasivos não são detectados pela mamografia, pelo pequeno tamanho,
mamas densas, pouca reação desmoplásica ou localizados na periferia da mama ou perto da
parede torácica.
 70-80% dos tumores detectados já são invasivos ou já metastatizaram. Alguns tumores têm
crescimento muito rápido, surgem no intervalo das mamografias ou a paciente é muito jovem, fora
da faixa de rastreamento. Estes são os que mais matam.
Distúrbios inflamatórios
 As mastites são pouco frequentes, podendo ser infecciosas ou de origem desconhecida.
A mais importante é a mastite aguda da lactação, em especial nas primeiras semanas
de amamentação, por penetração de Staphylococcus aureus ou estreptococos em
fissuras ou rachaduras no mamilo. Podemevoluir para abscesso.
 A mastite crônica inespecífica é rara e pode resultar de mastite aguda com resolução
incompleta. É caracterizada por infiltrado inflamatório linfoplasmocitário e fibrose.
 Abscesso subareolar recidivante (mastite periductal): nódulo subareolar, doloroso e
edematoso, com fistulização e drenagem de material purulento pelo mamilo ou aréola.
Ocorre por fibrose cicatricial e tem relação com o tabagismo. Tratamento cirúrgico.
 Mastite crônica granulomatosa ocorre na tuberculose, sífilis, paracoccidioidomicose,
histoplasmose, actinomicose, sarcoidose ou pode ser idiopática.
Distúrbios inflamatórios
 Ectasia ductal: dilatação progressiva de ductos com acúmulo de secreção, em
mulheres na peri e pós-menopausa.
 Lobulite linfocítica: frequentemente relacionada ao diabetes insulinodependente, em
mulheres adultas jovens.
 Reações à prótese: podem provocar reação local com fibrose por extravasamento de
silicone no estroma. O gel pode ser transportado pelos vasos linfáticos para os linfonodos
axilares, com posterior calcificação em torno das áreas de fibrose e inflamação.
 Reação após reconstrução e aumento mamário também podem causar complicações
como fibrose, hemorragia, inflamações e necrose.
 As doenças relacionadas à lactação podem ser confundidas com neoplasias por
formarem nodulações: adenose fisiológica, galactocele, adenoma da lactação.
 Necrose do tecido adiposo pode ser associada a biópsia, irradiação e trauma e
manifesta-se como uma massa palpável, simulando neoplasia. É processo autolimitado,
curando por fibrose, encistamento e calcificação.
Lesões epiteliais benignas
 Existem três grupos de lesões epiteliais benignas, de acordo com o risco 
subsequente de desenvolvimento de câncer de mama.
 Alterações mamárias não proliferativas (alterações fibrocísticas)
 Doença mamária proliferativa sem atipia (hiperplasia sem atipia)
 Doença mamária proliferativa com atipia (hiperplasia atípica)
Alterações mamárias não proliferativas
 Alterações não proliferativas (sem 
proliferação epitelial), caracterizadas 
pela presença isolada ou associada de:
1.3.1 Cistos
1.3.2 Metaplasia apócrina
1.3.3 Fibrose estromal 
1.3.4 Adenose
 Ocorre em mulheres entre 35 e 40 anos 
e são caracterizadas por massa 
palpável ou descarga papilar
 Diagnóstico diferencial com tumores
Cistos
Dilatação dos ácinos, com 
epitélio plano ou apócrino
Metaplasia 
apócrina
Células com citoplasma 
abundante, com secreção 
para a luz dos ductos
Fibrose estromal
Aumento do tecido 
conjuntivo que comprime 
os ductos
Adenose simples
Adenose com 
microcalcificações
• Aumento do número de ácinos ou dúctulos por unidade lobular, resultando em aumento do tamanho do lóbulo, fisiológico na
gravidez e amamentação. Em não grávidas, representa 25% das lesões benignas em biópsias de mama. Pode ser associada a
microcalcificações, confluir e simular carcinoma nos exames de imagem e na microscopia.
• A adenose simples não está relacionada a risco aumentado de evolução para carcinoma.
Doença mamária proliferativa
 Caracterizadas pela proliferação das células epiteliais para o interior dos 
ductos e dúctulos (hiperplasia epitelial ductal ou lobular).
 Não são clonais e não estão associadas a mutações.
 Detectadas comumente como densidades mamográficas, calcificações 
ou são achados incidentais em biópsias. São preditoras de risco, mas não 
são precursoras do carcinoma.
Hiperplasia epitelial
 Proliferação do epitélio para o interior 
de ductos ou dúctulos mamários, 
preenchendo e distendendo os ductos 
e lóbulos.
 Divididas em dois grupos: usuais (sem 
atipias) e atípicas. É um espectro de 
lesões que vai desde um padrão 
proliferativo e arquitetural mais simples 
até lesões complexas com atipias, 
podendo, não obrigatoriamente, evoluir 
para carcinoma in situ e invasor.
Hiperplasia epitelial ductal
Hiperplasia epitelial lobular
Adenose esclerosante
• O número de ácinos é maior que o normal, existem ductos terminais e ácinos dilatados. O estroma é fibroso, comprime e deforma os
ácinos, que assumem uma forma serpiginosa. Microcalcificações podem estar presentes.
• Risco aumentado para carcinoma em 1,2 a 2 vezes.
Outras lesões proliferativas
Alteração colunar Hiperplasia angiomatosa
Lesão esclerosante complexa Papiloma intraductal
Ninho central de glândulas 
emaranhadas e estroma hialinizado Hiperplasia epitelial com eixo fibrovascular 
central dentro de um ducto. Podem ser múltiplos.
RISCO DE CANCERIZAÇÃO
 Alterações não proliferativas não aumentam o risco de câncer.
 A doença proliferativa aumenta 1,5 a 2 vezes o risco; quando existem 
atipias, o risco é 4 a 5 vezes. 20% das pacientes com lesões atípicas 
desenvolvem carcinoma.
 Controle radiológico rigoroso ou cirurgia profilática.
NEOPLASIAS BENIGNAS (TUMORES)
 Epiteliais 
 Papiloma
 Adenoma
 Papilomatose florida (adenoma do mamilo)
 Adenomioepitelioma
 Estromais
 Fibroadenoma
 Tumor phyllodes
 Tumores mesenquimais
Neoplasias benignas epiteliais
Papiloma ductal Adenoma ductal
Neoplasias benignas estromais
 1.Fibroadenoma
 A: a imagem radiológica mostra massa 
caracteristicamente bem circunscrita.
 B: na macroscopia, nódulo bem delimitado 
no tecido adiposo, circunscrito, branco, e 
elástico.
 C: a proliferação do estroma envolve, 
empurra e distorce o epitélio ductal. As 
margens são bem delimitadas no tecido 
adjacente.
Neoplasias benignas estromais
 2.Tumor phyllodes (cistosarcoma
filoide) raro, menos de 1% dos tumores 
de mama
 Maior celularidade do estroma, 
crescimento excessivo, comparado a 
“folhas” (do grego phyllon=folha)
 Geralmente tem comportamento 
benigno, mesmo quando tem grandes 
dimensões, mas pode ser lesões de 
alto grau (carcinoma)
NEOPLASIAS MALIGNAS
 O carcinoma da mama é a neoplasia maligna extra cutânea mais 
comum em mulheres
 Só perde em mortes por câncer para o tumor de pulmão
 Uma mulher de 90 anos tem uma chance em 8 de desenvolver câncer de 
mama
 2012 (EUA) 
 226.000 mulheres tiveram diagnóstico de tumor invasor de mama
 63.000 de carcinoma in situ
 40.000 morreram da doença
 Raro antes dos 25 anos, mas a incidência aumenta rapidamente a partir 
dos 30
 A maioria é adenocarcinoma, e podem ser divididos em três subgrupos 
biológicos principais, de acordo com a expressão de receptores de 
estrogênio e HER2
 1. Receptor de estrogênio (RE) positivos/HER2 negativos (50-65% dos tumores)
 2. HER2 positivos (10-20%) que podem ser RE positivos ou negativos
 3. RE negativos e HER2 negativos (10-20%)
 Estes grupos mostram diferenças no que diz respeito às características do 
paciente, características histológicas, resposta terapêutica e sobrevida.
Carcinoma de mama hereditário
 5-10% dos carcinomas de mama ocorrem em indivíduos com mutações 
hereditárias nos genes supressores de tumor. O risco para estes pacientes 
é de mais de 90%
 BCRA1 e BCRA2: 80-90% dos carcinomas de mama hereditários e 3% de todos 
os carcinomas de mama. Também aumentam o risco de carcinoma de ovário, 
câncer de mama masculino, próstata e pâncreas
 TP53 e CHEK2: 8%
 PTEN, STK11 e ATM : 1%
Carcinoma de mama esporádico
 Fatores de risco mais importantes
 Exposição hormonal
 Gênero, idade da menarca e menopausa, história reprodutiva, amamentação e 
estrogênios exógenos (estrógeno e progesterona administrados juntos por muitos 
anos). A ooforectomia diminui o risco em até 75%. Fármacos que bloqueiam os efeitos 
estrogênicos (tamoxifeno) ou a formação do estrogênio (inibidores da aromatase) 
também diminuem o risco de tumores RE+.
 Exposição à radiação
 Secundária a tratamentos de câncer, exposição à bomba atômica ou acidentes 
nucleares. O risco é maior com exposição em idade jovem e altas doses. Ex: mulheres 
entre 10-20 anos, com radiação torácica para tratamento de linfoma Hodgkin têm 20-
30% de desenvolverem câncer de mama nos próximos 10-30 anos. As mulheres idosasnão têm este risco.
Classificação 
 Carcinoma ductal
 In situ
 Invasor 
 Carcinoma lobular 
 In situ 
 Invasor 
Carcinoma não invasivo: ductal
 Ductal in situ
 Proliferação epitelial maligna restrita aos 
ductos ou dúctulos mamários, sem 
invasão estromal.
 Raramente é palpável, detectado por 
mamografia
 Classificados em alto grau, grau 
intermediário e baixo grau, dependendo 
do grau nuclear e presença ou não de 
necrose.
 O carcinoma in situ de alto grau 
frequentemente recidiva e tende a 
desenvolver focos de invasão.
Carcinoma não invasivo: lobular
 Lobular in situ
 Localizado nos lóbulos mamários
 10-30% dos carcinomas in situ
 Geralmente multicêntrico, pode ser 
bilateral e é achado incidental 
Carcinomas invasivos: ductal e lobular
1. Ductal invasivo: diferenciação
Carcinoma ductal invasivo
 Grupo heterogêneo de lesões, com vários subtipos, conforme a expressão 
gênica (luminais, basais, HER2/neu e outros).
 Massa palpável, endurecida, com 2-3 cm de diâmetro.
 Mamografia: densidade irregular e microcalcificações frequentes.
 Macroscopia: massa relativamente bem individualizada, amarelada e 
firme, com aspecto estrelado.
 Microscopia: formação de glândulas, ninhos, trabéculas ou ilhotas de 
células pleomórficas.
Carcinoma lobular invasivo
 Lobular invasivo
 10% dos casos. Prognóstico melhor, mas 
tende a bilateralidade e recidiva 
sistêmica tardia, com metástases 
sistêmicas em vários locais (cavidade 
abdominal, pleura, pulmão).
 Clinicamente pode formar nódulo ou ser 
difuso, não detectável à mamografia.
 Macroscopicamente pode formar 
massas firmes e estreladas ou somente 
espessamentos difusos.
 Microscopicamente, as células são 
pequenas infiltrando o estroma como filas 
indianas ou formando alvos.
OUTROS TUMORES MALIGNOS
 Carcinoma tubular: 5-10%. Quando puro, é o carcinoma invasor de mama com melhor 
prognóstico.
 Carcinoma medular: 7%, prognóstico um pouco melhor que o ductal. Pode ser familiar.
 Carcinoma mucinoso: 2-3%, geralmente pós-menopausa, bom prognóstico.
 Carcinoma micropapilar: geralmente com metástases precoces
 Doença de Paget: disseminação intraepidérmica de tumor no mamilo.
 Carcinoma inflamatório: sinais clínicos inflamatórios, simulando mastite
 Carcinomas metaplásicos: mistura complexa de tumor com elementos escamosos ou 
sarcomatoide, raros, prognósticos ruins.
 Outros: adenoide cístico; secretor; papilífero; de células acinares; rico em lipídeos e 
apócrino; sarcomas; metástases.
FATORES PROGNÓSTICOS
 Um marcador de prognóstico é qualquer elemento que possa, no 
momento do diagnóstico, dar informações a respeito da evolução da 
doença. 
 Um marcador preditivo é o que fornece informações para a seleção de 
pacientes suscetíveis de responderem a uma determinada terapêutica 
(ex. receptores hormonais).
PRINCIPAIS FATORES PROGNÓSTICOS
 Envolvimento axilar: a existência de metástases axilares diminui em 10 anos a sobrevida
 Tamanho do tumor: < 1,0 cm raramente metastatiza; > 3,0 cm recidiva elevada
 Tipo histológico
 Grau histológico: formação tubular + pleomorfismo nuclear + número de mitoses
 Índice prognóstico de Nottingham: baseado no tamanho do tumor + metástases + grau histológico
 Receptores hormonais: RE + RP. Tumores positivos geralmente respondem ao tratamento
 HER2/neu (C-Erb): hiperexpressão em tumores mais agressivos
 Índice proliferativo: MIB1/Ki-67. índice maior que 10% e RE positivos respondem melhor aos inibidores 
da aromatase (quimioterapia)
 Invasão angiolinfática
 Angiogênese – linfangiogênese: quantidade de neoformação vascular tumoral
 Perfil de expressão gênica (cDNA microarrays): tenta explicar o comportamento distinto dos tumores
 Genômica e sequenciamento de nova geração: perda do gene CDH1 no lobular (e-caderina); 
mutação nos TP53, PTEN e PI3K no ductal
Disseminação 
 Invasão local e por via linfática
 25% dos tumores invadem o mamilo
 30-50% dos casos há metástase linfonodal
 Sobrevida em 10 anos para pacientes com metástase em até 3 linfonodos
 20% com mais de 4 linfonodos acometidos
 Metástases sistêmicas para pulmões, ossos, fígado, suprarrenais, ovários e SNC
 30% das pacientes sem metástases para linfonodos desenvolvem metástases 
sistêmicas anos depois
 Os carcinomas lobulares geralmente disseminam-se para cavidades serosas, 
trato gastrintestinal e meninges, anos após a cirurgia.
Linfonodo sentinela
 Com o rastreamento populacional para tumores de mama, consegue-se 
diagnosticar tumores em estágios iniciais, sem envolvimento axilar.
 Juntamente com a adoção de cirurgias conservadoras, foi introduzida a 
análise do primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática, visando 
evitar o esvaziamento axilar pela grande morbidade:
linfedema, dor, parestesia, hipoestesia e seroma
TNM
 P: tamanho do tumor
 pTx: tumor não avaliado
 pT0: sem evidência de tumor primário
 pTis: in situ , incluindo Paget
 pT1: menor que 2,0 cm
 subdividido em a;b;c
 pT2: entre 2,0 e 5,0 cm
 pT3: maior que 5,0cm
 pT4: qq tamanho, com extensão para pele ou parede torácica
 Subdividido em a;b;c;d
 N: número de linfonodos (nodos) comprometidos
 pNx: linfonodos regionais não avaliados
 pN0: ausência de metástases
 Subdivididos em N0i-; N0i+; N0mol-; N0mol+
 pN1:
 pN1mi
 pN1a
 pN2a: 4 a 9 linfonodos +
 pN3a: 10 ou mais linfonodos +
Obrigada!