Cascata de coagulação

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UC16 SP1 Evelin Salvi TXIV 
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1. RECONHECER OS COMPONENTES CELULARES E ACELULARES DO 
SANGUE E SUAS ORIGENS (COM ÊNFASE NO SISTEMA HEMATOPOIÉTICO) 
E SUAS RESPECTIVAS FUNÇÕES PRINCIPAIS 
COMPOSIÇÃO 
Componentes sólidos: Eritrócitos, plaquetas (fragmentos de megacariócitos da MO) 
e leucócitos 
o 45% (41% hemácias e 4% plaquetas e céls brancas) 
Componentes líquidos: plasma- agua e proteínas+ lipídios + carboidratos+ minerais 
e eletrólitos 
o 55% (água – 92% e proteínas – 8%) 
o Albumina, imunoglobulina, fatores de coagulação do sangue, fibrinogênio, 
componentes do sistema complemento, transferrina, haptoglobina, 
plasminogenio, ceruloplasmina, lipoproteínas, alfa-1- antitripsina, 
ORIGEM 
As células pluripotentes (blastos) dão origem aos outros tipos celulares 
Os blastos podem se auto-renovar ou se direcionar para a divisão celular, dando 
origem aos precursores linfoides e mielóides 
 Linhagem linfoide: produzidos na MO e se maturam nos órgãos 
linfoides- glóbulos brancos 
 Linhagem mieloide: produzidos e maturados na MO- glóbulos 
vermelhos 
CÉLULAS VERMELHAS 
 Eritroblastos Reticulócitos Eritrócito ou hemácia 
RETICULÓCITO 
 Origem: perda do núcleo do eritroblasto 
 É cerca de 2% dos glóbulos do sangue periférico 
 Função: produção de proteínas, indicador de função do tecido 
hematopoético 
 Eritropoetina: produzida nas células renais; influencia na produção do 
reticulócito estímulo pela hipóxia 
 Atividade proliferativa compensatória: vista com o aumento dos 
reticulócitos 
 Medula hipoproliferativa: vista com a diminuição dos reticulócitos 
 Eritopoese ineficaz: Eritroblastos que não completam seu desenvolvimento 
e são destruídos na medula 
ERITRÓCITO 
 Origem: reticulócitos, com a perda da sua capacidade de produzir proteínas 
 Funções: transportar O2 e CO2 por meio da hemoglobina 
 Célula mais prevalente no sangue periférico 
 Sobrevida no sangue: 120 dias; são destruídas na MO, baço e fígado 
PLAQUETAS 
▪ Precursor: Megacariócito (origem até 5mil plaquetas) 
Megacarioblasto → megacariócito → plaquetas 
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▪ Possui 4 tipos de grânulos: 
o α-grânulos: FVW, fibrinogênio e fator plaquetário 
o Corpos densos: Fornece energia 
o Lisossomos: Ricos em enzimas 
o Microperoxissomos: Ricos em catalase 
▪ Trombopoetina (TPO) – 95% produzida pelo fígado: Regula a produção de 
plaquetas 
 Função: hemostasia, trombose e coagulação. São ativadas quando 
“necessitadas” - Realizam o tampão hemostático primário 
 Trombopoetina: produzida no rim e nos hepatócitos; responsável pela 
maturação dos megacariócitos projeções citoplasmáticas plaquetas no 
sangue 
 Sobrevida: 10 dias na circulação sanguínea 
CÉLULAS BRANCAS 
 Função: defesa do organismo 
 Tipos: mononucleares e polimorfonucleares 
 Mono: linfócitos, plasmócitos e os monócitos 
 Poli: neutrófilos, eosinófilos e basófilos 
 A linhagem linfoide é mais prevalente em crianças do que a mielóide 
 Órgão linfoide primário: timo e MO 
 Órgão linfoide secundário: MALT, baço, MO, linfonodos, amigdalas 
LEUCÓCITOS 
▪ Agranulócitos/ mononucleares: Linfócitos, plasmócitos e monócitos 
▪ Granulócitos/ polimorfonucleares: Neutrófilos, eosinófilos e basófilos 
▪ RN e criança – predomínio de linfócito 
▪ Adulto – predomínio de neutrófilos 
NEUTRÓFILOS 
Origem: Mieloblasto – precursor mais imaturo 
▪ Metamielócito e bastonetes: Formas não maduras 
o Mieloblasto e metamielócito não é encontrado no sangue periférico em 
condições normais 
Função: Mais numeroso, grânulos enzimáticos com ação antibacteriana. 
▪ Maturação dura em média 14 dias, por isso em infecções pode estar aumentado 
formas imaturas 
EOSINÓFILO 
Grânulos enzimáticos fortemente corados por eosina, ação contra parasitas e 
agentes alergênicos 
BASÓFILOS 
Ação contra alérgenos, também chamado de mastócitos a nível tecidual 
LINFÓCITOS 
▪ Linfócito T: Amadurece no timo (estão em maior qnt.) 
Função: imunidade celular 
▪ Linfócito B: Amadurece na própria medula (plasmócito → imunidade humoral/ 
anticorpo) 
Função: agem na imunidade humoral, secreção de anticorpos 
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▪ Linfócito NK: Não possui MHC e age em céls. tumorais e infectadas por vírus 
PLASMA 
▪ É constituído principalmente por água (92%), agindo como solvente a pH 7,4 
▪ Componentes: maioritariamente proteínas plasmáticas, nutrientes, gases 
respiratórios, hormônios e íons inorgânicos (eletrólitos) 
▪ albumina: regulação da pressão osmótica do sangue 
▪ imunoglobulinas G: sistema imunitário, fibrinogênio e fatores de coagulação 
 
HEMATOPOESE 
 
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LOCAL 
No feto o sangue é produzido 
no saco vitelínico (antes das 6 
semanas) 
Depois das 6 semanas de vida 
quem desempenha essa função 
de produção celular é o fígado e 
o baço 
MEDULA ÓSSEA 
Por volta dos 1-2 anos a medula óssea começa a ser a principal produtora de sangue 
e isto se perpetua até a vida adulta 
Durante o resto da infância, há substituição progressiva da medula dos ossos longos 
por gordura 
o No adulto, a medula hematopoética (vermelha) é confinada ao esqueleto 
central e extremidades proximais do fêmur e úmero) 
o Mesmo nas regiões hematopoéticas, cerca de 50% da medula é composta 
por gordura (amarela) 
o Envelhecimento: medula amarela fica cinza, tecido adiposo e substitui por 
fibroblastos e fica fibroso 
▪ A medula óssea gordurosa remanescente é capaz de reverter para hematopoética 
e, em muitas doenças, pode haver expansão da hematopoese aos ossos longos 
▪ O fígado e o baço podem retomar seu papel hematopoético fetal (“hematopoese 
extramedular”) 
ESTROMA 
▪ Nos diferentes nichos hematopoéticos existem, além dos precursores 
hematopoéticos, outras células que constituem o estroma 
▪ Formado por componente: 
1. Celular: Fibroblastos, osteoblastos, osteoclastos, células-tronco mesenquimais, 
adipócitos, macrófagos, linfócitos e células endoteliais dos sinusoides medulares 
2. Acelular: Substâncias que modulam as atividades celulares, chamadas fatores de 
crescimento, citocinas e proteínas de matriz extracelular, as quais favorecem a 
organização e a estrutura da MO 
CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS 
▪ As CT possuem capacidade de autorrenovação, mantendo a celularidade da 
medula constante 
o Divide-se em 2: Uma célula para autorrenovação e outra para diferenciação 
▪ A quantidade de CT reduz e acumula mutações genéticas dos 8 aos 60 anos 
As células precursoras são capazes de responder a fatores de crescimento 
hematopoéticos com aumento de produção seletiva de uma ou outra linhagem 
celular de acordo com as necessidades 
A regulação da hematopoese é dependente tanto de interação célula-célula quanto 
de fatores de crescimento solúveis presentes nos diferentes microambientes, 
compondo os nichos hematopoéticos 
DESTRUIÇÃO DAS HEMÁCIAS 
▪ Ocorre após 120 dias pelo sistema monocítico-macrofágico (majoritariamente no 
baço, fígado e MO) 
▪ As hemácias velhas possuem ↓ metabolismo, oxidação da hemoglobina e 
deposição de anticorpos + complemento – reconhecida e eliminada 
▪ Decomposta em: 
o Globina – origina os AA 
o Heme – libera o ferro e forma bilirrubina 
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2. EXPLICAR A FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO, EM ACORDO COM AS 
HEMOSTASIAS PRIMÁRIA (PLAQUETÁRIA) E SECUNDÁRIA (CASCATA OU 
VIAS CLÁSSICAS DO SISTEMA DE COAGULAÇÃO) 
A hemostasia pode ser definida como uma série complexa de fenômenos biológicos 
que ocorre em imediata resposta à lesão deum vaso sanguíneo com objetivo de 
deter a hemorragia. O mecanismo hemostático inclui três processos: hemostasia 
primária, coagulação (hemostasia secundária) e fibrinólise. Esses processos têm em 
conjunto a finalidade de manter a fluidez necessária do sangue, sem haver 
extravasamento pelos vasos ou obstrução do fluxo pela presença de trombos 
Hemostasia: sequência de respostas que interrompe o sangramento 
Mecanismos: 
o espasmo vascular 
o formação plaquetário 
o coagulação sanguínea 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
É o processo inicial da coagulação desencadeado pela lesão vascular. 
Imediatamente, mecanismos locais produzem vasoconstrição, alteração da 
permeabilidade vascular com produção de edema, vasodilatação dos vasos 
tributários da região em que ocorreu a lesão e adesão das plaquetas. 
ESPASMO VASCULAR- VASOCONSTRIÇÃO 
o Diminui o tamanho da lesão 
o Diminui o fluxo 
Quando artérias ou arteríolas são danificadas, o músculo liso arranjado de forma 
circular em suas paredes contrai-se de imediato 
O espasmo vascular reduz a perda de sangue por vários minutos a algumas horas, 
tempo durante o qual os outros mecanismos hemostáticos entram em ação. 
O espasmo é provavelmente causado pelo dano ao músculo liso, por substâncias 
liberadas de plaquetas ativadas e por reflexos iniciados pelos receptores de dor. 
o Endotelina 
o Contração muscular 
o Nociceptores 
ADESÃO PLAQUETÁRIA 
A diminuição do fluxo sanguíneo e exposição do colágeno permite ativação de 
contato de plaquetas e fatores de coagulação 
Colágeno: principal substrato para a agregação plaquetária; mais potente agonista 
plaquetário 
Proteína GPVI: participa da adesão e a ligação plaqueta-GPVI- colágeno 
O conteúdo dos grânulos das plaquetas é secretado- receptores de adesão e 
agregação 
o ADP- ativação e engurgitamento das plaquetas 
o Serotonina- vasoconstrição 
ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA 
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o TxA2: amplifica ativação plaquetária, fechando uma alça de 
retroalimentação positiva à principal função é recrutar plaquetas ainda em 
repouso que estejam passando próximo da área lesada 
o fatores de crescimento: reparo tecidual 
o fator plaquetário 3 (PF3): reações da cascata de coagulação 
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA 
Fenômeno mediado pela glicoproteína IIb/IIIa, utilizando o fibrinogênio como ponte 
para ligar uma proteína à outra à antes da ativação a GPIIb/IIIa é incapaz de ligar 
fibrinogênio agregação plaquetária 
▪ A aderência inicial de plaquetas no local lesado ocorre via receptores GP1a e GP1b, 
sendo mediada pelo VWF- a ativação plaquetária promove uma alteração 
conformacional desses receptores, passando a agir fortemente com o fibrinogênio 
circulante, permitindo a agregação e formação de um trombo mais coeso 
Quem faz o tampão plaquetário permanecer agarrado ao colágeno é o fator de von 
Willebrand à na ausência deste fator as plaquetas são arrastadas para longe do 
colágeno exposto pelo fluxo sanguíneo 
▪ A agregação contínua de plaquetas promove crescimento do tampão hemostático, 
o qual cobre o tecido conectivo exposto 
▪ Esse tampão hemostático primário é instável, sendo produzido já ao final do 
primeiro minuto após a lesão → 
Costuma ser suficiente para o controle temporário do sangramento (o aumento da 
atividade plaquetária por ADP e TXA2 resulta em uma massa plaquetária suficiente 
para cobrir a área de lesão endotelial) 
ESTABILIZAÇÃO DO TAMPÃO PLAQUETÁRIO 
▪ A hemostasia definitiva é obtida quando a fibrina, formada pela coagulação do 
sangue, é acrescentada à massa de plaquetas e pela retração/ compactação do 
coágulo induzida pelas plaquetas 
▪ Após a lesão vascular, a formação de fase inicia a cascata de coagulação 
▪ A quantidade muito maior de trombina gerada pela fase secundária no sítio da 
lesão converte o fibrinogênio (solúvel no plasma) em fibrina, potencializa a 
agregação e as secreções de plaquetas, além de ativar os fatores XI e XIII e os 
cofatores V e VIII 
 
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
O sistema de coagulação é representado por um conjunto de proteínas plasmáticas, 
inicialmente inativas (zimogênios) que ativam umas às outras em efeito dominó e 
de modo exponencial 
5 substancias cortam as vias da coagulação: 
• trombomodulina: forma um complexo com a trombina que ativa a proteína C, que 
passa a degradar os fatores VIIIa (via intrínseca) e Va (via final comum) 
• proteína S: cofator da proteína C; tbm ativa de forma independente os fatores Va, 
VIIIa e a protrombinase (Xa) 
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• heparan-sulfato: ativam a antitrombina III circulante (mesmo cofator da heparina) 
à acelera a hidrólise, pela AT III, dos fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X) 
à interrompe via extrínseca, intrínseca e final comum 
• inibidor da via do fator tecidual (TFPI): inibe o complexo fator tecidual – VIIa – Xa 
e corta a via extrínseca 
CASCATA DE COAGULAÇÃO 
A coagulação sanguínea consiste na conversão de uma proteína solúvel do plasma, 
o fibrinogênio, em um polímero insolúvel, a fibrina, por ação de uma enzima 
denominada trombina 
Sistema de amplificação  substancias de iniciação  proteólise  cascata de 
proteínas precursoras circulantes  geração de trombina  trombina converte o 
fibrinogênio solúvel no plasma em fibrina  fibrina infiltra os agregados de 
plaquetas nas lesões  os tampões primários são convertidos em tampões 
hemostáticos firmes, definitivos e estáveis 
O modelo da cascata dividiu a sequência da coagulação em duas vias: a via intrínseca 
na qual todos os componentes estão presentes no sangue e na via extrínseca na qual 
é necessária a presença da proteína da membrana celular subendotelial, o fator 
tecidual (TF) 5. 
Lembrar do fator 8,9 e 11; lembrar do 7 
VWF: protege o fator 8 
VIA INTRÍNSECA 
o Mais lenta, minutos 
o Contato com cargas negativas 
o Avaliada pelo TTPa 
1. A coagulação, pela via intrínseca, é desencadeada quando o fator XII e 
ativado pelo contato com alguma superfície carregada negativamente (por 
exemplo, colágeno ou endotoxina). Além do fator XII, estão envolvidos neste 
processo o fator XI, a pré-calicreína e o cininogênio de alto peso molecular 
2. Da interação destes elementos é ativado o fator XI, que transforma o fator 
IX em IXa. 
3. O fator IXa e o fator VIIa associam-se à superfície de fosfolipídio através de 
uma "ponte" de cálcio estimulando a conversão de fator X para Xa 
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VIA EXTRÍNSECA 
o Rápida, segundos 
o Tromboplastina (extrínsecas) inicia a formação da protrombinase. 
1. Os tecidos lesados liberam o fator tecidual (tromboplastina tecidual), que 
forma um complexo com o fator VII, mediado por íons cálcio. Este complexo 
age sobre o fator X estimulando sua conversão em Xa 
2. Uma vez ativado, o fator X se combina com o fator V na presença de Ca 2+ 
para formar a enzima ativa protrombinase, completando a via extrínseca. 
VIA COMUM 
A partir deste ponto, as duas vias encontram um caminho comum em que ocorre a 
conversão de protrombina em trombina que, por sua vez, estimula a transformação 
de fibrinogênio em fibrina. 
1. A protrombinase e o Ca 2+ catalisam a conversão da protrombina em 
trombina. 
2. A trombina, na presença de Ca 2+ , converte fibrinogênio, que é solúvel, em 
filamentos de fibrina frouxos, que são insolúveis. 
3. A trombina também ativa o fator XIII (fator estabilizador da fibrina), que 
fortalece e estabiliza os filamentos de fibrina em um coágulo forte. O 
plasma contém um pouco de fator XIII, que também é liberado pelas 
plaquetas presas no coágulo. 
4. A trombina exerce dois efeitos de feedback positivo. Na primeira alça de 
feedback positivo, que envolve o fator V, acelera a formação de 
protrombinase. A protrombinase, por sua vez, acelera a produção de mais 
trombina e assim por diante. 
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5. Na segunda alça de feedback positivo, a trombina ativa plaquetas, que 
reforçamsua agregação e a liberação dos fosfolipídios plaquetário 
▪ Após algumas horas, todo o tampão é transformado em uma massa sólida de 
fibrina com ligações cruzadas 
FIBRINÓLISE 
O processo de digestão da fibrina pela protease específica de fibrina, a PLASMINA - 
a plasmina circula em sua forma inativa, o PLASMINOGÊNIO - em resposta a lesão, as 
cels endoteliais sintetizam e liberam o plasminogênio tecidual (tPA), que converte 
plasminogênio em plasmina - a plasmina remodela o trombo e limita sua extensão 
pela digestão proteolítica da fibrina. A plasmina não restringe sua ação apenas sobre 
a fibrina. Também é capaz de quebrar o fibrinogênio ou agir diretamente sobre a 
fibrina, quer seja polimerizada ou não, formando os "produtos de degradação da 
fibrina" 
Inibidor da via do fator tecidual- inibe o fator 12 e FATOR 7 
- tanto o plasminogenio quanto a fibrina se ligam às lisinas sobre o coágulo de 
fibrina, proporcionando a especificidade ao processo fibrinolítico para o coágulo - à 
semelhança da cascata de coagulação, existem reguladores negativos da fibrinólise: 
as cels endoteliais sintetizam e liberam o inibidor do ativador de plasmogenio (PAI), 
que inibe o tPA - alfa-2-antiplasmina circula no sangue em altas concentrações e em 
condições fisiológicas inativa com rapidez qualquer plasmina que não esteja ligada 
a coágulos - apenas o plasminogenio ligado à rede de fibrina é transformado em 
plasmina 
3. CONHECER OS PRINCIPAIS TESTES LABORATORIAS DO SISTEMA DE 
COAGULAÇÃO/COAGULOGRAMA BÁSICO (TEMPO DE SANGRAMENTO, 
NÚMERO PLAQUETÁRIO, TP/ RNI, TTP, TT E DOSAGEM DE 
FIBRINOGÊNIO) QUE AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DE UM PACIENTE COM 
SANGRAMENTO 
 
 
COAGULOGRAMA 
Fragilidade capilar (prova do laço) 
Morfologia e contagem plaquetária 
Tempo de sangramento (TS) 
Tempo de protrombina (TP) 
 Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa ou KTTP) 
 Tempo de trombina (TT) 
 Dosagem de fibrinogênio 
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▪ Avalia hemostasia primária: TS e morfologia e contagem Plaquetária, fator de von 
willlebrand 
▪ Os três primeiros exames, tempo de coagulação, fragilidade capilar e retração do 
coágulo, são considerados testes obsoletos, destituídos de valor clínico e que não 
devem mais ser realizados pelo laboratório 
▪ Os exames que avaliam a hemostasia primária são a morfologia plaquetária, a 
contagem de plaquetas e o TS 
CONTAGEM PLAQUETÁRIA 
o A plaquetometria normal varia entre 150.000-450.000/mm3 → mede hemostasia 
primária 
o Os índices plaquetários principais são o VPM (volume plaquetário médio) e o PDW 
(índice de anisocitose plaquetário) 
o O aumento do VPM (normal: 3-12 fL) sugere destruição periférica de plaquetas, 
como na PTI (púrpura trombocitopênica imune) e na PTT (púrpura 
trombocitopênica trombótica) 
o Na faixa de 50.000 é indicativo de sangramento, e abaixo de 30.000 tem risco de 
sangramento grave 
 TEMPO DE PROTROMBINA (TP)/ TAP 
o TEMPO DE CONVERSÃO DA PROTROMBINA EM TROMBINA 
Avalia os fatores VII, X, V, protrombina (II) e fibrinogênio (prolongado na 
concentração reduzida desses fatores)- via extrínseca 
o O tempo normal de coagulação é de 10-14s 
o Costuma ser expresso como INR 
o Avalia via extrínseca e comum 
RNI (RAZÃO NORMATIZADA INTERNACIONAL) 
o RELAÇÃO ENTRE O TP DO PACIENTE E UM TP MÉDIO NORMAL corrigido para a 
“sensibilidade” da tromboplastina em uso 
o Reflete o tempo necessário para o sangue coagular relativamente a um valor 
médio 
o É o índice usado na monitorização de doentes que fazem terapêutica 
anticoagulante oral 
o Quanto maior for o valor do INR, mais tempo leva o sangue a coagular- é o que usa 
na prática 
o Na prática: O aumento da dose diária de medicamento anticoagulante aumenta o 
INR; A diminuição da dose diária diminui 
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA TTPA/ TTP/ KTTP 
O Avalia o sistema intrínseco e comum 
o DETECTA DEFICIENCIA dos fatores II, V, VIII, IX, X, XI e XII, precalicreína, cininogênio 
de alto peso molecular e fibrinogênio 
o Pode estar alterado no paciente que não sangra por avaliar os fatores XII, 
precalicreína e cininogênio de alto peso molecular (Ex.: Pedido no pré-op.) → Sem 
repercussão clínica, sendo responsável por alteração do coagulograma in vitro 
o Utilizado na monitorização da anticoagulação com heparina e para screening do 
anticoagulante lúpico 
o O tempo normal para coagulação é de 30-40s 
TEMPO DE TROMBINA (TT) 
o Permite avaliar a transformação do fibrinogênio em fibrina- via comum 
o Sensível à deficiência de fibrinogênio ou à inibição de trombina 
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o Tempo de coagulação normal de 14-16s 
o Não avalia a participação do fator XIII (estabilizador da fibrina) 
DOSAGEM DE FIBRINOGÊNIO 
o Valor normal é acima de 100 mg/dl 
Fator 13 não altera coagulograma* 
Clínica: Criança, sem histórico gestacional que justifique o sangramento, com 
sangramento exacerbado em coto umbilical e hemorragia intracraniana 
4. COMPREENDER OS ASPECTOS FARMACOLÓGICOS FUNDAMENTAIS 
(AÇÕES BÁSICAS DO SISTEMA DE COAGULAÇÃO) E CLÍNICOS 
(INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PRINCIPAIS AO USO, VANTAGENS E 
DESVANTAGES NA ESCOLHA E USO, MONITORAMENTO LABORATORIAL, 
CONDUTAS FRENTE À SOBREDOSAGEM) DAS HEPARINAS HNF E HBPM, 
VARFARINAS E AAS 
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS 
Hemostasia primária, trombo ARTERIAL (trombo branco) 
AAS- TXA2 
Clopidogrel- ADP 
Tirofiban e amibiximabe- age na gpIIa/IIIb 
▪ Medicamento mais usado dessa classe de drogas, consiste em um AINE 
▪ Age através da inibição irreversível da COX-1, impedindo a síntese do tromboxano 
A2 (prostaglandina que induz a ativação plaquetária) 
▪ Isso desloca o equilíbrio dos mediadores químicos a favor dos efeitos 
antiagregantes da prostaciclina, prevenindo a agregação plaquetária 
▪ Esse mecanismo faz com que esse medicamento seja um importante redutor de 
eventos cardiovasculares 
▪ Uso terapêutico: Isquemia cerebral transitória, IAM, profilaxia TVP e TEP após 
imobilização prolongada 
▪ RA: Relacionados aos AINEs, como dispepsia e doença ulcerosa péptica 
▪ Tempo de sangramento fica alongado, podendo causar complicações como 
aumento da incidência de acidente cerebral hemorrágico e sangramento 
gastrintestinal 
o Pacientes com maior risco de sangramentos: idade avançada, hipertensos, 
tabagistas, DM, coagulopatas e obesos 
▪ Vantagens: 
o Após administração oral, o AAS é rápido e completamente absorvido pelo TGI 
o Os níveis plasmáticos máximos são atingidos após 10 a 20 minutos 
o Liga-se amplamente às proteínas plasmáticas e são rapidamente distribuídos a 
todas as partes do organismo 
o Não necessita de monitorização 
▪ Baseado nos riscos relacionados ao AAS, foi estabelecido que ele oferece um 
benefício que supera o malefício para pacientes com risco muito alto, estando 
indicado para eles 
▪ Nos pacientes com risco intermediário ou baixo, o risco supera o benefício, 
tornando-se não indicado 
▪ Intoxicação: Redução da posologia, carvão ativado e diurese alcalina 
ANTICOAGULANTES 
▪ Os anticoagulantes atuam na inibição dos fatores de coagulação (ex.: heparina) ou 
na interferência na síntese desses fatores (ex.: antagonistas de vitamina K) 
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HEPARINA NÃO FRACIONADA (HNF) 
▪ Inibe indiretamente a trombina por atuar como cofator da antitrombina, 
aumentando sua atividade e, consequentemente, seu efeito anticoagulante sob a 
trombina, o fator Xa (principalmente), e, em menor grau, os fatores XII, XI e IXa- via 
intrínseca e comum 
Tratamento com bomba de infusão 
▪ Indicação: Prevenção de fenômenos tromboembólicos em pacientes com 
insuficiência renal em hemodiálise 
▪ Contraindicações: Hipersensibilidade à heparina, trombocitopenia severa, 
endocardite bacteriana subaguda, suspeita de hemorragia intracraniana, 
hemorragia ativa incontrolável, hemofilia 
▪ Desvantagens: monitoramento, trombocitopenia induzida (5-10 dias após início da 
terapia) e osteoporose(uso > 6 meses) 
▪ Monitoramento: 
o Utilizando-se o ↑Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) ou os níveis 
plasmáticos de heparina 
o As medições devem ser feitas antes da terapia com heparina, 4-6h após seu início, 
e 4-6h após qualquer alteração de dose 
o O valor geralmente aceito como alvo de manutenção da terapia com heparina é 
de 1,5 a 2,5x a média do valor de controle ou do limite superior do intervalo normal 
de TTPa 
o Pelo risco de trombocitopenia induzida por heparina, deve-se monitorizar a 
contagem de plaquetas diariamente a partir do 4o dia de tratamento, ou a cada dois 
a três, a partir do 4o dia, em pacientes em uso de dose profilática, até o 14o dia ou 
até que a heparina seja interrompida 
▪ Antídoto: Cloridrato de protamina 
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM) 
EnoXAparina, 
▪ Inativam o fator Xa 
▪ Apresentam menor efeito sobre a trombina, por serem moléculas pequenas e 
incapazes de formar os complexos inativadores da trombina 
▪ Portanto, as HBPM (e fondaparinux – inibidor seletivo de fator Xa) não causam 
alargamento do TTPa 
▪ HBPM: enoxaparina, dalteparina e tinzaparina 
▪ Indicações: TVP já estabelecida com ou sem EP, prevenção de tromboses venosas 
associadas à cirurgia ortopédica ou à cirurgia geral, e em pacientes acamados devido 
a doenças agudas, incluindo insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, 
infecções graves e doenças reumáticas 
▪ Contraindicações: Alergia à heparina e seus derivados, sangramentos ativos de 
grande porte e condições com alto risco de desenvolvimento de sangramento 
incontrolável, incluindo AVC hemorrágico recente, e crianças 
▪ Vantagens: Maior biodisponibilidade por via subcutânea, efeito anticoagulante 
prolongado (permitindo 1 a 2 administrações diárias), efeito dose-resposta mais 
previsível e com boa relação ao peso corporal 
▪ Monitorização laboratorial não é necessária, desde que seja usada doses corretas 
▪ Escolha para gestantes 
▪ Antídoto: Cloridrato de protamina 
VARFARINA 
▪ Cumarínicos (antagonistas da vit. K) AGE NO TP!!!! 
▪ Inibe a síntese de fatores de coagulação dependentes da vitamina K (II, VII, IX e X) 
e as proteínas anticoagulantes C e S 
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AGE MAIS NO FATOR 7 PQ A MEIA VIDA É MENOR E POR ISSO ALTERA O TAP 
COMO A VARFARINA TAMBEM ATUA EM PC E PS, QUE SÃO ANTICOAGULANTES, 
NÃO PODE USAR NA TROMBOSE INICIALMENTE, PQ PODE PIORAR A TROMBOSE 
▪ Durante os primeiros dias de tratamento, o prolongamento de TP reflete 
principalmente a sua ação sobre a via extrínseca da coagulação, através da depressão 
do fator VII 
▪ Os outros fatores (II, IX e X) mantêm-se relativamente inalterados durante os 
primeiros dias. Deste modo, o paciente não está completamente anticoagulado com 
varfarina até que estes outros componentes também sejam reduzidos 
▪ Efeito terapêutico atingido cerca de 1 semana após o início da terapia. Por esta 
razão, os anticoagulantes parenterais devem ser utilizados por 4-5 dias, sendo 
descontinuados após este período, quando garantido um nível de RNI (2-3) 
▪ Indicações: Prevenção primária e secundária do embolismo sistêmico em 
pacientes com próteses de válvulas cardíacas ou FA e na prevenção do AVC, do 
infarto agudo do miocárdio e da recorrência do infarto 
▪ Contraindicações: 24h antes ou após cirurgia/parto, gravidez (especialmente 
durante o 1o trimestre), aborto incompleto, hemorragias, HAS grave não 
controlada, endocardite bacteriana, hemofilia, aneurisma cerebral ou aórtico, 
feridas ulceravas abertas, alergia à varfarina 
▪ 
o Inicialmente 2x por semana até estabilização do INR dentro da faixa alvo – A seguir, 
semanalmente ou quinzenalmente 
o Após INR mantido e dose estabilizada, monitorizar mensalmente o valor do INR 
o INR alvo: entre 2,0 e 3,0. Em pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolipídeo 
(SAF) e múltiplos episódios de tromboembolismo, deve-se considerar manter o INR 
entre 2,5 e 3,5 
▪ Antídoto: vitamina K – Caso não tenha o complexo protrombínico, pode-se usar 
plasma fresco congelado 
 
 
5. DISCUTIR OS ÊXITOS E AS DIFICULDADES DO CONTROLE 
AMBULATORIAL DA ANTICOAGULAÇÃO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA E SEU 
IMPACTO NA SAÚDE DOS PACIENTES QUE A REQUEREM 
REFERÊNCIAS 
Tortora, Gerard J. Princípios de anatomia e fisiologia / Gerard J. Tortora, Bryan 
Derrickson; tradução Ana Cavalcanti C. Botelho... [et al.]. – 14. ed. – Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2016 
UC16 SP1 Evelin Salvi TXIV 
Junqueira, Luiz Carlos Uchoa, 1920-2006 – Histologia básica: texto e atlas / L. C . 
Junqueira, José Carneiro; autor- coordenador Paulo Abrahamsohn. – 13. ed. – 
[Reimpr.]. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. 
Ed. Guanabara Koogan. 2ª ed, 1996. -SILVERTHORN, D. Fisiologia Humana: Uma 
Abordagem Integrada, 7ª Edição, Artmed,. 2017. 
MINISTÉRIO DA SAÚDE Brasília - DF 2015 Hemocomponentes Guia para o uso de 2ª 
edição. 
STOELTING. Manual de Farmacologia e Fisiologia na Prática Anestésica 3ed. 2016. 
KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran – Patologia –. Bases Patológicas 
das Doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010;.