TCC ortodontia Maria Eduarda Correa Silveira

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
CURSO DE ODONTOLOGIA
Maria Eduarda Correa Silveira
Uso de mini-implantes ortodônticos extra-alveolares na região da crista
infrazigomática e região buccal shelf
Florianópolis
2023
Maria Eduarda Correa Silveira
Uso de mini-implantes ortodônticos extra-alveolares na região da crista
infrazigomática e região buccal shelf
Trabalho de Conclusão de Curso submetido ao
Curso de Odontologia da Universidade Federal de
Santa Catarina como requisito parcial para
obtenção de título de cirurgiã-dentista.
Orientador: Prof. Daltro Enéas Ritter
Florianópolis
2023
Maria Eduarda Correa Silveira
Uso de mini-implantes ortodônticos extra-alveolares na região da crista
infrazigomática e região buccal shelf
Este Trabalho Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de
“Cirurgiã Dentista” e aprovado em sua forma final pelo Curso de Graduação em
Odontologia da UFSC.
Florianópolis, 11 de maio de 2023
_______________________
Profª. Drª. Glaucia Santos Zimmermann
Coordenadora do Curso
Banca Examinadora:
_______________________
Prof. Dr. Daltro Enéas Ritter
Orientador
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________
Profª. Drª. Carolina da Luz Baratieri
Avaliadora
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________
Prof. Dr. Gerson Luiz Ulema Ribeiro
Avaliador
Universidade Federal de Santa Catarina
RESUMO
A ortodontia é uma especialidade odontológica que está em constante avanço, este
cenário positivo se deve à necessidade de solucionar problemas dentais e ósseos
de maneira mais simples, conservadora e menos onerosa. Um dos grandes avanços
da ortodontia foi a criação dos mini-implantes, que vêm evoluindo e permitindo
ancoragens e movimentos dentoalveolares antes considerados impossíveis de
forma não cirúrgica. Este trabalho tem a pretensão de apresentar uma revisão de
literatura sobre o uso dos mini-implantes com ênfase nas regiões extra-alveolares
conhecidas como crista infrazigomática, na maxila e região buccal shelf, na
mandíbula. Além de abrir espaço para um comparativo, baseado na literatura, entre
os mini-implantes alveolares e os extra-alveolares, suas taxas de sucesso,
dimensões favoráveis, técnicas de inserção, possíveis angulações e fatores que
interferem no sucesso do tratamento, sendo estes fatores dependentes do material
utilizado, da técnica aplicada pelo profissional e da cooperação do paciente.
Palavras-chave: Mini-implante. Buccal shelf. Crista Infrazigomática. Mini-implante
extra-alveolar
ABSTRACT
Orthodontics is a dental specialty that is constantly advancing, this positive scenario
is due to the need to solve dental and bone problems in a simpler, more conservative
and less expensive way. One of the greatest advances in orthodontics was the
creation of mini-implants, which have been evolving and allowing anchorage and
dentoalveolar movements previously considered impossible in a non-surgical way.
This paper aims to present a literature review on the use of miniscrews with
emphasis on the extra-alveolar regions known as infrazygomatic ridge in the maxilla
and buccal shelf region in the mandible. Besides opening space for a
literature-based comparison between interradicular and extra-alveolar mini-implants,
their success rates, favorable dimensions, insertion techniques, possible
angulations, and factors that interfere with treatment success, these factors being
dependent on the material used, the technique applied by the professional, and the
patient's cooperation.
Keywords: Mini-implant. Buccal shelf. Infrazygomatic crest. Extra-alveolar
miniscrew
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Inserção de mini-implantes em diferentes angulações, em 30° e 60°……10
Figura 2- Eletromicrografia (MEV) de IO de aço F138 (A) e de Ti-6Al-4V (B) como
recebidos (600x)…………………………………………………….12
Figura 3- Um desenho sobreposto a uma radiografia mostra que um parafuso
corretamente posicionado é vestibular em relação às raízes dos molares.
………………………………………………………15
Figura 4- Área do "buccal shelf" e o círculo representa a área de eleição para
instalação dos mini-implantes extra-alveolares…………………………………….17
Figura 5- A retração do arco inferior com um mini-implante “buccal shelf”
geralmente resulta em rotação posterior de toda dentição inferior. Esse efeito ocorre
devido à linha de força (linha pontilhada preta) ser mais oclusal que centro de
resistência do arco (estrela vermelha). Este momento de força promove intrusão da
região posterior e extrusão da região anterior………………………………………….18
Figura 6- O ponto de inserção do parafuso pode penetrar na GA ou MM, mas a
cabeça do parafuso deve estar pelo menos 5 mm acima do nível do tecido mole…20
Figura 7- Mini-implantes em IZC colocados na mucosa móvel (esquerda) e na
gengiva inserida (direita). A linha pontilhada branca é a junção mucogengival…….22
Figura 8- Cortes longitudinais de parafusos de (a) 1,6 mm, (b) 2,0 mm, (c) 3,0 mm e
(d) 3,75 mm de diâmetro e osso de suporte sob luz fluorescente. O osso nestas
seções foi examinado para avaliar várias medidas histométricas……………………26
Figura 9- Mini-implante ICZ e mini-implante pelo palato e elástico em corrente para
realizar a intrusão dente 16……………………………………………………………….27
Figura 10- MARPE com mini-implantes instalados…………………………………….28
Figura 11- Radiografia panorâmica inicial.………………………………………………29
Figura 12- Radiografia panorâmica final com o mini-implante………………………..29
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
MM- milímetro
Ncm- Newton por centímetro
ET.AL- e colaboradores
MBS- mini-implante buccal shelf
IR- interradicular
EA- extra-alveolar
CIZ- crista infrazigomática
MI- mini-implante
°- graus
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO……………………………………………………………………………..9
2. OBJETIVO………………………………………………………………………………12
3. MATERIAL E MÉTODOS……………………………………………………………….13
4. REVISÃO DE LITERATURA……………………………………………………………14
2.1 Características dos mini implantes…………………………………………..14
2.2 Aplicações clínicas…………………………………………………………….15
2.3 Mini-implantes na região buccal shelf……………………………………….16
2.4 Mini-implantes na região de crista infrazigomática………………………...20
2.5 Limitações e fatores de sucesso dos mini implantes extra-alveolares e
alveolares…….……………………………………………………………………..22
2.6 Novos sítios extra-alveolares………………………………………………...26
5. DISCUSSÃO……………………………………………………………………………...32
6. CONCLUSÃO…………………………………………………………………………….36
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………………...37
10
1. INTRODUÇÃO
A ancoragem na ortodontia, foi, durante muito tempo, uma questão limitante
para o tratamento ortodôntico, muitos dispositivos foram utilizados para este fim e
estão descritos na literatura, como “a barra-lingual e transpalatina, botão de Nance,
elásticos intermaxilares e aparelho extrabucal, apesar de eficientes em muitos
casos, permitem certo grau de movimentação da unidade de ancoragem ou são
dependentes da colaboração do paciente.” (Araújo, Nascimento, Bezerra e Sobral,
2006), e ainda sofrem interferência estética e social, o que acabou levando ao
desuso dos mesmos. Além destes, ainda tentou-se utilizar implantes com finalidade
protética para ancoragem, mas segundo Araújo (2006), apesar de bastante
eficientes nesta função, possuem restrições à sua utilização, devido ao seu tamanho
e complexidade cirúrgica para inserção e remoção, quando estes não são utilizados
como parte de uma reabilitação protética.
Até que no início deste século surgiram os mini-implantes ortodônticos que
possibilitaram essa prática, denominada ancoragem esquelética, de maneira segura
e com bons resultados, através de forças contínuas que podem ser aplicadas logo
após a instalação do mini-implante, podendo essa força ser aplicada na bateria
anterior ou em toda a arcada. Além ainda, de evitar movimentos indesejados de
dentes, que anteriormente serviam como âncoras. Estes dispositivos de ancoragem
podem ocupar posições alveolares, entre as raízes dos dentes, ou mesmo regiões
extra-alveolares.
Os mini-implantesalveolares oferecem algumas limitações, que espera-se
superar com os dispositivos extra-alveolares infrazigomáticos e buccal shelf.
Trabalhos como o de Chang (2015) ou Wilmes (2006), mostram que a taxa de falha
dos mini-implantes interradiculares está muito associada a falta de estabilidade
primária, e esta estabilidade pode ser melhorada quando se tem uma maior
quantidade de osso cortical na região da perfuração, podendo-se utilizar um
dispositivo de maior diâmetro e comprimento, e ainda fazendo-se orifícios de menor
diâmetro e com miniparafusos autoperfurantes para que haja melhor travamento no
osso. Dessa forma, por se encontrarem fora do alvéolo, dispondo de maior
quantidade de osso cortical, e maiores dimensões, os mini-implantes
extra-alveolares são promissores para a redução da taxa de insucesso.
11
Quanto às suas características, poucas coisas variaram desde sua criação
até os dias atuais, segundo Araújo, T. M.; Nascimento, M. H. A.; Bezerra, F.e Sobral,
M. C (2006), os mini-implantes são feitos de titânio com diferentes níveis de pureza
e diferentes tratamentos de superfície, e seu tamanho pode variar de 4 a 12 mm de
comprimento por 1,2 a 2 mm de diâmetro. Com o passar dos anos, levando-se em
conta que o trabalho anteriormente citado é do ano de 2006, manteve-se o padrão
dos mini-implantes de forma geral, algumas alterações de tamanho foram possíveis
graças à descoberta de novos sítios de ancoragem que permitiram maiores
tamanhos e diâmetros, e quanto ao material, algumas marcas começaram a
produzir mini-implantes de aço inoxidável, que tem apresentado ótimos resultados.
12
2. OBJETIVO
2.1 Objetivo geral:
Revisar a literatura atual a respeito da utilização dos mini-implantes na
ortodontia de forma geral, dando ênfase aos extra-alveolares em região de buccal
shelf e crista infrazigomática.
2.2 Objetivos específicos:
Detalhar as possibilidades de uso dos mini-implantes, os fatores que levam a
uma maior/menor taxa de sucesso, as dimensões possíveis para cada região, as
variações que podem haver em relação a anatomia e as razões para se escolher
sítios extra-alveolares. Tudo isso baseado na literatura atual e visando auxiliar
profissionais que buscam um guia para a inserção de mini-implantes para
ancoragem esquelética em ortodontia.
13
3. MATERIAL E MÉTODOS
Os artigos utilizados para a construção do trabalho foram encontrados nas
bases de dados Scielo, Google Acadêmico e PubMed, publicados a partir de 2006.
Foram utilizados os descritores, mini-implantes, mini-implantes extra-alveolares e
mini-implantes interradiculares como estratégia de busca, com isto selecionou-se os
primeiros artigos. Após, fez-se uma nova busca, mais específica com os descritores
buccal shelf e crista infrazigomática, selecionando-se mais artigos para o trabalho. E
por último ainda foram realizadas duas buscas com as palavras chave mini-implante
e palato; e mini-implante e trígono retromolar. Foram incluídos estudos nos idiomas
português e inglês, com diferentes vertentes, sendo alguns pesquisas com inúmeras
amostras e outros, revisões de literatura a partir das conclusões de grandes
escritores. Os estudos abordaram, em sua maioria, técnicas de instalação, taxa de
falha e possibilidades de mecânicas com mini-implantes, além de regiões mais
favoráveis para a instalação.
14
4. REVISÃO DE LITERATURA
Desde que a ancoragem esquelética passou a fazer parte do plano de
tratamento dos ortodontistas, mais especificamente com os mini-implantes
ortodônticos, resultados animadores estão sendo alcançados. Mini-implantes, ou
miniparafusos, figuram como um sistema de ancoragem absoluto de grande
utilidade na prática ortodôntica. Embora seja comum instalá-los em áreas do
processo alveolar localizadas entre as raízes de dentes contíguos, novos sítios,
referidos como extra-alveolares, foram sugeridos. Inúmeros autores recomendam a
crista infrazigomática e a área conhecida como buccal shelf na mandíbula como
locais adequados para um grande número de terapias ortodônticas que requerem
um sistema de ancoragem eficiente e seguro, ampliando os limites de tratamento
[...] (Almeida; 2019).
4.1 Características dos mini-implantes
“Atualmente existe uma grande variedade de miniparafusos que
variam em diâmetro de 1,0 mm a 2,3 mm e comprimento de 4 mm a 21 mm.
Miniparafusos interradiculares (IR) são a aplicação mais comum, mas
muitas vezes são problemáticos na região posterior da mandíbula.
Miniparafusos na prateleira bucal mandibular (MBS) são propostos como
uma fonte confiável de ancoragem extra-alveolar (EA) para retrair todo o
arco mandibular, para corrigir apinhamento grave, protrusão e má oclusão
esquelética, sem extrações ou cirurgia ortognática.” (CHANG C, LIU SS,
ROBERTS E, 2015).
No trabalho feito por Araújo, T, M e colaboradores (2006), destaca-se a
estrutura dos mini-implantes, que apesar do tempo transcorrido, permanece a
mesma. Esta estrutura é dividida em 3 partes, sendo elas a cabeça (parte que fica
visível em boca e onde serão acoplados os dispositivos ortodônticos), o perfil
transmucoso (área compreendida entre a porção intra-óssea e a cabeça do
mini-implante) e a ponta ativa (onde ficam as roscas do implante). Ainda quanto às
características, estes podem ser autorosqueantes ou autoperfurantes, sendo que os
autoperfurantes apresentam maior estabilidade primária e resistência a carga
imediata. Isso se deve ao fato de que os mini-implantes autoperfurantes não
necessitam de uma ponta lança para iniciar a perfuração na cortical óssea, portanto
há uma maior justaposição entre mini-implante e osso. “Os mini-implantes
perfurantes têm o ápice extremamente fino e afiado, dispensando, na maioria dos
casos, a utilização de qualquer procedimento adicional para perfuração óssea,
enquanto os de ápice arredondado necessitam de perfuração com broca, no sítio
15
onde serão posicionados, sendo estes denominados implantes auto-rosqueantes”
(SQUEFF; SIMONSON; ELIAS; NOJIMA, 2008). Mas não há um consenso entre os
autores de que os mini-implantes autoperfurantes tenham desempenho superior aos
auto-rosqueantes, “quanto à utilização de mini-implantes autoperfurantes ou
auto-rosqueantes (sem e com procedimento de perfuração prévia, respectivamente),
há controvérsias. Alguns autores acreditam que os mini-implantes autoperfurantes
são os mais traumáticos, uma vez que este procedimento produz pressão física e
microfraturas na região óssea adjacente, podendo ocorrer lesão no periósteo e no
endósteo e necrose nas células ósseas. Entretanto, outros profissionais acreditam
que o sistema de mini-implante auto-rosqueante causa maior trauma ósseo, devido
ao calor friccional produzido pela fresa no ato de perfuração prévia.” (SQUEFF;
SIMONSON; ELIAS; NOJIMA, 2008)
De acordo com Almeida (2019), os benefícios do uso de mini-implantes
extra-alveolares em relação aos convencionais, conhecidos como interradiculares
ou alveolares em geral são, o menor risco de danificar as raízes, levando-se em
consideração que mesmo que sejam tracionadas, não terão contato com o
mini-implante, consequentemente não interfere no movimento mesio-distal dos
dentes; maior quantidade de osso cortical no local da instalação, o que permite que
o dispositivo tenha maior diâmetro (2mm) e maior comprimento (12 a 14mm); a
ancoragem alcançada é suficiente para a movimentação de todo o arco dental;
possui baixa taxa de falhas e mesmo em casos complexos, utiliza-se um menor
número de mini-implantes. Ainda segundo Almeida (2019) a magnitude da força
recomendada para a distalização de todo arco dental varia de 220 a 340 gramas
para mecânica com mini-implantes na área infrazigomática, e de 340 a 450 gramas
nos mini-implantes na região buccal shelf. Já para uma retração parcial, a força
deve variar de 150 a 200 gramas.
Vieira et al. (2021), em seu trabalho para determinar a resistência estrutural
de mini-implantes para ancoragem extra-alveolar, utilizaram mandíbulas de porcos
(região buccalshelf) e aplicaram dois tipos de materiais sendo eles o aço inoxidável
e o titânio, e ainda compararam diferentes marcas, nacionais e internacionais.
Durante os testes, os mini-implantes foram inseridos de diferentes formas, sendo
alguns com inserção direta, com a angulação de 30 graus em relação ao longo eixo
do dente, do início ao fim do procedimento, e outros mini-implantes tiveram inserção
16
indireta, iniciando a uma angulação de 60 graus em relação ao longo eixo do dente,
até penetrar cerca de 2 milímetros no osso, e finalizando com uma angulação de 30
graus. Todas as marcas e todos os materiais (aço inoxidável e titânio) foram
testados com as duas formas de inserção. Os resultados obtidos com essa
pesquisa, foram de que os mini-implantes de aço inoxidável sofreram menos
deformação e distensão quando comparados aos mini-implantes de titânio,
principalmente na inserção direta, onde o aço inoxidável apresentou o melhor
desempenho. Na inserção indireta ambos os materiais apresentaram deformações.
Em relação ao tamanho dos dispositivos, os miniparafusos de maior comprimento e
maior diâmetro sofreram menos alterações do que os de menor comprimento e
menor diâmetro, em ambos os procedimentos de inserção.
Figura 1- Inserção dos mini-parafusos utilizando um processo direto (A) e um
processo indireto (B).
VIEIRA, Carlos A.M et al.; Resistência estrutural de miniparafusos ortodônticos inseridos para
ancoragem extraalveolar; 2021
Em relação a utilização do aço inoxidável ou liga de titânio em mini implantes,
ambos apresentam características necessárias como biocompatibilidade e
resistência a corrosão para a utilização, sendo que o titânio não deve ser usado na
forma pura, pois por ser bioativo induz a osseointegração. No artigo “Implantes
ortodônticos de aço inoxidável”, tem-se a comparação dos materiais e das
diferentes ligas de titânio utilizadas na odontologia, sendo os de maior pureza
17
utilizados em implantes para reabilitação oral, e as ligas utilizadas para a
ancoragem ortodôntica. Como é o caso da liga Ti-6Al-4V que contém 6% de
alumínio e 4% de vanádio. Por possuir um processo de produção difícil e portanto
mais caro, o titânio vem perdendo espaço para o aço inoxidável, este não é bioativo,
portanto não induz a osseointegração, além de possuir um processo de produção
mais barato, maior módulo de elasticidade em relação a liga de titânio e maior
resistência mecânica permitindo a produção de peças menores. Ainda neste
trabalho de Dalvi (2015), foram realizados testes in vitro de inserção e remoção de
mini implantes em osso artificial, sendo estes com 1,5mm de diâmetro e 6mm de
comprimento, alguns em aço inoxidável e outros em liga de titânio, e ainda para
complementar o teste, foi testada a torção até a fratura para avaliação da resistência
mecânica de ambos os materiais. Com os resultados chegou-se à conclusão de que
os torques de inserção e de remoção foram maiores para mini implantes da liga de
titânio (Ti-Al6-V4), a explicação encontrada para isso, foi seu menor módulo de
elasticidade e pelo acabamento de sua superfície que apresenta maior rugosidade.
Concluiu-se ainda que quanto mais espessa a cortical óssea na qual o mini implante
foi inserido, maior o torque; e a instalação do dispositivo em aço é mais segura, pois
este possui maior torque de fratura e menor torque de inserção, reduzindo as falhas.
Figura 2 - Eletromicrografia (MEV) de IO de aço F138 (A) e de Ti-6Al-4V (B) como
recebidos (600x)
DALVI, Angela Cardoso; ELIAS, Carlos Nelson; Implantes ortodônticos de aço inoxidável, 2015.
Sabendo-se que a ancoragem esquelética depende de múltiplos fatores,
além dos já citados, é importante que se tenham estudos capazes de quantificar
quais destes fatores são mais importantes para o sucesso da ancoragem com
18
mini-implantes. No estudo feito por Tatli (2019), buscou-se descobrir o quanto o
tamanho do miniparafuso e o ângulo de inserção interferem na ancoragem
esquelética. Para isso, foram comparados os torques de inserção e a força de
ancoragem de 4 tamanhos diferentes de mini-implantes, com duas angulações,
resultando em 160 dispositivos divididos por tamanhos, sendo eles de 1,6 × 8 mm,
1,6 × 10 mm, 2,0 × 8 mm e 2,0 × 10 mm; e as angulações de 70° e 90°. Como
resultado obteve-se que mini-implantes com maiores diâmetros e comprimentos
possuem maior torque de inserção e maior força de ancoragem, e que estes valores
foram maiores também quando o ângulo de inserção foi de 70°. Concluiu-se ainda
que o diâmetro do mini-implante e o ângulo de inserção, são mais importantes do
que o comprimento do mesmo para o sucesso da ancoragem esquelética.
4.2 Aplicações clínicas
No estudo de Araújo, T.M e colaboradores (2006), são apontadas e
detalhadas inúmeras aplicações clínicas para os mini-implantes.
“O tamanho reduzido do mini-implante ortodôntico diminui
consideravelmente as limitações quanto aos locais de sua possível
inserção. Esta grande variabilidade no que diz respeito às possibilidades de
localização para os mini-implantes permite sua utilização, como recurso de
ancoragem, nos mais variados tipos de movimentação dentária.” (Araújo, et
al, 2006).
Dentre tantas possibilidades, há na literatura relatos de uso de mini-implantes
principalmente para os seguintes fins: retração dos dentes anteriores, mesialização
dos dentes posteriores, intrusão tanto de incisivos como de dentes posteriores,
correção do plano oclusal, distalização de molares, verticalização de molares,
correção de mordida cruzada posterior, correção de linha média e tracionamento de
dentes inclusos.
Em relação às suas possíveis localizações, tanto na maxila quanto na mandíbula,
há muitas opções de sítios para serem implantados:
Os locais potenciais para a colocação de mini-implantes na maxila incluem
a área abaixo da espinha nasal anterior, o palato (no palato médio ou no
palato paramediano), a crista infrazigomática, os tubérculos maxilares e o
processo alveolar (vestibular e palatino entre os raízes dos dentes).
Possíveis locais para colocação de mini-implantes na mandíbula incluem a
sínfise ou parassínfise, o processo alveolar (entre as raízes dos dentes) e a
área retromolar. (CHANG, 2013, p.112)
4.3 Mini-implantes na região buccal shelf
Atualmente usa-se comumente duas regiões, uma na mandíbula e uma na
maxila, para a colocação de mini-implantes extra-alveolares. Quanto ao local de
eleição na mandíbula quando se utiliza os dispositivos extra-alveolares, tem-se
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/maxilla
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/palate
19
como escolha a região posterior da mesma, denominada buccal shelf, que é uma
área vestibular às raízes dos molares inferiores, localizada ao longo da linha oblíqua
externa, buscando-se ao máximo espessura em osso cortical.
“Colocar os dispositivos em um local extra-alveolar como o mini-implante
buccal shelf permite o uso de parafusos de maior diâmetro que podem ser
inseridos paralelamente à inclinação axial dos molares e não interferem nas
raízes dos dentes. (CHANG C, LIU SS, ROBERTS E, 2015)”.
FIGURA 3 - Um desenho sobreposto a uma radiografia mostra que um parafuso
corretamente posicionado é vestibular em relação às raízes dos molares.
CHANG C, LIU SS, ROBERTS E; Primary failure rate for 1680 extra-alveolar mandibular buccal shelf
mini-screws placed in movable mucosa or attached gingiva; 2015
“O “buccal shelf” é uma fossa óssea na mandíbula posterior que é lateral à
área do molar. Seus limites anatômicos estão entre o freio vestibular
anterior e os anexos dos músculos masseter e temporal posteriormente.
Nesse local, há uma placa cortical espessa na vestibular dos molares, que
é adequada para a colocação dos mini-implantes.” (BARBERIO, 2018)
Figura 4- Área do "buccal shelf" e o círculo representa a área de eleição para
instalação dos mini-implantes extra-alveolares.
20
BARBERIO, Gabriel Salles. TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III COM MORDIDA
ABERTAUTILIZANDO MINI-IMPLANTE NO “BUCCAL SHELF” COMO ANCORAGEM. 2018.
Em seu relato de caso, Barberio; 2018, se utiliza do mini implante no buccal
shelf para um tratamento de má oclusão de classe III, obtendo sucesso. O
tratamento foi feito inicialmente com a ortodontia fixa convencional até que fosse
possível chegar ao fio 0,019x0,025” de aço inoxidável, nesse momento fez-se a
instalação do mini implante de 1,5x10mm e 2mm de perfil transmucoso na região
buccal shelf dos dois lados da mandíbula. A mecânica utilizada para a retração da
arcada inferior e intrusão de molares foi o uso de molas helicoidais de NiTi e
elásticos em cadeia desde o mini implante até o gancho localizado na mesial do
canino inferior. Com 8 meses de tratamento com o mini implante obteve-se sucesso
com a correção da mordida aberta, mas não com a correção de classe dos molares.
Nesse momento o mini implante foi perdido e o resto da correção da classe III e
intercuspidação dos molares, foi realizada com elásticos de classe III.
Figura 5- A retração do arco inferior com um mini-implante “buccal shelf” geralmente
resulta em rotação posterior de toda dentição inferior. Esse efeito ocorre devido à
linha de força (linha pontilhada preta) ser mais oclusal que centro de resistência do
arco (estrela vermelha). Este momento de força promove intrusão da região
posterior e extrusão da região anterior.
21
BARBERIO, Gabriel Salles. TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III COM MORDIDA
ABERTA UTILIZANDO MINI-IMPLANTE NO “BUCCAL SHELF” COMO ANCORAGEM. 2018.
No trabalho realizado por Nuccera (2017), com tomografias
computadorizadas de feixe cônico de 30 indivíduos na região buccal shelf, com o
objetivo de avaliar quantitativa e qualitativamente as características ósseas,
estimou-se uma espessura mínima de osso para vestibular necessária para a
inserção segura do miniparafuso, sendo esta de 5 milímetros, destes, 1,7 mm de
distância de segurança da raiz, 1,6 mm de diâmetro do parafuso e 1,7 mm de
cortical vestibular. Essa espessura óssea na região buccal shelf pode variar de
acordo com o padrão de crescimento craniofacial observado, como mostrado no
trabalho de Santini (2019), analisando-se 60 tomografias computadorizadas de
pacientes com diferentes padrões, dentre eles, 22 dolicofaciais, 22 mesofaciais e 16
braquifaciais. O resultado obtido foi de que a espessura óssea da região buccal
shelf é maior em pacientes do biotipo braquifacial e menor em pacientes do biotipo
dolicofacial, e ainda, nos três padrões, a região do segundo molar inferior
apresentou maior espessura óssea em relação a região do primeiro molar inferior.
Ainda levando-se em consideração as diferentes alturas faciais verticais, o trabalho
feito por Vargas (2020), confirma a ideia do trabalho anteriormente citado. Utilizando
tomografias computadorizadas de 100 pacientes com diferentes tipos de
crescimentos faciais, com ângulo goníaco variando entre 102,4° a 143,2°,
concluiu-se que indivíduos de face curta apresentam maiores valores de espessura
óssea na região de buccal shelf quando comparados aos indivíduos de face longa,
22
mas esta associação não pode ser feita para a região da crista infrazigomática,
onde a diferença não foi significativa entre os diferentes perfis. Concluiu-se também
que o melhor local de inserção para mini-implante na região buccal shelf é à
vestibular da raiz distal do segundo molar, enquanto que na crista infrazigomática, é
à vestibular da raiz mesiovestibular do primeiro molar.
Esta espessura óssea da região buccal shelf varia também de acordo com a
etnia observada. É o que aponta o estudo de Sreenivasagan e Sivakumar (2021),
em que foram analisadas 30 tomografias computadorizadas de feixe cônico de
indivíduos da população dravidiana, em idade entre 16 e 25 anos. As espessuras
ósseas foram avaliadas em três regiões diferentes, sendo elas, a região vestibular
da cúspide distovestibular do primeiro molar, cúspide mésiovestibular do primeiro
molar e cúspide distovestibular do segundo molar, nas profundidades de 4mm, 8mm
e 12mm da junção cemento-esmalte; e as angulações utilizadas foram de 30°, 45° e
60°. Como resultado, observou-se que o local com quantidade óssea ideal seria na
região vestibular da cúspide distovestibular do segundo molar, em uma
profundidade de 8mm ou mais, com uma angulação de 30° a 45°, para se ter uma
espessura de osso cortical de no mínimo 2mm.
Em seu trabalho para analisar a taxa de falha dos mini-implantes buccal shelf
verificando o local onde foram inseridos e utilizando-se 1680 exemplares, Chang C
(2015), tentou padronizar a região de perfuração, colocando-os o mais
paralelamente possível às raízes do primeiro e segundo molar inferior e o mais
próximo possível da junção mucogengival. “O procedimento cirúrgico começou com
um explorador dentário afiado sondando o tecido mole até o osso no local do
esqueleto desejado.” (CHANG C, LIU SS, ROBERTS E, 2015). Ainda neste
trabalho, avaliou-se a taxa de falha quando o dispositivo perfura o tecido mole em
região de mucosa móvel e quando perfura a região de gengiva aderida, e a
diferença obtida foi insignificante.
FIGURA 6- O ponto de inserção do parafuso pode penetrar na GA ou MM, mas a
cabeça do parafuso deve estar pelo menos 5 mm acima do nível do tecido mole.
23
CHANG C, LIU SS, ROBERTS E; Primary failure rate for 1680 extra-alveolar mandibular buccal shelf
mini-screws placed in movable mucosa or attached gingiva; 2015
Muitos autores em seus trabalhos relacionam a espessura da cortical óssea a
uma maior estabilidade primária do mini-implante.
“A prateleira vestibular mandibular tem maior espessura cortical comparado
a outro sítio presente na mandíbula. Desta forma, a colocação na prateleira
vestibular mandibular proporcionará maior estabilidade primária e sucesso
do implante.” (PATHAK, p.60, 2019)
4.4 Mini-implantes na região de crista infrazigomática
Quando se fala na outra região que vem sendo alvo das terapias ortodônticas
com mini-implantes extra-alveolares, tem-se também alguns relatos de casos
clínicos onde utilizou-se a crista infrazigomática para ancoragem com mini implantes
para correção de inúmeros problemas, dentre eles, a correção de classe II uni ou
bilateral. Em seu relato de caso clínico “Biomecânica dos mini-implantes inseridos
na região de crista infrazigomática para correção da má oclusão de Classe II
subdivisão”, Almeida MR, Almeida RR e Nanda R (2015), definem:
“A região da CIZ é uma área de osso cortical localizada no processo
zigomático da maxila. Essa é uma área de protuberância óssea palpável ao
longo da curvatura entre o processo alveolar e o zigomático da maxila. Em
jovens, essa área localiza-se entre o segundo pré-molar e o primeiro molar
superior, enquanto em adultos fica na região do primeiro molar.” (ALMEIDA,
2015)
Há divergências em alguns trabalhos em relação ao local de inserção do
mini-implante, podendo variar da raiz mesiovestibular do primeiro molar superior, à
raiz mesiovestibular do segundo molar superior. Ainda neste trabalho, a inserção do
24
miniparafuso foi feita a uma angulação de 70 graus, iniciando a perfuração com uma
ponta lança e seguindo com uma chave hegaxonal longa até ter a adaptação do
dispositivo que possui medidas de 10mm x 1,5mm.
Lee et al. (2013) avaliaram a espessura do osso cortical da crista
infrazigomática por tomografia computadorizada, para identificar a região mais
apropriada para a colocação de mini-implantes em pacientes Classe III esquelética.
A amostra foi feita com 16 pessoas de 10 a 13 anos, medindo a espessura óssea
em diferentes pontos. Os resultados demonstraram que na crista infrazigomática, a
área superior e lateral do processo zigomático da maxila é mais apropriada para a
colocação de mini-implantes. Houve uma tendência do osso a ser mais espesso na
área superior e lateral do processo zigomático da maxila. Em outro estudo realizado
por Liu et.al (2017), para medir a espessura da crista infrazigomática acima do
primeiromolar superior também através de tomografias computadorizadas, cortes
sagitais, coronais e axiais foram realizados para haver a exposição da crista
infrazigomática e da raiz mesio-vestibular do primeiro molar superior com maior
precisão. Ao comparar-se a espessura da crista infrazigomática com a espessura da
parede lateral do seio maxilar, observou-se uma espessura significativamente maior
da crista infrazigomática em região de raiz mesio-vestibular do primeiro molar em
relação a parede lateral do seio maxilar.
Castanha (2018), em seu trabalho teve o objetivo de avaliar a espessura
óssea da região da crista infrazigomática por meio de tomografias
computadorizadas de feixe cônico, de 60 pacientes com uma média de idade de
42,4 anos. Os resultados obtidos foram de que a espessura na região não teve
grandes variações nas diferentes idades, já quando comparados o gênero
masculino e o feminino, o gênero masculino obteve uma espessura óssea total
significativamente maior, de 2,53 mm, do ápice da raiz mésio-vestibular do segundo
molar superior até o final do osso cortical, quando comparado ao sexo feminino,
cuja média foi de 1,76 mm. E nas diferentes regiões e alturas radiculares do
primeiro e do segundo molar, este apresentou estatisticamente maior espessura
óssea quando comparado àquele.
Ainda avaliando-se a espessura óssea na região da crista infrazigomática, o
trabalho realizado por Santos (2017), mostra através de tomografias
computadorizadas de feixe cônico de 40 pacientes, a diferença da espessura em
duas alturas diferentes, a primeira, 2mm acima da raiz distovestibular do primeiro
25
molar superior, e a segunda medida, 2mm acima da primeira (ou seja, 4mm acima
da raiz distovestibular do primeiro molar superior). Neste trabalho que visa a
implantação de miniplacas, mas que também serve para o estudo da implantação
de mini-implantes na região de crista infrazigomática, os resultados obtidos foram de
2,49mm de média geral da medida 1, e de 2,29mm na medida 2, sem grandes
diferenças entre os sexos. Portanto, quanto mais longe cranialmente do ápice
radicular, menor a espessura óssea e maiores as chances de perfuração do seio
maxilar, e menor deve ser o diâmetro do miniparafuso.
FIGURA 7 - Mini-implantes em IZC colocados na mucosa móvel (esquerda) e na
gengiva inserida (direita). A linha pontilhada branca é a junção mucogengival
GOBBO, EC; Revisão de literatura: mini-implantes extra-alveolares em crista infrazigomática; 2018
Em seu trabalho, que visa detalhar o porquê da crista infrazigomática e a
região buccal shelf serem regiões seguras para a inserção de mini-implantes,
Pathak et al. afirmam que há espessura óssea cortical na crista infrazigomática
suficiente para a inserção de mini parafusos de 6mm, isso porque quando colocados
a uma angulação de 40° a 75° em relação ao plano oclusal e de 15 a 17mm acima
do plano, a espessura de osso encontrada é de 5 a 9mm nesta região.
4.5 Limitações e fatores de insucesso dos mini-implantes extra-alveolares e
alveolares
Nas mecânicas extra-alveolares, quando deseja-se distalização, seja ela
mandibular ou maxilar, algumas considerações sobre as limitações das técnicas
devem ser levadas em conta segundo a literatura para que se tenha melhor
resultado, portanto são necessários a ausência ou extração prévia do terceiro molar,
o uso de parafusos tão longos quanto seja possível, e no caso da maxila o seio
maxilar não deve estar rebaixado na região de primeiro e segundo molar.
26
Almeida et al. (2017) afirmaram que o maior problema da mecânica de distalização
com mini-implantes instalados na região alveolar, é que geralmente as distalizações
devem ser feitas em duas fases, levando-se em conta que há interferência das
raízes com o mini-implante. Após a distalização dos molares, os mini-implantes são
inseridos em outra área para a retração dos pré-molares e da bateria anterior. O uso
de mini-implantes instalados na crista infrazigomática, permite a distalização de toda
a arcada superior sem a necessidade de realocação do parafuso, uma vez que as
raízes não interferem na movimentação de nenhum elemento dentário.
Mini-implantes instalados na crista infrazigomática devem ser instalados na gengiva
inserida, não sendo recomendada a instalação em mucosa alveolar. A inserção
deve ser preferencialmente na linha mucogengival.
Inúmeros são os fatores que levam ao insucesso dos mini-implantes, como já
visto, dentre eles, fatores que levam a fraturas e deformações, como a mudança de
angulação durante a inserção do mini-implante, conhecida como inserção indireta e
também o torque excessivo, que pode levar a fratura ou a falta de torque que pode
levar a soltura do dispositivo. Em seu trabalho, “Avaliação do torque para inserção,
remoção e fratura de diferentes mini-implantes ortodônticos”, Nova et al. (2008),
utilizaram tíbias bovinas para a inserção de mini-implantes de duas marcas
brasileiras, sendo elas Sin e Neodent, utilizando dispositivos com e sem perfil
transmucoso de ambas as marcas. O maior torque de inserção foi encontrado com o
dispositivo da Neodent com perfil transmucoso, sendo de 30,6+-1,8Ncm, e dois
destes fraturaram. Em todos os grupos, o torque de inserção foi maior que o torque
de remoção. A menor média de torque para fratura foi 27,4+-1,1 Ncm, no produto da
Neodent sem perfil transmucoso. Espera-se que quanto maior o diâmetro do
mini-implante, maior seja seu torque de inserção. Em relação a presença ou
ausência do perfil transmucoso, este parece não influenciar no torque de inserção
ou de remoção, sua função principal é manter a saúde dos tecidos periodontais,
evitando inflamações, que é um dos principais fatores de insucesso e perda de
estabilidade de mini-implantes. Ainda neste contexto, outro trabalho chegou a
conclusões parecidas sobre os fatores envolvidos no sucesso e falha dos
mini-implantes, segundo Gurdan (2018), na aplicação de 59 dispositivos em
diferentes sítios, obteve-se sucesso em 89,8% das aplicações, sendo que as falhas
ocorreram por 3 razões, sendo principalmente por inflamação peri-implantar
(10,2%). Outra razão foi o afrouxamento do mini-implante que ocorreu em apenas 6
27
casos, sendo mais prevalentes na região vestibular do que no palato, e também
sendo mais prevalente em movimentos de intrusão do que de extrusão.
Levando-se em conta essas limitações e fatores causadores de insucesso,
em algumas situações específicas, é contraindicado o uso dos mini-implantes:
As contra-indicações para o uso de implantes de mini-implantes incluem
cicatrização problemática, defesa imunológica comprometida, distúrbios
hemorrágicos, qualidade óssea patológica ou higiene bucal inadequada. Os
implantes de miniparafusos também podem ser contraindicados em
crianças com dentição decídua ou mista precoce. Fumar pesado afeta
negativamente as taxas de sucesso dos miniparafusos ortodônticos. O
papel contribuinte da cessação temporária do tabagismo no sucesso dos
implantes dentários deve ser considerado no prognóstico da colocação de
miniparafusos ortodônticos, mas requer mais investigação. (CHANG, 2013,
p. 112)
Em seu trabalho sobre as aplicações dos miniparafusos na ortodontia
contemporânea, Chang e Tseng (2013), apontaram que a taxa de sucesso dos
mini-implantes já era superior a 80%, o que dava segurança em relação ao seu uso
na ortodontia, mas ainda era baixa quando comparada a taxa de sucesso dos
implantes dentários, que era superior a 90%. Ainda neste trabalho, relata-se que a
taxa de falha não sofre significativa diferença quando comparados os sexos, local
de inserção ou lado de inserção. Já ao comparar-se idades, a taxa de falha em
pessoas jovens tende a ser maior do que em pessoas com mais de 20 anos, sendo
a causa atribuída ao metabolismo ósseo ativo e a baixa maturação dos ossos
maxilares em crianças/adolescentes. Ainda ao comparar-se a taxa de falha entre os
ossos maxilares, esta tende a ser maior na mandíbula do que na maxila, isso se
deve a suamaior densidade óssea, que exige um maior torque, deixando o
dispositivo mais suscetível a falhas.
Uma das grandes vantagens das terapias com mini-implantes, é que o
sucesso destes não depende muito da cooperação do paciente. Porém, segundo
Pathak et al., há ainda o fator da higiene, que quando não realizada, ou realizada de
forma inadequada e insuficiente leva a inflamação gengival e peri-implantar, sendo
esse um dos fatores que afeta a estabilidade e longevidade do dispositivo. Quando
avaliada a percepção dos pacientes em relação do uso de dispositivos de
ancoragem temporários, esta tem sido positiva, como relatado no artigo de
Kaaouara (2018), “Percepção de dispositivos de ancoragem de mini-parafusos pelos
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/orthodontics
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/nicotine-withdrawal
28
pacientes”, em que chegou-se à conclusão de que para os pacientes, a dor
provocada pelo alinhamento ortodôntico é significativamente maior do que a dor do
pós operatório da colocação do mini-implante, e o índice de satisfação dos
pacientes submetidos a tratamento ortodôntico com ancoragem temporária foi de
72,4%. Estes fatores unidos à alta taxa de estabilidade do dispositivo tornam o
tratamento com mini-implantes seguro e previsível.
A taxa de remodelação óssea também é um indicativo de sucesso do
mini-implante, pois influencia na sua estabilidade secundária e segundo Francis
(2017), essa taxa varia de acordo com o diâmetro do dispositivo implantado. Neste
estudo foram colocados mini implantes de diferentes diâmetros em cães, alguns
com carga de 2N e outros sem carga. Ao longo do tempo observou-se que o
mini-implante com menor diâmetro, sendo este de 1,6mm, quando carregado, foi o
que teve menor taxa de remodelação óssea (menos de 10% ao ano), enquanto os
mini-implantes de maior diâmetro, 2mm, 3mm e 3,75mm tiveram taxas superiores e
similares, 32,7%, 33,6% e 35,2% ao ano, respectivamente.
A remodelação óssea cortical foi analisada tanto dentro de 1 mm (região
adjacente) quanto de 1 mm a 3 mm (região distante) da interface
osso-dispositivo. A taxa de formação óssea (BFR, % por ano) foi calculada
a partir da renovação óssea osteonal secundária marcada com calceína. Os
valores de BFR também foram calculados para as regiões combinadas (0–3
mm da interface do dispositivo). (FRANCIS, 2017)
Figura 8- Cortes longitudinais de parafusos de (a) 1,6 mm, (b) 2,0 mm, (c) 3,0 mm e
(d) 3,75 mm de diâmetro e osso de suporte sob luz fluorescente. O osso nestas
seções foi examinado para avaliar várias medidas histométricas.
29
.
FRANCIS, JC et al. O diâmetro do dispositivo tipo parafuso e a carga ortodôntica influenciam a
remodelação óssea adjacente; 2017
4.6 Novos sítios extra-alveolares
Além dos dois sítios extra-alveolares já explorados, buccal shelf e crista
infrazigomática, o palato é a terceira possibilidade de implantação de mini-implantes
para ancoragem esquelética extra-alveolar e vem ganhando cada vez mais espaço
e possibilidades de tratamento, como na intrusão e na distalização de molares
superiores e na fixação do aparelho marpe para expansão da maxila.
Em seu relato de caso, Carvalho (2022), objetivou mostrar o tratamento da
intrusão de um molar superior para recuperação do espaço protético. Dentre outros
problemas, a paciente possuía o dente 16 extrusionado, roubando espaço para
reabilitação protética do dente 46. Como tratamento para a intrusão do dente 16
escolheu-se a opção com dois mini-implantes, sendo um deles na crista
infrazigomática e outro em região de palato duro. Após a instalação destes,
colocou-se elástico em corrente ligando os dois dispositivos, e um botão na oclusal
do dente 16 para manter o elástico estável.
30
Figura 9- Mini-implante ICZ e mini-implante pelo palato e elástico em corrente para
realizar a intrusão dente 16
CARVALHO, Daniela Soares, et al, Intrusão do primeiro molar superior com mini-implantes para
recuperação de espaço protético: relato de caso, 2022.
Em 5 meses obteve-se o resultado esperado e foi possível planejar uma
coroa protética para o dente 46. “Em estudos relacionados à intrusão de molares
superiores usando mini-implantes, a quantidade de intrusão alcançada por mês foi
de 0,5 a 1mm e a quantidade máxima de intrusão alcançada foi de 4,4mm em 6
meses” (CARVALHO, 2022).
Aparelhos expansores de maxila como Hyrax (apoiado em dente) e Haas
(apoiado em dente e mucosa), apesar de levarem à abertura da sutura palatina
mediana, trazem efeitos adversos desagradáveis ao paciente, como “inclinação
dentoalveolar, reabsorção radicular, efeitos periodontais prejudiciais, perda óssea
vestibular no dente de ancoragem, desconforto pelo paciente, e estabilidade de
longo prazo questionável” (DEVEZE, 2021). Esses efeitos adversos podem ser
neutralizados ao utilizar-se um aparelho expansor de maxila ancorado em
mini-implantes, o marpe (expansão rápida da maxila assistida por mini-implante).
Em 2010, Lee et al, propuseram a criação do Marpe, apenas com algumas
alterações do tradicional Hyrax. Sendo estas quatro bandas, duas nos primeiros
pré-molares superiores e duas nos primeiros molares superiores e destas partiam
quatro braços conectores de aço inoxidável até a base do aparelho no palato. Nessa
base foram instalados quatro mini-implantes com dimensões de 1,8mm de diâmetro
e 7mm de comprimento. A ativação do aparelho era feita uma vez ao dia, e após
esse período foi constatada a abertura da sutura palatina, e o aparelho foi mantido
estável por mais três meses em busca de neoformação óssea.
31
Em sua revisão sistemática comparando os métodos convencionais de
expansão da maxila ao marpe, Deveze (2021) chegou às seguintes conclusões,
abertura da sutura palatina mediana é mais paralela com o marpe, enquanto que
com os aparelhos convencionais ela é mais triangular (a parte posterior se abre
menos), os efeitos colaterais supracitados são reduzidos com o marpe,
principalmente a inclinação vestibular dos dentes; e permite um ligeiro aumento do
volume da cavidade nasal. Há ainda uma subdivisão do aparelho, entre o marpe
que possui apenas ancoragem esquelética e o que possui ancoragem esquelética e
dental, conhecido como marpe híbrido.
Não há tantos estudos voltados para a implantação de mini-implantes no
palato como há para a região buccal shelf e de crista infrazigomática, mas sua
utilização já é de grande valia na ortodontia contemporânea e as pesquisas vêm
mostrando resultados animadores.
Figura 10- MARPE com mini-implantes instalados.
OLIVEIRA el al., 2018
Outro sítio extra-alveolar que vem sendo usado na aplicação de
mini-implantes ortodônticos, é a região retromolar, mais precisamente o trígono
retromolar, isso se deve principalmente ao aumento da procura pela ortodontia
prévia à reabilitação oral com implantes. Em seu relato de caso, Tagawa et al.,
obteve sucesso ao verticalizar um segundo molar inferior que havia mesializado
com a perda precoce do primeiro molar. Para este caso utilizou-se um mini-implante
na região de trígono retromolar e uma banda foi cimentada no dente 37, e nesse
banda soldou-se um botão pela face mesial onde se encaixava um elástico corrente,
32
até o mini implante. O elástico era trocado a cada 15 dias e sua força era de 150g,
levando três meses para se obter o resultado esperado de verticalização do molar. A
mecânica utilizada neste caso induziu ainda uma intrusão junto com a
verticalização, dispensando assim a necessidade de ajuste oclusal, ao contrário do
que acontece na maioria dos casos de verticalização, onde acaba havendo extrusão
do dente. No acompanhamento radiográfico feito seis meses após o tratamento foi
possível observar neoformação óssea na região mesial ao dente, possibilitando a
reabilitação com implante protético.
Figura 11- Radiografia panorâmica inicial Figura 12- Radiografia panorâmica final
com o mini-implante
TAGAWA, Daniella Torres, et al., Verticalização do segundomolar inferior com mini-implante em
paciente adulto - relato de caso clínico, 2015.
33
5. DISCUSSÃO
Observando-se inúmeros trabalhos e relatos de caso, fica claro que a
mecânica com mini-implantes extra-alveolares em região de crista infrazigomática e
buccal shelf, são em sua maioria objetivando a distalização das arcadas superior e
inferior, no caso da crista infrazigomática, comumente para a compensação de
classe II esquelética, como relatado: “A correção da classe II foi obtida com 11
meses e com média de movimento distal do molar de 3mm, sem influência quanto
ao tipo de braquete.”(AYUB, 2019). E no caso da região buccal shelf, para a
compensação de classe III esquelética. “Em casos em que a queixa principal não é
o perfil facial e a cirurgia ortognática não é aceita pelo paciente, o tratamento
compensatório da má oclusão de classe III é viável, demonstrando ainda bons
resultados clínico, estético e funcional. A biomecânica extra-alveolar permite a
retração da arcada inferior sem segmentação do movimento, sendo um excelente
recurso conservador e não extracionista, para o tratamento compensatório de
Classe III.” ( MARQUES, 2019). Portanto, é válido ressaltar que o uso de
mini-implantes extra-alveolares atua na compensação das classes II e III através da
mudança do posicionamento dos dentes e mudança da oclusão, sendo capaz de
resolver problemas onde o perfil e posicionamento ósseo seja adequado. Caso
contrário, faz-se necessária uma cirurgia ortognática para a correção do problema.
A retenção de um mini-implante se dá por um contato justo, e não por
osseointegração, como nos implantes protéticos, por isso essa mecânica é sempre
temporária e sua estabilidade depende de uma força de ancoragem agindo sobre o
dispositivo, preferencialmente essa carga já deve ser imediata, aplicada logo após
sua inserção. “A retenção é basicamente mecânica e temporária, pois sua função é
a de servir apenas como unidade de ancoragem estável para forças de pequena
intensidade. Diferentemente dos implantes dentários osseointegráveis que quando
inseridos na mandíbula, maxila ou zigoma são submetidos a forças da ordem de
300 N e apresentam integração com o tecido ósseo de forma segura e eficaz.”
(ELIAS, 2011). Ainda neste trabalho, Elias (2011), cita as principais aplicações dos
mini-implantes, que ainda hoje seguem sendo similares, apenas com algumas
evoluções, e a maioria delas já foram citadas neste trabalho; são elas, fechamento
de espaço (retração de dentes anteriores), distalização de molares, verticalização
34
de molares, intrusão (dentes posteriores e anteriores), nivelamento de plano oclusal,
tracionamento de dentes retidos e como implantes provisórios.
Em seus trabalhos sobre resistência estrutural dos mini-implantes, e
influência do tamanho e do ângulo de inserção do mini implante, Vieira et al. (2021)
e Tatli (2019), chegaram a conclusões parecidas em relação aos seus tamanhos e
diâmetros, ou seja, os mini-implantes de maior diâmetro e maior comprimento,
sofreram menos deformação durante sua inserção e tiveram menos falhas e maior
força de ancoragem. Este resultado se repete em inúmeros trabalhos científicos e
na prática clínica diariamente, “Os MI autoperfurantes com 1,5 mm de diâmetro sem
micro roscas apresentaram limite de resistência à fratura da ponta de 11,57 N.cm,
enquanto os MI autoperfurantes com 1,8 mm de diâmetro apresentaram um pouco
mais que o dobro desse torque de ruptura (23,5 N.cm). O mesmo comportamento foi
observado para o MI autoperfurante com 1,5 mm de diâmetro e micro rosca e MI
autoperfurante com 1,8 mm de diâmetro e micro rosca, apresentando limites de
resistência à fratura em torção de 11,94 e 22,4 N.cm, respectivamente. Os MI
autoperfurantes com 2,0 mm de diâmetro com micro rosca apresentaram o triplo do
torque de ruptura da ponta dos mini-implantes de mesma geometria.” (ELIAS, 2011).
Ressalta-se portanto, uma grande vantagem do uso de mini-implantes em regiões
extra-alveolares, que permitem maiores diâmetros e comprimentos por não
entrarem em contato com as raízes dos dentes e estarem em um local de maior
espessura óssea.
Alguns autores como Chang e Gurdan, citam os principais problemas que
levam às falhas dos mini-implantes e até fatores que levam a contraindicação da
inserção do mesmo. Dentre todos os fatores, a inflamação do tecido periodontal,
principalmente por má higiene, é o mais recorrente e que mais gera perdas. Alguns
dispositivos possuem um perfil transmucoso, que auxilia na função de manter o
tecido periodontal saudável evitando acúmulo de placa. Este é um fato interessante,
pois muitas vezes os mini-implantes foram e são citados como vantajosos para a
ancoragem esquelética em relação aos métodos utilizados anteriormente pelo fato
de não necessitar da colaboração do paciente. Em geral estes realmente precisam
de pouca colaboração, mas ainda assim, é necessário que o paciente esteja
comprometido com a higiene para que não se perca o dispositivo, em alguns casos
a má higiene acaba sendo até um fator de contraindicação da instalação de
mini-implantes.
35
Dentre os inúmeros fatores que levam ao sucesso das mecânicas com
mini-implantes, um fator pouco citado é o material de fabricação. Isso porque a
maioria dos mini-implantes é produzida em titânio e são amplamente utilizados na
ortodontia, porém outro material que também é utilizado na sua fabricação é o aço
inoxidável. Alguns estudos buscam mostrar quais os fatores mais relevantes para o
sucesso da mecânica com mini-implantes, e hoje sabe-se que esses fatores são o
comprimento e o diâmetro. Ainda assim, há estudos que também comparam o
sucesso entre os dispositivos de titânio e de aço inoxidável. Neste contexto Vieira et
al. (2021), testou miniparafusos dos dois materiais e com diferentes ângulos de
inserção, nesse caso o aço inoxidável, que é o material mais resistente em relação
ao titânio, sofreu menor deformação e distorção no momento do torque de inserção.
Este mesmo resultado foi obtido em outro estudo: “Os resultados do presente
estudo indicam que as propriedades mecânicas dos mini-implantes de aço
inoxidável são superiores aos de titânio alumínio-vanádio. Assim, a hipótese de que
os mini-implantes de aço têm maior resistência mecânica do que os de titânio foi
comprovada.” (LOPES, 2019). Apesar disso, inúmeros trabalho não mostram
diferença significativa entre os dois materiais, ambos cumprem a função de forma
desejada, porém, Meneses (2021), em sua dissertação de mestrado chegou a
conclusão de que embora alguns estudos apontem uma maior taxa de sucesso para
mini-implantes de titânio, essa taxa não é significativa, além disso, o dispositivo de
aço inoxidável é realmente mais resistente e sofre menor efeito de torção e tem
menores chances de fratura. Em contrapartida, os dispositivos de titânio provocam
menos reações nos tecidos circundantes do que os de aço inoxidável. Pode-se dizer
então, que ambos são seguros e cumprem seus papéis na ancoragem esquelética,
e por mais que estejam relacionados ao sucesso da técnica, não são os fatores
principais.
Apesar de simples, a inserção de mini-implantes é bastante sensível à
técnica e à habilidade do operador. Todo profissional deve estudar através de
trabalhos científicos a melhor região, melhor material e melhor técnica para a
colocação do mini-implante. Nos estudos utilizados na composição deste trabalho,
foi possível perceber que há um padrão para regiões específicas favoráveis para a
inserção do dispositivo, essas regiões contêm maior espessura óssea e oferecem
maiores chances de sucesso ao procedimento. No caso da região buccal shelf os
autores Santini (2019) e Vargas (2020), através da análise de inúmeras tomografias
36
computadorizadas de pacientes, chegaram à conclusão de que a região de maior
espessura óssea e portanto com mais chances de sucesso, é a vestibular do
segundo molar inferior. E ainda, estes dois trabalhos trouxeram outra referência, em
relaçãoaos biotipos faciais, tendo como resultado que pacientes braquifaciais ou de
face curta, possuem maior espessura óssea na região buccal shelf do que
indivíduos dolicofaciais ou de face longa. Segundo Chang (2013), o mini-implante
deve ser inserido sobre a junção mucogengival ou o mais próximo possível dela, e
deve sobrar em torno de 5mm do dispositivo para fora da mucosa. Já em relação a
crista infrazigomática Liu et.al (2017) e Castanha (2018) denotam regiões com certo
grau de divergência como mais favoráveis, podendo esta ser desde a raiz
mesiovestibular do primeiro molar, até a distal do segundo molar. E em relação a
altura em que é inserido o dispositivo, quanto mais alto e distante do ápice da raiz,
menor é a espessura óssea e maiores as chances de perfurar o seio maxilar. Estes
dados servem como um guia e ajudam os ortodontistas a fazerem procedimentos
com mais segurança e previsibilidade, aumentando as chances de sucesso da
técnica.
37
6. CONCLUSÃO
A ortodontia está em constante avanço, e o momento atual é de grande
evolução. O desenvolvimento dos mini-implantes com foco na ancoragem
esquelética, tornou possível a resolução de muitos casos que antes careciam de
cirurgia ortognática ou de aparelhos de ancoragem parcial que dependiam
totalmente da colaboração do paciente. Desde sua criação, as possibilidades de uso
dos mini-implantes não pararam de evoluir, surgindo novas aplicações, novas
mecânicas e novos sítios. Como é o caso dos mini-implantes extra-alveolares, que
começaram a ser usados mais recentemente e graças ao seu desempenho e taxa
de sucesso, vem sendo recomendado em artigos e tomando o espaço das técnicas
alveolares. A região posterior da mandíbula conhecida como buccal shelf, e a região
da maxila conhecida como crista infrazigomática, são zonas de maior espessura de
osso cortical e que eliminam o contato entre o dispositivo e as raízes dos dentes,
possibilitando o uso de mini-implantes maiores e mais resistentes, e por isso sendo
tão recomendados. Mini-implantes são simples, não requerem procedimentos
complicados para sua inserção, e é um método acessível que resolve grande parte
dos problemas oclusais que precisam de ancoragem esquelética. Desde que
executados por profissionais capacitados, uma boa técnica e pacientes
colaboradores com a higiene oral, a taxa de sucesso dos mini-implantes é muito
alta, e a tendência com o passar do tempo e evolução das técnicas, é de que seja
ainda maior.
38
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Almeida MR. Biomechanics of extra-alveolar mini-implants. Dental Press J
Orthod. 2019Jul-Aug;24(4):93-109. DOI:
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ANEXO 1: ATA DE APRESENTAÇÃO DO TRABALHO DE CONCLUSÃO DE
CURSO ASSINADA