MARPE: Opção de Disjunção na Ortodontia

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ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA – SEÇÃO TOCANTINS
 Juliana Alves Pinto
MARPE
Uma opção de disjunção/Protocolo de instalação. 
Palmas – TO
2021
Juliana Alves Pinto
MARPE
Uma opção de disjunção/Protocolo de instalação.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Especialização em Ortodontia da Associação Brasileira de Odontologia do Tocantins - ABO, para obtenção do grau de Especialista.
Orientador: Maria Aparecida Ferreira Sobreiro.
Palmas – TO
2021
Juliana Alves Pinto
MARPE
Uma opção de disjunção/Protocolo de instalação.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Especialização em Ortodontia da Associação Brasileira de Odontologia do Tocantins - ABO, para obtenção do grau de Especialista.
Orientador: Maria Aparecida Ferreira Sobreiro.
Palmas – TO, 28 de agosto de 2021.
Banca Examinadora
Prof.ª Drª Maria Aparecida Ferreira Sobreiro
_________________________________________
Prof.ª Me. Elghislaine Xavier Araújo
_________________________________________
Ellésio Otoni de Souza Oliveira
_________________________________________
Conceito Final: _______________________
RESUMO
Nas últimas duas décadas, o uso de mini-implantes na Ortodontia se tornou uma das mais importantes ferramentas de ancoragem, ampliando a possibilidade de tratamentos. A deficiência transversal da maxila e caracterizada pela má oclusão, podendo estar presente em todas as faixas etárias e acometerem tanto a dentição decídua, como a permanente. Quando não tratada, pode agravar-se prejudicando o crescimento e o desenvolvimento facial. A expansão rápida da maxila assistida por mini-implantes (MARPE) vem sendo a principal opção de tratamento ortopédico transversal da maxila para pacientes adultos jovens, que já atingiram determinada maturação esquelética. Atualmente existem diversas possibilidades de designer de aparelhos expansores. O objetivo deste trabalho e apresentar por meio de uma revisão bibliográfica o passo a passo da técnica não cirúrgica, MARPE (Miniscrewassisted rapid palatal expander), na abertura da sutura em expansão rápida da maxila (ERM), observando sítios de instalação, funcionalidade, designs.
Palavras-chave: MARPE; Expansão rápida de maxila.
ABSTRACT
In the last two decades, the use of mini-implants in Orthodontics has become one of the most important anchoring tools, expanding the possibility of treatments. Transverse maxillary deficiency is characterized by malocclusion, which can be present in all age groups and affect both primary and permanent dentition. When left untreated, it can worsen, impairing facial growth and development. Mini-implant-assisted rapid maxillary expansion (MARPE) has been the main option for transverse maxillary orthopedic treatment for young adult patients who have already reached a certain skeletal maturation. Currently, there are several possibilities for designing expander devices. The objective of this work is to present, through a literature review, the step-by-step non-surgical technique MARPE (Miniscrewassisted rapid palatal expander) in the opening of the suture in rapid maxillary expansion (ERM), noting installation sites, functionality, designers.
Keywords: MARPE; Rapid Jaw Expansion
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Aparelho expansor tipo Hyrax (Fonte: ARAÙJO, et. al., 2020).	9
Figura 2 - Expansor Maxilar Diferencial (Fonte: ARAÙJO, et. al., 2020).	10
Figura 3 - MIni - implantes para MARPE.	10
Figura 4 - Modelo de disjuntor MARPE SL (Fonte: SUZUKI, et. al., 2018).	13
Figura 5 - Modelo de disjuntor MARPE 2S (Fonte: SUZUKI, et. al., 2018).	14
Figura 6 - Modelo de disjuntor MARPE EX (Fonte: SUZUKI, et. al., 2018).	15
Figura 7 - Imagem ilustrativa das perfurações na linha da sutura palatina mediana.	16
Figura 8 - Aparelho expansor para técnica MARPE modificado com mais dois anéis anteriores.	19
Figura 9 – Checagem do paralelismo e da distância entre o disjuntor e o palato – vista posterior.	20
Figura 10 – Instalação do MIO	21
Figura 11 – Abertura da sutura palatina após 16 dias da expansão.	24
SUMÁRIO
1	INTRODUÇÃO	7
2	DESENVOLVIMENTO	8
2.2	Desenhos dos aparelhos	8
2.3	Dentomucosuportado – Haas	8
2.4	Dento-osseossuportado – Hyra	9
2.5	Expansor Maxilar Diferencial (EMD)	9
2.6	Entendendo melhor o MARPE	10
2.7	Posicionamento dos MIO	11
2.8	Modelos de disjuntores para a técnica MARPE	12
2.8.1	MARPE SL	12
2.8.2	MARPE 2s	13
2.8.3	MARPE EX	14
2.8.4	Instrumentos para instalação manual MARPE	15
2.9	Segurança do paciente	15
2.10	Técnica de corticoperfuração	16
2.11	Sequência clínica de instalação do MARPE	17
2.12	Solicitação de exames – Passo 1	17
2.13	Bandagem e moldagem de transferência	17
2.14	Escolhendo o Modelo de Disjuntor	18
2.15	Ancoragem extra	18
2.16	Escolha do MIO	19
2.17	Avaliação e cimentação do disjuntor	19
2.18	Etapa Cirúrgica	20
2.19	Instalação dos Mini-Implantes HS MARPE	21
2.20	Técnica de Inserção dos Mini-Implantes HS MARPE	21
2.21	Contenção	24
3	CONCLUSÃO	25
4 REFERÊNCIAS	26
INTRODUÇÃO
A atresia maxilar está presente em aproximadamente 18% dos pacientes no estágio de dentadura mista e pode ser de origem esquelética e/ou dentoalveolar¹. Os fatores etiológicos relacionados à atresia da arcada superior geralmente envolvem alterações no equilíbrio entre a musculatura interna (língua) e a musculatura externa (lábios e bochecha), associadas a hábitos bucais deletérios de sucção, respiração bucal ou postura de língua baixa².
O método de escolha capaz de promover um aumento esquelético transversal real é a expansão rápida de maxila, por meio da separação das hemimaxilas, com a abertura da sutura palatina mediana³. 
Ampliar a maxila através de dispositivos que afastam o palato mediano e as suturas associadas é clinicamente aprovado, por ser tensional a resposta sutural; e as translações maxilares, após a separação, serem rápidas. Automaticamente, o volume da cavidade nasal e da nasofaringe apresentam aumentos significativos, quando comparamos a pré com a pós-expansão. Portanto, aparelhos e técnicas vêm sendo estudados e desenvolvidos para auxiliar o tratamento ortodôntico nesses casos4.
Nos últimos dez anos, um novo mecanismo de tratamento utilizando mini- implantes para tratamento ortodôntico vêm sendo desenvolvido e aplicado, permitindo a movimentação de dentes que, seria impossível com o tratamento ortodôntico convencional. Os mini-implantes são mais utilizados em casos clínicos, devido à simples técnica de implantação com leve invasão tecidual5.
A técnica de expansão rápida da maxila (ERM) assistida por mini-implantes – MARPE tem-se mostrado eficaz na expansão rápida de maxilas que apresentem atresias e/ou mordida cruzada posterior em pacientes jovens e adultos. Em estágio avançado de maturação pode ser utilizada evitando intervenção cirúrgica com osteotomias para rompimento da sutura palatina e alívio de outras estruturas maxilares6.
DESENVOLVIMENTO 
Desenhos dos aparelhos
Atualmente existem diversas possibilidades para o desenho de aparelhos expansores, sendo que a principal diferença está no modo como o aparelho é ancorado para a transmissão das forças, podendo ser dento suportado ou dentomucossuportado.
Porém, independente da escolha da ancoragem, estudos demonstram que ambos os tipos de aparelhos produzem efeitos ortopédicos semelhantes7, sendo capazes de provocar a separação da sutura palatina mediana, expandindo a maxilar, transmitirem forças diretamente aos dentes e ao processo alveolar, uma inclinação dentária para a vestibular pode ocorrer8.
Os aparelhos expansores do tipo Haas (dentomucosuportado) e Hyrax (dentossuportado) continuam sendo considerados os mais utilizados e citados na literatura, no entanto não param de surgir novos desenhos de aparelhos. Atualmente podemos fazer o uso de aparelhos com dois parafusos de ativação como é o caso do Expansor Maxilar Diferencial (EMD), cujo intuito é obter um aumento transversal em quantidades diferentes nas regiões anteriores e posterior9. 
 Quando se trata de expansão ortopédica da maxila10 os dispositivosdento-osseossuportados são mais indicados, pois garantem a segurança periodontal e uma expansão com maior impacto esquelético. 
Dentomucosuportado – Haas
Aparelho desenvolvido por HASS são capazes de conferir maior rigidez, possibilitando uma maior expansão na base da maxila e promove estabilidade ortopédica pós-expansão. A técnica descrita por Haas é utilizada de forma constante na rotina ortodôntica9.
Dento-osseossuportado – Hyra
Aparelho modificado por Biederman um expansor sem a presença do acrílico, possuem maior facilidade de higienização, o maior conforto e prevenção de lesões na mucosa do palato em relação aos aparelhos dentomucossuportado9(Fig.1). 
 
Figura 1 – Aparelho expansor tipo Hyrax (Fonte: ARAÙJO, et. al., 2020).
 
Expansor Maxilar Diferencial (EMD)
Esse aparelho possui dois parafusos de abertura posicionados paralelamente entre si, um na região anterior e outro na região posterior do palato. Podendo alcançar uma expansão diferencial na região de caninos e na região de molares superiores, pela abertura com diferentes quantidades de ativação dos parafusos expansores9 Fig. (2). 
Figura 2 - Expansor Maxilar Diferencial (Fonte: ARAÙJO, et. al., 2020).
Entendendo melhor o MARPE
O MARPE foi proposto originalmente em 2010 por Kee-Joon Lee, que apresentou um relato de caso clinico com ERM em um paciente já amadurecido, no qual é confirmada a solidez periodontal, clínica e radiologicamente. Neste caso, foi utilizado o aparelho expansor Hyrax convencional com algumas modificações, como a inserção de quatro conectores de aço inoxidável, para que pudesse suportar os mini-implantes ortodônticos (MIO). Os mesmos foram fixados por bandas ortodônticas nos primeiros pré-molares, molares superiores e também ancorado nos quatro mini-implantes, surgindo assim o MARPE. Dessa forma, eliminou a necessidade de determinados procedimentos cirúrgicos, garantindo segurança e preservação do tratamento11.
Os mini-implantes específicos para MARPE são de 1,8mm de diâmetro, diferenciando a rosca e o transmucoso6.
Figura 3 - MIni - implantes para MARPE.
 
A instalação dos MIO é feita manualmente com o contra-ângulo de baixa rotação e uma chave de mão reta bipartida (Peclab, Belo Horizonte, Brasil), no qual a chave é conectada ao contra ângulo de baixa rotação. Para a confirmação do torque de inserção, pode ser usado um torquímetro12.
Para que ocorra a disjunção maxilar pela ruptura da sutura palatina mediana, é necessária a aplicação e um acumulo de forças que excedam o limite ideal para ocorrer à movimentação dentaria e realizar as mudanças dento esqueléticas requeridas9. O MARPE tem como evidência clínica da disjunção, o surgimento de diastema entre os incisivos centrais no término da ativação do expansor, sendo considerado adequado quando se observa a cúspide palatina dos molares superiores em contato com as cúspides vestibulares dos molares inferiores ou como a particularidade do caso planejado13.
A técnica MARPE potencializa também o efeito esquelético do avanço maxilar em pacientes que necessitam de protração maxilar para tratamento de má oclusão classe III esquelética com deficiência de maxila. Neste caso, o uso de mini-implantes na região anterior da mandíbula, bilateralmente, conjugado com utilização de mola ou elástico classe III pode evitar o emprego associado da máscara facial usada para protração maxilar em pacientes jovens13.
Posicionamento dos MIO
Os mini-implantes são posicionados parasuturalmente tendo-se como referência a 3ª ruga palatina para o posicionamento da extremidade mesial do disjuntor13, com um afastamento lateral de cerca de 3mm em relação à rafe palatina14.
As razões para localização dos mini-implantes na região paramediana da sutura palatina se justificam pelo baixo risco de danos às estruturas anatômicas importantes, fácil acesso, pelo fato do local da gengiva ser queratinizado, ser menos susceptível à inflamação e ademais, por apresentar osso cortical de boa qualidade, ou seja, espessura óssea e densidade necessárias para a estabilidade primária dos mini-implantes e além disso, fornece uma propagação mais eficiente de forças ao complexo nasomaxilar13. 
A instalação dos mini-implantes, embora facilitada pela existência de guias de inserção, que são os orifícios presentes na estrutura do disjuntor foi feita de maneira cautelosa. Durante a colocação, o eixo dos parafusos foi mantido o mais perpendicular possível ao osso do palato, sendo os quatro instalados paralelos entre sim. Para ser possível esse procedimento, é utilizado um contra-ângulo manual, que faz a inserção inicial, sem a necessidade de perfuração prévia. O término da inserção foi realizado com o auxílio de um taquímetro, para se controlar o nível de força (30N/cm)14.
Modelos de disjuntores para a técnica MARPE
MARPE SL
O aparelho MARPE SL com slot (canaleta), é indicado para pacientes adolescentes, jovens adultos e adultos com atresias moderadas. Os mini-implantes são inseridos através dos slots (canaletas) o que permite a possibilidade de se avaliar a estabilidade dos mini-implantes e, se necessário, substituir algum mini-implante que eventualmente tenha perdido a estabilidade, com a angulação ou deslocamento do mesmo, sem interferir com a disjunção em andamento. Os mini-implantes, em número de quatro. Este tipo é indicado para pacientes adolescentes Fig. (3), jovens adultos e adultos com atresias no palato do tipo moderadas13.
Figura 4 - Modelo de disjuntor MARPE SL (Fonte: SUZUKI, et. al., 2018).
 
MARPE 2s
É indicado para crianças na fase de crescimento puberal (9-13 anos) e que utiliza apenas dois mini-implantes HS MARPE instalados parasuturalmente no palato anterior e com inclinação de até 45º. A instalação desse disjuntor é feita da mesma forma que o disjuntor modelo MARPE SL, ou seja, de forma direta. Os dois mini-implantes HS MARPE indicados nesse caso é o modelo HS MARPE 1.8 x 7 x 4 mm, em caso de atresias mais severas são indicados os modelos HS MARPE 1,8 x 7 x 6 mm ou mesmo 1.8 x 7 x 8 mm para se compensar possível espessamento da mucosa e garantindo-se assim a instalação bicortical dos mini-implantes. Recomenda-se nesses casos o exame tomográfico ou prospecção com sonda periodontal para se avaliar a espessura da mucosa na linha distal dos 1o pré-molares. A vantagem da imagem tomográfica é que se pode avaliar também a disponibilidade óssea na região onde serão instalados os dois mini-implantes13.
 
Figura 5 - Modelo de disjuntor MARPE 2S (Fonte: SUZUKI, et. al., 2018).
MARPE EX
Este modelo permite a utilização da técnica MARPE em situações clínicas de estreitamento extremo do arco superior, eliminando assim a limitação do uso da técnica em palatos profundos de pacientes adolescentes, jovens e adultos. Neste modelo a adequação do dispositivo em relação à abóbada do palato e da mucosa palatina é feita através dos quatro pés em L, cujas colunas são encaixadas nos furos retangulares das extremidades do disjuntor e ajustados em altura, individualmente, sendo fixados por solda (soldas a laser, microtig ou microplasma). Os 4 mini-implantes HS MARPE são instalados através dos furos de passagem localizados na base dos pés em L. Nesses casos de atresia severa, onde se observa um espessamento da mucosa, são indicados também os mini-implantes HS MARPE com maior extensão transmucosa (HS MARPE 1.8 x 7 x 6 mm e HS MARPE 1,8 x 7 x 8 mm) para se garantir a instalação bicortical dos mesmos. Recomenda-se também nesses casos a avaliação parasutural da espessura da mucosa na linha distal dos 1o pré-molares e na linha distal dos 1o molares utilizando-se sonda periodontal ou imagem tomográfica. A imagem tomográfica apresenta a vantagem de se medir também à espessura óssea no local de instalação dos mini-implantes como mostrado nas imagens abaixo, em corte transversal, onde se visualiza a espessura da mucosa e a espessura óssea, permitindo assim uma escolha mais segurado modelo do mini-implante HS MARPE, quanto a seu comprimento de rosca e extensão transmucosa. Assim, nos casos de atresia severa, e levando-se em conta o espessamento da mucosa, é importante a escolha correta dos mini-implantes HS MARPE para assegurar a instalação bicortical dos mesmos e garantir maior ancoragem esquelética, especialmente em pacientes adultos13.
 
Figura 6 - Modelo de disjuntor MARPE EX (Fonte: SUZUKI, et. al., 2018).
Instrumentos para instalação manual MARPE
Os mini-implantes MARPE poderão ser também instalados com motor. O motor e contra-ângulo são os mesmos utilizados para instalação de implantes osseointegráveis, numa rotação de inserção de até 30 RPM, e neste caso, os instrumentos necessários serão apenas a Broca 1.1 mm Longa e a Chave de Inserção (média ou longa), além do motor/contra-ângulo. Também neste caso, opcionalmente, a chave Bidigital (média ou longa) e o Torquímetro Progressivo para o torque final de inserção, poderão ser utilizados. Para utilização com motor da Broca 1.1 mm ou da Broca Córticoperfuração é necessário observar uma baixa rotação (120 RPM), e com refrigeração, para se evitar aquecimento ósseo13.
Segurança do paciente
Para segurança do paciente, as chaves Bidigitais MARPE deverão ter um fio dental amarrado no debaixo do quadrado, onde se encaixa o Torquímetro. Sugere-se ainda a colocação de gaze na região posterior da língua para vedar a região orofaringe durante o procedimento de instalação do Disjuntor, para se evitar acidente de deglutição ou aspiração de instrumento ou mini-implante.
Técnica de corticoperfuração
 O professor Dr. Hideo Suzuki utiliza a técnica de Corticoperfuração (protocolo SZK) para enfraquecimento da sutura palatina mediana e aumento da possibilidade de sucesso da técnica MARPE em pacientes adultos. A técnica de Corticoperfuração consiste em se fazer furos ao longo da sutura palatina mediana com a Broca Corticoperfuração disponível no Kit Cirúrgico Plus. Os furos podem ser feitos manualmente com a Broca Corticoperfuração inserida no contra-ângulo e com a Peça de Mão, ou com contra-ângulo/motor em baixa rotação (120 RPM) e neste caso com refrigeração para se evitar aquecimento ósseo13.
Perfurações de 3 em 3mm, com 5mm de profundidade, na região da sutura mediana, que compreende o espaço anterior ao parafuso até a segunda ruga Fig. (6), e na região posterior ao aparelho até o final do palato duro15.Essa abordagem visa diminuir a resistência da sutura palatina mediana para posterior expansão16.
 
Figura 7 - Imagem ilustrativa das perfurações na linha da sutura palatina mediana.
 
Sequência clínica de instalação do MARPE
É apresentada a seguir a sequência de instalação do Disjuntor MARPE SL e dos quatro mini-implantes HS MARPE. A sequência de instalação para os modelos MARPE 2S e MARPE EX segue os mesmos passos descritos para o modelo MARPE SL, sendo que para o modelo MARPE 2S, que utiliza apenas dois mini-implantes, estes são instalados nos slots com inclinação de até 45º13.
Solicitação de exames – Passo 1
Como protocolo solicita a telerradiografia lateral da face do paciente. No caso de atresias severas, com o uso do Disjuntor MARPE EX, é importante a solicitação de tomografia para se avaliar a espessura da mucosa e disponibilidade óssea. 
A avaliação tomográfica inicial possibilita a verificação da anatomia real do indivíduo, orientando o clínico a evitar o risco de instalação dos mini-implantes em acidentes anatômicos como desvio do septo e alterações dos seios maxilares; o estabelecimento dos melhores sítios de instalação e dimensões dos mini-implantes; e o planejamento do designer do aparelho de modo a customiza-lo às necessidades especificas de cada indivíduo17, ou opcionalmente pode medir parasuturalmente a espessura transmucosa na linha distal dos 1ºs pré-molares e na linha distal dos 1ºs molares com utilização de sonda periodontal13.
Bandagem e moldagem de transferência
Uma vez que a disjunção é ancorada em mini-implantes, a bandagem dos molares tem como objetivo fornecer estabilização da posição do disjuntor. Esse fato permite que, durante a instalação dos mini-implantes, não aconteça deslocamento do Hyrax modificado, simplificando, assim, o procedimento de inserção dos mini-implantes18.
No primeiro momento, realiza o afastamento prévio dos dentes com elásticos, em seguida a seleção das bandas para os primeiros molares superiores e moldagem de transferência19.
Escolhendo o Modelo de Disjuntor 
São escolhidos de acordo com a necessidade de expansão desejada14, segue os modelos:
Modelo MARPE SL - 6, 9 ou 11 mm de abertura
Modelo MARPE 2S - 9 ou 11 mm de abertura 
Modelo MARPE EX - 9, 11 ou 13 mm de abertura13.
Ancoragem extra
Em casos que apresentam a maturação da sutura palatina, pode mesclar a ancoragem dos quatro mini-implantes do MARPE com mais dois mini-implantes angulados na região anterior de maxila17, semelhantes aos dois mini-implantes do Hyrax hibrido, preconizado por Wilmes e Descher.
Clinicamente, esses dois anéis acessórios ocupam região próxima à terceira ruga palatina, como sugerem estudos anteriores20.
A eleição da região anterior do palato como base extra de apoio para técnica MARPE Fig. (7) ocorre por se tratar de uma região com maior suporte ósseo e excelente densidade, além de ser uma região segura21. Potencializa a ancoragem esquelética ao longo do palato e protege a integridade óssea durante a fase de ativações, consistindo em uma alternativa terapêutica e mais conservadora à opção cirúrgica17. A avaliação tomográfica é muito importante para que se individualize o sitio de instalação, visto que é comum o posicionamento para lingual de dentes incisivos laterais, havendo necessidade de maior cuidado na instalação dos mini-implantes anteriores22.
 
Figura 8 - Aparelho expansor para técnica MARPE modificado com mais dois anéis anteriores.
 
Escolha do MIO
Para escolha do comprimento dos parafusos a serem inseridos nas regiões anterior e posterior do aparelho, é importante fazer a análise coronal da tomografia na região de pré-molares e molares superiores. Neste caso14 foram selecionados mini-implantes de 1,8mm de diâmetro, 5mm de rosca e 4mm de transmucoso para região anterior; e de 1,8mm de diâmetro, 7mm de rosca e 4mm de transmucoso para região posterior, invertendo-se o que originalmente é preconizado pela técnica.
Avaliação e cimentação do disjuntor 
A etapa laboratorial é de suma importância para o sucesso da técnica. O centro do torno expansor deve ficar coincidente e paralelo à rafe palatina. Em relação ao posicionamento vertical do dispositivo, este deve ficar distante de 1 mm a 2 mm do palato. Essa distância é necessária para evitar o contato do aparelho com a mucosa, pois pode levar à compressão tecidual. Em contrapartida, uma distância acima de 2 mm poderá expor as primeiras roscas do mini-implante, uma vez que o perfil transmucoso do dispositivo apresenta 4 mm, sendo que 2 mm ficam em contato com o orifício do disjuntor. Outro cuidado relevante está relacionado ao paralelismo do torno em relação ao palato. O torno deve ficar completamente paralelo ao palato do indivíduo para evitar o desnivelamento do plano oclusal com a ativação do disjuntor. Previamente à intervenção clínica, o profissional deve selecionar os mini-implantes23.
Já na etapa clínica, realizamos a cimentação do disjuntor. Nesse momento, é relevante ressaltar que o paralelismo e a distância entre o torno e o palato devem ser novamente checados, conforme a figura (8). 
Figura 9 – Checagem do paralelismo e da distância entre o disjuntor e o palato – vista posterior.
Etapa Cirúrgica 
No momento da anestesia deve manter a agulha próxima à sutura, para evitar contato com a artéria palatina14.
Antes da inserção dos mini-implantes é recomendado fazer os furos guia no palato do paciente com a Broca Ortodôntica 1.1mm Longa através dos slots (ou dos furos no modelo MARPE EX) de passagem dos mini-implantes para se evitar desviodos mesmos na sua inserção (Figura 7b). Esta operação é feita manualmente com o Contra-Ângulo usual do ortodontista acionado manualmente pela Peça de Mão inserida no encaixe do micro motor. A cirurgia deve ser realizada em campo cirúrgico estéril13. 
Instalação dos Mini-Implantes HS MARPE
Após a definição dos Mini-Implantes HS MARPE quanto ao comprimento de rosca e de transmucoso, procede-se à instalação dos mesmos, manualmente, com a Chave de Inserção HS MARPE, média ou longa, inserida no Contra-ângulo Fig. (9). Antes da instalação dos mini-implantes HS MARPE, e antes da cimentação das bandas, recomenda-se, apenas em pacientes adultos, o emprego da técnica Corticoperfuração.
 
Figura 10 – Instalação do MIO
Técnica de Inserção dos Mini-Implantes HS MARPE
 
A inserção dos Mini-Implantes HS MARPE é feita alternadamente, cruzando-se as posições, até que o torque de inserção se aproxime de 20 N.cm. Neste ponto o contra-ângulo é substituído pela Chave Torquímetro Progressivo com a Chave Bidigital MARPE, curta, média ou longa encaixada no Torquímetro para o torque final de inserção. Também nesta operação o torque nos Mini-Implantes HS MARPE é feito cruzando-se as posições. O torque final de inserção depende da densidade óssea na sutura palatina. O Torque é mais alto na região anterior do palato, podendo atingir 30-35 N.cm em pacientes adultos. É importante apoiar o dedo indicador na cabeça do torquímetro forçando a Chave Bidigital contra o Mini-Implante e o torque ser exercido apenas contra a haste do Torquímetro. Verificar no torque final dos mini-implantes o apoio da cabeça dos mesmos nos slots, ou nos furos no caso do Modelo MARPE EX, para assegurar que o mini-implante não esteja forçando o disjuntor contra a mucosa do palato, para se evitar edemaciamento da mesma, durante o processo de disjunção. Se o torque de inserção estiver ultrapassando 30-35N.cm, retroceder um pouco o mini-implante, com giro ao contrário, para alívio, e em seguida finalizar a inserção. Os mini-implantes são esterilizados por raios gama e somente devem ser retirados da embalagem imediatamente antes da sua introdução cirúrgica. A instalação dos mini-implantes deve ser feita em conjunto com sistema de instrumentos exclusivos PecLab, respeitando as devidas instruções de uso recomendadas. A PecLab não se responsabiliza pelo resultado final da aplicação com instrumentos incompatíveis, de outro sistema. Após a cirurgia o profissional deverá orientar o paciente quanto à forma adequada de higienização oral e a necessidade de um acompanhamento periódico pós-cirúrgico para avaliação das condições do tratamento realizado13.
2.21 Protocolos de ativação
A ativação do aparelho MARPE pode variar de acordo com a quantidade de expansão necessária para cada paciente. O protocolo de ativação utilizado por Santos et al. (2019) para tratar um paciente do gênero feminino, 26 anos de idade, foi de 2/4 de volta imediato, seguidos de 2/4 de volta duas vezes ao dia, com quatro dias observou um diastema, as ativações foram reduzidas para ¼ duas vezes ao dia até completar 10 dias. Já Rego et al. (2019, em uma paciente do sexo feminino, 17 anos de idade o protocolo usado foi de ¼ de volta à noite e ¼ de volta pela manhã, durante 16 dias, sendo que no oitavo dia verificou a abertura do diastema. Cury et al. 2019 o protocolo de ativação para uma paciente do sexo feminino, com 29 anos de idade foi 2\4 de volta ao dia (¼ de volta pela manhã e ¼ de volta pela noite) no nono dia observou-se uma discreta abertura de diastemas Interincisivos, iniciou-se então ¼ de volta ao dia até completar 18 dias de ativação.
Para o protocolo de ativação dos Disjuntores MARPE SL e EX, que se assemelha ao protocolo dos disjuntores convencionais Hyrax, o Prof. Hideo Suzuki recomenda nos pacientes jovens, até o final do surto de crescimento puberal, a ativação de ¼ de volta (1 ativação) a cada 12 horas até a sutura abrir (diastema entre os incisivos centrais superiores); depois ¼ de volta por dia até atingir a dimensão transversal desejada. Para pacientes adultos o Dr. Suzuki recomenda ¼ de volta a cada 12 horas até que seja atingida a dimensão transversal desejada 13. A primeira ativação do disjuntor deve ser feita logo após a instalação, no mesmo dia. Nas situações em que se realiza a corticoperfuração (Protocolo SZK), em casos em que a mucosa apresente espessura inferior a 1mm, deve-se aguardar 1 semana para a primeira ativação. No caso em que a expansão completa não tenha sido atingida, pode-se optar por remover o disjuntor e, com a sutura já rompida, instalar um expansor Hyrax convencional e continuar a expansão até se atingir a dimensão desejada. Para o protocolo de ativação do Disjuntor MARPE 2S (crianças em fase de crescimento puberal 9-13 anos) a Dra. Felícia Miranda (Equipe Dra. Daniela Garibe) recomenda 7 dias de ativação, 2/4 voltas (2 ativações) de manhã e 2/4 voltas (2 ativações) à noite. A ativação dos Disjuntores MARPE Modelos SL, 2S e EX deverá ser realizada com a Chave de Expansão da PecLab, que foi projetada para a Técnica de expansão MARPE. Após o término da expansão manter o disjuntor ativado e fazer o controle do preenchimento ósseo por RX oclusal ou Tomografia após cerca de cinco meses da abertura. Retirar o dispositivo somente após a consolidação óssea da sutura13.
Contenção
Após a abertura da sutura palatina mediana existe uma variação no período de contenção. Garib et al. (2007) citaram a vantagem de ter o aparelho incluindo bandas apenas nos primeiros molares onde é possível dar continuidade do tratamento ortodôntico sem a necessidade de remover o aparelho, utilizando como contenção. Oliveira et al. (2018) após a abertura da sutura Fig. (10), bloqueou o aparelho e manteve por 6 meses em posição. Chane-Fanee Darqué (2015) mantiveram o expansor como contenção por 4 meses, substituindo por um arco transpalatino com braços laterais. Já Janson et al. (2016) recomendaram o protocolo de com placa de Hawley por 24 horas durante um ano e período noturno por mais um ano, porém recomenda-se o uso da contenção por 5 anos no período noturno 24.
 
Figura 11 – Abertura da sutura palatina após 16 dias da expansão.
 
.
CONCLUSÃO
Após a revisão de literatura realizada pode-se concluir que a utilização do aparelho MARPE é uma terapia eficaz para expansão rápida da maxila, recomendado para pacientes no estágio final de crescimento puberal, além de pacientes adultos com atresia maxilar (nesses casos é recomendado realizar a corticoperfuração), representando uma solução de tratamento que tem o potencial de evitar uma intervenção cirúrgica.
Essa revisão de literatura buscou publicações recentes sobre os resultados advindos do aparelho MARPE e apresentou a técnica clínica, passo a passo. Demonstrando que a terapia MARPE pode ser utilizada como mecânica para a resolução de uma ampla gama de más oclusões, além de tornar o tratamento mais rápido, confortável e com menor custo biológico. Vale ressaltar que, para alcançar sucesso no tratamento, cabe ao profissional diagnosticar o estágio de maturação da sutura e avaliar a viabilidade de indicação do aparelho. 
O MARPE tem se mostrado como uma alternativa promissora, evidenciando tratamentos eficazes que são capazes de oferecer resultados bastante satisfatórios para a correção de más-oclusões relacionadas à atresia maxilar e servir como alternativa à cirurgia ortognática. 
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* De acordo com as normas de trabalho da Associação Brasileira de Odontologia ABO seção Tocantins, baseada nas normas Vancouver. Disponível em: htt://www.nlm.nih.gov/bsd/unifor_requirements.html.
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Palmas, _______de __________________ de________.
Juliana Alves Pinto