TCC_Samara_SSP6GDR6

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA 
 
 
 
 
 
Samara da Silva Pinto 
 
 
 
 
 
 
Avaliação clínica das exposições ósseas bucais: correção da perspectiva nas 
imagens fotográficas para mensuração das lesões 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Florianópolis 
2022
Samara da Silva Pinto 
 
 
 
 
 
Avaliação clínica das exposições ósseas bucais: correção da perspectiva nas 
imagens fotográficas para mensuração das lesões 
 
 
 
Trabalho de Conclusão de Curso submetido ao 
curso de Odontologia, do Centro de Ciências da 
Saúde, da Universidade Federal de Santa 
Catarina, como requisito parcial para a obtenção 
do Título de Cirurgião-Dentista. 
 
Orientador: Prof. Gustavo Davi Rabelo, Dr. 
Coorientadora: Fabiane Smiderle. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Florianópolis 
2022
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Samara da Silva Pinto 
 
Avaliação clínica das exposições ósseas bucais: correção da perspectiva nas imagens 
fotográficas para mensuração das lesões 
 
Este Trabalho Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de 
cirurgião-dentista e aprovado em sua forma final pelo Curso de Odontologia 
 
Florianópolis, 14 de novembro de 2022. 
 
 
________________________ 
Prof ª. Drª. Gláucia Santos Zimmermann 
Coordenadora do Curso 
 
Banca Examinadora: 
 
 
________________________ 
Prof. Dr. Gustavo Davi Rabelo 
Orientador 
UFSC 
 
 
________________________ 
Profa. Dra. Anna Torrezani 
Avaliadora 
UFSC 
 
 
________________________ 
Prof ª. Drª. Liliane Janete Grando 
Avaliadora 
UFSC 
 
Florianópolis, 2022 
RESUMO 
 
O monitoramento de lesões de osteonecrose por meio de fotografias clínicas 
possibilita avaliar mudanças nas características clínicas da lesão, além de fazer 
diversas medições, o que auxilia na averiguação da efetividade da conduta 
terapêutica empregada, principalmente, naquelas relacionadas às terapias mais 
conservadoras. O objetivo deste estudo foi avaliar fotografias clínicas de exposições 
ósseas bucais a fim de se obter as dimensões das lesões. Ainda, testar a influência 
da correção da projeção de perspectiva sobre as mensurações. Este estudo foi 
conduzido em duas fases: a) a fase pré-clínica foi realizada em manequim 
odontológico, por dois operadores, para testar a influência do posicionamento do 
operador na obtenção das fotografias e a influência da correção da perspectiva nas 
medidas de maior comprimento, largura e área lesional; b) a fase clínica foi realizada 
também para comparar as medidas lesionais com e sem a correção de perspectiva 
utilizando uma escala pré-fabricada de papel. Esta fase foi realizada utilizando o 
acervo de imagens do Ambulatório de Estomatologia do Núcleo de Odontologia 
Hospitalar - Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago – 
HU/UFSC/EBSERH, sendo aquelas com o diagnóstico de exposição óssea 
relacionada à osteorradionecrose, osteonecrose medicamentosa e outras 
exposições. Houve excelente concordância entre os operadores na fase pré-clínica 
quanto às aferições das lesões sem a correção da perspectiva. No entanto, 
corrigindo a perspectiva, a única concordância que se manteve como excelente foi a 
do cálculo da área (p<0,001). Na fase pré-clínica a correção da perspectiva permitiu 
que os valores médios ficassem mais próximos da medida da lesão da fotografia 
controle. Não houve diferença significante entre as medidas das lesões comparando 
as situações com e sem correção de perspectiva, tanto na fase pré-clínica quanto na 
clínica. Conclui-se que as fotografias clínicas podem ser empregadas para calcular 
as medidas das lesões de exposição óssea em cavidade bucal. O cálculo das 
medidas lesionais pode ser feito com a utilização de um dispositivo calibrador 
inserido no momento da fotografia. A correção da perspectiva do plano da imagem 
seguida do cálculo da área da lesão permitiu uma boa replicabilidade da 
mensuração. 
Palavras-chave: Lesões; Osteonecrose; Fotografia; Diagnóstico. 
 
ABSTRACT 
 
Osteonecrosis monitoring requires clinical photographs to make it possible to 
evaluate the alterations in its clinical characteristics, in addition to the measuring of 
the lesion’s limits, which may be used as a tool to verify the effectiveness of a 
therapeutic approach, especially those related to conservative therapies. The aim of 
this study was to evaluate clinical photographs of oral bone exposures in order to 
obtain the dimensions of the lesions in the image. In addition, to test the perspective 
correction influence on the results. This study was conducted in two phases: a) a pre-
clinical phase was performed on a dental simulator, by two operators, to test the 
influence of the operator's positioning in obtaining the photographs, and the influence 
of the perspective correction in the measurements of the higher length and width, 
and the lesion area; b) a clinical phase, performed to compare the lesion 
measurements with and without the perspective correction using a prefabricated 
paper device with a known scale. This phase was conducted using the image 
collection of the Stomatology service of the Hospital Dentistry Service of Professor 
Polydoro Ernani de São Thiago University Hospital at the Federal University of Santa 
Catarina - HU/UFSC/EBSERH, being all images of bone exposure related to 
osteoradionecrosis, medication-related osteonecrosis of the jaws and others. There 
was an excellent agreement between operators in the pre-clinical phase regarding 
the lesion measurements without the perspective correction. However, after 
correcting the plan by its perspective adjustment, the only agreement that remained 
with an excellent score was related to the area measurement (p<0.001). In the 
preclinical phase, the perspective correction was influential to maintain the mean 
values closer to the control lesions with the original measurements. There was no 
significant difference between lesion measurements comparing situations with and 
without the perspective correction, both in the preclinical and clinical phases. In 
conclusion, clinical photographs can be used to calculate the measurements of the 
bone exposure lesions in photographs. The calculation of these lesion dimensions 
can be done using a calibrating device inserted at the time of the photography. 
Correction of the image perspective on the plan adjustment, followed by the 
calculation of the lesion area, allowed for good replicability of the measurement 
method. 
Keywords: Injuries; Osteonecrosis; Photography; Diagnosis. 
 
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 
 
ORN Osteorradionecrose 
MRONJ Osteonecrose dos maxilares relacionada a medicamentos 
IA Inteligência Artificial 
Gy Gray 
OHB Oxigenação Hiperbárica 
PENTOCLO Pentoxifilina, Tocoferol e Clodronato 
AAOMS Associação Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais 
BPs Bisfosfonato 
IV Intravenosa 
VEGF Fator de Crescimento Endotelial Vascular 
NOH Núcleo de Odontologia Hospitalar 
HU Hospital Universitário 
UFSC Universidade Federal de Santa Catarina 
EBSERH Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares 
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 
OMS Organização Mundial da Saúde 
ROI Regiões de Interesse 
ICC Coeficiente de Concordância Interclasse 
 
SUMÁRIO 
 
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9 
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 11 
2.1 OSTEORRADIONECROSE .......................................................................... 11 
2.2 OSTEONECROSE ASSOCIADA A MEDICAMENTOS ................................ 13 
2.2.1 Medicamentos Antirreabsortivos............................................................14 
2.2.2 Medicamentos Antiangiogênicos ........................................................... 15 
2.3 EXPOSIÇÃO ÓSSEA POR CAUSAS DIVERSAS ........................................ 16 
2.4 REGISTRO FOTOGRÁFICO DAS LESÕES ORAIS .................................... 16 
3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 18 
3.1 OBJETIVO GERAL ....................................................................................... 18 
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................... 18 
4 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 19 
4.1 FASE PRÉ-CLÍNICA ..................................................................................... 20 
4.2 FASE CLÍNICA ............................................................................................. 23 
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................... 24 
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 25 
5.1 CONCORDÂNCIA INTEREXAMINADORES E ANÁLISE COMPARATIVA 
COM E SEM CORREÇÃO DA PERSPECTIVA NAS IMAGENS .......................... 25 
5.2 FASE CLÍNICA ............................................................................................. 27 
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 34 
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 37 
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 38 
Anexo 1 – Ata da Defesa ......................................................................................... 41 
9 
 
 
1 INTRODUÇÃO 
 
A osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos (MRONJ) é um 
efeito adverso associado aos tratamentos antirreabsortivos utilizados principalmente 
no tratamento de tumores malignos primários e osteoporose e na prevenção de 
lesões metastáticas ósseas (RABELO et al., 2014). Além da MRONJ, outras lesões 
similares podem ocorrer nos ossos maxilares, como por exemplo a 
osteorradionecrose (ORN), um efeito colateral do uso da radiação ionizante 
(LIMIRIO et al., 2019; RIBEIRO et al., 2017). A ORN é uma das complicações mais 
graves da radioterapia designada ao tratamento de doenças malignas da região de 
cabeça e pescoço, sendo caracterizada pela exposição de osso necrótico, em região 
previamente irradiada, que não cicatriza por um período mínimo de 3 meses (NABIL; 
SAMMAN, 2011; RIBEIRO et al., 2017). A ORN deve ter as seguintes 
características: 1) paciente em tratamento atual ou prévio com drogas 
antirreabsortivas ou antiangiogênicas; 2) presença de osso exposto ou osso que 
pode ser sondado através de fístula intra e extraoral, na região maxilofacial, que 
persiste por mais de oito semanas; 3) sem histórico de radioterapia em região de 
cabeça e pescoço ou lesão metastática evidente (NEVILLE et al., 2016; RABELO et 
al., 2014; RIBEIRO et al., 2017). Além destas duas citadas, outras lesões de 
exposições ósseas também podem ocorrer, porém menos frequentes, e por causas 
distintas, como por exemplo: exostoses envolvidas em área de trauma, displasias 
ósseas infectadas, traumas que evoluíram com osteomielite e uso de drogas e/ou 
substâncias químicas. 
O monitoramento clínico das exposições ósseas por meio de fotografia tem 
sido uma manobra empregada por diversos serviços da especialidade de 
Estomatologia e outras áreas afins. Por meio das fotografias, pode-se avaliar 
mudanças no aspecto das lesões, alterações de textura, alterações nos padrões de 
cor, tamanho e forma, e inúmeras outras características que auxiliam no 
monitoramento da evolução destas condições, além de auxiliarem na escolha da 
melhor conduta terapêutica (ILHAN; GUNERI; WILDER-SMITH, 2021). Frente ao 
uso de imagens como medida essencial no monitoramento das lesões orais, 
entende-se a necessidade de analisar este material na busca de alternativas que 
possam melhorar condutas semiotécnicas e terapêuticas. 
10 
 
 
Inúmeros são os estudos atuando também em diagnóstico clínico, utilizando 
fotografias, por vezes, associadas aos resultados e imagens advindas dos exames 
de anatomia patológica e imaginológicos (FLORES et al., 2022). Para que haja um 
monitoramento preciso a partir de fotografias, faz-se necessário ajustar a angulação 
das imagens de forma que sua perspectiva esteja favorável à obtenção das 
dimensões mais próximas à realidade. Dessa forma, justifica-se avaliar dois atores 
de extrema importância para obter imagens passiveis de uma medição precisa: o 
primeiro sendo o uso de fotografias com visualização adequada da lesão, contendo 
ainda dispositivo de referência de escala, e o segundo sendo a correção da 
perspectiva quando houver distorções na imagem das estruturas a serem avaliadas. 
11 
 
 
 
2 REVISÃO DE LITERATURA 
 
2.1 OSTEORRADIONECROSE 
 
A radioterapia é uma modalidade de tratamento empregada para doenças 
malignas da região de cabeça e pescoço, sendo geralmente associada ao 
tratamento cirúrgico, tendo por objetivo atingir células que estão em alta taxa de 
proliferação (NABIL; SAMMAN, 2011). Pacientes irradiados na região de cabeça e 
pescoço são suscetíveis a apresentarem sequelas como mucosite, xerostomia, cárie 
dental, diminuição da microvascularização óssea, atrofia e fibrose dos músculos da 
mastigação e ORN (SULAIMAN; HURYN; ZLOTOLOW, 2003). O tecido ósseo 
possui maior resistência à radiação quando comparado a outros tecidos, no entanto, 
por conta do comprometimento do suprimento sanguíneo e da capacidade de 
reparo, o osso irradiado tem sua qualidade diminuída (LIMIRIO et al., 2019). Por 
consequência, uma grave complicação da radioterapia de início tardio é a ORN 
(NABIL; SAMMAN, 2011; RIBEIRO et al., 2017). 
A ORN tem como definição um osso necrótico exposto em cavidade oral, por 
um período maior que 3 meses em uma área previamente irradiada, geralmente 
associadas com casos de exposição a mais de 50 Gy (LAJOLO et al., 2021; NABIL; 
SAMMAN, 2011; RIBEIRO et al., 2017). Esse tempo mínimo de 3 meses foi 
estabelecido pois uma exposição óssea em paciente irradiado por menos de 3 
meses pode ser devido ao atraso na cicatrização, o que é aceito, já que o osso 
irradiado tem sua capacidade de reparo comprometida (NABIL; SAMMAN, 2011). 
Embora a etiopatogenia da ORN não esteja totalmente compreendida, sabe-se que 
a radiação ionizante gera uma hipovascularidade, que somada à diminuição de 
osteoblastos e osteoclastos, resultam em um osso fibrótico, ou seja, um tecido ósseo 
enfraquecido (LAJOLO et al., 2021; RIBEIRO et al., 2017). Somado a isso, eventos 
traumáticos são fatores de iniciação da ORN, sendo a extração dentária pré ou pós-
irradiação a mais comum (LAJOLO et al., 2021). Além das exodontias, traumas 
causados por próteses, traumas químicos e doença periodontal ou apical, também, 
podem dar início à lesão de ORN (NABIL; SAMMAN, 2011). No entanto, a ORN 
pode ocorrer eventualmente sem que haja trauma envolvido ou infecção, devido às 
12 
 
 
altas taxas de radiação que alguns pacientes recebem no tratamento e que são 
suficientes para gerar necrose óssea (RIBEIRO et al., 2017). 
Os fatores de risco para o desenvolvimento da ORN podem estar 
relacionados ao tratamento (dosagem de radiação, região irradiada, técnica de 
radiação, quimioterapia associada), ao tumor (estadiamento e localização do tumor) 
e ao paciente (idade, doenças dentárias, má condições orais, extrações pré ou pós-
radiação no campo irradiado) (LAJOLO et al., 2021; SULAIMAN; HURYN; 
ZLOTOLOW, 2003). Embora a ORN possa se apresentar sem exposição óssea 
(LYONS et al., 2014), a lesão típica da ORNcomeça com exposição de uma parte 
de osso desvitalizado, progredindo para um sequestro ósseo, fístula orocutânea, ou 
até mesmo uma possível fratura patológica (NABIL; SAMMAN, 2011). Dentre os 
sintomas que o paciente possa relatar, encontram-se dor, edema, dificuldade de 
mastigação, parestesia, disestesia, halitose, disgeusia, e eventualmente casos 
assintomáticos podem ocorrer (LYONS et al., 2014; NABIL; SAMMAN, 2011). 
Segundo Nabil e Samman (2011), a maior incidência de ORN se dá sobre a 
mandíbula quando comparada à maxila. Isso se deve ao perfil de suprimento 
sanguíneo baixo da mandíbula e por apresentar corticais mais espessas, além de 
ser irradiada com maior frequência do que a maxila (LYONS et al., 2014; RABELO; 
BELETTI; DECHICHI, 2010; RIBEIRO et al., 2017). 
A ORN é uma lesão muito difícil de ser tratada, por isso é recomendada a 
remoção de focos de infecção oral previamente à radioterapia, além de orientações 
de higiene bucal e otimização do estado nutricional. Nesse sentido, é necessário 
adequar o meio bucal do paciente, tratando doenças dentais, como a cárie, para 
evitar a progressão devido aos efeitos orais da radioterapia, como a xerostomia, 
podendo aumentar as extrações dentárias e, consequentemente, o risco de ORN 
(LAJOLO et al., 2021). O tratamento é baseado no estágio da lesão da ORN e em 
fatores relacionados ao paciente (CAMOLESI et al., 2021). As abordagens de 
tratamento incluem terapias combinadas, englobando antibióticos e outros fármacos, 
oxigenação hiperbárica (OHB), debridamento ósseo, ozonioterapia, laserterapia, e 
ressecção cirúrgica, com ou sem reconstrução de tecido vascularizado, em casos 
que não houve respostas ao tratamento conservador ou em estágios mais 
avançados da lesão (CAMOLESI et al., 2021; RIBEIRO et al., 2017). 
Recentemente, uma opção de tratamento para a ORN tem sido empregada a 
partir da associação de medicamentos, a pentoxifilina, o tocoferol e o clodronato 
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/dysesthesia
13 
 
 
(PENTOCLO) (RIBEIRO et al., 2017). Existe uma adaptação do protocolo 
PENTOCLO, para o uso apenas do PENTO, sem a associação com o Clodronato, 
que é mais utilizado atualmente. 
 
2.2 OSTEONECROSE ASSOCIADA A MEDICAMENTOS 
 
A osteonecrose dos maxilares relacionada a medicamentos (MRONJ) é uma 
complicação grave e debilitante que pode ocorrer em pacientes que fazem uso de 
medicamentos antirreabsortivos ou antiangiogênicos para o tratamento da 
osteoporose, neoplasias, ou prevenção de metástases ósseas (GUO et al., 2020; 
LOPES et al., 2015). Em referência ao tratamento das neoplasias e desordens 
linfoproliferativas, a MRONJ ocorre com mais frequência em pacientes com mieloma 
múltiplo, câncer de mama, câncer de próstata e câncer renal (MCGOWAN; 
MCGOWAN; IVANOVSKI, 2018). Embora a patogênese da MRONJ não esteja 
esclarecida, as hipóteses atuais envolvem mecanismos multifatoriais. Vários 
mecanismos foram propostos, incluindo uma remodelação óssea alterada ou uma 
baixa excessiva da reabsorção óssea, inibição da angiogênese, toxicidade dos 
tecidos moles, microtrauma constante, supressão da imunidade, infecção, 
deficiência de vitamina D e possível contribuição de fatores genéticos (GUO et al., 
2020; RUGGIERO et al., 2014). 
Por consenso da Associação Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais 
(AAOMS), para o paciente ser diagnosticado com MRONJ, as seguintes 
características devem estar presentes: tratamento atual ou anterior com drogas 
antirreabsortivas ou antiangiogênicas; apresentar osso exposto ou osso que possa 
ser sondado através de uma fístula intraoral ou extraoral que persiste por mais de 8 
semanas na região maxilofacial; sem histórico de radioterapia ou doença metastática 
óbvia nos maxilares (RUGGIERO et al., 2014). 
Os fatores de risco associados ao desenvolvimento de MRONJ incluem a 
cirurgia dentoalveolar, a duração da terapia medicamentosa antirreabsortiva (quanto 
maior a duração do tratamento, maior é a prevalência de MRONJ), doença 
periodontal ou patologia periapical preexistente, pacientes com câncer que 
apresentam coexistência de outras doenças (como diabetes e anemia), pacientes 
que usam antirreabsortivos em conjunto com os antiangiogênicos (RABELO et al., 
2014; RUGGIERO et al., 2014). Além disso, o risco de desenvolver MRONJ em 
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0901502719312676?via%3Dihub#!
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0901502719312676?via%3Dihub#!
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0901502719312676?via%3Dihub#!
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0901502719312676?via%3Dihub#!
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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0901502719312676?via%3Dihub#!
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0901502719312676?via%3Dihub#!
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0901502719312676?via%3Dihub#!
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0901502719312676?via%3Dihub#!
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0901502719312676?via%3Dihub#!
14 
 
 
pacientes que fazem tratamento para osteoporose com antirreabsortivos orais é 
muito menor comparado a pacientes com câncer recebendo antirreabsortivos por via 
endovenosa (RUGGIERO et al., 2014). 
A prevenção da MRONJ se dá através de uma abordagem multidisciplinar ao 
paciente que será submetido ao tratamento com antirreabsortivos ou 
antiangiogênicos. Em relação à abordagem odontológica, uma triagem adequada 
previamente ao tratamento medicamentoso reduz o risco de desenvolver MRONJ 
(KÜN-DARBOIS; FAUVEL, 2020; RUGGIERO et al., 2014). Entre os cuidados 
odontológicos preventivos, deve-se realizar exame completo da cavidade bucal para 
identificar se há presença de infecção aguda ou de possíveis locais com potencial de 
infecção. Dessa forma, pode-se prevenir possíveis complicações, como a MRONJ, 
assim que iniciarem as terapias medicamentosas. Além disso, medidas de 
motivação do paciente, orientações sobre higiene oral, adequação do meio bucal, 
aplicações de flúor, avaliação de doenças periodontais, avaliação da estabilidade da 
prótese dental, acompanhamento odontológico regular para reavaliação e 
preservação da eliminação de hábitos com o fumo e o álcool, são algumas 
observações importantes no momento do exame clínico e radiográfico previamente 
ao tratamento com antirreabsortivos e antiangiogênicos (RIBEIRO et al., 2017; 
RUGGIERO et al., 2014). 
Para o tratamento da MRONJ diferentes modalidades terapêuticas podem ser 
aplicadas de forma associada, sendo uma abordagem individualizada para cada 
paciente, levando em conta o estado geral e a relação de risco e benefício do 
tratamento (RIBEIRO et al., 2017). As associações terapêuticas de forma 
conservadora incluem antibióticos associados a enxaguatório bucal com gluconato 
de clorexidina 0,12%, controle da dor, ozonioterapia, OHB e laserterapia de baixa 
potência. O tratamento cirúrgico é indicado para casos com lesão mais avançada, 
incluindo desbridamento ósseo e ressecção, associado a antibiótico. Nos casos com 
presença de sequestro ósseo móvel faz-se a remoção para facilitar a cicatrização 
dos tecidos moles, assim como quando há presença de dentes sintomáticos em 
osso necrótico a extração é necessária (LOPES et al., 2015; RIBEIRO et al., 2017; 
RUGGIERO et al., 2014). 
 
2.2.1 Medicamentos Antirreabsortivos 
 
15 
 
 
Os medicamentos antirreabsortivos atuam na inibição da reabsorção óssea 
mediada por osteoclastos, sendo usados no tratamento da osteoporose e das 
alterações do metabolismo ósseo, associadas ou não a neoplasias (BARRETTE et 
al., 2022). 
Entre os antirreabsortivos que possam causar MRONJ, têm-se os 
bisfosfonatos (BPs) e os anticorpos monoclonais, entre eles, o principal é o 
Denosumabe®. Entre os medicamentos pertencentes à classe dos BPs, têm-seo 
zoledronato ou ácido zoledrônico, alendronato, pamidronato e ibandronato, e atuam 
principalmente na inibição dos osteoclastos (GUO et al., 2020; LOPES et al., 2015). 
Os BPs administrados por via intravenosa (IV) são empregados no controle de 
condições relacionadas ao câncer como hipercalcemia e na prevenção da metástase 
óssea (câncer de mama, próstata e pulmão, por exemplo), e para o tratamento da 
perda óssea relacionada ao mieloma múltiplo. Já os BPs orais são comumente 
utilizados para o tratamento da osteoporose e osteopenia, mas podem ser 
empregados para casos menos comuns, como doença de Paget e osteogênese 
imperfeita (RUGGIERO et al., 2014). O risco de desenvolver MRONJ é maior 
quando associado aos BPs por via IV em comparação aos administrados por via oral 
(RABELO et al., 2014; SACCO et al., 2021). 
Para além dos BPs, outras drogas estão associadas a MRONJ, dentre elas 
principalmente o Denosumabe, que é um anticorpo monoclonal humano inibidor do 
ligante RANK, inibindo a função dos osteoclastos e osteoclastogênese (MALUF et 
al., 2016). Para o tratamento da osteoporose, o denosumabe é administrado por via 
subcutânea a cada 6 meses, havendo redução do risco de fraturas. Já em relação 
ao tratamento oncológico, quando administrado mensalmente, o denosumabe é 
eficaz na redução das complicações relacionadas ao esqueleto, devido à metastase 
óssea de tumores sólidos (RUGGIERO et al., 2014). 
 
2.2.2 Medicamentos Antiangiogênicos 
 
A angiogênese é o processo de formação de novos vasos sanguíneos, sendo 
uma característica fundamental para o crescimento e invasão tumoral, permitindo 
que ocorra as metástases tumorais. Esse processo é mediado por sinais químicos, 
em que o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) liga-se aos receptores das 
células endoteliais e estimula a angiogênese, alterando o equilíbrio da neoformação 
16 
 
 
vascular (CAMINHA et al., 2019). Nesse sentido, os medicamentos antiangiogênicos 
atuam impedindo a ligação entre o VEGF e as células endoteliais, como o 
Bevacizumabe, ou, então, atuam impedindo que os receptores de VEGF enviem 
sinais químicos para as células endoteliais, como o Sunitinibe. Por consequência, 
esse impedimento no processo de angiogênese prejudica o reparo ósseo, levando à 
diminuição do fluxo sanguíneo e a um possível desenvolvimento de osteonecrose 
dos maxilares associado a medicamentos antiangiogênicos (CAMINHA et al., 2019). 
O tempo de aparecimento da lesão de osteonecrose depende do tipo, da dose e da 
duração do tratamento com antiangiogênicos, e quanto maiores esses índices 
maiores as chances de desenvolver MRONJ. Esses medicamentos são 
relativamente atuais e têm sido eficazes no tratamento de tumores gastrointestinais, 
carcinomas renais, tumores neuroendócrinos e outras malignidades (CAMINHA et 
al., 2019; RUGGIERO et al., 2014). 
 
2.3 EXPOSIÇÃO ÓSSEA POR CAUSAS DIVERSAS 
 
 Além da necrose óssea por medicamentos ou radiação, a exposição de tecido 
ósseo necrosado pode estar presente em outros casos, como por exemplo: 1) 
Inalação de narcóticos como cocaína e oxicodona, podendo evoluir para necrose e 
perfuração do palato duro; 2) Raros casos de sequestro ósseo espontâneo a partir 
de traumas em locais de proeminência óssea recoberta por tecido mucoso fino, 
como tórus mandibular; 3) Doenças que podem resultar em hipovascularização do 
tecido ósseo, predispondo à necrose e inflamação ao mínimo estímulo, como 
osteoporose, disosteosclerose, displasia óssea em estágio final, doença de Paget 
tardia; 4) Osteonecrose por isquemia como complicação do herpes-zoster (ARCE; 
ASSAEL, 2009; NEVILLE et al., 2016). 
 
2.4 REGISTRO FOTOGRÁFICO DAS LESÕES ORAIS 
 
A fotografia é uma ferramenta muito utilizada na odontologia para planejamento de 
casos, principalmente na especialidade de ortodontia. Atualmente, a fotografia digital 
é utilizada em todas as especialidades odontológicas, indo além do planejamento 
ortodôntico, sendo amplamente empregada nas especialidades como a 
17 
 
 
Estomatologia, auxiliando no monitoramento de lesões bucais e amplamente 
utilizadas no contexto da Tele-Estomatologia (FLORES et al., 2022; FU et al., 2020). 
A qualidade da iluminação é um fator muito importante na fotografia e é 
essencial para valorizar a região a ser fotografada, possibilitando uma melhor e 
maior visualização de detalhes. Nesse sentido, há dois tipos de fontes de luz 
utilizadas na odontologia: o flash circular e o flash twin. O flash do tipo circular é 
mais versátil e prático, oferece uma iluminação mais homogênea e pode ser utilizado 
para todas as especialidades odontológicas, em especial aquelas que se deseja 
fotografar com maior distância, como em cirurgias. Já o flash do tipo twin é mais 
utilizado para a área estética dental anterossuperior em dentística e prótese, 
possibilitando uma imagem com maior textura, volume e melhor estética, devido à 
posição das cabeças do flash, não sendo recomendado para fotografia cirúrgica pois 
promove sombras formadas pelas bochechas (YOSHIO, 2010). 
 A utilização de um protocolo fotográfico faz com que as imagens sigam um 
padrão. Sendo realizadas de um mesmo modo, isso possibilita a comparação entre 
imagens obtidas em tempos distintos, podendo, então, acompanhar possíveis 
alterações (YOSHIO, 2010). O uso de imagens na área da saúde, de um modo 
geral, tem se mostrado uma ferramenta de grande importância tanto para o 
monitoramento de patologias como para o diagnóstico não invasivo de doenças, 
como o câncer de pele. Além disso, têm-se utilizado de fotografias clínicas para o 
desenvolvimento de ferramentas que utilizam a inteligência artificial para 
monitoramento e diagnóstico de doenças, como o câncer oral (ILHAN; GUNERI; 
WILDER-SMITH, 2021). 
18 
 
 
 
3 OBJETIVOS 
 
3.1 OBJETIVO GERAL 
 
Avaliar as exposições ósseas bucais por meio do uso de fotografias clínicas, 
utilizando a correção da perspectiva de plano da imagem com o auxílio de uma 
escala calibradora e posterior aferição das medidas lesionais. 
 
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
 Realizar um estudo pré-clínico em manequins odontológicos para identificar 
parâmetros que facilitem a aquisição fotográfica, incluindo melhor 
posicionamento do operador. 
 Testar a correção de perspectiva do plano da imagem, utilizando escala 
calibradora para aferições de medidas, nas imagens obtidas no estudo pré-
clínico. 
 Avaliar a concordância entre operadores na correção da perspectiva nos plano 
da imagem. 
 Mensurar as lesões de exposição óssea em fotografias clínicas utilizando escala 
calibradora e correção de perspectiva do plano da imagem. 
 Comparar as medidas lesionais com e sem a correção da perspectiva na 
imagem. 
 
19 
 
 
 
4 MATERIAIS E MÉTODOS 
 
O presente estudo está inserido no macroprojeto intitulado “Inteligência 
Artificial no diagnóstico e monitoramento de lesões orais”, registrado no Comitê de 
Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC (CEPSH-UFSC), com número 
CAAE 46527321.0.3001.0075, aprovado no parecer consubstanciado de número 
4.798.415. 
Este estudo foi realizado em duas fases: pré-clínica e clínica. A fase pré-
clínica estabeleceu-se para determinar as melhores condições de obtenção das 
fotografias de modo que possibilitasse a mensuração das lesões o mais próximo 
possível da realidade. Para isso, foi utilizado manequim odontológico acoplado a um 
suporte que simula a posição do paciente em cadeira odontológica, utilizado nos 
laboratórios de pré-clínica do curso de Graduação em Odontologia da UFSC. Depois 
de obtidas as imagens fotográficas, realizou-se a correção de perspectiva do plano 
da imagem, a fim de se deixar a lesão no plano correto com a posterior aferição das 
medições do maior comprimento, largura e área da lesão fictícia, desenhada 
manualmente nos manequins. Nesta fase do estudo, foram considerados os 
seguintes pontos no momento da aquisiçãofotográfica: melhor posição da câmera 
em relação à lesão, a influência da entrada de luz, e a presença de dispositivo de 
escala. Nesse contexto, realizou-se um teste com fotografias padronizadas, com 
uma escala de referência presente, seguida de correção da perspectiva da imagem 
em software específico, corrigindo-a em profundidade. 
Para avaliação e processamento das imagens do estudo, tanto na fase pré-
clínica quanto na fase clínica, utilizou-se o software de domínio público FIJI – Image 
J (ImageJ 1.53, Wayne Rasband and contributors, National Institutes of Health, 
USA). Dois operadores previamente calibrados participaram da fase pré-clínica de 
correção de perspectiva das imagens, seguida do cálculo da área das lesões. 
Os resultados preliminares da fase pré-clínica, como melhor posição da 
câmera e colocação de um dispositivo de escala, foram depois sendo incorporados 
pela equipe do macroprojeto durante a obtenção de imagens de lesões de 
osteonecrose e lesões de exposição óssea de pacientes atendidos no Núcleo de 
Odontologia Hospitalar (NOH) do Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de 
São Thiago - HU/UFSC/EBSERH. Todos os pacientes fotografados no Ambulatório 
20 
 
 
de Estomatologia completam a assinatura de termo de concordância com uso de 
imagens, e posteriormente, estas são automaticamente incluídas no acervo de 
imagens do NOH/HU/UFSC. As fotografias da fase clínica deste estudo foram 
obtidas diretamente do acervo, sendo estas capturadas com câmera fotográfica 
profissional modelo EOS Rebel XS (Canon), acoplada a um flash circular MR-14EX 
II Macro Ring Lite e com uso de lente de 100 mm (Canon). As imagens utilizadas na 
fase clínica foram capturadas durante os anos de 2021 e 2022. A equipe utilizou, 
sempre durante as fotografias, equipamentos de proteção individual e medidas para 
prevenção e controle da disseminação do SARS-CoV-2, seguindo as 
recomendações institucionais. 
 
4.1 FASE PRÉ-CLÍNICA 
 
As fotografias da fase pré-clínica foram feitas utilizando manequim 
odontológico. Previamente, desenhou-se no manequim áreas que mimetizassem 
lesões orais. Para essa etapa, utilizou-se uma máquina fotográfica, modelo D90 
(Nikon), acoplada ao flash próprio do equipamento e lente AF-S Micro NIKKOR 
60mm 1:2.8 G ED. Foram desenhadas 4 lesões em diferentes locais anatômicos do 
manequim odontológico e realizadas 6 capturas para cada lesão. A primeira tomada 
fotográfica foi realizada fora do manequim, de modo que a lente ficasse paralela à 
lesão a ser fotografada e com distância padronizada, em bancada, para obtenção da 
medida original da lesão, sem distorções (a captura da imagem controle foi realizada 
em um plano perpendicular à lesão, com distância padronizada de 15 cm entre o 
objeto e a lente da máquina fotográfica, Figura 1), e esta foi chamada de fotografia 
controle. As outras tomadas foram realizadas com o manequim posicionado na 
cabeça artificial padrão do laboratório de pré-clínica, em 5 posições distintas em 
relação do manequim para o operador: paralela, superior, inferior, direita e esquerda 
à lesão. Nestas tomadas, o operador estava posicionado de acordo com os planos 
de referência, e realizava a fotografia baseando-se nos procedimentos que são 
realizados em prática clínica, respeitando as peculiaridades de se realizar fotografias 
intraorais de pacientes. 
21 
 
 
 
Figura 1– Padronização da captura de imagens controle em que a objetiva está 
paralela à lesão a ser fotografada (A). Modelo de gesso contendo a lesão 
desenhada em preto, com a sobreposição da escala calibradora em azul, 
posicionado dentro do manequim odontológico (B). 
 
Fonte: elaborado pelo autor 
 
Foi utilizado um dispositivo do tipo quadrado de plástico sobre as lesões 
durante as capturas, a fim de se obter escalas padronizadas. Foram confeccionados 
dois quadrados: um quadrado azul medindo 9 mm² (3 mm x 3 mm) e um quadrado 
preto medindo 16 mm² (4 mm x 4 mm). Estes quadrados eram posicionados sobre 
as lesões desenhadas nos manequins (Figura 2), objetivando a posterior calibração 
do software, visto que as dimensões dos quadrados eram conhecidas. 
Em seguida, todas as fotografias foram organizadas e importadas para o 
software Fiji/ImageJ, onde prosseguiu-se com as medições por dois operadores 
distintos (a autora deste TCC Samara Silva Pinto e a coorientadora Fabiane 
Smiderle). 
Para as medições, primeiramente, foi realizado o ajuste da perspectiva da 
imagem em questão seguindo os seguintes passos: File > Open > Multi-point > 
marcação dos ângulos do quadrado de referência > Plugins > Transform > 
Interactive Perspective, e então feito o ajuste da perspectiva diretamente nos pontos 
previamente marcados, ajustando a imagem de forma com que o quadrado de 
referência ficasse com as dimensões das arestas iguais. Em seguida, fez se a 
22 
 
 
remoção da seleção dos pontos no quadrado através dos passos: Edit > Selection > 
Selection None. Esta metodologia é exemplificada na figura 2. 
 
Figura 2 – Metodologia da correção de perspectiva na imagem no software ImageJ. 
1) Manequim evidenciando lesão em preto, com a sobreposição do quadrado de 
escala (em azul – seta branca). 2) Utilização da ferramenta Multi-point para 
marcação das quatro extremidades do quadrado. 3) Interface do software ImageJ 
com a lista de funcionalidades aberta, evidenciando a escolha da ferramenta 
Interactive Perspective. 4) Imagem com a correção de perspectiva realizada. Nota-se 
bordas em preto após a correção da perspectiva, deixando o quadrado com as reais 
características geométricas do mesmo: uma figura geométrica com quatro lados de 
mesmo comprimento e quatro ângulos retos. 
 
 
Fonte: elaborado pelo autor 
 
1 2 
3 4 
23 
 
 
Após a correção da perspectiva, foi corrigida a escala utilizando a sequência: 
Straight > delineamento de uma linha que vai de uma aresta até a aresta oposta do 
quadrado > Analyze > Set Scale > Known Distance (3 ou 4 mm, de acordo com o 
tamanho de quadrado utilizado na fotografia) > Unit Of Length (mm) > Ok. Esta 
sequencia de passos calibra a escala em pixels para milímetros, para posterior 
medição das lesões. 
Com a escala calibrada na imagem, seguiu-se com a obtenção das medidas 
de altura, largura e área total da lesão. Para isso, a delimitação manual de cada 
lesão era realizada, e as área lesional era denominada Região de Interesse (ROI). 
Através da ferramenta de criação e gerenciamento das ROIs (seguindo os 
comandos Analyze > Tools > ROI Manager, foi possível realizar os seguintes 
delineamentos: 1) altura da lesão: Straigth > delineamento da altura > Add; 2) 
largura da lesão: Straigth > delineamento da largura > Add; 3) delineamento da área 
total: Polygon Selections > delineamento da área > Add. Após adicionar as 
referências das três medidas, obtinham-se as medições por meio do comando 
Measure (Ctrl+M). Desta forma, os dois operadores realizaram as medições de cada 
lesão e os valores foram anotados em planilha. 
Pra fins de comparação, após as análises com correção de perspectiva, foram 
também realizadas as medições sem a correção de perspectiva. 
 
4.2 FASE CLÍNICA 
 
A fase clínica foi conduzida com imagens do acervo do NOH/HU/UFSC 
contendo todas as imagens de pacientes com exposições ósseas, que continham 
algum dispositivo de escala na imagem, atendidos entre os anos de 2021 e 2022. 
Como rotina do serviço, para as fotografias de exposições ósseas em cavidade 
bucal, por orientação da equipe do macroprojeto, utiliza-se um dispositivo simples de 
papel, de medidas conhecidas (5 x 5 mm), comprados em papelaria do tipo caderno 
com folhas quadriculadas (do tipo grid). Foram selecionadas 5 fotos de pacientes 
que preenchiam o critério mencionado de fotografias com o dispositivo de papel. As 
lesões foram medidas seguindo o protocolo estabelecido na fase pré-clínica, no 
qual, primeiramente, ajustou-se a perspectivadas imagens que apresentavam o 
plano da lesão corrigido, e depois se seguiu com as medições de maior 
comprimento, largura e área da lesão. A fim de se testar a influência da perspectiva 
24 
 
 
na obtenção das medidas, foi realizado também as mesmas medições nas mesmas 
imagens, sem o ajuste de perspectiva. As referidas imagens estão dispostas nos 
resultados, contendo as mensurações das lesões (Figuras de 4 a 8). 
 
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA 
 
Para os dados da fase pré-clínica, os valores calculados pelas duas 
operadoras foram reunidos e foi realizada a análise de concordância, em que os 
resultados são expressos pelo Coeficiente de Concordância Interclasse (ICC) a partir 
do software SPSS Statistics versão 28.0. Para classificação da concordância, foram 
considerados os seguintes valores: abaixo de 0,4 correspondem a uma correlação 
pobre, entre 0,4 e 0,6 uma correlação razoável, de 0,6 a 0,75 foi considerada boa 
concordância e acima de 0,75 uma concordância excelente. 
Para as quatro lesões foram realizados gráficos de dispersão contendo média 
e desvio-padrão, possibilitando comparação visual com o valor da fotografia controle. 
A distribuição dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk e, posteriormente, 
análise comparativa das situações com e sem correção da perspectiva para as 
medidas de altura, largura e área total foi realizada pelo teste de Mann Whitney, com 
significância de 95% (p<0,05). As últimas análises mencionadas foram realizadas no 
software GraphPad Prism 9. 
Na fase clínica, a análise comparativa das situações com e sem correção de 
perspectiva foram realizadas pelo teste Wilcoxon (não paramétrico, análise 
pareada), realizado posteriormente ao teste de Shapiro-Wilk de análise da 
distribuição dos dados. As análises comparativas também foram realizadas no 
software GraphPad Prism 9. 
25 
 
 
 
5 RESULTADOS 
 
5.1 CONCORDÂNCIA INTEREXAMINADORES E ANÁLISE COMPARATIVA COM E 
SEM CORREÇÃO DA PERSPECTIVA NAS IMAGENS 
 
Na fase pré-clínica, a variação do ICC foi de 0,716 até 0,909 na análise 
interexaminadores quando não houve correção de perspectiva (Tabela 1) e com a 
perspectiva das imagens corrigida foi de 0,257 a 0,767 (Tabela 2). 
 
Tabela 1 – Coeficiente de concordância intraclasse interexaminadores para as 
fotografias que foram mensuradas sem a correção da perspectiva. 
Coeficiente de Concordância Intraclasse sem correção da perspectiva 
 Fase Pré-Clínica Valor p Correlação Inter examinadores 
Altura 0,716 0.002 Boa 
Largura 0,864 <0.001 Excelente 
Área 0,909 <0.001 Excelente 
Fonte: elaborado pelo autor. 
 
Na Tabela 1 as medições realizadas tiveram uma concordância boa à 
excelente entre os examinadores. 
 
Tabela 2 – Coeficiente de concordância Intraclasse Inter examinadores para 
fotografias que foram mensuradas com a correção da perspectiva. 
Coeficiente de Concordância Intraclasse com correção da perspectiva 
 Fase Pré-Clínica Valor p Classificação 
Altura 0,257 0.23 Pobre 
Largura 0,365 0.12 Pobre 
Área 0,767 <0.001 Excelente 
Fonte: elaborado pelo autor. 
 
Entretanto, como observado na Tabela 2, a concordância entre os 
examinadores com o ajuste da perspectiva foi pobre para as medições de altura e 
largura, ficando apenas a área lesional com concordância excelente entre os dois 
operadores. 
26 
 
 
Na análise comparativa entre as medições nas situações com e sem o ajuste 
de perspectiva, na fase pré-clínica, não houve diferença significante entre as 
medidas (Tabela 3). 
 
Tabela 3 – Análise comparativa das medidas de altura, largura e área total das 
lesões fictícias da fase pré-clínica, com e sem a etapa de correção de perspectiva. 
Medidas Com correção da 
perspectiva 
Sem correção da 
perspectiva 
P 
Fase pré-clínica 
Altura (mm) 8,28 (2,11) 7,52 (1,66) 0,25 
Largura (mm) 11,10 (2,47) 11,38 (3,39) 0,74 
Área total (mm²) 80,01 (18,60) 76,20 (16,95) 0,62 
Fonte: elaborado pelo autor. 
Legenda: Média (Desvio-padrão). Teste de Mann Whitney, com significância em 95% (p<0,05). 
 
 
 Na análise qualitativa sobre as médias dos valores de largura em relação à 
medida original da lesão no manequim, foi observado que os traços representativos 
das médias com a correção da perspectiva estavam mais próximos dos traços das 
medidas do controle para as lesões 2 e 3, e para a lesão 4 notou-se o contrário, 
onde o traço mais longe ficou para a correção da perspectiva. Na lesão 1 os traços 
ficaram bem próximos, independente da correção. Na dispersão dos valores 
individuais, notou-se que na lesão 1 havia mais homogeneidade na distribuição dos 
valores. Nas lesões 2 e 4 pareceu que houve similaridade na distribuição dos valores 
individuais, sendo na lesão 2 sem grandes variações, já na lesão 4 com uma 
variação maior, vista tanto para as situações com e sem correção da perspectiva. Na 
lesão 3 foi mais atípico, pois a distribuição foi mais variada com a correção da 
perspectiva (Figura 3). 
 
Figura 3 – Média e desvio-padrão da largura das lesões da fase pré-clínica, 
representada em gráficos, com a calibração pela imagem controle (fotografia 
paralela ao manequim, posicionado em bancada, como demonstrado na Figura 1 – 
medida representada pelo triângulo nos gráficos). O traço central representa a 
média, enquanto os traços distantes acima e abaixo representam o desvio-padrão. 
27 
 
 
Cada lesão foi fotografada em posições diferentes do operador com o plano da 
lesão, e depois, foi calculada a largura, sem (SP, quadrados) e com (CP, losangos) a 
correção da perspectiva para cada situação. 
 
Fonte: elaborado pelo autor. 
 
5.2 FASE CLÍNICA 
 
 Foram utilizadas 5 imagens do acervo fotográfico do NOH/HU/UFSC de 
exposições ósseas que foram fotografadas utilizando a escala calibradora acessória 
em papel. Os pacientes foram diagnosticados com: duas pacientes do sexo feminino 
diagnosticadas com exposição óssea devido à infecção secundária na Displasia 
Cemento-óssea (Figuras 4 e 5); uma paciente do sexo feminino diagnosticada com 
osteonecrose medicamentosa pelo uso de Denosumabe® (Figura 6); um paciente do 
sexo masculino diagnosticado com osteorradionecrose em maxila (Figura 7); e por 
fim um paciente do sexo masculino com exposição óssea devido ao uso crônico de 
substância química (cocaína) (Figura 8). 
 As medidas lesionais foram calculadas com e sem a correção da perspectiva 
e estão evidenciadas nas figuras abaixo. 
28 
 
 
 
Figura 4 – Paciente com displasia cemento óssea florida infectada com áreas de 
exposição óssea em rebordo alveolar edêntulo inferior (A). Imagem com perspectiva 
ajustada (B). Delimitação das dimensões da lesão (C). ROI contendo as medidas do 
comprimento (1), largura (2) e área (3) da lesão (D). Imagem sem ajuste de 
perspectiva com delimitação das dimensões da lesão (E). ROI contendo as medidas 
do comprimento (1), largura (2) e área (3) da lesão sem ajuste de perspectiva (F). 
 
Fonte: elaborado pelo autor. 
29 
 
 
 
Figura 5 – Paciente com displasia cemento óssea florida infectada com áreas de 
exposição óssea em rebordo alveolar edêntulo inferior(A). Imagem com perspectiva 
ajustada (B). Delimitação das dimensões das lesões 1, 2 e 3 (C). ROI contendo as 
medidas, respectivamente, do comprimento, largura e área de cada uma das três 
lesões (D). Imagem sem ajuste de perspectiva com delimitação das dimensões das 
lesões 1, 2, 3 (E). ROI contendo as medidas, respectivamente, do comprimento, 
largura e área de cada uma das três lesões, sem ajuste de perspectiva (F). 
 
Fonte: elaborado pelo autor. 
30 
 
 
 
Figura 6 – Paciente com osteonecrose medicamentosa com áreas de exposição 
óssea em rebordo alveolar superior direito, em região de segundo pré-molar extraído 
(A). Imagem com perspectiva ajustada (B). Delimitação das dimensões da lesão (C). 
ROI contendo as medidas do comprimento (1), largura (2) e área (3) da lesão (D). 
Imagem sem ajuste de perspectivacom delimitação das dimensões da lesão (E). 
ROI contendo as medidas do comprimento (1), largura (2) e área (3) da lesão sem 
ajuste de perspectiva (F). Pós-operatório de ostectomia do tecido ósseo necrótico, 
com fechamento total da exposição óssea (G). 
 
Fonte: elaborado pelo autor.
31 
 
 
 
Figura 7 – Paciente com lesão mista, pois o mesmo havia sido submetido a 
radioterapia em região de cabeça no passado, e também fez uso do de 
bisfosfonatos endovenoso, e apresentou-se com áreas de exposição óssea em 
região anterior de maxila (A). Delimitação das dimensões da lesão (B). ROI 
contendo as medidas do comprimento (1), largura (2) e área (3) da lesão (C). Não 
houve necessidade de ajuste da perspectiva da imagem, pois esta não apresentava 
angulações que possibilitassem distorções nas dimensões. 
 
Fonte: elaborado pelo autor. 
32 
 
 
 
Figura 8 – Paciente com necrose óssea por uso de substância química em região 
anterior de maxila (A). Imagem com perspectiva ajustada (B). Delimitação das 
dimensões da lesão (C). ROI contendo as medidas do comprimento (1), largura (2) e 
área (3) da lesão (D). Imagem sem ajuste de perspectiva com delimitação das 
dimensões da lesão (E). ROI contendo as medidas do comprimento (1), largura (2) e 
área (3) da lesão sem ajuste de perspectiva (F). 
 
Fonte: elaborado pelo autor. 
 
 As medias lesionais e suas respectivas comparações estão dispostas na 
Tabela 4. Pequenas variações foram observadas nos valores encontrados, no 
entanto, sem diferença estatística significante na análise pareada. 
33 
 
 
Tabela 4 – Análise comparativa das medidas de altura, largura e área total das 
lesões diagnosticadas nos cinco pacientes, com e sem a etapa de correção de 
perspectiva. Todas as medidas encontram-se na unidade de milímetros. 
Pacientes Com correção da perspectiva Sem correção da perspectiva 
 Comprimento Largura Área Comprimento Largura Área 
1 4,223 1,772 6,135 4,285 2,164 6,875 
2 
2.1 3,202 1,545 3,432 2,900 1,202 2,579 
2.2 2,604 2,712 4,103 2,401 2,562 3,293 
2.3 4,560 2,500 6,707 4,150 2,228 6,015 
3 14,514 13,343 71,274 15,271 13,415 70,929 
4 28,193 11,382 232,210 28,193 11,382 232,210 
5 28,218 11,247 262,422 37,587 8,546 306,794 
 
Valor de P Comprimento Largura Área 
 0,84 0,43 0,84 
Fonte: elaborado pelo autor. Teste de Wilcoxon, significância em p<0,05. 
34 
 
 
 
6 DISCUSSÃO 
 
 As exposições ósseas bucais são lesões de difícil remissão e de 
tratamento, muitas vezes, prolongado. O acompanhamento da evolução/involução 
dessas lesões é muito importante para avaliação do sucesso do tratamento proposto 
e tomada de decisão sobre novas intervenções. As fotografias clínicas foram 
eficientes em permitir a mensuração das medidas da lesão, e foram avaliadas as 
medições com e sem a correção da perspectiva das imagens, em situações 
distintas, sendo a situação pré-clínica em um esquema de ambiente controlado, e na 
situação clínica, mostrando a aplicabilidade diretamente no paciente, evidenciando 
que as fotografias podem servir para além da análise qualitativa, que carrega maior 
subjetividade. Na avaliação das lesões reais de fotografias de pacientes, a utilização 
da escala em papel permitiu a correção da perspectiva, utilizando o software 
Fiji/ImageJ. Tanto a utilização de uma escala em papel, previamente fabricado, 
quanto a utilização de um software de domínio público, foram propostas em termos 
da democratização do método, pois tem acesso fácil e aberto. 
 O teste fotográfico em manequim odontológico foi importante para ter um 
ambiente controlado, onde foi avaliada a ação de possíveis fatores influenciadores 
que possibilitassem uma condição ideal de medição das dimensões das lesões, e 
que fosse o mais fiel possível. Ainda, entendeu-se que seria necessário o uso de um 
dispositivo de escala com medidas conhecidas, possibilitando a calibração da escala 
da imagem, além disso, ajustando a perspectiva com mais precisão (BALDASSO et 
al., 2016; MOUSSA et al., 2021). Neste estudo, observamos alguns fatores 
importantes: a) quanto mais paralela a lente estiver em relação a lesão, menos 
distorções haverá e mais fiel será a obtenção das medidas aferidas; b) lesões em 
que não se consegue manter um plano paralelo à lente, devido localização intraoral 
que não permita estabelecer essa relação, por exemplo, necessitam de ajuste da 
perspectiva da imagem a fim de corrigir o plano da lesão, diminuindo as distorções; 
c) evitar que haja sombra sobre a lesão, permitindo uma melhor visualização durante 
as delimitações dos parâmetros (altura, largura e área). 
 Na fase pré-clínica, obtivemos uma concordância excelente nas medições 
sem que houvesse sido corrigida a perspectiva das imagens. Já com o ajuste da 
perspectiva, a concordância se manteve excelente apenas para o cálculo da área. 
35 
 
 
Com esse resultado, entendemos que a não padronização entre os examinadores 
sobre o posicionamento dos eixos de comprimento e largura pode ter influenciado na 
perda de concordância. Existe uma subjetividade na escolha do maior eixo das 
lesões, quando a intenção é calcular maior largura e maior espessura. Sugere-se 
que, para medidas em situações individuais, pode-se trabalhar sem a correção da 
perspectiva e fazer medidas lineares. No entanto, para permitir replicabilidade do 
método e aferições múltiplas, por exemplo em pesquisas científicas com mais de um 
operador, sugere-se então que se atenha apenas ao cálculo da área. Moussa et al. 
(2021), em seu estudo, concluíram que medições lineares feitas em fotografias 2D 
não apresentam distorções significantes em relação às medições da imagem 
controle, com as proporções reais. Perante nossos achados e os dados na literatura, 
acreditamos que a área da lesão é a medida mais importante para avaliar a 
evolução/involução da lesão e o ajuste de perspectiva é indicado para o cálculo da 
área, visto que com a perspectiva ajustada o plano da lesão é corrigido quanto a sua 
profundidade, diminuindo as distorções, o que acreditamos influenciar na obtenção 
mais real das medições. Além do que, segundo Baldasso et al. (2016), imagens 
distorcidas perdem suas dimensões reais proporcionalmente à distorção e ao 
analisar imagens distorcidas de uma mesma lesão, a comparação se dá de maneira 
qualitativa e não quantitativa, a qual é a ideal para comparações objetivas entre 
imagens com objetivo de acompanhamento das lesões. Logo, ao corrigir a 
perspectiva a distorção da imagem é revertida, desde que se mantenha a escala real 
da imagem através do dispositivo de escala, sendo possível obter medições mais 
objetivas e reais (BALDASSO et al., 2016). 
Para minimizar a distorção da imagem, o posicionamento da câmera em 
relação à lesão é um fator principiante para se chegar mais próximo possível das 
medidas reais. Quanto mais paralela a lente estiver da lesão, menos distorções 
haverá e menos correção de perspectiva será necessária, assim diminuímos as 
chances de perda de precisão das medições. Em relação à iluminação, é importante 
realizar um afastamento de estruturas moles orais, como bochecha e lábio, para 
permitir a maior quantidade possível de entrada de luz. Segundo Yoshio (2010), a 
iluminação é um fator determinante para visualizar os detalhes, sendo eles 
importantes para que possamos determinar os limites das lesões para as medições. 
Por isso, utilizamos uma fonte de luz do tipo flash circular, que segundo Yoshio 
36 
 
 
(2010) é o melhor indicado quando se deseja uma iluminação mais homogênea, 
além de minimizar a presença de sombra formada pelas bochechas. 
Na fase clínica do estudo, as medições foram realizadas nas imagens com e 
sem o ajuste da perspectiva, por apenas um examinador, para avaliar a 
aplicabilidade do que foi discutido na fase pré-clínica. As comparações revelaram 
não haver diferença significante entre as medições com e sem ajuste da perspectiva.No entanto, deve-se interpretar esses dados com cautela, uma vez que retratam um 
número pequeno de casos, contando com apenas 5 situações clínicas. Estudos 
clínicos requerem maior número de fotografia, que não foi possível devido as 
limitações deste estudo. Dentre as limitações que influenciaram no número de 
fotografias passíveis de análise, consideramos principalmente a ocorrência da 
pandemia da COVID-19, o que inviabilizou momentaneamente a condução da 
pesquisa. As limitações de se obter um registro fotográfico adequado, utilizando a 
escala, também foi um fator considerado. 
 
 
37 
 
 
 
7 CONCLUSÃO 
 
 Conclui-se que: 
 As fotografias clínicas podem ser empregadas para calcular as medidas lesionais 
das exposições ósseas em cavidade bucal, a fim de serem utilizadas como 
ferramentas de acompanhamento e averiguação de eficácia dos tratamentos. 
 A utilização de um dispositivo calibrador com escala, do tipo pré-fabricado, foi 
efetiva para permitir o cálculo das dimensões lesionais. 
 A correção da perspectiva do plano da lesão seguida do cálculo da área permitiu 
boa replicabilidade do método de mensuração em relação aos valores reais das 
lesões. 
 A aferição das medidas não mostrou diferenças significantes comparando as 
situações com e sem correção da perspectiva, no entanto, foram poucas as 
situações clínicas testadas. 
 
38 
 
 
 
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Anexo 1 – Ata da Defesa