nap13530a-livro-ortodontia-estado-atual-da-arte-diagnostico-planejamento-e-tratamento

Prévia do material em texto

ORTODONTIA
ESTADO ATUAL DA ARTE 
DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
Murilo Feres, Danilo Antonio Duarte e Marcos Capez
COORDENADORES
SUMÁRIO
Ortodontia reabilitadora 
Do diagnóstico 3D à estética
01
Ertty Silva | Fernanda Meloti 
Luis Calicchio | Marcos Pitta 
Gustavo Giordani
022
Indicadores de qualidade de vida e sua 
importância clínica na Ortodontia
05
Daniela Feu | Nathalia Barbosa Palomares
120
A tomografia computadorizada 
de feixe cônico na Ortodontia 
Aplicações clínicas e conceitos atuais
03
Fernanda Angelieri | Marina Guimarães Roscoe
Antonio Carlos Ruellas | Claudia Toyama Hino
Lucia Helena Soares Cevidanes
074
Má oclusão de classe III 
Abordagem de tratamento precoce, 
compensatório e orto-cirúrgico
07
Ana Cláudia de Castro Ferreira Conti 
Maurício de Almeida Cardoso
Victor de Miranda Ladewig | Maiara da Silva Goulart
174
Os recursos tecnológicos 
na Ortodontia
02
Ilana de Oliveira Christovam | Johnny H. de Gauw 
Fernanda Angelieri | Lucia Helena S. Cevidanes
Antônio Carlos de Oliveira Ruellas
044
Abordagem conservadora da 
impacção de incisivos superiores
06
André Wilson Machado
158
Ressonância magnética 
Recurso imagenológico na Ortodontia
04
Ana Carla R. Nahás-Scocate | Alessandra Motta Streva
Sergio Lucio Pereira de Castro Lopes 
André Luiz Ferreira Costa
106
Tratamento Ortodôntico em 
pacientes com periodonto reduzido
08
Maurício Tatsuei Sakima | Alexandre Tatsuke Sakima 
Beatriz Maria V. Lopes | Patricia P. Gimenes Sakima
206
Abordagem da microestética 
na Ortodontia
09
Roberto Carlos Bodart Brandão
Cassiana Augusta da Silva
Maria Christina Thome Pacheco
232
Alinhadores estéticos em Ortodontia
13
334
Weber Ursi | Murilo Matias
Biomecânica dos mini-implantes 
extra-alveolares
Uma nova realidade na clínica 
ortodôntica
11
Marcio Rodrigues de Almeida
276
Aplicações clínicas dos lasers de 
alta e baixa potência na Ortodontia
15
Aguinaldo S. Garcez | Cristiane Venturini
Denise N Fujji | Selly S Suzuki
376
O uso de mini-implantes ortodônticos em 
regiões edêntulas para adequação dos 
espaços intercoronários e interradiculares
10
Júlio de Araújo Gurgel | Alex Pozzobon Pereira
Celia Regina M. Pinzan-Vercelino | Rudys R. de Jesus Tavareza
258
352
Por que Ortodontia lingual?
14
Luiz Fernando Eto | Carla Maria Melleiro Gimenez
Expansão rápida da maxila assistida 
por mini-implantes ortodônticos
12
Wilson Humio Murata | Cibele Braga de Oliveira 
Selly Sayuri Suzuki | Hideo Suzuki
310
Ortodontia 
Uma visão do nosso amanhã
16
Marco Antonio L. Feres | João M. Baptista
Angela Graciela Deliga Schroder 
Ricardo Moresca | Renata Feres
394
OS RECURSOS TECNOLÓGICOS 
NA ORTODONTIA 
Ilana de Oliveira Christovam | Johnny Holanda de Gauw 
Fernanda Angelieri | Lucia Helena Soares Cevidanes 
Antônio Carlos de Oliveira Ruellas 
02
O
R
T
O
D
O
N
T
IA
E
S
TA
D
O
 A
T
U
A
L
 D
A
 A
R
T
E
 −
 D
IA
G
N
Ó
S
T
IC
O
, 
P
L
A
N
E
JA
M
E
N
T
O
 E
 T
R
A
TA
M
E
N
T
O
045
A Ortodontia é uma das especialidades da Odontologia que mais 
avança em tecnologia. A introdução da tomografia computadorizada 
de feixe cônico e o surgimento dos modelos dentários virtuais torna-
ram possível a visualização das estruturas craniofaciais e dentárias 
em 3 dimensões. Além disso, as contínuas modificações em brá-
quetes e fios ortodônticos permitiram maior eficácia biomecânica 
nos tratamentos. Contudo, o desafio de otimizar os resultados do 
tratamento ortodôntico em menor tempo persiste. Outros recursos 
vem sendo estudados e visam maior eficiência no tratamento a 
partir de abordagens biológicas, uso de aparelhos eletrônicos ou 
terapia cirúrgica. Neste capítulo serão discutidos os avanços tec-
nológicos, sua utilização e a existência de evidência científica de 
qualidade que justifique ou não sua introdução na prática clínica 
realizada por ortodontistas que se atualizam constantemente.
INTRODUÇÃO
A Ortodontia é uma das especialidades da Odontologia que mais 
avança em tecnologia no intuito de alcançar os objetivos do trata-
mento de forma mais eficiente. A introdução da tomografia computa-
dorizada de feixe cônico (TCFC) e o surgimento dos modelos dentá-
rios virtuais possibilitaram a visualização detalhada das estruturas 
craniofaciais e dentárias em três dimensões, deixando o ortodontis-
ta a par de informações que permitem um planejamento ortodôntico 
minucioso. Além disso, as contínuas modificações em bráquetes e 
fios ortodônticos permitiram maior eficiência biomecânica nos trata-
mentos, de modo que esses sistemas podem ter chegado ao seu li-
mite tecnológico. Porém, o grande desafio consiste em inserir novas 
ferramentas no dia a dia do especialista, de forma a otimizar seus 
resultados, oferecendo benefícios funcionais e estéticos ao paciente 
e, principalmente, diminuindo o tempo de tratamento.
046
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE
O diagnóstico em Ortodontia requer a visualiza-
ção de tecidos moles, estruturas esqueléticas e 
dentição. Para uma maior previsibilidade e otimi-
zação do tratamento ortodôntico é essencial um 
diagnóstico preciso, baseado na coleta de infor-
mações pelas seguintes fontes:
 – anamnese;
 – exame físico;
 – análise facial;
 – análise de fotografias;
 – análise de modelos;
 – análise radiográfica e/ou tomográfica.
As radiografias convencionais em duas dimen-
sões têm limitações reconhecidas, a saber: 
magnificação, distorção geométrica, sobreposi-
ções de estruturas anatômicas, erros de proje-
ção. Com o advento da TCFC, algumas limita-
ções foram vencidas, e abriu-se um leque de 
possibilidades no uso desta ferramenta para 
diagnóstico, planejamento e monitoração do 
tratamento ortodôntico. 
Na análise da dentição, os modelos de gesso 
continuam sendo comumente utilizados para a 
visualização das arcadas dentárias em 3 dimen-
sões. No entanto, seu uso tem sido questionado 
devido à demanda de espaço para armazena-
mento, ao alto risco de quebra e perda de in-
formações, ao trabalho laboratorial intensivo, e 
à dificuldade de enviá-los para outros clínicos 
em casos multidisciplinares. Para superar esses 
problemas, o modelo virtual tridimensional tem 
se constituído uma alternativa adequada e confi-
ável ao método convencional. 
Estes recursos tecnológicos na área de imagens 
digitais e análises tridimensionais tem auxiliado 
no diagnóstico ortodôntico, planejamento do 
tratamento e na compreensão das alterações 
decorrentes do crescimento e da reposta ao tra-
tamento. Recursos tecnológicos têm auxiliado 
também a técnica e biomecânica em Ortodon-
tia, com o objetivo de proporcionar tratamento 
mais eficaz e eficiente aos pacientes. As metas 
de um tratamento ortodôntico eficaz incluem 
adequado controle da movimentação dentária 
e/ou alterações ortopédicas, diminuição do nú-
mero e duração de consultas, assim como do 
tempo de tratamento ortodôntico. Tratamentos 
ortodônticos de longa duração são de difícil 
aceitação pelos pacientes e podem acarretar 
em prejuízos nos tecidos de suporte dentário 
por promover reabsorções radiculares e reces-
sões gengivais1. Mesmo com as modificações 
em bráquetes e fios ortodônticos, ou ainda com 
o surgimento de alinhadores estéticos, ou mes-
mo as inovações e ferramentas para diagnósti-
co e planejamento, a tecnologia continua esbar-
rando em um fator limitante: o tempo da biologia 
para processamento das reações teciduais. 
Com isso, além das intervenções que aprimo-
ram a técnica ortodôntica, surgiu a necessidade 
de estudar outros métodos capazes de auxiliar 
a aceleração do movimento dentário; são eles:
047
DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
 – abordagem biológica;
 – tratamento assistido por aparelhos eletrônicos;
 – terapia cirúrgica.
Estes recursos aumentam as respostas biológicas 
e têm potencial para se tornarem fundamentais 
em tratamentos rápidos e eficazes em Ortodontia. 
AVANÇOS NO DIAGNÓSTICO E 
PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
TOMOGRAFIACOMPUTADORIZADA DE 
FEIXE CÔNICO
A tomografia computadorizada de feixe côni-
co (TCFC) é uma técnica relativamente nova 
para a visualização de um ou mais dentes em 
relação aos tecidos esqueléticos circundantes, 
tecido mole facial, articulação temporomandi-
bular e vias aéreas, através da produção de 
uma imagem tridimensional da área a ser es-
tudada. Isto se torna possível através da re-
construção das superfícies em cortes axiais, 
coronais e sagitais, como também pela rende-
rização volumétrica.
Por mais de uma década, o interesse dos orto-
dontistas em TCFC vêm aumentando. Isto se deve 
ao potencial deste exame em fornecer maiores 
detalhes para o diagnóstico clínico e elaboração 
do plano de tratamento. Porém, o custo relativa-
mente alto e a alta dose de radiação limitam o uso 
da tomografia na Odontologia.
A recomendação para solicitação de tomografias 
é descrita em alguns artigos2,3. Outros sustentam 
o uso rotineiro como parte da documentação pa-
drão em Ortodontia pelo seu potencial em for-
necer informações adicionais sobre o caso4. Em 
suma, a decisão deve levar em consideração a 
dose de radiação à qual o paciente será submeti-
do e a dificuldade do caso. 
Embora recomendações de uso da TCFC em 
casos complexos já tenham sido elaboradas e 
publicadas afirmando que seu uso ofereceria 
benefício e informações adicionais para o diag-
nóstico5, na prática clínica a decisão em solici-
tar a TCFC ainda está baseada no julgamento 
do ortodontista sobre o benefício clínico para o 
paciente. As evidências científicas disponíveis 
para a mensuração do impacto TCFC no diag-
nóstico e planejamento ortodônticos, além da 
comprovação de benefícios ao paciente, são 
escassas. A seguir, serão abordadas as princi-
pais indicações para TCFC sugeridas à prática 
clínica e suas evidências científicas.
ANÁLISE TOMOGRÁFICA DAS VIAS 
AÉREAS 
Alterações na função respiratória podem resultar 
em alterações no crescimento e desenvolvimen-
to craniofacial. A faringe é uma estrutura tubular 
localizada logo atrás da maxila e mandíbula, e 
suas dimensões exercem um papel essencial na 
fala e na respiração. Existem métodos para sua 
avaliação, como a faringoscopia, cefalometria e 
ressonância magnética, mas, com o advento da 
048
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE
tomografia, tornou-se possível a mensuração line-
ar e volumétrica das vias aéreas (Figuras 01A,B). 
Apesar das mensurações em TCFC serem acu-
radas e reprodutíveis, o volume das vias aéreas 
é diretamente afetado pela postura da cabeça e 
pelo estágio da respiração.
O volume reduzido das vias aéreas superiores as-
sociado ou não à presença de áreas de constrição 
é considerado um fator de risco ao desenvolvi-
mento da apneia obstrutiva do sono. A diminuição 
dos níveis de hemoglobina durante o sono pode 
ser a principal explicação de como esta condição 
respiratória afeta a qualidade de vida dos indiví-
duos, desencadeando diversas consequências, a 
saber: fadiga crônica, diabetes, hipertensão, obe-
sidade, depressão, entre outros. 
Alguns estudos6-9 foram realizados no intuito 
de avaliar as alterações nas vias aéreas decor-
rentes de tratamentos ortodônticos realizados 
com expansão maxilar, protração maxilar ou 
01. A,B − Imagens da mensuração de volume das vias aéreas superiores em tomografia computadorizada de feixe cônico.
mandibular, e em tratamentos ortodônticos ci-
rúrgicos. A maloclusão de Classe III é carac-
terizada por uma deficiência na maxila, prog-
natismo mandibular ou uma displasia maxilar 
e mandibular. A hipoplasia maxilar, em casos 
mais severos, pode causar constrição da ve-
lofaringe e cavidade nasal, obstrução nasal e 
estenose coanal. Um estudo mostrou que o vo-
lume nas vias aéreas superiores de pacientes 
em crescimento aumenta quando tratados com 
expansão maxilar e protração maxilar6. No en-
tanto, as implicações a longo prazo ainda não 
foram conclusivas. 
Os aparelhos protratores mandibulares são uti-
lizados na premissa de serem um estímulo ao 
crescimento mandibular. O efeito imediato do tra-
tamento em pacientes Classe II 1ª divisão sugere 
ser este um aparelho promissor para o aumento 
das vias aéreas, desde que um futuro estudo com 
acompanhamento por maior período prove que os 
resultados se mantiveram7.
BA
049
DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
Em casos mais severos, a cirurgia ortognática pode ser o tra-
tamento de escolha e, nesses casos, a mudança no volume 
total das vias aéreas superiores pode ser mais evidente8,9.
ANÁLISE DA ARTICULAÇÃO 
TEMPOROMANDIBULAR
Pacientes que procuram tratamento ortodôntico podem ter 
desordens temporomandibulares. Por isso, o tratamento 
deve ser conduzido com o intuito de corrigir as relações 
oclusais e, principalmente, normalizar a posição do côndilo. 
A TCFC pode auxiliar na definição da verdadeira posição do 
côndilo na fossa articular e sua extensão de translação. Além 
disso, pela sua acurácia em localizar e quantificar o grau de 
modificações morfológicas condilares10, tem sido sugerida 
também sua utilização em casos de trauma, dor ou disfun-
ção, anquilose, osteoartrite11 e detecção de lesões como cal-
cificações, cistos, entre outras (Figuras 02A-C).
POSICIONAMENTO DE DENTES IMPACTADOS
A posição dos dentes impactados na arcada dentária, seu 
desenvolvimento, a relação com as raízes dos adjacentes, 
a presença de reabsorção radicular e anomalias são anali-
sadas durante o processo de tomada de decisão para o tra-
tamento. O advento da TCFC tem facilitado uma apropriada 
detecção e localização de dentes impactados, assim como o 
planejamento da direção de tração ortodôntica.
Enquanto a impacção de terceiros molares, seguida de ca-
ninos e pré-molares, são, respectivamente, as mais frequen-
tes, a impacção de incisivos centrais superiores resulta em 
maiores preocupações estéticas pela sua implicação social, 
autoestima, função mastigatória e fala. O tratamento deve ser 
instituído cedo para permitir uma melhor morfologia ao de-
senvolvimento radicular, e diminuir o risco de perda óssea na 
tábua vestibular da região (Caso Clínico 1).
02. A-C − Imagens sugestivas de artrose condilar.
A
B
C
050
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE
03. A-E − Fotos intraorais iniciais.
CASO CLÍNICO 1
Paciente em dentição mista, com 10 anos de 
idade, com erupção atrasada do incisivo cen-
tral superior direito. Foi solicitada tomografia 
para melhor tomada de decisão clínica. Optou-
-se pela cirurgia para exposição do dente 21 e 
colagem de acessório para tracionamento orto-
dôntico (Figuras 03A-E a 05A-D).
O canino superior é o dente anterior com maior 
prevalência de impacção, depois dos terceiros 
molares. A principal complicação associada é a 
reabsorção das raízes dos dentes adjacentes. As 
radiografias em 2 dimensões não são acuradas 
para fornecer detalhes da localização dos caninos, 
tornando necessária a solicitação de radiografias 
complementares, por exemplo, a radiografia oclu-
sal. Porém, mesmo com todos os detalhes e men-
surações possíveis com a TCFC, melhor localiza-
ção e relação com estruturas vizinhas, a conduta 
clínica para o tratamento desta impacção parece 
não diferir com o uso de TCFC, visto que a intenção 
é comum: movimentar esse dente para sua posi-
ção ideal sem danos aos tecidos adjacentes12.
A B C
D E
051
DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
04. A-D − Imagens iniciais de tomografia computadorizada de feixe cônico.
05. A-D − Progressão do tratamento ortodôntico para tracionamento do dente 21.
DCB
A
C
B
D
A
052
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE
PLANEJAMENTO EM CIRURGIA 
ORTOGNÁTICA
Para o planejamento virtual em cirurgia ortognática 
é essencial uma imagem acurada das estruturas 
que compõem os tecidos moles (faciais) e duros 
(esqueléticos e dentários). Dependendo do proto-
colo de aquisição da TCFC com campo de visão 
para a face completa, as imagens do tecido mole 
facialfrequentemente apresentam ruídos de sinal 
e a qualidade das imagens obtidas dos tecidos 
moles do perfil não é adequada para a simulação 
das modificações faciais. A imagem facial obtida 
depende da expressão facial que o paciente es-
boça no momento do exame, posicionamento da 
cabeça, e possíveis deslocamentos. Mesmo com 
os devidos cuidados, a baixa densidade do teci-
do mole não permite que seja criada uma imagem 
acurada da pele, não capturando sua verdadeira 
cor e textura. Por esse motivo, faz-se necessário 
a incorporação de fotografias tridimensionais ob-
tidas de um ou mais pares de estereofotografias, 
que são sobrepostas nas imagens de TCFC atra-
vés de um software de manipulação. 
Existem ferramentas nos softwares de TCFC que 
permitem realizar osteotomias "virtuais" na maxi-
la, mandíbula e mento, permitindo a simulação 
de movimentos cirúrgicos. Isso pode ser utiliza-
do como substituto dos métodos tradicionais de 
planejamento cirúrgico, diminuindo o trabalho 
laboratorial intensivo, e permitindo uma melhor 
predição dos resultados a serem alcançados. 
Recentemente, com o advento das impressoras 
3D, provou-se possível a confecção de splints 
oclusais cirúrgicos a partir de planejamentos 
virtuais, eliminando potenciais erros decorrentes 
do processo tradicional de fabricação das gotei-
ras cirúrgicas13 (Caso clínico 2).
Os resultados estéticos, dentários e esqueléticos 
podem ser avaliados pela superposição de mo-
delos 3D de superfície14 obtidos antes e depois 
da cirurgia (Figura 06). 
CASO CLÍNICO 2
Paciente com 23 anos do sexo feminino, com 
deficiência mandibular, Classe II de Angle. O tra-
tamento instituído foi a exodontia dos primeiros 
pré-molares e cirurgia ortognática para avanço 
bimaxilar (Figuras 06 a 08A-E).
06. Superposição das imagens de tomografia computadorizada inicial 
(amarelo) e final (verde).
053
DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
07. A-C − Fotos intraorais iniciais.
08. A-E − Fotos intraorais finais.
A
CB
A B C
ED
054
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE
AVALIAÇÃO DE ASSIMETRIAS 
ESQUELÉTICAS FACIAIS
A assimetria facial é frequentemente percebida 
em indivíduos com prognatismo mandibular. O 
estudo da morfologia mandibular pode auxiliar na 
escolha da melhor opção de tratamento, princi-
palmente nos casos onde a cirurgia ortognática 
é uma das opções. A análise cefalométrica feita a 
partir de uma radiografia frontal tem sido utilizada 
por anos como parte do diagnóstico de assime-
trias faciais. Porém, os resultados de estudos em 
TCFC15 provaram ser esse um método inadequa-
do, e ressaltaram a importância de um diagnós-
tico em 3 dimensões. A partir da superposição 
de modelos de superfície obtidos por TCFC16 é 
possível identificar e medir as distâncias entre as 
superfícies (Figura 09).
09. Imagem da mandíbula espelhada (azul) e sobreposta na imagem original (branco).
055
DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
POSIÇÃO E ESTRUTURA RADICULAR
O conhecimento da anatomia radicular facilita o 
planejamento da movimentação ortodôntica. O ali-
nhamento das raízes em inclinações axiais paralelas 
é geralmente um indicativo para a estabilidade do 
tratamento ortodôntico. As distorções angulares em 
radiografias panorâmicas resultam de combinações 
de distorções verticais e horizontais. Isso limita seu 
uso na avaliação das angulações das raízes. Um 
estudo comparativo das angulações mésio-distais 
das raízes entre a radiografia panorâmica e a TCFC 
revelou haver diferenças maiores que 5º – limite cli-
nicamente tolerável – em 43% dos dentes anteriores 
e 24% dos posteriores superiores, e em 39% dos 
anteriores e 36% dos posteriores inferiores, sendo 
o canino superior o dente com maior frequência de 
discrepâncias (74%)17. Isso significa que o ortodon-
tista pode ser induzido ao erro quando requisita uma 
radiografia panorâmica em seu reestudo a fim de 
ajustar angulações mésio-distais de raízes.
A reabsorção radicular é um fator preocupante du-
rante o tratamento ortodôntico. As radiografias pe-
riapicais só permitem a observação por uma proje-
ção em 2 dimensões da sobreposição da estrutura 
radicular total, e está susceptível a uma série de 
erros, principalmente à distorção (alongamento ou 
encurtamento). Portanto, em casos que exigem 
maiores critérios de diagnóstico, um método com 
maior sensibilidade deve ser aplicado: a TCFC. 
PLANEJAMENTO PARA INSERÇÃO DE 
MINI-IMPLANTES
Recentemente, uma das grandes inovações com 
aplicação direta na clínica – o uso de mini-implantes 
– proporcionou aos ortodontistas vencerem limita-
ções mecânicas inerentes aos tratamentos tradicio-
nais. Porém, para a inserção dos mini-implantes na 
cortical óssea do paciente, o planejamento se faz 
necessário e algumas perguntas devem ser res-
pondidas; dentre elas, duas merecem destaque: 
 – Esse sítio tem cortical óssea com espessu-
ra suficiente para garantir a estabilidade do 
mini-implante?
 – A distância entre as raízes adjacentes é ade-
quada para o diâmetro do mini-implante a ser 
utilizado? 
Os estudos recentes com TCFC possibilitam respon-
der a essas questões com segurança e de maneira 
individualizada. Mas as variações biológicas entre 
indivíduos não permitem que mapas de sítios ideais 
para inserção do mini-implante sejam absolutos.
Dentre os fatores que determinam a estabilidade 
e, consequentemente, o sucesso do mini-implan-
te, está a espessura da cortical óssea do sítio de 
inserção. Com a TCFC é possível mapear as aé-
reas mais indicadas e facilitar o planejamento da 
inserção dos mini-implantes18.
MODELOS VIRTUAIS TRIDIMENSIONAIS 
Modelos de gesso ortodônticos são ferramentas 
indispensáveis no diagnóstico do caso, planeja-
mento mecânico e para avaliar os progressos e 
resultados do tratamento. No entanto, modelos 
de gesso apresentam limitações pela deman-
da de espaço de armazenamento, alto risco de 
quebra e perda de informações no manejo dos 
056
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE
mesmos, trabalho laboratorial extensivo, e difi-
culdade de enviá-los para outros clínicos em ca-
sos multidisciplinares nos quais a comunicação 
entre os profissionais é essencial. Para superar 
esses problemas, algumas alternativas para mo-
delos de gesso foram sugeridas. Modelos vir-
tuais tridimensionais ou modelos digitais ofere-
cem algumas vantagens e têm aumentado sua 
popularidade. Modelos digitais com resolução 
comparável aos modelos de gesso podem ser 
obtidos indiretamente através do escaneamen-
to dos modelos de gesso ou das moldagens, 
ou diretamente através de escâner intrabucal. 
A qualidade, praticidade e eficiência de novos 
modelos digitais obtidos através de escâner in-
traoral têm facilitado este procedimento clinico 
para fins de diagnóstico, para simulação de pe-
quenos movimentos dentários e confecção de 
alinhadores estéticos.
Medições lineares em modelos de gesso digitali-
zados por laser 3D (Figuras 10A-F) parecem ser 
uma alternativa adequada e confiável quando 
comparadas ao método convencional de análise 
de modelos através de paquímetro e podem se 
tornar mais eficientes devido a menor sensibilida-
de aos erros da técnica de confecção, principal-
mente quando adquiridos a partir da TCFC19.
Espaço presente 59,35 mm
Espaço requerido 65,27 mm
Discrepência de modelos -5,92 mm
Distância intermolares 42,95 mm
Distância intercaninos 22,76 mm
10. A-F − Modelos vir tuais tridimensionais (A-E). Medições no modelo inferior (F).
A
D
B
E
C
F
057
DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
AVANÇOS NA TÉCNICA DE 
TRATAMENTO
O tratamento ortodôntico possui a fase inicial de 
diagnóstico e planejamento do caso, em seguida o 
tratamento propriamente dito, e depois o período de 
contenção. O ortodontista deve utilizar os avanços 
tecnológicos como ferramentas de auxílio em todas 
estas etapas para potencializar o tratamento e obter 
resultados estéticos e funcionais satisfatórios paraprofissionais e pacientes. Os pacientes que estão 
cada vez mais acostumados, e até dependentes das 
modernidades eletrônicas, esperam que a Ortodon-
tia avance na mesma velocidade e que os aparelhos 
ortodônticos sejam cada vez menos perceptíveis, 
mais estéticos, e o tratamento mais rápido. Porém, as 
respostas biológicas dos tecidos dentário e de su-
porte continuam as mesmas. As metas de avanços 
na técnica de tratamento devem incluir melhoras na 
eficácia e eficiência do tratamento ortodôntico, ou 
seja, melhor controle técnico e tratamento mais rá-
pido. E, para saber quais são as novas ferramentas 
e como elas podem ser utilizadas em favor da Orto-
dontia, é necessário compreender as bases biológi-
cas do movimento dentário.
COMPREENDENDO O MOVIMENTO 
DENTÁRIO
A movimentação dos dentes ocorre em resposta 
às forças que estes recebem dos aparelhos orto-
dônticos que, através da estimulação mecânica 
prolongada, promovem remodelação do osso alve-
olar20,21. A resposta biológica é o principal contro-
lador do movimento, pois a quantidade de reab-
sorção óssea que ocorre na direção do movimento 
determina a taxa de movimento dentário; enquanto 
este ciclo de reabsorção é controlado pela taxa de 
osteoclastos formados22. Em essência, o dente se 
movimenta através do osso carregando os tecidos 
de suporte, como se o alvéolo migrasse23. 
No sistema mastigatório em equilíbrio observa-se 
entre o dente e o osso alveolar, o ligamento perio-
dontal (LP) que ocupa, aproximadamente, 0, 5 mm 
de espessura ao redor da raiz. O LP é formado por 
fibras colágenas paralelas, que vão do cemento 
à lâmina dura, além de células e fluidos tissulares 
(Figura 11). Esta organização é resistente ao des-
locamento dentário durante a função 
mastigatória normal na qual se 
observa constante re-
modelação alveolar, 
porém em menor 
escala, quando 
comparada a que 
ocorre como con-
sequência do mo-
vimento ortodôntico. 
11. Representação esquemática da 
relação entre dente e periodonto.
058
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE
Durante a mastigação as forças recebidas por 
este conjunto, apesar de intensas, são intermi-
tentes e de curta duração. Em resposta ao estí-
mulo tem-se uma flexão óssea e essa, também 
em função normal, gera uma corrente piezoelé-
trica, que parece ser importante para o reparo 
e a regeneração esquelética23. A regulação da 
biologia do movimento ortodôntico pode ser de-
corrente da bioeletricidade – explicada, em par-
te, pela corrente piezoelétrica, ou das mudanças 
no ambiente químico devido às áreas de pressão 
e tensão observadas no LP após aplicação de 
forças contínuas23.
Os sinais piezoelétricos, comuns em estruturas 
cristalinas, têm rápida taxa de declínio e produ-
zem um sinal equivalente, em direção oposta, 
quando a força é liberada23. O osso, assim como 
os sinais piezoelétricos dos cristais, tende a ter 
uma distribuição igual de cargas positivas e ne-
gativas, distribuídas simetricamente, que criam 
um balanço neutro até que um estresse mecâni-
co ou elétrico seja aplicado.
Quando isto ocorre, observa-se um potencial 
de cargas elétricas negativas no lado de com-
pressão óssea e positivas no lado de tensão. Na 
área da saúde, a associação entre a produção 
óssea, as correntes elétricas e os potenciais 
elétricos impulsionou pesquisas sobre a aplica-
ção de correntes elétricas destinadas a aumen-
tar a cicatrização óssea24. 
Na Odontologia, as forças que são aplicadas 
para obtenção do movimento dentário são con-
tínuas e promovem quebra do equilíbrio entre o 
dente e as estruturas adjacentes. Quando esta 
é aplicada, tem-se extravasamento do fluido tis-
sular e, desta forma. o dente se desloca com-
primindo o LP em direção ao osso. Observa-se 
uma área de pressão e outra de tensão no LP 
e, consequentemente, alterações no fluxo san-
guíneo que promovem mudanças no ambiente 
químico relacionado à presença de mediadores 
inflamatórios como citocinas, fatores de cresci-
mento, neurotransmissores, fatores de estimula-
ção e metabolismo do ácido araquidônico20. 
O movimento dentário em resposta ao trata-
mento ortodôntico não é imediato, linear ou 
proporcional à magnitude da força. O mes-
mo ocorre em função das citocinas, que são 
os principais controladores das taxas de for-
mação de osteoclastos durante o movimento 
ortodôntico. Sendo assim, a magnitude da li-
beração das citocinas desempenha um papel 
significativo na taxa de movimento dentário. O 
RANKL (receptor ativador do fator nuclear kap-
pa B) é um regulador na formação e ativação 
dos osteoclastos, e as reações tissulares dos 
tecidos periodontais através do sistema RANK/
RANK/OPG fornecem uma importante ligação 
entre remodelação óssea, movimento dentário 
e reabsorção radicular durante a terapia orto-
dôntica (Figura 12)25. 
Sabe-se que a partir de pequenas perfurações 
no osso alveolar pode-se aumentar a taxa de ci-
tocinas e, consequentemente, o número de oste-
oclastos, porém este não é um conceito equiva-
lente entre a magnitude da força e as respostas 
biológicas responsáveis pelo movimento22. 
059
DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
FORÇA ORTODÔNTICA
CÉLULAS DO LP
PGE2, IL e etc
RANKL
REABSORÇÃO 
RADICULAR
MEDIADORES 
INFLAMATÓRIOS
REABSORÇÃO DO 
OSSO ALVEOLAR E 
MOVIMENTO 
DENTÁRIO
12. Representação esquemática dos eventos relacionados à inflamação no ligamento periodontal quando estimulado pelas forças ortodônticas. 
Feita pelos autores e baseado em Yamaguchi et al.25.
OSTEOCLASTOS
RANK
Fatores 
Genéticos
ODONTOCLASTOS
060
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE
Alguns fatores podem afetar a quantidade de mo-
vimento dentário independente da magnitude da 
força e estes podem ser22:
 – intrínsecos: diferença da forma radicular e do 
osso alveolar, e a densidade óssea; 
 – extrínsecos: forças oclusais, hábitos mastigató-
rios ou limitações da mecânica. 
Se a força aplicada é grande o suficiente para ocluir 
totalmente os vasos, haverá interrupção do supri-
mento sanguíneo para esta área do LP, chamada 
de área hialinizada. Quando isto ocorre, inicia-se 
uma necrose e, dias depois, a reabsorção solapan-
te, ocasionando atraso no movimento. Ou seja, a 
adição de forças maiores durante o movimento or-
todôntico não promove, necessariamente, aumen-
to da taxa de movimento dentário23. Além disso, o 
incremento de força não aumenta necessariamente 
a expressão dos marcadores inflamatórios pois, em 
virtude do acréscimo de força, ocorre uma satura-
ção da resposta biológica e nenhum aumento dos 
marcadores inflamatórios ou movimentação dentária 
são observados. Portanto, forças mais elevadas não 
são justificativas para agilizar o movimento dentário, 
e outros métodos devem ser considerados para tal. 
As forças que promovem o movimento ortodôntico 
sem retardá-lo são as forças ótimas (Tabela 01). 
DURAÇÃO DO TRATAMENTO DENTÁRIO 
Resumidamente, algumas etapas do processo 
biológico do movimento dentário foram descritas 
e cada uma tem um tempo estimado para ocor-
rer. O mesmo acontece com os diferentes tipos de 
maloclusão visto que possuem um tempo médio 
de tratamento que varia de acordo com: 
 – severidade do caso;
 – ausências dentárias;
 – necessidades de extração;
 – casos cirúrgicos;
 – experiência clínica do profissional. 
Vale salientar que a colaboração, por parte do 
paciente, e a análise individualizada do caso, de 
responsabilidade do profissional, também são de-
terminantes para o cumprimento do prazo estabe-
lecido no planejamento. Mas será que as expec-
tativas de ortodontistas e pacientes a respeito da 
duração do tratamento são as mesmas? 
A duração do tratamento ortodôntico até a sua 
finalização pode ser considerada lenta, e este 
tempo, como já mencionado, é ditado pelos prin-
cípios biológicos. O tempo médio para a con-
clusão da terapia ortodôntica é de 19,9 meses, 
isto é, menos de dois anos26, sendo que o valormédio é apenas uma representação dos extre-
mos da variação de casos tratados em menor e 
maior tempo. Porém, a variabilidade não deve 
ser excessiva, visto que tratamentos longos em 
demasia podem causar iatrogenias, tais como: 
cáries (pela maior dificuldade de higienização 
Tipo de movimento Força (g)
Inclinação 35 - 60
Translação 70 - 120
Vesticalização de raiz 50 - 100
Rotação 35 - 60
Extrusão 35 - 60
Inclusão 10 - 20
TAB. 01 − Valores médios de força ótima para diferentes tipos de movimento 
dentário. Variam de acordo com o tamanho e volume do dente; indica-se a utili-
zação da força mínima com aumento gradativo de acordo com a resposta clínica 
observada. Valores de Proffit et. Al.23.
061
DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
por parte do paciente), reabsorções radicula-
res, inflamações e recessões gengivais.
Em um estudo recente1, a grande maioria dos or-
todontistas se diz satisfeita ou não contesta o tem-
po de tratamento dos seus pacientes, enquanto 
estes, quando adultos, esperam que o tempo total 
de terapia ortodôntica varie entre 6 e 12 meses. 
Já para a maioria dos adolescentes o desejo é 
que o tratamento dure menos de seis meses. Na 
terapia ortodôntica convencional, sem o emprego 
de intervenções que acelerem o movimento den-
tário, os resultados estéticos e funcionais alcan-
çados são ideais e estáveis a longo prazo26. Sem 
renunciar a estes excelentes resultados, os orto-
dontistas e dentistas, de maneira geral, devem in-
vestir em técnicas e conhecimentos que reduzam 
a duração do tratamento. 
É evidente que o tempo não deve ser considera-
do primordial quando se inicia a Ortodontia, visto 
que o alinhamento anterior (algumas vezes obtido 
a curto prazo de tempo) não é o único objetivo a 
ser atingido. Porém, a harmonia oclusal e a esté-
tica ideal devem ser alcançadas no menor tempo 
possível. Esta deve ser a meta dos profissionais, 
principalmente porque as primeiras ações para 
conquistar estes objetivos dependem da conduta 
do profissional e não dos avanços tecnológicos 
ou das técnicas atuais descritas em pesquisas 
científicas. O manejo das consultas periódicas, 
o planejamento individualizado com execução 
das melhores decisões e a prática das técnicas 
de finalização adequadas fazem diferença nas 
etapas do tratamento ortodôntico e são de res-
ponsabilidade do profissional. 
RECURSOS TECNOLÓGICOS COM 
OBJETIVO DE TÉCNICA ORTODÔNTICA 
MAIS EFICAZ
Além da exigência estética presente na atualidade 
e do apelo comercial que impulsionam o desenvol-
vimento de novos materiais, sabe-se que diferentes 
aparatos odontológicos vêm sendo desenvolvidos 
com o intuito de otimizar a mecânica de forças e os 
movimentos da terapia ortodôntica. Todavia, até o 
presente momento, há muitas incertezas e poucas 
evidências científicas de que estas novas técnicas 
propostas realmente aprimorem, ou seja, tornem 
o controle da movimentação dentaria mais eficaz. 
Será que estes recursos realmente aprimoram o 
tratamento ou somente aceleram?
Há no mercado fios ortodônticos compostos por 
diferentes ligas (aço inoxidável, níquel-titânio, 
beta-titânio, compósitos e outras) que são utiliza-
dos com objetivos distintos durante o tratamento 
e que podem, ainda, possuir variações durante 
o processo de fabricação aumentando a gama 
de opções de materiais com características e 
propriedades diferentes (superelásticos, ter-
modinâmicos). Quanto aos bráquetes, também 
existem várias opções, e cada empresa possui o 
seu desenho e variações de composição destes 
materiais. Existem bráquetes metálicos, estéti-
cos mono e policristalinos, com aletas metálicas 
ou não, além das diversas prescrições do trata-
mento straight-wire (Roth, Alexander, MBT, entre 
outros). Já as ligaduras podem ser metálicas ou 
elásticas, estéticas ou não (Figura 13). Outros 
sistemas de bráquetes não requerem ligaduras, 
os aparelhos autoligados, diminuindo o atrito e 
facilitando o deslize dentário (Caso Clínico 3). 
www.napoleaoeditora.com.br
ISBN 978-85-480-0007-2
	01
	02
	03
	04
	05