ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA ESPORTIVO NAS DISFUNÇÕES TRAUMÁTICAS DO COMPLEXO PERNA-PÉ UNIP

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ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA 
ESPORTIVO NAS DISFUNÇÕES 
TRAUMÁTICAS DO COMPLEXO 
PERNA-PÉ
Profº M.Sc Pedro Alves Oliveira 
Profº M.Sc Pedro Alves Oliveira 
OBJETIVOS
identificar os tipos de fraturas do complexo perna-
pé;
orientar o paciente sobre os cuidados a serem 
adotados no pós-operatório imediato;
promover o ganho de amplitude de movimento 
(ADM) da articulação acometida com segurança;
revisar as fases de evolução do processo de 
reabilitação;
utilizar os métodos de avaliação para quantificar a 
evolução da reabilitação.
INTRODUÇÃO
As fraturas em atletas de alta performance 
necessitam de uma abordagem eficiente, cujo 
objetivo é promover a restauração da função de 
forma precoce para que o atleta possa retornar 
às suas atividades com o mínimo possível de 
sintomas adversos. 
A redução precisa da fratura, a imobilização 
adequada, a descarga de peso, o ganho 
de ADM e a recuperação diferem em boa parte 
da abordagem de fraturas na população atlética 
em comparação com a população em geral 
devido à necessidade de retorno às atividades 
físicas de alta demanda.1
INTRODUÇÃO
• As fraturas de tornozelo estão entre as mais 
frequentes dos membros inferiores (MMII) e entre os 
tipos mais prevalentes de fraturas pelo mundo.
• Em relação à população adulta, as fraturas de 
tornozelo e de metatarsos ocupam a quarta e quinta 
maior incidência. 
• Apresentam uma distribuição etária bimodal com 
picos de homens jovens e mulheres mais velhas com 
taxa de 100 a 150 por mil pessoas/ano.2,3
INTRODUÇÃO
• São inúmeros os tipos de fraturas do complexo perna e 
pé. 
• Diante dessa situação, foram criados métodos de
classificação (Lauge-Hansen, Danis-Weber e
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen com o
intuito de padronizar os tipos de fraturas com base em
traço de fratura, local da fratura, quantidade de
fragmentos e presença ou não de instabilidade.
• A partir dessas informações, podem direcionar para o 
tratamento cirúrgico ou conservador.4,5
EPIDEMIOLOGIA
As fraturas dos 
MMII correspondem a 25% de 
todas as fraturas relacionadas ao 
esporte, sendo que os cinco tipos 
mais comuns estão relacionados ao 
complexo perna e pé (fraturas de 
tornozelo, metatarso, falanges, 
diáfise da tíbia e fíbula).1
As evidências começaram a gerar 
dados de comparação entre o 
tratamento cirúrgico e o tratamento 
conservador.
MECANISMO DE 
LESÃO
Há várias cinemáticas de traumas do complexo perna-pé 
que estão presentes durante a prática esportiva. 
Os traumas vão desde entorses em atividades de baixa 
energia (queda da própria altura) até traumas em 
atividades de alta energia (acidentes em esportes 
automobilísticos). 
Para facilitar a forma de conduzir esses traumas, foram 
desenvolvidas algumas formas de classificação.
MECANISMO DE 
LESÃO
Jeong e colaboradores11 realizaram um estudo para 
identificar a relação entre fratura de tornozelo e lesão 
do ligamento deltoide por meio da ressonância 
magnética e encontraram que as fraturas com 
mecanismos de trauma em pronação ou supinação 
associadas à rotação lateral culminaram com 78,3% 
de lesão do ligamento deltoide.
Nas fraturas bimaleolares após entorse de tornozelo 
com a cinemática de trauma em supinação e rotação 
lateral, foi observado um percentual de 50% de ruptura 
do ligamento deltoide.10
MECANISMO DE 
LESÃO
Weber e colaboradores13 realizaram um estudo 
de coorte entre 2002–2013 e, após a reunião dos 
critérios de inclusão, conseguiram uma amostra 
de 4.940 de 148.498 pacientes registrados. 
A amostra de 4.940 pacientes compreende 2 mil 
indivíduos com fratura fechada de tíbia (40,5%) 
e 2.940 com fratura aberta de tíbia (59,5%) e 
está associada a traumas de alta energia, como 
as fraturas abertas encontradas particularmente 
em pacientes motociclistas.13
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS
CLASSIFICAÇÃO DE LAUGE-HANSEN
• A classificação de Lauge-Hansen (Figuras 1A–D) procura correlacionar os traços de fraturas do tornozelo com
o mecanismo de trauma, sendo o primeiro termo utilizado para indicar a posição do pé e o segundo termo para
indicar a direção da força aplicada sobre o pé no momento do trauma.
• Com base nesses parâmetros, as fraturas foram classificadas em quatro grupos:4,5
1. supinação-adução;
2. supinação-eversão;
3. pronação-eversão;
4. pronação-abdução.
CLASSIFICAÇÃO DE LAUGE-HANSEN
CLASSIFICAÇÃO DE DANIS-WEBER
• A classificação de Danis-Weber (Figuras 2A–C) é
norteada pela localização do principal traço de fratura da
fíbula.
• As fraturas são classificadas em três grupos:4,5
1. tipo A (abaixo do nível da sindesmose);
2. tipo B (ao nível da sindesmose);
3. tipo C (acima da sindesmose).
CLASSIFICAÇÃO DE DANIS-WEBER
CLASSIFICAÇÃO DE ARBEITSGEMEINSCHAFT FÜR 
OSTEOSYNTHESEFRAGEN
A classificação de AO (Figura 3) visa 
classificar as fraturas com base 
na localização das linhas de 
fratura e no grau de cominuição, o 
que a torna mais abrangente que as 
outras formas de classificação 
mencionadas e, com isso, gera 
limitações de confiabilidade inter e 
intraobservadores. 
Esse modelo de classificação permite 
avaliar a gravidade e o grau de 
instabilidade.4,5
CLASSIFICAÇÃO DE ARBEITSGEMEINSCHAFT FÜR 
OSTEOSYNTHESEFRAGEN
AVALIAÇÃO POR 
IMAGEM
Lavrador Filho e colaboradores15 desenvolveram 
um estudo para verificar a aplicabilidade 
do protocolo de Ottawa nos atendimentos de 
urgência e emergência no Brasil. 
Nessa pesquisa, uma concordância moderada 
interobservador foi encontrada para as variáveis 
de palpação do maléolo medial, do maléolo 
lateral e da base do quinto metatarso e navicular, 
enquanto identificaram uma excelente 
concordância interobservador ao analisarem a 
incapacidade de deambular.15
AVALIAÇÃO POR 
IMAGEM
Com base nessas variáveis, houve uma redução 
de 30% no total de exames solicitados.15
Por outro lado, quando há necessidade de maior 
detalhe das estruturas ósseas, pode ser solicitada 
uma tomografia computadorizada e, se o 
objetivo for avaliar tecidos moles com maior 
precisão, a ressonância magnética será o 
exame indicado.16
AVALIAÇÃO POR 
IMAGEM
Em casos de entorse com a necessidade de ressonância magnética, além de 
fratura da tíbia distal, fíbula distal, base do quinto metatarso e navicular, 92% dos 
casos identificaram lesões associadas, como:16
lesão sindesmótica;
lesão osteocondral;
contusão óssea do tálus;
estiramento do ligamento deltoide;
lesões tendinosas;
lesões ligamentares do médio pé.
CRITÉRIOS DE OTTAWA
Os critérios de Ottawa (Quadro 1) foram 
desenvolvidos por Stiell e colaboradores17 com o 
intuito de racionalizar o uso de radiografias após 
traumas de tornozelo por meio de critérios que 
avaliam a capacidade de realizar carga e dor sob 
palpação de áreas anatômicas predefinidas.18
CRITÉRIOS DE OTTAWA
CRITÉRIOS DE 
OTTAWA
Com base nos critérios 
de Ottawa, as 
radiografias deverão ser 
solicitadas nos casos de 
trauma torcional
(rotação) no tornozelo 
com dor maleolar 
referida associada a um 
ou mais dos seguintes 
critérios:15,19
dor maleolar lateral à 
palpação óssea (6cm 
distais na região 
posterior);
dor maleolar medial à 
palpação óssea (6cm 
distais na região 
posterior);
incapacidade de apoiar o 
membro (imediatamente 
após o trauma e por 
quatro passos 
consecutivos).
CRITÉRIOS 
DE OTTAWA
Além desses critérios, as radiografias também deverão ser 
solicitadas nos casos de trauma rotacional com dor referida no 
médio pé associada a um ou mais dos seguintes critérios:15,19
dor à palpação óssea da base do quinto metatarso;
dor à palpação óssea do navicular;
incapacidade de apoiar o membro (imediatamente após o 
trauma e por quatro passos consecutivos), conforme Figura 4.
CRITÉRIOS DE OTTAWA
FRATURAS DO 
PILÃO TIBIAL
No pós-operatório, o membro inferior é imobilizado, e alguns cirurgiões 
preferem suspender medicamentos anti-inflamatórios não esteroides por 
aproximadamente 3 meses, com o intuito de reduzir o risco de retardo de 
consolidação ou pseudoartrose. 
O ganhode ADM é progressivo (passivo, ativo-assistido e ativo) e, para evitar 
posição viciosa, como o pé equino, o paciente é orientado a fazer uso de 
órtese à noite e durante o repouso.9
A descarga de peso é realizada por volta de 12 semanas com uso de 
imobilizador (robofoot). Dependendo da capacidade funcional do paciente, este 
poderá usar bengalas, muletas e andadores. Uma das características clínicas 
que podem perdurar por vários meses é o edema residual, que pode ser 
amenizado com o uso de meias elásticas.9
FÍBULA
Hasami e colaboradores2 realizaram uma revisão 
sistemática com metanálise e encontraram que o uso de 
placas bloqueadas para fixação de fraturas do maléolo 
lateral não promoveu melhores resultados em relação à 
função do tornozelo, à taxa de complicações pós-
operatórias ou à quantidade de remoções de material de 
osteossíntese.
As fraturas fibulares isoladas são raras e normalmente 
ocorrem por trauma direto ou queda com carga sobre a 
lateral da perna.9
FRATURAS DO 
CALCÂNEO
Algumas fraturas graves são 
decorrentes de traumas de alta 
intensidade, que podem ocorrer por 
queda de altura (por exemplo, escada) 
ou acidentes de trânsito.20
As fraturas do calcâneo estão entre as 
mais comuns dos ossos do tarso. 
FRATURAS DOS 
METATARSOS
Goodloe e colaboradores21 realizaram 
uma revisão sistemática para avaliar os 
desfechos clínicos e radiológicos, a 
frequência de retorno ao esporte e as 
complicações após diferentes 
tratamentos cirúrgicos para fratura do 
quinto metatarso exclusivamente 
em atletas de elite. 
Encontraram 12 estudos que 
contabilizaram 280 fraturas do quinto 
metatarso e, dessas fraturas, 47,9% 
foram tratadas com fixação com 
parafuso intramedular.21
A descarga de peso parcial foi 
identificada em 11 estudos com uma 
média de início após 19 dias. 
O tempo médio de consolidação 
observado em sete estudos foi de 9,19 
semanas e a frequência rápida de 
retorno ao esporte foi de 11,15 
semanas.21
LESÃO DA 
SINDESMOSE
A lesão da sindesmose tibiofibular 
distal (STFD), na maioria dos 
casos, está associada a fraturas do 
tornozelo. 
O tratamento convencional consiste 
no tratamento da fratura e fixação 
da sindesmose com parafusos 
estabilizadores.24
AVALIAÇÃO 
CLÍNICA
Ao avaliar o atleta, é 
importante buscar 
algumas informações, 
como:
qual esporte pratica;
quando ocorreu o 
trauma (se é o 
primeiro trauma ou se 
é trauma recorrente);
qual o mecanismo de 
trauma;
se houve presença de 
lesões ligamentares 
e/ou fraturas;
quais estruturas 
ósseas afetadas;
quais exames 
realizados;
qual a sintomatologia 
atual.
PONTOS QUE GERAM DISCUSSÃO NO 
TRATAMENTO DOS CASOS DE FRATURA DO 
COMPLEXO PERNA-PÉ DO ATLETA
• A seguir, serão apresentados os 
pontos que geram discussão no 
tratamento dos casos de fratura do 
complexo perna-pé do atleta.
DESCARGA DE PESO
A descarga de peso é orientada de 
forma gradual por 6 semanas na 
maioria dos protocolos. 
Nos casos de fraturas (AO-44B1 e AO-
44C1) tratadas com estabilização 
sindesmótica, a descarga parcial é 
recomendada na sexta semana de pós-
operatório, enquanto, nos protocolos 
com abordagem cirúrgica sem 
estabilização sindesmótica, a carga 
total é recomendada na sexta semana.3
IMOBILIZAÇÃO 
VERSUS 
MOBILIZAÇÃO
A maioria dos protocolos analisados 
recomenda três formas relacionadas à 
conduta a ser adotada referente 
à ADM do tornozelo:3
imobilização completa;
ADM de -10º a +10º;
ADM livre.
IMOBILIZAÇÃO VERSUS MOBILIZAÇÃO
Os seguintes termos são 
indicados para determinar as 
medidas que devem ser 
adotadas como conduta para 
a redução de dor, edema, 
melhora da ADM e descarga 
de peso:37
RICE (repouso, gelo, 
compressão e elevação);
PRICE (proteção, repouso, 
gelo, compressão e 
elevação);
POLICE (proteção, 
otimização de carga, gelo, 
compressão e elevação);
PEACE AND LOVE 
(proteção, elevação, evitar 
anti-inflamatórios, 
compressão, educação, 
carga, otimismo, 
vascularização, exercício).
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA APÓS 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• A seguir, serão apresentadas as fases 
da abordagem fisioterapêutica após 
tratamento cirúrgico da fratura.
FASE INICIAL — PÓS-OPERATÓRIO
No período pós-operatório 
imediato, o atleta será orientado a 
não realizar descarga de peso por 
um período entre 2 e 6 semanas, 
dependendo do tipo de fratura e 
da cirurgia a que foi submetido. 
Após ser liberada a descarga de 
peso parcial, o atleta deverá 
retirar a muleta (dispositivo 
auxiliar da marcha) do lado do 
membro acometido e permanecer 
com a muleta do lado sadio 
(Figuras 11A e B).
Reabilitação
Reabilitação
Ao retirar a muleta do lado 
lesionado, o centro de 
gravidade será deslocado 
para o membro sadio. No 
momento da deambulação, 
o membro sadio irá receber 
a carga total, e o membro 
acometido irá dividir a carga 
com a muleta do lado 
contralateral. Ao 
subir/descer escadas, há 
uma frase simples para 
auxiliar durante esse 
momento, que é: “Os bons 
sobem e os maus descem”.
Ao subir, deverá iniciar com 
o membro sadio e depois 
avançar com o membro 
lesionado e a(s) muleta(s). 
Após posicionar os dois 
membros no mesmo 
degrau, deverá repetir a 
sequência com o membro 
sadio e depois o lesionado 
para o degrau seguinte.
Ao descer, deverá iniciar o 
movimento com o membro 
lesionado e a(s) muleta(s), 
controlando a descida com 
o membro sadio. Depois de 
apoiar o membro acometido 
e a(s) muleta(s) no degrau 
inferior, o membro sadio 
será descolado para o 
degrau inferior e assim 
sucessivamente (Figuras 
12A–C e 13A–C).
Reabilitação
Reabilitação
Reabilitação
os movimentos circulatórios próximos às 
cicatrizes cirúrgicas e os movimentos que 
aproximam as bordas das cicatrizes devem 
ser realizados para evitar aderência 
cicatricial (Figuras 14A–C).
Após a retirada da bota gessada ou nos casos 
em que o atleta estiver imobilizado com bota 
ortopédica que possa ser retirada durante o 
tratamento fisioterapêutico, 
Reabilitação
Reabilitação
Reabilitação
Os exercícios para quadril, joelho e dedos podem ser 
introduzidos nas primeiras semanas (Figuras 16A e B, 
17A e B, 18A e B, 19A–C e 20A e B).
A introdução de exercícios deve ser realizada o mais 
cedo possível, respeitando a particularidade de cada 
caso, podendo seguir algumas regras como iniciar 
com exercícios isométricos e evoluir para exercícios 
dinâmicos ou iniciar com exercícios passivos e evoluir 
para exercícios ativos.
Reabilitação
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SEGUNDA FASE — INTENSIFICAR OS EXERCÍCIOS DA FASE 
INICIAL
São critérios para iniciar a segunda fase:
capacidade de realizar descarga de peso no membro afetado sem dor;
cicatrização da ferida cirúrgica;
ADM normal ou próxima da normalidade;
sensibilidade normal;
exames radiográficos comprovando o processo de consolidação;
consenso com o médico responsável pelo atleta para a liberação de 
descarga de peso.
Reabilitação
Após ser comprovada a consolidação por meio dos exames radiológicos de controle e após a 
descarga de peso total ser liberada, o processo de recuperação poderá evoluir com maior segurança e 
progredir com os exercícios de fortalecimento e treinamento sensoriomotor, como:
exercícios aeróbicos (bicicleta estacionária com evolução para os aparelhos elípticos e finalmente 
esteira);
treinos de mobilidade (Figuras 25A e B e 26A e B);
treino de equilíbrio no colchão (Figuras 27A e B);
progressão dos exercícios de fortalecimento (Figuras 28A e B e 29A–C);
treinos de mudança de direção em linha reta e laterolateral com movimentos lentos com o objetivo de 
promover maior consciência corporal (Figuras 30A e B e 31).
Reabilitação
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TERCEIRA FASE — RETORNO AO ESPORTE
São critérios de retorno ao esporte:
fratura consolidada;ausência de dor e edema;
ADM normal;
força muscular simétrica entre os MMII (diferença de força de até 10%);
testes funcionais e questionários funcionais com escores dentro da 
normalidade.
Reabilitação
Na terceira fase, o atleta terá que aumentar a intensidade dos treinos 
de fortalecimento, potência e resistência, além de melhorar a 
coordenação e treinar o gesto esportivo. 
A seguir, estão listados exemplos de exercícios que podem ser 
realizados nessa fase, como:
progressão dos exercícios de mudança de direção (Figuras 32, 33A–
C, 34A e B, 35A e B e 36A e B);
progressão dos treinos de força (Figuras 37A e B, 38 e 39A e B);
treinos pliométricos (Figuras 40A–C e 41A e B);
treinos dos gestos esportivos (Figuras 42 e 43).
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Obrigado!
Até a próxima!