Reabilitação das lesões do joelho - LCA e LCP

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1. INTRODUÇÃO – LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 
 O aumento do interesse por atividade esportiva, bem como a vulnerabilidade e 
complexidade anatômica da articulação do joelho justificam um aumento crescente do 
número de pacientes com lesões ligamentares. O melhor conhecimento da anatomia e 
função articular permitiu maior precisão no diagnóstico e no tratamento dessas lesões. 
A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA), frequente nos esportes que exigem 
mudanças de direção e movimentos de rotação, teve importantes alterações em sua 
abordagem terapêutica nos últimos 30 anos, percorrendo uma sequência de 
tratamentos e princípios com retorno à técnica descrita por Campbell, em 1939, que já 
utilizava parte do ligamento da patela como substituto do LCA rompido. Atualmente, 
com o avanço tecnológico, estudos em ciências básicas e com o aperfeiçoamento nos 
métodos de fixação, a reconstrução do LCA conduz a resultados satisfatórios. O 
mesmo pode ser considerado em relação ao ligamento cruzado posterior, cujo 
tratamento conservador é mencionado, classicamente. Atualmente, por meio de 
melhor entendimento dessas lesões e melhor análise da anatomia e biomecânica, as 
abordagens cirúrgicas se tornaram mais eficientes. 
 
2. LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 
 
 A incidência de lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) tem aumentado 
nos últimos anos. O melhor conhecimento da anatomia e da função articular do joelho, 
acompanhado dos avanços tecnológicos, tem propiciado maior precisão no 
diagnóstico das lesões ligamentares, bem como em sua terapêutica. 
 
 Os avanços no estudo de anatomia e biomecânica do joelho fizeram com que 
muitas técnicas cirúrgicas fossem resgatadas, adequando-as aos novos conceitos de 
isometricidade, às técnicas para fixação dos enxertos e aos protocolos de reabilitação 
mais precoces, de modo a obter resultados muito melhores do que com as técnicas 
originalmente descritas. 
 
 Devemos considerar três conceitos: lesão do LCA, frouxidão ligamentar e 
instabilidade. 
 
 A Lesão do LCA pode ser total ou parcial. Em algumas situações, o coto do 
LCA fica aderido à sinovial do LCP, dando à falsa ideia de um joelho normal. 
 A frouxidão ligamentar é detectada no exame físico por diversos testes 
específicos para pesquisar o LCA. 
 
 A instabilidade ligamentar é relatada pelo paciente, que se queixa de falseios e 
insegurança em determinados movimentos. Das instabilidades crônicas, a anterior é 
sem dúvida a mais frequente e, além da incapacidade funcional, evolui com alta 
incidência (65%) de alterações radiográficas degenerativas, além de lesões meniscais 
e condrais. 
 
 O tratamento das lesões do LCA mudou de forma importante nos últimos 30 
anos, percorrendo um círculo de volta à técnica descrita por Campbell, em 1939, que 
usava o ligamento patelar como enxerto. 
 
 Por muito tempo, defendeu-se a ideia de suturar o LCA lesionado, porém com 
sucesso relativo. 
 
 Com o grande número de insucessos das técnicas cirúrgicas, optou-se pelo 
tratamento clínico (protocolos de fisioterapia), porém com resultados variáveis. A volta 
dos atletas aos esportes de contato era em grande parte limitada. 
 
 Diversos autores descrevem a evolução e dos joelhos com lesão do LCA para 
artrose, além de lesões meniscais consequentes à instabilidade articular. 
 
 Baseada nesses dados clínicos, a tendência atual é indicar o tratamento 
cirúrgico para atletas que pretendem continuar a prática desportiva. 
 
 Com esses conceitos, retornou-se à indicação cirúrgica para as lesões de LCA 
e, na década de 80, muitos autores indicavam as cirurgias extra-articulares, utilizando, 
por exemplo, a banda iliotibial. Entretanto, com o grande número de resultados 
desanimadores, retornou-se à técnica de reconstrução intra-articular com diversas 
estruturas, princípio originalmente descrito por Campbell. 
 
 A volta às técnicas antigas só foi possível graças aos avanços nos conceitos de 
anatomia e biomecânica, além da artroscopia com novos instrumentos e técnicas de 
fixação, o que permite uma reabilitação mais precoce e melhores resultados. 
 
3. ANATOMIA 
 O conhecimento de anatomia e da função do LCA é fundamental para qualquer 
discussão, seja em ciência básica seja no campo clínico. 
 O LCA e o LCP humanos aparecem como condensações mesenquimatosas 
entre 7 e 8 semanas de desenvolvimento embrionário. Com 10 semanas, ambos já 
estão separados e facilmente diferenciados pela direção de suas fibras. Após 14 
semanas, vasos sanguíneos começam a ser vistos ao redor dos ligamentos e, com 18 
semanas, os vasos são observados dentro da substância ligamentar. Após 20 
semanas, ambos os cruzados já têm as características de forma adulta. 
 O estudo das inserções do LCA no fêmur e na tíbia ganhou destaque nos 
últimos anos em função do posicionamento ideal do enxerto na cirurgia de 
reconstrução. 
 No fêmur, localiza-se na região mais posterior da superfície medial do côndilo 
lateral e, na tíbia, está anterolateralmente ao tubérculo intercondilar medial. O LCA é 
formado por várias fibras que podem ser divididas em dois feixes anteromedial e 
póstero-lateral, o qual, em flexão, é torcido ao redor da banda anteromedial. Em 
extensão, a banda póstero-lateral se tensiona e a anteromedial fica menos tensa 
ocorrendo o inverso durante a flexão. 
 VASCULARIZAÇÃO 
A irrigação do LCA é feita pelos ramos da artéria genicular descendente, 
geniculares superiores e inferiores, medial e lateral e artéria genicular medial. É 
envolvida por tecido sinovial, sendo, por isso, uma estrutura intra-articular e extra-
sinovial. 
O suprimento sanguíneo mais importante entra posterior e superiormente na 
região da inserção femoral do LCA. Os vasos se ramificam no tecido sinovial 
periligamentares e comunicam-se transversalmente com pequenos ramos 
endoligamentares. A junção osteoligamentar do LCA não contribui com a irrigação do 
LCA. 
 
HISTOLOGIA 
 O tecido que encobre o LCA é denominado epiligamento, e continua na 
estrutura interna, formando o endoligamento. É formado por fibrócitos semelhantes em 
forma e tamanho. As células do interior do LCA variam de ovoide à fusiforme, 
dispostas em colunas envolvidas por fibras colágenas. Há, ainda, células dos vasos e 
de terminações nervosas. 
 Como relevância clínica, talvez as lesões parciais do LCA que preservam o 
feixe póstero-lateral sejam de melhor prognóstico pela integridade do sistema 
vascular. 
BIOMECÂNICA 
 As propriedades estruturais dos tecidos são obtidas pela aplicação de forças e 
medição da diferença resultante desse tecido. 
Em relação ao ligamento cruzado anterior, um dos mais importantes estudos 
em biomecânica foi realizado por Woo, da Universidade de Pittsburgh. 
Foram avaliados os valores de carga máxima para ruptura, alongamento 
máximo, resistência e energia absorvida para a ruptura. 
No início, o ligamento requer pequenas cargas para se alongar. Em seguida, 
requer mais força para um alongamento menor, e a essa zona no gráfico chamamos 
de “rigidez linear”. Essa diferenciação em duas regiões distintas é atribuída ao padrão 
ondulado das fibras colágenas, ou seja, num primeiro momento, com pequena força 
aplicada às fibras, estas se retificam para, em seguida, ao aplicar-se força maior, 
iniciarem o alongamento. Embora os valores possam variar entre os ligamentos, 
dependendo de faixa etária, sexo e orientação da força aplicada, o padrão da curva se 
mantém semelhante. 
 Fotomicrografias sugerem que a ruptura das fibras colágenas ocorre em 
diferentes porções do ligamento. 
 O tecido ligamentar apresenta propriedades viscoelásticas cuja 
quantidade de força de tensão à qual é submetido previamente diminui com o tempo. 
 Noyes observou, em seus estudos, que um enxerto de 14 mm de 
largura do ligamento da patela (osso-ligamento-osso) necessita de força maior para 
romper do que outros substitutos do LCA testados separadamente. Quandocombinados ou quádruplos, passam a ser semelhantes ou mais resistentes que o 
ligamento da patela de 10 mm. 
 Talvez essa diferença esteja na maior distância e, portanto, maior 
quantidade de partes moles entre os pontos de fixação dos enxertos com isquiotibiais 
do que com o tendão patelar. 
4. LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 
 SEMIOLOGIA 
 Em geral, as lesões do LCA estão relacionadas com a prática desportiva. São 
mais comuns na segunda e terceira décadas e predominam no sexo masculino. 
 Os esportes que mais frequentemente provocam lesões são: futebol, esqui, 
basquete, voleibol, além de outros relacionados com movimentos torcionais de flexo-
rotação, em geral por contato não direto. 
 O paciente refere em geral, com clareza, o movimento do trauma, sensação de 
impossibilidade de continuar jogando. O aumento de volume do joelho pode ocorrer 
logo nas primeiras horas. Como alívio e auxílio diagnóstico, pode ser indicada uma 
punção articular do joelho. 
 A presença de hemartrose no joelho após trauma agudo nos indica ao redor de 
78% de associação com lesão do LCA, segundo Abdalla et. al. 
 EXAME FÍSICO 
 No exame físico, o paciente deve estar relaxado, orientado pelo médico 
examinador e as manobras devem ser firmes e delicadas, pois a tendência do 
paciente, na fase aguda, é contrair sua musculatura posterior como defesa, 
dificultando a realização dos testes. 
 A avaliação comparativa com o joelho contralateral é muito importante. O teste 
mais sensível para detecção da lesão do LCA é o Lachman, realizado com o joelho em 
20º de flexão, segurando-se o fêmur distal com uma das mãos e a tíbia proximal com 
a outra. A tíbia é puxada anteriormente, e a translação anterior é comparada com o 
outro lado. A integridade do LCA garante uma parada brusca do movimento de 
translação anterior, e a insuficiência do ligamento é acompanhada da anteriorização 
mais suave, conferindo a positividade para o teste. 
 A gaveta anterior é realizada com o joelho fletido a 90 º, com o pé do paciente 
fixo sob a coxa proximal do examinador. A tíbia proximal é abraçada por ambas as 
mãos, estando o polegar nas regiões anteromedial e anterolateral. A dificuldade da 
anteriorização da tíbia pode se dar pela anatomia dos côndilos e bloqueio da região 
posterior do menisco medial. A manobra de McIntosh (sinal do pivot shift) é uma 
manobra passiva que subluxa em extensão o canto anterolateral da tíbia, realizando-
se a rotação medial da perna com uma das mãos e com a outra o apoio na região 
lateral do joelho, forçando a abdução. Ao realizar-se a flexão lenta e progressiva, 
ocorre um ressalto ao redor de 20º a 30º que corresponde à redução da subluxação. 
Isso ocorre porque o centro de rotação do joelho durante a flexão se posterioriza e, ao 
passar pelo eixo de inserção do trato iliotibial no tubérculo de Gerdy, ocorre a redução 
abrupta do canto anterolateral da tíbia, provocada pela ação passiva da fáscia lata de 
posteriorização tibial. Esse mesmo fenômeno dói descrito por diversos autores, de 
várias maneiras, incluindo Losee, Slocum, McIntosh e Hugston. 
 Noyes et. al. descreveu o teste de flexão-rotação para diagnóstico de lesão. 
Esse teste é realizado com o pé do paciente apoiado na crista ilíaca do examinador, 
que segura o 1/3 proximal da perna com as duas mãos. O teste se inicia em extensão, 
em que o peso do fêmur provoca rotação lateral e queda posterior. Em seguida, o 
joelho é fletido lentamente e uma força posterior é aplicada contra a tíbia, o que 
provoca a redução da subluxação anterior, se houver lesão do LCA. Essa redução de 
subluxação é visível à palpação, e a sensação referida pelo paciente, muitas vezes, é 
de desconforto ou dor, o que dificulta a repetição da manobra. 
 O uso de artrômetros tipo KT-1000, consagrado entre os vários existentes no 
mercado, possibilita-nos obter dados numéricos de translação tibial sob o fêmur. 
 O exame clínico sob anestesia nos dá um índice aproximado de 90% de acerto 
para o diagnóstico de lesão do LCA. 
 
 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
 Em geral, as radiografias simples se mostram normais, exceto nos casos em 
que ocorrem arrancamentos ósseos, como nas fraturas do tubérculo intercondilar 
medial, onde se insere o LCA ou nas fraturas por avulsão do côndilo lateral da tíbia 
com o sinal de Segond, que é patognomônico de ruptura do LCA. 
 O teto intercondilar tem importância em sua relação com o LCA. Apresenta no 
plano sagital inclinação média de 40º com o eixo longitudinal do fêmur. A posição 
adequada do enxerto permitirá a extensão completa sem o impacto com o teto 
intercondilar. 
 A limitação da extensão após as reconstruções do LCA está relacionada com o 
posicionamento muito anterior do enxerto e, quando isso ocorre, a sulcoplastia deve 
ser realizada. Estudos biomecânicos recentes mostraram que esse posicionamento 
pode ser evitado pela colocação do túnel tibial posteriormente na área de inserção 
tibial original do LCA. Alguns autores correlacionaram a largura do túnel intercondilar 
com a incidência de lesão do LCA. Radiografias em perfil do joelho lesionado em 
hiperextensão máxima podem ser úteis no planejamento pré-operatório para a 
realização do túnel tibial. Vários autores documentaram a correlação entre lesão do 
LCA bilateral com o estreitamento do sulco intercondilar. 
 A ressonância nuclear magnética é um excelente método para demonstrar a 
lesão do LCA e das estruturas associadas. 
 Embora considerado um exame de alto custo, tem indicações cada vez 
maiores, porém a falha na interpretação em algumas situações pode causar certo 
desgaste na relação médico-paciente, principalmente quando o diagnóstico clínico 
convincente não confere com o relatório do radiologista. Essa é a razão pela qual o 
ortopedista necessita conhecer e saber interpretar uma ressonância magnética. 
 Outras vezes, o exame traz detalhes que o exame clínico e radiográfico não 
permite detectar, como, por exemplo, as contusões ósseas que aparecem na região 
póstero-lateral da superfície articular da tíbia, descritas como fraturas do trabeculado 
ósseo subcondral. 
 Uma das falhas mais frequentes é a descrição do LCA como normal à 
ressonância, porém pode estar rompido proximalmente e cicatrizar junto à sinovial do 
LCP, dando a falsa impressão de sua integridade, razão pela qual a parede interna do 
côndilo femoral externo deve ser avaliada. O mesmo tipo de falha pode ocorrer 
durante o exame artroscópico. 
LESÕES AGUDAS 
 A conduta nas lesões agudas modificou-se com o passar do tempo. O 
procedimento artroscópico em pacientes portadores de hemartrose era contraindicado, 
já que o fluido hemorrágico era responsável por falsos achados. Deve-se ter atenção 
especial para as vantagens do diagnóstico preciso e precoce nesses pacientes, assim 
como a alta incidência de lesão do ligamento cruzado anterior (LCA). 
 A hemartrose pós-traumática do joelho é um sinal indicativo precoce de lesão 
ligamentar aguda do joelho. Em nosso estudo, indicamos artroscopia em casos de 
hemartrose, com o objetivo de quantificar e qualificar as lesões que provocaram a 
hemorragia. Os resultados mostram que 78% desses pacientes apresentavam lesão 
do ligamento cruzado anterior (47% total e 53% parcial), 40% mostravam lesões 
meniscais e 20% fraturas osteocondrais. 
 Nas lesões parciais do LCA segundo Abdalla, um grupo apresentava a bainha 
que envolve o ligamento íntegro, e um segundo grupo mostrava bainha com algum 
tipo de lesão que deixava escapar uma quantidade variável de fibras rompidas. No 
primeiro caso, definimos a lesão como bainha fechada e, na segunda situação, bainha 
aberta. Essa diferenciação mostrou-se importante na evolução natural desses 
pacientes. 
 A segunda etapa do estudo foi analisar a história natural dos pacientes com 
hemartrose, que acabariam traduzindo a evolução natural das lesões do ligamento 
cruzado anterior. 
 Assim, foram selecionados 40 pacientes,20 portadores de lesões totais e 20 
lesões parciais, seguidos por um período médio de 82 meses. Nas lesões parciais, dez 
eram do tipo bainha fechada e dez de bainha aberta. 
 Os resultados foram avaliados pelos critérios de IKDC (International Knee 
Documentation Committee) e agrupados em normal/quase normal e anormal/muito 
anormal. Nos casos de lesão total, encontramos oito pacientes (40%) agrupados em 
normal/quase normal e 12 (60%) anormal/muito anormal. 
 No grupo de lesões parciais, encontramos dez (50%) agrupados como 
anormal/quase normal qualificados, nove com bainha fechada e um com bainha 
aberta, o que provou, portanto, que a integridade da bainha que envolve o ligamento 
influenciou nos resultados finais. 
 Fator interessante no estudo foi relacionar as lesões associadas (meniscais ou 
condrais) à evolução natural da ruptura do LCA. Assim, os pacientes com lesão total 
que evoluíram para a categoria anormal/muito anormal (75%) tinham algum tipo de 
lesão associada. Nas lesões parciais, dez (100%) dos casos que evoluíram para 
anormal/muito anormal mostraram lesão associada à ruptura do LCA. Portanto, lesões 
meniscais ou condrais, quando associadas às lesões do LCA, influenciaram 
diretamente na história natural e, portanto, devem ser valorizadas. 
5. PRINCÍPIOS DA REABILITAÇÃO APÓS RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO 
CRUZADO ANTERIOR 
 A reabilitação pós-operatória após reconstrução do ligamento cruzado anterior 
deve minimizar os efeitos adversos da imobilização, sem sobrecarregar os tecidos em 
fase de cicatrização. A quantidade de carga e estiramento suportado pelo enxerto 
durante as fases de cicatrização e maturação ainda é desconhecida. Adicionalmente, 
a quantidade de carga e estiramentos que lhe é imposta durante os exercícios e as 
atividades não é precisa. Consequentemente, a tendência atual nos programas de 
reabilitação que seguem a reconstrução do ligamento cruzado anterior se baseia em 
experiências clínicas. 
 A reabilitação pós-operatória nas reconstruções do ligamento cruzado anterior 
tem sofrido significativa mudança nas últimas décadas. Nos anos 1970 e princípio dos 
anos 1980, a reabilitação nesses casos era muito conservadora. Paulos et. al. 
descreveram um programa baseado em cinco fases, relacionadas ao tempo 
necessário para cicatrização do enxerto e o controle das forças que poderiam ser 
deletérias durante o processo de cicatrização, sendo a descarga de peso e amplitude 
de movimento limitada compatíveis com as fases. Outros autores dizem ser 
controversa a reabilitação pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior e que o 
tratamento deveria ser dividido em fases de proteções máximas moderadas e 
mínimas, retorno à atividade e atividade de manutenção, e o paciente deveria usar 
órtese que permitisse movimentação até 90º e extensão completa nas primeiras 6 
semanas. 
 Durante a última década, notou-se largo avanço na reabilitação pós-operatória 
do ligamento cruzado anterior. Atualmente, médico e fisioterapeuta trabalham juntos 
para assegurar que o joelho reconstituído esteja apropriadamente reabilitado, desde o 
momento da lesão até o retorno do atleta à atividade esportiva sem limitações. 
 Para maximizar os resultados que seguem à reconstrução do ligamento 
cruzado anterior, é essencial o treinamento da força. Entretanto, o protocolo de 
reabilitação deve ser cuidadosamente planejado, objetivando primeiramente a 
restauração da amplitude de movimento, e gradativo aumento de resistência e força 
muscular. Inicialmente, o programa de fortalecimento deve usar exercícios isométricos 
e de cadeia cinética fechada (CCF). Com a evolução do protocolo, exercícios 
submáximos e de resistência devem ser adicionados juntamente com a facilitação 
proprioceptiva neuromuscular, evoluindo para técnicas de cadeia cinética fechada 
funcional, seguidas por isométricos de resistência máxima e exercícios isocinéticos até 
o completo recondicionamento. 
 Um estudo retrospectivo examinou a incidência, os fatores de risco e o 
resultado de pacientes submetidos à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior por 
via artroscópica e que apresentaram diminuição do movimento do joelho no pós-
operatório e observaram que a associação da reconstrução em fase aguda pós-lesão, 
sexo masculino e reparação do ligamento colateral tibial ou oblíquo posterior, ou 
ambos, era a principal causa dessa ocorrência. 
 Recentemente, tem-se observado um interesse por um programa de 
reabilitação acelerada após reconstrução do ligamento cruzado anterior. A essência 
desse programa por eles proposto incluía uma ênfase precoce na restauração da 
extensão completa do joelho de forma simétrica ao lado não comprometido, imediata 
descarga completa do peso corporal, uso de exercícios em cadeia cinética fechada 
para melhorar a função muscular da extremidade inferior, e retorno ao esporte, sem 
restrições, entre o quarto e o sexto mês de pós-operatório. Os autores compararam o 
resultado de um grupo de pacientes submetidos ao protocolo de reabilitação acelerada 
comum grupo de pacientes que se submeteram a um programa de reabilitação mais 
tradicional, que incluía imobilização em 10 graus de flexão, retardo no apoio da carga 
corporal e realização de exercícios em cadeia cinética aberta para melhorar a 
musculatura do quadríceps e isquiotibiais e o retorno das atividades sem restrições. 
Seus resultados indicaram que o programa de reabilitação acelerada resultou em uma 
extensão completa e precoce do joelho e um retorno à flexão total precocemente, sem 
afetar a estabilidade do joelho como indicavam os testes comparativos com o lado 
contralateral, usando um artrômetro (KT-1000). Adicionalmente, testes isocinéticos do 
quadríceps revelaram uma porcentagem altamente significativa do lado envolvido para 
o não envolvido no período de 4 a 10 meses de pós-operatório. Entretanto, essas 
diferenças no escore isocinético foram eliminadas em um ano após a cirurgia. Não 
havia diferença no aspecto subjetivo dos pacientes quanto à função de seus joelhos. 
Um segundo procedimento cirúrgico para recuperar a perda da extensão foi 
necessário em um menor número de pacientes que foram submetidos ao programa de 
reabilitação acelerada. Com base nesses resultados, o uso de um programa de 
reabilitação acelerada após reconstrução do ligamento cruzado anterior foi 
recomendado, pois resultavam em uma restauração mais precoce dos movimentos, da 
força e da função, sem comprometer a estabilidade do joelho. 
 Recentemente, a perda de movimento tem sido descrita como a mais comum 
complicação após a reconstrução do ligamento cruzado anterior. A incidência de 
contratura flexão maior que 5 graus no pós-operatório de reconstrução do ligamento 
cruzado anterior foi encontrada em 24%. Esse achado foi correlacionado ao 
enfraquecimento do músculo quadríceps e a dor femoropatelar. A perda de movimento 
em 11,1% dos casos operados for relatada em artigo, em que a perda de movimento 
foi definida como uma contratura em flexão de aproximadamente 10 graus e/ou uma 
flexão do joelho inferior a 125 graus. Fatores significativos relacionados à perda de 
movimento incluíam a reconstrução nas primeiras quatro semanas do trauma inicial, 
concomitante cirurgia ligamentar envolvendo a cápsula medial e o sexo masculino. 
Adicionalmente, pacientes que utilizaram no pós-operatório uma órtese com limitação 
da extensão completa desenvolveram maior perda de movimento do que aqueles que 
não usavam nenhum tipo de órtese. A perda de extensão pode acarretar implicações 
adversas que poderão resultar em uma marcha anormal, enfraquecimento do músculo 
quadríceps e dor femoropatelar pós-reconstrução ligamentar. 
 O objetivo para o tratamento cirúrgico do ligamento cruzado anterior deficiente 
é proporcionar um joelho estável que vai propiciar um retorno adequado da função e, 
ao mesmo tempo, minimizar os riscos da perda do movimento. 
 Os pacientes queserão submetidos à reconstrução do ligamento cruzado 
anterior são submetidos a uma avaliação pré-operatória um dia antes da cirurgia pelo 
anestesista e, a seguir, pela fisioterapeuta, que realiza uma anamnese pormenorizada 
e um exame físico, prosseguindo com uma avaliação da tensão do ligamento cruzado 
anterior por meio do artrômetro KT-1000 e uma avaliação sensoriomotora com a 
utilização de um sistema computadorizado que, por meio de jogos e a imersão do 
paciente nesse sistema, consegue, entre outros dados, mensurar a velocidade de 
reação do joelho lesionado e comparar com o contralateral, a distância percorrida, a 
velocidade e a impulsão. Dá-se seguimento com uma orientação detalhada da 
fisioterapia pós-operatória e a correlação dela com o procedimento cirúrgico a que o 
mesmo será submetido. Um manual de orientação fisioterapêutica contendo essas 
orientações é entregue ao paciente. 
 Após a reconstrução do ligamento, o manejo pós-operatório para reduzir os 
riscos de perda de movimento deve enfatizar o controle do movimento, a restauração 
da completa extensão de forma simétrica ao joelho contralateral, a realização precoce 
do arco de movimento e exercícios de fortalecimento para o quadríceps a fim de 
recuperar a marcha normal e dos isquiotibiais para auxiliar na proteção do enxerto e 
restauração da biomecânica normal do joelho. 
 Crioterapia e compressão são recomendados para reduzir a inflamação pós 
operatória e auxiliar na analgesia imediatamente após o procedimento cirúrgico, 
devendo ser continuado até que a reação inflamatória produzida pela cirurgia tenha 
regredido. A extensão total do joelho é enfatizada, pois esse procedimento mantém o 
enxerto no sulco intercondilar, reduzindo a hemorragia e a formação de aderências. O 
paciente é orientado a manter o joelho estendido, com o calcanhar apoiado e o joelho 
pendente, sem apoio posterior. A flexão é encorajada e, nos primeiros dias, realiza-se 
a mesma com o paciente sentado na beira da cama, enfatizando a flexão ativa contra 
uma leve resistência dada aos isquiotibiais, para evitar a contração excêntrica do 
quadríceps. O paciente deve obter 90 graus de flexão até a alta hospitalar (segundo 
dia de pós-operatório). 
 A mobilização patelar deve ser instituída, pois a mobilidade inferior da patela é 
necessária para flexão; a superior, para o funcionamento normal do mecanismo 
extensor do joelho. A diminuição da mobilidade superior da patela resulta em 
diminuição da extensão do joelho. O deslizamento medial e a inclinação lateral da 
patela são necessários para manter o comprimento das estruturas retinaculares 
laterais. 
 A atividade precoce do quadríceps é encorajada e utiliza-se, como meio auxiliar 
para despertá-lo do quadríceps, eletroestimulação muscular associada à contração 
voluntária. 
 Exercícios em cadeia cinética fechada (CCF) são iniciados na primeira 
semana, a fim de melhorar a resistência e a força funcional do membro inferior. Esses 
exercícios minimizam o estresse sobre a articulação femoropatelar e não produzem 
significativo deslocamento anterior da tíbia. 
 A deambulação é feita com auxílio de um par de muletas, e a descarga de peso 
é liberada conforme a tolerância, devendo o paciente ser orientado a realizar a marcha 
simulando seu ciclo normal. Após uma semana, retira-se a muleta do lado do membro 
inferior reconstruído, tendo-se o cuidado para a manutenção da marcha dentro dos 
padrões de ciclo normal, a fim de evitar processos inflamatórios indesejáveis, 
principalmente no nível da inserção da musculatura flexora do joelho. 
 Gradativamente, instituem-se exercícios para treinamento sensoriomotor, a fim 
de restaurar o controle neuromotor do membro inferior. Os exercícios em cadeia 
cinética aberta são instruídos numa fase mais tardia de recuperação, de forma 
excêntrica e com carga moderada, lembrando sempre os riscos de sobrecarga e 
estresse sobre a articulação femoropatelar. 
 Um programa de reabilitação acelerado após reconstrução do ligamento 
cruzado anterior deve ser feito de forma a minimizar a inflamação e os sintomas 
associados de dor e edema, os quais predispõem o paciente à perda de movimento. A 
completa negligência dos elementos de ciências básicas e dos princípios de 
reabilitação acelerada no retorno às atividades deve ser evitada. Pesquisas adicionais 
são necessárias para documentar os efeitos em longo prazo da reabilitação acelerada 
após reconstrução do ligamento cruzado anterior em termos de estrutura articular 
(estabilidade, amplitude de movimento, força e mudança degenerativas), nem como as 
perspectivas em termos de habilidade funcional, sintomatologia e retorno às 
atividades. 
 Os protocolos de reabilitação servem como um guia na prescrição das 
condutas fisioterapêuticas pós-operatórias devendo, portanto, ser flexíveis e 
individualizados de acordo com o tipo de enxerto, a fixação, as lesões associadas e a 
técnica cirúrgica instituída. 
 6. INTRODUÇÃO – LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR 
 As lesões do ligamento cruzado posterior (LCP), na época atual, assumem 
posição de destaque no capítulo de cirurgia do joelho. As lesões do LCP ocorrem em 
uma frequência que varia de 3% a 20% em relação a todas as lesões ligamentares do 
joelho. Dessas, 30% são isoladas e 70 % associadas a outras estruturas ligamentares. 
As lesões do LCP evoluem com frouxidão progressiva dos restritores secundários, 
resultando em dor, derrame articular e instabilidade, induzindo à artrite degenerativa 
que acomete a circulação femoropatelar e o compartimento medial. 
 
 O maior interesse em estudos clínicos e ciências básicas relacionadas ao LCP, 
um melhor conhecimento da história natural da lesão e sua associação a outras 
estruturas auxiliam o cirurgião a optar pelo tratamento conservador ou cirúrgico. 
 
7. MECANISMO DE LESÃO 
 
 Em relação ao mecanismo de trauma, são descritos três mais comuns: 
a) Hiperflexão com ou sem força anterior aplicada na tíbia; 
b) Hiperflexão com força de posteriorização aplicada à coxa; 
c) Hiperflexão associada à força de varo ou valgo. 
 
Muitos traumas ocorrem em acidentes automobilísticos e provocam a 
conhecida lesão do “painel”, em que ocorre choque do joelho contra o painel do 
automóvel, posteriorização da tíbia e lesão do LCP. As lesões isoladas, com 
frequência, não causam limitação funcional imediata e, por várias vezes, cursam sem 
diagnóstico, até serem diagnosticadas por outros problemas e, quando se tornam 
sintomáticas, assumem quadro clínico semelhante à osteoartrite. Os pacientes com 
lesão aguda normalmente apresentam derrame articular leve ou moderado, equimose, 
hipersensibilidade e, como achado importante, algum tipo de lesão ao nível da 
tuberosidade anterior da tíbia. Atenção especial deve ser orientada aos traumas 
vasculares e neurológicos. As lesões mais graves, associadas a outras estruturas 
exigem uma quantidade de energia importante, que podem ocasionar luxação da 
articulação e posterior redução espontânea, em que lesão vascular não diagnosticada 
leva a sérias consequências. O acometimento do nervo fibular é relativamente comum, 
principalmente quando existe componente em varo no mecanismo do trauma. 
 
 
SEMIOLOGIA 
 O teste mais sensível para o diagnóstico da lesão do LCP é a gaveta posterior. 
A realização do teste deve ser criteriosa, principalmente para reconhecer o ponto de 
neutralidade, ou seja, onde termina a gaveta posterior e onde, eventualmente, começa 
a anterior. Normalmente o planalto medial se projeta num degrau anterior de 
aproximadamente 1 cm em relação ao côndilo medial, com o joelho flexionado a 90 º, 
(“step off”); portanto, a ausência desse sinal deve lembrar ao examinador a 
possibilidade de lesão do LCP. O teste de Godfrey, pesquisado com quadril e o joelho 
fletido a 90º, sustentado pela mão do examinador, quando positivo, mostra 
posteriorização da tuberosidade anterior da tíbia; visto lateralmente,traduz lesão 
significativa (normalmente mais de 10 mm de posteriorização). Outra manobra que 
auxilia no diagnóstico é o teste ativo do quadríceps, em que o paciente assume a 
flexão a 90º e o pé apoiado sobre a mesa de exame. A contração do quadríceps 
contra a resistência produz, em presença de lesão do LCP, vetor que produz 
translação anterior da tíbia, que corresponde à redução do desvio posterior. 
 Os traumas do LCP são, com frequência, associados a lesões póstero-laterais, 
em que a presença de gaveta póstero-lateral, recurvato rotação externa, frouxidão em 
varo, pivot-shift reverso e aumento de rotação externa da tíbia a 30º e 90º completam 
o diagnóstico. 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
 Em relação a exames complementares, nos casos agudos, fazem-se 
radiografias em ateroposterior e prefil, que por vezes mostram avulsões ósseas, 
fraturas de cabeça de fíbula (principalmente nos casos de associação ao canto 
póstero-lateral), ou lesões no nível do tubérculo de Gerdy. Nos casos crônicos, 
radiografias em póstero-anterior em 45º com carga e axiais de patela auxiliam na 
avaliação. A ressonância magnética mostra precisão em 100% dos pacientes, e é útil 
para avaliação de lesões associadas. 
 A história natural das lesões dop LCP deve ser conhecida e compreendida, 
com a finalidade de se indicar o tratamento mais adequado. A maioria dos autores 
concorda que, em casos de lesão do LCP associada a outras lesões ligamentares, a 
evolução é ruim com tratamento conservador. 
 Nas lesões isoladas, existe controvérsia na literatura em que várias 
publicações mostram boa evolução com tratamento não cirúrgico. 
 Estudos mais críticos questionam tal conclusão. Dandy e Pusey relataram que 
14 dos 20 pacientes, tratados conservadoramente em sua casuística, evoluíram com 
dor a caminhadas de longas distâncias e referiram episódios de falseio, após 
acompanhamento médio de 7 anos. Dejour et. al. avaliou 45 pacientes com 
insuficiência do LCP, com acompanhamento médio de 15 anos, encontrando 89% de 
dor, instabilidade e deterioração articular com aumento de acompanhamento clínico. 
Relataram ainda 17% de diminuição do espaço articular, com artrose e femorotibial 
estabelecida, enquanto degeneração mais leve a moderada foi diagnosticada em 69% 
na articulação femorotibial e 62% na femoropatelar. Keller et. al., em 1993, publicou os 
resultados do tratamento conservador em 40 pacientes com lesão isolada do LCP, 
após acompanhamento médio de 6 anos. Concluiu que 90% apresentaram dor, 65% 
Diminuíram o nível de atividades e 43% referiram queixas relacionadas à marcha. O 
maior seguimento é associado a alterações e incapacidade progressiva. 
8. TRATAMENTO 
 Pacientes classificados com grau I (deslocamento posterior menor que 5 mm) e 
grau II (5 a 10 mm), com lesão isolada do LCP, devem ser submetidos a tratamento 
conservador. Esse tratamento consiste em ganho de amplitude articular, reabilitação 
orientada principalmente para fortalecimento do quadríceps. Permite-se retornar às 
atividades esportivas quando se atinge 90% da força muscular do quadríceps e 
isquiotibiais comparativamente ao lado oposto e mobilidade articular total. 
 O tratamento cirúrgico é indicado para lesões combinadas, principalmente LCA 
e póstero-lateral, avulsões ósseas e lesões crônicas, que cursam com incapacidade e 
degeneração progressiva demonstradas por meio de radiografias e cintilografia óssea. 
 As lesões isoladas grau III (posteriorização maior que 10 mm) têm tratamento 
controverso, porém o estresse importante aplicado a restritores secundários, 
principalmente o complexo arqueado, estresse na cartilagem articular, induzindo à 
artrose progressiva, justifica o tratamento cirúrgico. 
 
9. TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 A cirurgia é realizada e assistida por artroscopia, à exceção dos casos agudos 
com lesão do LCA, compartimentos medial e lateral, em que existe luxação da 
articulação e cuja abordagem é realizada por incisão anteromedial única. O mesmo se 
aplica à avulsão óssea, principalmente na tíbia, que é fixada por meio de abordagem 
posterior. 
TÉCNICA ARTROSCÓPICA 
 Após indução anestésica, repete-se todo o exame clínico para reforçar o 
diagnóstico, principalmente em relação a lesões associadas, prestando atenção ao 
fato de que, por vezes, o LCA parece frouxo, devido à posteriorização da tíbia. 
 Através da via de acesso artroscópica anteromedial, o artroscópio é 
introduzido, podendo ser utilizado de 30º ou 70 º. O exame articular é cuidadosamente 
realizado, quantificando-se e corrigindo-se lesões meniscais e cartilaginosas. 
 O instrumental é introduzido através do portal anterolateral, com cuidado de se 
proteger o LCA. O acesso anteromedial também pode ser utilizado, principalmente 
para limpeza dos restos do LCP na tíbia, assim como para descolar parcial e 
cuidadosamente a cápsula posterior, com o objetivo de facilitar a passagem do 
enxerto. É recomendado o uso de cânulas para introdução de instrumental através da 
via póstero-medial. O túnel tibial é, então, programado, iniciando-se medial à 
tuberosidade anterior da tíbia, por incisão de 2,5cm e posicionando-se 3 a 4 cm distal 
à superfície articular. A utilização de guias apropriados, calibrados em angulação que 
varia de 40º a 65 º, posicionando-se posteriormente a aproximadamente 5 mm 
proximal à descendência posterior da metáfise tibial. Em seguida, posiciona-se o fio-
guia com auxílio do intesificador de imagem, com o joelho posicionado a 90º. O 
próximo passo é alargar o túnel, usualmente 10 mm ou 11 mm, dependendo do 
diâmetro do enxerto a ser utilizado. O preparo do orifício deve localizar-se 
aproximadamente 5 e 8 mm da borda da cartilagem do côndilo medial, na metade 
anterior da inserção do LCP original, em posição de 2 horas (no joelho direito), quando 
então se busca reconstruir o feixe anterolateral. A reconstrução nesse nível pode 
também ser realizada com dois feixes onde são criados dois orifícios, com ideia de 
reconstrução mais próxima da biomecânica original. 
As opções de enxerto variam de autor para autor, podendo ser utilizados 
ligamento da patela, enxerto homólogo (tendão do calcâneo, ligamento da patela), 
tendões isquitibiais e, mais recentemente, tendão do quadríceps. A fixação, portanto, 
vai depender do substitutivo escolhido. O tensionamento do enxerto é realizado com o 
joelho flexionado a 70 º. Em caso de reprodução dos dois feixes, o mais forte é 
tensionado em flexão (70-90º) e o menor em extensão. 
 No pós-operatório, o joelho é mantido em extensão por 1 a 2 semanas, com 
período de mobilização passiva, assistida, com o terapeuta evitando a posteriorização 
da tíbia. 
 Inicia-se carga parcial, progressiva, até a deambulação com todo o peso 
corporal. O enxerto utilizado e a fixação empregada são fatores que orientam o tempo 
dessa fase. Exercícios de cadeia fechada são orientados a partir de 2 a 4 semanas, 
com fortalecimento muscular progressivo. Fortalecimento de isquiotibiais deve ser 
evitado até essa fase, por induzir a posteriorização da tíbia. 
 Retorno às atividades esportivas deve ser permitido no mínimo após 8 meses 
de pós-operatório, com expectativa de recuperação mais lenta quando em presença 
de lesões ligamentares associadas. 
COMPLICAÇÕES 
 As lesões do feixe vasculonervoso na região poplítea constituem a maior 
preocupação durante o ato operatório, exigindo extrema atenção; em caso de lesão 
acidental, há necessidade de avaliação intra-operatória do cirurgião vascular. 
 A complicação imediata mais comum é a neuropraxia. É normalmente 
ocasionada por tempo de torniquete prolongado. Todos os esforços devem ser 
orientados para sua utilização menos de 2 horas. 
 Outra complicação no período imediato é o comprometimento neurovascular. A 
relação anatômica da parte posterior da tíbia com o feixe neuro vascular poplíteo 
predispõe tal complicação. No momento da perfuração do túnel tibial, o risco delesão 
neurovascular pode ser diminuído por visibilização artroscópica e/ou radiográfica, 
direta do fio-guia e broca, que é facilitado pela limpeza do coto do LCP e elevação da 
cápsula posterior já realizada anteriormente. 
 Nas complicações tardias, são descritas limitações de movimento, 
principalmente de flexão, que pode ser minimizado pelo tensionamento em flexão do 
enxerto durante a fixação tibial. Raros relatos de necrose do côndilo medial são 
referidos na literatura. 
10. CONSIDERAÇÕES GERAIS 
 A seguir, enumeram-se uma série de conceitos e conclusões originadas a partir 
de novas experiências clínicas nas lesões do LCP. O objetivo é mostrar alguns 
aspectos práticos e evitar as intercorrências que, por vezes, aparecem quando da 
abordagem de lesões do LCP. 
 A primeira observação prática está no diagnóstico, principalmente em lesões 
crônicas. No exame da gaveta posterior e, em seguida, sua redução, ao examinador 
menos avisado pode parecer a expressão da gaveta anterior e não posterior, sendo 
portanto, a sensação de gaveta anterior um falso-positivo. 
 Em relação à abordagem clínica, torna-se necessário enquadrar a lesão em 
sua expressão e manifestação. 
 Lesões parciais (grau I) de difícil diagnóstico devem ser tratadas de maneira 
conservadora. 
 O segundo grupo refere-se a lesões isoladas (grau II), que representam 
aproximadamente 40% das lesões do LCP. O tratamento clássico é conservador; 
havendo exceção quando existem arrancamentos ósseos, os quais devem ser 
reduzidos e fixados. Essa conduta, na atualidade, está sendo repensada e 
particularmente indicamos reconstrução ligamentar com maior frequência no presente 
que no passado. 
 Nas lesões isoladas, é descrito um subgrupo, onde existe arrancamento ósseo, 
com maior freqüência na tíbia, que deve ser tratado por métodos cirúrgicos (redução + 
fixação). Finalmente, as lesões do LCP associadas a outras lesões ligamentares (grau 
III) para as quais o tratamento cirúrgico é indicado. A expressão máxima dessa 
categoria é representada pela luxação do joelho (grau IV), em que todos os cuidados 
recomendados no texto devem ser lembrados e utilizados. 
 Para esses casos mais extensos, utilizamos um protocolo de “espera”, ou seja, 
aguardamos 21 a 30 dias após o traumatismo, com reabilitação assistida, em que o 
terapeuta realiza os movimentos da articulação anteriorizando a tíbia. 
 Após esse período, indicamos e realizamos a reconstrução assistida por 
artroscopia com o tendão quadriciptal, associada a reparo e reforço periférico. 
 A indicação do reparo periférico pode ser auxiliada por artroscopia, na qual 
utilizamos o “GAP TEST” descrito por Noyes, em que se submete o joelho a estresse 
em adução e abdução e, com visão direta artroscópica, avalia-se a abertura de cada 
espaço. Aberturas acima de 9 mm (que podem ser relativamente bem avaliadas com o 
gancho de prova que mede 5 mm) consolidam a indicação cirúrgica. 
 Outro ponto importante na técnica cirúrgica artroscópica é o acesso póstero-
medial, que é o nosso tempo fundamental no procedimento. 
 A literatura mostra, também, outra discussão importante: fixar o fêmur com um 
ou dois feixes, justificado por uma melhor reprodução anatômica (inserção mais larga) 
e biomecânica (dois feixes como no LCP original). 
 A escolha do enxerto é muito controversa. Em nossa experiência atual, 
utilizamos o tendão quadricipital que, por apresentar uma extremidade sem bloco 
ósseo, facilita tecnicamente a passagem do enxerto na região posterior da tíbia. Após, 
fixarmos o bloco ósseo no túnel femoral, fixamos os dois feixes do tendão do 
quadríceps (reto da coxa e vasto intermédio) separadamente na tíbia, em flexão de 
70º e em extensão, reproduzindo o comportamento dos feixes anterolateral e póstero-
medial do LCP. 
 A nosso ver, para o futuro, alguns aspectos devem ser melhorados: o tamanho, 
a forma e as propriedades do enxerto devem ser mais bem revisados. A reprodução 
dos dois feixes deve levar a uma função biomecanicamente e mais fisiológicas. A 
posição dos túneis ósseos, com o objetivo de minimizar a divergência dos túneis e 
melhorar o ângulo agudo de entrada do enxerto na região posterior da tíbia, deve ser 
redesenhada. Esses fatores no futuro devem melhorar o resultado final. 
 Após revisão da literatura, associada à nossa experiência, podemos enumerar 
alguns pontos importantes: 
 As lesões isoladas do ligamento cruzado posterior podem ser tratadas de 
maneira conservadora; 
 As lesões com avulsão óssea devem ser reduzidas e fixadas; 
 Em lesões combinadas do ligamento cruzado posterior a outras estruturas 
ligamentares, o tratamento é cirúrgico (reparação e/ou reconstrução); 
 A evolução das reconstruções permanece desconhecida; 
 No tratamento, indicar-se reparação e/ou reconstrução de todas as lesões 
associadas (restritores secundários). 
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. 
 
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO 
 
 
 
1. Sobre as lesões do LCA do joelho, marque a alternativa a correta: 
a) O tratamento conservador em atletas apresenta resultados satisfatórios em 
longo prazo. 
b) |Geralmente são diagnosticadas precocemenmte, evitando, dessa forma, a 
instalação de lesões associadas. 
c) Os indivíduos geralmente apresentam incapacidade funcional e derrame 
articular que frequentemente vem acompanhado de hemartrose. 
d) O feixe ântero-medial do LCA limita a hiperextensão do joelho por ser mais 
calibroso. 
e) \existem duas alternativas corretas. 
 
 
2. O que significa quando os exercícios são realizados em cadeia cinética 
fechada? 
 
a) Exercícios realizados com auxílio de muletas. 
b) Quando a extremidade distal do membro está livre. 
c) Quando a extremidade distal do membro está apoiada. 
d) Quando são realizados após alongamento passivo. 
e) São exercícios de contrações involuntárias da musculatura envolvida. 
 
3. Qual o momento mais recomendado para se iniciar os exercíciosem cadeia 
cinética aberta? 
 
a) Após o início da hidroterapia. 
b) Quando o paciente não sentir dor. 
c) Após o 6º mês de PO. 
d) Na 9ª semana de PO. 
e) Após o 4º mês de PO. 
 
4. Após o sexto mês de pós-operatório, quais alguns dos critérios para avaliação 
dos resultados? 
 
a) Avaliação isocinética e KT 1000. 
b) Sem presença de edema. 
c) Ausência do quadro álgico. 
d) Testes pliométricos. 
e) Trofismo muscular. 
 
5. Assinale a alternativa CORRETA: 
 
a) A lesão do LCP é a principal intercorrência do joelho. 
b) O atleta jovem com lesão do LCP sintomático tem a indicação cirúrgica. 
c) A lesão do LCP favorece a anteriorização da tíbia. 
d) O atleta sempre retorna às atividades esportivas de origem após reconstrução 
do LCP. 
e) As lesões grau I do LCP são cirúrgicas. 
 
 
RESPOSTAS 
1 – C 
2 – C 
3 – D 
4 – A 
5 – B