Aula (slide) ECG com anotações

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Eletrocardiograma
Cardiologia – Clinica Médica I
Tássia Clara Fernandes Assis
Quais doenças consigo diagnosticar 
com ECG?
1- Fundamentos do ECG: como entender os princípios básicos?
2- O que mostra o traçado ECG?
3- Como posicionar os eletrodos? 
4- Identificação e calibração do ECG
5- Como definir o ritmo e FC?
6- Relação das derivações e as paredes do coração
7- Duração e amplitude das ondas P, Q, R, S, T
8- Segmento PR e ST e suas principais alterações
Fundamentos do ECG: como entender os 
princípios básicos?
• O coração é capaz de gerar energia elétrica
• A energia elétrica é captada na superfície pelos eletrodos
• A energia captada fornece informações anatomia e funcionamento do 
coração
Cada eletrodo olha o coração de um ponto diferente, transmitindo a onda de uma forma diferente 
O coração é capaz de gerar energia elétrica
Geração de energia elétrica ocorre através de troca de íons pela célula
No interior da célula cardíaca, o ambiente é mais negativo (-90mV)
Quando a célula começa em repouso, é mais negativa por dentro e positiva por fora
Com a troca de íons (entrada de sódio), o interior da célula vai ficando mais positivo e o exterior mais negativo
O fato de haver essa troca, irá gerar energia e quando despolariza a célula (libera energia), tem o estímulo elétrico 
Após a despolarização, automaticamente a célula começa a se repolarizar novamente, entrando em repouso
Em torno de 50 a 100 vezes por minuto 
O coração é capaz de gerar energia elétrica
Troca de energia gerará potencial de ação
Onda P: representa a despolarização dos átrios - sístole dos átrios 
Complexo QRS: representa a despolarizao dos ventrículos - sístole dos ventrículos 
Onda T: representa a repolarizacao dos ventrículos - diástole dos ventrículos 
Repolarizacao dos átrios não é visível porque cai junto a despolarização dos ventrículos (tem energia maior)
Estado de período refratário (célula negativa), entrada rápida de sódio e saída de potsssio, saindo energia despolariza do - 1
Nível 2 ocorre troca de potássio e cálcio (mas não tem muita geração de energia, formando linha reta)
Após parar de entrar íons positivo, a célula começa a voltar ao repouso e ficar negativa, caindo o potencial de ação até entrar em um 
novo período refratário 
O
◦
O coração é capaz de gerar energia elétrica
• Cronotropismo
• Dromotropismo
• Batmotropismo
• Inotropismo
• Nó sinusal se despolariza mais rápido marca passo do coração 
CRONOTROPISMO é automaticidade, capacidade de gerar energia, produzir contração e gerar uma frequência cardíaca 
- medicações cronotropicos negativos - SNA estimula células beta do coração (aumenta frequência cardíaca - beta bloqueadores inibem o 
cronotropismo, diminuindo FC)
DROMOTROPISMO: capacidade de condução dos estimulos elétricos (células intercalares) 
BATMOTROPISMO: capacidade da célula cardíaca em receber estímulos elétricos, físico e mecanismo e gerar energia
Inotopismo: força de coração 
- medicações isotropicas na insuficiência cardíaca 
No sinusal: assume função de dar o ritmo e de ditar a frequência do coração - localizado no AD próximo as veias cavas 
O coração tem capacidade de gerar estímulo elétrico sem ser do marca-passo, porque todas as células tem o automatismo, mas 
como a despolarização do no sinusal é mais rápida, sobrepõe às demais células 
A energia elétrica é captada na superfície pelos 
eletrodos
Pessoa que ouve o barulho se distanciando desenha onda negativa
Pessoa que ouve o barulho aumentando desenha onda positiva
Pessoa por onde a onda passa tem o momento que a onda aproxima e a onda que a 
onda afasta 
Sempre que o coração gera energia essa energia gera um vetor, o qual é em direção de 
onde está sendo gerada a energia 
Quando a força do vetor estiver indo ao eletrodo, desenha onda positiva e se estiver 
distante, a onda será negativa 
A energia captada fornece informações anatomia 
e funcionamento do coração
A energia captada fornece informações anatomia 
e funcionamento do coração
Eletrodos são colocados em 3 pontos principais com o coração no meio (fixo) 
Eletrodos fixos 
O biotipo do paciente tem relação com o sentido da ponta do coração - longilíneo mais o baixo, brevelíneo mais horizontalizado e 
normolineo bo 5EIC LHM, a cerca de 60 graus - varia de 0 a 90
Por causa da força de contração do ventrículo esquerdo, o principal vetor do coração aponta para baixo e para a esquerda
Referência será como se tivesse um eletrodo na ponta do coração - foco mitral 
Como despolariza para baixo e 
para a esquerda, o lado positivo 
da seta será para baixo e para 
esquerda
Eletrodo em A vê o fundo da seta, 
gerando onda negativa
Elétrico em B vê onda positiva
Eletrodo em C vê onda positiva e 
negativa 
O que mostra o traçado do ECG?
No sinusal despolariza, passa pelos feixes internodais, chega no no atrioventricular que freia o impulso 
Estímulo do feixe de Hiss e as redes de ourkinje
Onda P
• Fig 2.7 e 2.8
Como gera onda P?
A despolarização dos átrios gera vetor para baixo e para a esquerda, e o vetor resultante desses dois é para baixo e para a 
esquerda 
Onda P positiva porque vai em direção ao eletrodo na ponta do coração 
É a primeira onda positiva do eletro
Segmento PR
O no sinusal dispara o estímulo para o átrio contrair, mas no no AV tem freada para o átrio terminar de contrair
Durante esse período, tem uma certa parada de troca de íons (período como se fosse de repouso), sem geração de energia e 
apresentação de linha reta 
Após despolarização dos átrios tem a linha reta (segmento PR) para só depois começar a despolarização dos ventrículos 
Onda Q
Despolarização dos ventrículos 
O ventrículo despolariza em 3 momentos (didaticamente) em onda Q, R e S
Despolariza primeiro a parte septal do coração - formação de vetor resultante para direita e para baixo. Ponto de referência na 
ponta do coração, mostrando onda negativa
Onda q é pequena porque o septo não é a maior part dos ventrículos 
Onda R
Despolarização dos ventrículos - parede livre dos ventrículos 
Principal part da massa muscular nos ventrículos (esquerdo)
Somatória dos vetores é para baixo e para esquerda, no sentido do eletrodo - onda grande e positiva 
Quanto mais massa muscular tem no coração, maior o complexo QRS e amplitude da onda R -paciente hipertenso e jovem com 
hipertrofia cardíaca, tem amplas ondas R 
A despolarização dos ventrículos é do endocárdico para o epicárdio (de dentro para fora) 
Onda R
Onda S
Despolarização da porção basal das paredes do coração, com vetor resultando para cima e para direita 
Vetor resultando afastando do eletrodo, formando onda S negativa 
Finalização da despolarização do ventrículo 
Onda T 
Período refratário correspondente ao segmento ST - não há troca de energia, formando uma linha reta enta a onda S até o início da 
onda T 
Onda t corresponde a repolarizacao dos ventrículos 
Geralmente tem o mesmo sentido de despolarização do complexo QRS (positiva - PARA BAIXO E PARA ESQUERDA) - amplitude da 
onda T é em torno de 30% do QRS 
Como começa a despolarização de dentro para fora, a recuperação é de fora para dentro (parte externa mais vascularizada, onde 
ficam as coronárias permitindo melhor recuperação do coração)
NO IAM COMO OCORRE PERDA CELULAR, ALTERA ESSE SEGMENTO ST 
Eletrocardiograma
Onda U corresponde ao final da representação da repolarizacao ventricular, mas não tem significado 
Nem sempre o complexo QRS aparece perfeito porque as vezes a despolarização do septo e da parede basal gera energia tão pequena 
que nem gera onda no eletro 
Tamponamento cardíaco e fatores que atrapalham a transmissão elétrica deixam a onda pequena 
Existe a denominação segmento PR e intervalo PR
- segmento é entre final da onda P e início da r
- intervalo é do início da onda P até início da onda R 
O mesmo acontece para ST 
O intervalo PR é importante medir para saber se o paciente tem bloqueio atrioventricular (1, 2 ou 3 grau)
O segmento ST é olhado para dar diagnóstico de IAM 
Intervalo QT: quando é muito longo, pacientetem tendência a ter taquiarritimia que são potencialmente fatais - tem medicações e 
doenças que prolongam esse intervalo 
O que muda o tamanho 
dos complexos? 
- quantidade de massa 
muscular 
- tamponamento 
cardíaco, DPOC, 
obesidade, atrapalhando 
a captação de energia, 
pode levar a onda menor 
O fato do paciente ser mais 
brevelineo, longilíneo ou 
normolineo, muda o eixo do 
coração, o qual estará mais 
próximo à 0 ou 90 graus 
Como posicionar os eletrodos no paciente?
V1 e V2 na linha para external - 4 EIC
V4 na linha hemiclavicular 
V3 entre V2 e V4
V5 linha axilar anterior 
V6 linha axilar média 
Nível do apêndice xifoide 
Desvio muito grande para a direita: sobrecarga de câmara direita? Doença pulmonar importante?
Situs I versus quando paciente tem dextrocardia 
Como posicionar os eletrodos no paciente?
Derivações precordiais: V1 a V6 - colocadas no tórax - VD, septo e maior parte do VE
Derivacaoes unipolars: AVR, AVL E AVF 
Derivações bipolares: D1 a D3 - vê diferença de cargas de lado o outro 
AVF não gera nenhuma derivação - perna esquerda. Não transmite nenhum tipo de estímulo
Triângulo de Eithoven
} PERIFÉRICAS
Primeiro passos para interpretar um ECG?
Cada quadrado tem 1mm ou 1 mV de distância e duração de 0,04 segundos - agrupamento de 5 quadradinhos
Importante para cauclular tamanho e duração das ondas
Quando o impulso passa de forma mais lenta, a onda pode durar mais ou menos 
Amplitude ampliada pode indicar sobrecarga na onda
Na vertical vê a amplitude e na horizontal a duração 
A velocidade do papel é 25mm/segundo - tem que conferir se está calibrado - indica que velocidade está correndo de acordo com a 
tabela acima 
O normal de amplitude é que a calibração tenha 10 de altura - quadradinho da ponta tem que ter 2 quadradinhos de altura 
Pode ser feito para pacientes muito 
obesos - altera a calibração 
Paciente com QRS amplo, 
misturando ondas 
Tem que estar nessa 
posição 
Como definir o ritmo e frequência cardíaca?
• Figura 6.2 e 6.3
Para definir o eixo cardíaco, vê a rosa dos ventos 
O nosso coração está na posição de DII
Paciente mais brevelineo vai mais a 0 graus 
Normolineo coração está a mais ou menos 60 graus
Mais longilíneo vai mais a 90 graus
Para ver se o ritmo é sinusal, tem que ver se o complexo QRS procede dos átrios - quando tem estímulo gerado dos átrios, tem onda 
P positiva (despolarização dos átrios para baixo e para a esquerda)
 - quando a onda P é negativa, indica que o ritmo não está vindo do no sinusal (pode estar vindo de outro lugar do átrio) 
Como definir o ritmo e frequência cardíaca?
D2 é o ponto de referência (como se fosse o eletrodo A)
Onda p tem que ser positiva em DI e em AVF (nos dois o vetor resultando é para baixo e para esquerda)
- D1 DEITADO E AVF EM PÉ
Onda P tem que ser positiva em D2 longo - observa se são positivas e se são seguidas de QRS, além de observar se são parecidas 
QUANDO TEM ESSAS 3 CARACTERÍSTICAS, CHEGA A CONCLUSÃO QUE O RITMO É SINUSAL - RITMO ORIUNDO DA PARTE CERTA 
DO CORAÇÃO 
É muito comum que em V1 a onda P seja negativa, então não 
é referência para olhar onda P 
Como definir o ritmo e frequência cardíaca?
• Ritmo sinusal
• Onda P positivas em DI e AVF
• Ondas P com mesma morfologia
• Ondas P seguidas de QRS
Como definir o ritmo e frequência cardíaca?
Para determinar a frequência cardíaca 
Calcula o intervalo entre duas ondas r
- contar a quantidade de quadradinhos pequenininhos q será a parte 
de baixo da divisão do 1500 - 1500 dividido por quantidade de 
quadrados pequenos - VALOR MAIS FIDEDIGNO 
- 300 dividido por quantidade de quadrados grandes 
O V1 vê o ventrículo esquerdo mais longe (onda R pequena), vendo melhor a despolarização da parte basal do coração - onda R 
pequena e onda S grande
Em V2, já está mais próximo do lado esquerdo do coração, enxergando onda R um pouco maior e onda S um pouco menor 
O V3 está no meio, vendo tanto o estímulo chegando quanto passando por ele
Em V4, está na ponta do VÊ, vendo onda R bem a olha e onda S pequena
Isso é chamado de progressão de onda R na parede anterior do coração 
Primeira onda positiva que aparece é P - segunda positiva é R 
(no complexo QRS) - cuidado pq se começa no complexo 
QRS, a primeira positiva será R
Segunda onda negativa que aparece é Q
O
O
O
Como definir o ritmo e frequência cardíaca?
• E quando o ritmo é 
irregular?
• Contar o numero de 
QRS no DII longo e 
multiplicar por 6
Vai no D2 longo, conta a 
quantidade de ondas R e 
multiplica por 6
Essa não é uma regra 
usada para definir o ritmo 
sinusal - usado para ritmo 
irregular 
Relação das 
derivações e 
as paredes do 
coração
Cada derivação representa uma parede do coração 
As derivações D2, D3 e AVF que estão na part inferior, 
olham a parede inferior do coração que é irrigada pela 
coronária direita 
- IAM de coronária direita, terá alterações dessas 
derivações - supra
D1 e AVL estão na parte lateral e em cima - vê a 
parede lateral alta do coração, irritada pela artéria 
circunflexa 
- infarto de circunflexa terá supra de V1, AVL, de V5 e 
de V6
De V1 a V4 vê a parede septal e anterior do ventrículo 
esquerdo 
V1 A V6: PAREDE ANTERIOR DO VENTRÍCULO 
ESQUERDO 
Descendente anterior irriga parede anterior e septal
Artéria circunflexa parede lateral
Coronária direita irriga a parede inferior 
Ritmo sinusal: DI, aVf e DII longo 
Duração e amplitude das ondas 
• Onda P: amplitude de 2,5mm e duração de igual ou inferior a 110ms
Mais de 2,5 mm de duração, indica sobrecarga de átrio esquerdo 
Quanto tem amplitude maior que 2,5 mm indica sobrecarga de átrio direito
Duração e amplitude das ondas 
Onda P ampla- sinal de sobrecarga 
Duração e amplitude das ondas 
• QRS: amplitude entre 10-30mm e duração inferior a 120ms
Ate 2,5 de duração e ate 30mm de amplitude 
Se dura mais que 2,5 quadradinhos, pode ter bloqueio de ramo esquerdo ou direito 
Se tem mais de 30mm de amplitude, tem sinal de sobrecarga do ventrículo esquerdo 
Duração e amplitude das ondas 
Duração e amplitude das ondas 
Duração e amplitude das ondas 
Duração maior que 2,5
Duração e amplitude das ondas 
QRS
Duração e amplitude das ondas 
• Onda Q patológica: quando dura mais de 0,4ms ou tem amplitude 
maior que 25% da onda R correspondente
Onda Q maior que a onda R geralmente indica sinal de cicatriz de infarto - tem que ser proporcional a onda R
Duração e amplitude das ondas 
• Onda T: amplitude de 10-30% do QRS
Isso geralmente ocorre na fase hiperaguda de infarto ou no paciente com insuficiência de potássio 
Duração e amplitude das ondas 
• Segmento PR: duração entre 120 a 200ms
Onda P grudada no QRS, sem período 
refratário - pode ser arritmia (pré 
excitação na síndrome de von parkinson 
white)
Varia de 3 a 5 quadrados
Duração e amplitude das ondas 
• Segmento ST: entre onda S e onda T, nivelo pelo intervalo PR
Segmento ST se altera quando tem IAM
Duração e amplitude das ondas 
Duração e amplitude das ondas