4 MODELOS DE ATENÇÃO

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MODELOS DE ATENÇÃO
A prestação de serviços é um dos componentes dos sistemas de saúde e corresponde ao
conjunto de práticas realizadas pelos profissionais de saúde, para atender
necessidades individuais e coletivas
No Brasil, a saúde como direito de todos e dever do estado, e a concepção ampliada
de saúde são os fundamentos legais que definem o escopo dos serviços prestados à
população pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
À prestação de serviços indica a relação direta dos profissionais de saúde com
usuários e população, mediada por tecnologias ou meios de trabalho dependentes dos
recursos disponíveis na Infraestrutura do SUS.
● serviços realizados em diferentes locais, seja em unidades de saúde de diversas
densidades tecnológicas, a exemplo de Unidades Básicas de Saúde, policlínicas,
unidades de pronto Atendimento, hospitais, serviços de apoio diagnóstico e
terapêutico; seja em domicílios, espaços de convivência, escolas, fábricas e outros
ambientes de trabalho e estabelecimentos comerciais de interesse da saúde pública.
A Prestação de serviços depende de outros componentes dos sistemas de saúde, a
exemplo da infraestrutura, do financiamento, da gestão e da organização dos níveis
de atenção
Práticas de saúde são processos de trabalho constituídos pelo objeto, por meios de
trabalho ou tecnologias, e pelo trabalho propriamente dito.
A aplicação de conhecimentos e o manuseio de instrumentos materiais são os meios
de trabalho utilizados pelos profissionais de saúde para apreender um objeto e
transformá-lo, de modo a atender à necessidade do usuário ou de uma população (é essa
finalidade).
Entre os objetos de saúde, podemos identificar doentes, doenças, problemas de
saúde sob à forma de determinantes, riscos e danos, e a própria saúde, em sua
concepção positiva.
As necessidades determinam a organização das ações e dos serviços de saúde.
● Necessidades de saúde - carecimentos, “algo que deve ser corrigido” e as próprias
intervenções sobre os carecimentos.
Existe uma circularidade entre necessidades e consumo de serviços pois um
determinado padrão de oferta e distribuição de serviços cria valores sobre os quais
seu consumo é reiterado socialmente e interpretado como necessidade.
A prestação dos serviços obedece a uma racionalidade ou lógica denominada “modelo de
atenção”.
Modelos de atenção são combinações tecnológicas estruturadas para a resolução dos
problemas e o atendimento de necessidades de saúde - individuais e coletivas.
● as tecnologias empregadas como meios de trabalho pelos profissionais de saúde
para o cumprimento da finalidade das práticas Correspondem a conhecimentos
(clínica, patologia, epidemiologia, ciências humanas e sociais aplicadas à saúde),
técnicas (realização de procedimento, diagnósticos, terapêuticos e abordagens
pedagógicas), instrumentos, materiais (equipamentos, medicamentos, vacinas e
cartilhas educativas) e habilidades comunicacionais
A depender do tipo do conhecimento utilizado e disciplinas que o fundamentam, teremos
● modelos centrados na prática clínica individual, curativa
● modelos de natureza coletiva, centrados nas ações de saúde pública,
mediadas pelos conhecimentos da epidemiológicos e disciplinas correlatas
● modelos que buscam integrar a prestação de serviços individuais e coletivo
Breve histórico e principais características dos modelos de
atenção hegemônicos no Brasil
Modelo médico assistencial privatista (MMAFP)
● Origina-se na década de 1920, com a promulgação da Lei Elói Chaves, que criou as
Caixas de Aposentadorias e Pensões.
● ações individuais
● O surgimento do MMAFP está relacionado com o desenvolvimento do capitalismo
industrial, que necessitava de pessoal apto para o trabalho nas fábricas.
A oferta de assistência médica para os operários e seus familiares, e a concessão
de aposentadorias e pensões atendiam a reivindicações do movimento sindical.
● No primeiro governo de Getúlio Vargas, entre 1930 e 1945, a assistência médica
previdenciária se expandiu, com a criação de Institutos de Aposentadoria e Pensões
(IAPs). a prestação de consultas médicas era realizada por serviços próprios dos
institutos.
● A consolidação do MMAP ocorreu entre 1945 e 1964, associada à expansão do
segmento industrial da economia brasileira.
● Durante o regime militar, houve importante expansão dos serviços privados, que
consolidou sua posição como principais prestadores de consultas, procedimentos e
Internações para trabalhadores formais cadastrados obrigatoriamente no Instituto
Nacional de Previdência Social (INPS), resultante da fusão dos IAPs.
● Em 1977, as funções de assistência médica e de concessão de aposentadorias e
outros benefícios foram separadas em institutos distintos, o Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) e o Instituto Nacional de
Previdência Social (INPS).
● Até o final da década de 1980, apenas os trabalhadores inseridos no mercado formal
tinham acesso à assistência médica previdenciária. Os demais brasileiros não
tinham seu direito à saúde assegurado. Quando necessitavam de atendimento
médico eram assistidos pelas Santas Casas de Misericórdia, instituições
filantrópicas vinculadas à igreja católica
● A criação do SUS estendeu a cobertura dos serviços médicos previdenciários a toda
a população. O INAMPS foi incorporado à estrutura do Ministério da Saúde, e a
maior parte das unidades próprias do instituto foi cedida às Secretarias Estaduais e
Municipais de Saúde. Entretanto, o MMAP manteve sua posição hegemônica no
SUS, e a atenção à saúde individual passou a ser o objeto de principal interesse do
governo na formulação e na implementação de políticas de saúde em nosso país.
● Além de ser a lógica assistencial predominante no SUS, esse modelo também
domina a prestação de serviços para usuários de planos de saúde da
assistência médica suplementar. Ainda que o hospital seja considerado o serviço
mais importante desse modelo de atenção, outras unidades de prestação de
serviços de saúde - a saber, Unidades Básicas de Saúde, policlínicas e unidades de
pronto atendimento -, realizam a oferta de consultas e procedimentos baseados na
lógica do MMAP
● No MMAFP, o médico é o principal agente das ações de saúde. As demais
profissões de saúde são coadjuvantes.
● O hospital é o local mais importante de assistência aos usuários, onde são
produzidas as consultas e realizado os procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
● É um modelo centrado no diagnóstico e no tratamento de doenças.
● As disciplinas que orientam práticas são a clínica e a patologia.
● É denominado de privatista, porque maioria dos hospitais e das unidades
especializadas que prestam serviços aos usuários do sistema público de
saúde são de propriedade privada
● Esse modelo é a base principal do financiamento público dos procedimentos
diagnósticos e terapêuticos. É grande a pressão pelo aumento consumo de serviços
com maior densidade tecnológica por diversos fatores. Entre eles, está a maior
prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, aliada às dificuldades de
controle dessas condições nosológicas
● Ainda que o subfinanciamento do sistema restringe o acesso da população aos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos, o MMAFP contribui para a
manutenção da crise do SUS.
● À abordagem das necessidades de saúde é centrada em doenças, no nível
individual, de modo fragmentado
● A população considera que essa é a forma ideal de assistência às
necessidades de saúde, traduzida em consumo de procedimentos clínicos e
cirúrgicos realizados ou definidos pelos médicos para diagnosticar e tratar
doenças
Nessa percepção, quanto maior o acesso a tais procedimentos, melhor é a
qualidade da assistência prestada. A garantia da utilização desse tipo de serviço de
saúde é uma demanda recorrente dos brasileiros usuários do SUS, tema obrigatório
nos programas de governo de candidatos à eleição para prefeitos, governadores e
presidente da República.
Os profissionais de saúde, em sua maioria, também identificam a assistência
individual, de alta densidade tecnológica,como a melhor forma de atenção aos
usuários, a de maior prestígio social e a que pode oferecer o melhor pagamento por
seu trabalho.
Modelo sanitarista.
● ações coletivas
● origem nas campanhas de combate a epidemias que ameaçavam a sanidade das
cidades portuárias, de onde se escoava a produção cafeeira para outros países,
atividade principal da economia nacional.
● À campanha de vacinação contra a varíola e o cotra à epidemia de febre amarela
são exemplos das campanhas sanitárias representaram as primeiras medidas de
saúde pública para grandes grupos populacionais no início do século 20.
● Os programas de controle de endemias, a exemplo da malária, doença de Chagas,
da esquistossomose, da tuberculose e da hanseníase, passaram a fazer parte da
estrutura do Ministério da Saúde nos anos 1950.
● 1975, foi criado o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, coordenado pelo
Ministério da Saúde, com a participação de Secretarias VB
● Na década de 1990, a descentralização das ações e serviços de saúde, obrigatória
com a criação do SUS, levou à organização de estruturas municipais de vigilância
epidemiológica e sanitária, com apoio Financeiro e técnico do Ministério da Saúde.
Em municípios de maior porte passaram a ser realizadas ações de vigilância
ambiental e de saúde do trabalhador
● Nos dias atuais, o desenvolvimento científico e tecnológico em saúde Pública
expandiu as ações que conformam o modelo sanitarista.
● O aprimoramento da produção de vacinas, a melhoria da qualidade dos
procedimentos laboratoriais e os avanços da estatística aplicada à saúde, da
tecnologia da informação e da microbiologia, entre outras disciplinas básicas,
contribuíram para a expansão das ações de saúde pública realizadas em todo o
território nacional.
● Apesar da grande importância para a saúde da população, a formação graduada
dos profissionais de saúde dá pouca ênfase à aquisição de conhecimentos e
habilidades, para o desenvolvimento das ações de saúde pública.
● Podemos destacar as seguintes características do modelo sanitarista:
os riscos e danos provocados pelas doenças infectocontagiosas são os
principais objetos de trabalho dos sanitaristas
profissionais de saúde especializados em saúde coletiva, apoiados por
profissionais de nível médio.
epidemiologia é a disciplina essencial para o diagnóstico de saúde, cuja
abordagem é populacional.
● É o modelo que orienta as ações de vigilância sanitária, epidemiológica: ambiental e
de saúde do trabalhador, desenvolvidas nas estruturas administrativas da vigilância
em saúde existentes no Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de
Saúde.
● No caso da vigilância epidemiológica, as ações se organizam de modo rotineiro, sob
a forma de programas, ou como ações de curta duração, conhecidas como
campanhas sanitárias,
● programa - conjunto de intervenções realizadas em sequência cronológica com
efeitos interdependentes. Os programas especiais ou vertical são combinações de
procedimentos e atividades padronizadas, segundo critérios técnico-científicos, com
recursos humanos, materiais e financeiros definidos, cujo propósito é o controle de
um problema de saúde de interesse da saúde pública
● Entre os programas especiais existentes no SUS, podemos citar os de controle das
seguintes doenças: tuberculose, hanseníase, malária, arboviroses (dengue e febre
amarela), HIV/AIDS, doença de Chagas, esquistossomose.
● Os programas especiais são organizados em componentes, ações, cursos e
resultados esperados, importante destacar que incluem necessariamente
ações de natureza clínica
● As campanhas sanitárias são um modo importante de prestar serviços de
saúde pública no Brasil. Temos o exemplo das campanhas de vacinação.
Constituem-se pela oferta de vacinas selecionadas, com o propósito de atingir a
população-alvo em curto período de tempo. A realização dessas campanhas exige
grande mobilização de profissionais de saúde, estratégias de comunicação em
massa, abertura das unidades de saúde em finais de semana e criação de postos
avançados de vacinação em escolas, creches, abrigo de idosos e estabelecimentos
comerciais. Muitas vezes, são mobilizados profissionais de outros setores
governamentais, para apoiar a logística das campanhas.
● As ações de vigilância sanitária têm, como seus objetos de trabalho, produtos
e substâncias, processos, serviços que podem causar dano à saúde, à exemplo
de medicamentos, sangue e hemoderivados, órteses, próteses, alimentos, água
para consumo humano, serviços de saúde, salões de beleza, clubes, hoteis e
correlatos.
Essas ações são de grande complexidade e exigem dos profissionais
responsáveis, por conta de sua execução, a aplicação de conhecimentos
oriundos dos campos da saúde e do direito
Entre as práticas de vigilância sanitária, podemos citar inspeções sanitárias e
expedição de alvarás de funcionamento para estabelecimentos de saúde, farmácias,
restaurantes, supermercados, operações especiais em eventos públicos de grandes
proporções, a exemplo do Carnaval e competições esportivas
Propostas alternativas aos modelos hegemônicos
● O Movimento da Reforma Sanitária Brasileira levou à criação do SUS,
● Pesquisadores e docentes de universidades públicas e instituições de pesquisa têm
se dedicado à formulação de propostas alternativas aos modelos hegemônicos
vigentes, quais sejam o médico-assistencial privatista e o sanitarista.
● Tais propostas inspiram-se na apropriação crítica de movimentos internacionais,
a exemplo da medicina preventiva e da promoção da saúde, refuncionalizados
tendo em vista os princípios e as diretrizes do SUS - em especial a busca da
integralidade da atenção à saúde
● Essas propostas estão subsumidas ao modelo médico-assistencial privatista e ao
modelo sanitarista. O acesso e a utilização de serviços especializados e hospitalares
são as principais preocupações dos gestores municipais de saúde.
Ações programáticas de saúde
● Proposta experimental de organização tecnológica de unidades de Atenção
Primária desenvolvida por docentes e pesquisadores do Departamento de
Medicina Preventiva da Universidade de São Paulo que, além de produzirem
estudos e pesquisas sobre o processo de trabalho em saúde, exerciam funções
assistenciais e de gestão no Centro de Saúde Escola Samuel Pessoa
● Os sujeitos dos processos de trabalho dessa lógica assistencial eram os
profissionais de saúde organizados em equipes e a população usuária do
Centro de Saúde Escola.
● Os objetos de trabalho eram apreendidos e transformados por tecnologias
médico-sanitárias baseadas na epidemiologia e na clínica com vistas ao
atendimento de necessidades de saúde individuais e coletivas.
● Nessa proposta, buscou-se articular a demanda espontânea à oferta organizada de
ações segundo grupos populacionais (mulher, adolescente e hipertensos),
incorporando ações de vigilância epidemiológica, em uma tentativa de integração
dos serviços individuais e coletivos prestados aos usuários da unidade.
● A possibilidade de articular a demanda espontânea à oferta organizada em Unidade
Básica de Saúde implica no atendimento inicial do usuário pelos profissionais
responsáveis pela identificação e pelo encaminhamento das necessidades desse
indivíduo, em geral, na sala de “triagem”.
● ter uma oferta organizada de ações de promoção, prevenção, diagnóstico e
tratamento, construindo relação de vínculo com a equipe de profissionais
Vigilância da saúde
● A vigilância da saúde surgiu no ínicio dos anos 1990 em municípios que
estabeleceram relações de cooperação técnica com a Organização Panamericana
de Saúde e Cooperação Italiana em Saúde, com vistas à implantação de distritos
sanitários em seus territórios
● entendida como “modelo assistencial alternativo”, a noção de vigilância saúde
refere-se a um conjunto articulado de ações destinadas a controlar
determinantes, riscos e danos à saúde de populações que vivem em
territórios, sob a ótica da integralidade do cuidado, o que inclui tanto à
abordagem individual quanto a abordagem coletiva dos problemas de saúde
●os sujeitos das práticas de vigilância da saúde são os gerentes e profissionais
de saúde; a população organizada,usuária das unidades de saúde que operam
nessa lógica; e as equipes de outros setores governamentais, relacionados com
a promoção da saúde e à prevenção de riscos, a exemplo da educação,
saneamento, desenvolvimento urbano, transporte, segurança pública, trabalho e
geração de renda.
● Os objetos de trabalho são os problemas que incidem em indivíduos, grupos e
populações que vivem em determinados territórios, expressos sob a forma de
determinantes, riscos e danos à saúde.
● Os profissionais, nesse modelo, utilizam os conhecimentos e os instrumentos
materiais oriundos da epidemiologia, geografia crítica, clínica, ciências
humanas e sociais aplicadas à saúde, estruturados em tecnologias
médico-sanitárias integradas e tecnologias de gestão (planejamento situacional
e manejo de informações epidemiológicas).
● A finalidade das práticas de vigilância da saúde é contribuir para a melhoria
das condições de vida e saúde da população usuária do SUS.
● As intervenções propostas para enfrentar os problemas de saúde prioritários
incluem desde ações de controle dos determinantes, especialmente aquelas que
exigem a conjugação de esforços de articulação intersetorial, passando por ações
de proteção específica, de prevenção de riscos atuais. ou potenciais, de triagem e
diagnóstico precoce, até a redução de danos já instalados e de possíveis
sequelas, mediante ações de reabilitação,
● À proposta da Vigilância da Saúde está desenhada de modo que as
intervenções sobre os problemas de saúde destinem-se, de modo articulado,
aos diversos níveis de prevenção (primária, secundária e terciária), propostos por
Leavell e Clark não apenas no âmbito individual, como era a proposta da medicina
preventiva, como também no âmbito coletivo ou populacio
● Assim, as ações específicas de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e
vigilância ambiental fazem parte do que se denomina vigilância da saúde, ao
lado das ações de caráter individual, organizadas sob a forma de consultas e
procedimentos.
● Nessa proposta, a articulação das ações individuais e coletivas pode ser construída
mediante processos de planejamento de caráter participativo, em que a equipe de
saúde e os representantes da população, na condição de atores sociais, elegem
problemas prioritários e respectivas propostas de enfrentamento como seus objetos
de atuação.
● O planejamento é entendido como ferramenta da gestão da vigilância em saúde e
incorpora dois princípios fundamentais: a corresponsabilidade sanitária e a
participação social.
Acolhimento
● O estabelecimento de vínculos entre os profissionais e a população que
demanda os serviços, com vistas ao atendimento das necessidades e
construção da autonomia dos usuários nas escolhas sobre a condução de sua
saúde, são os princípios que orientam a proposta alternativa do acolhimento.
● ações de acolhimento baseiam-se nos seguintes pressupostos:
1. atender a todas as pessoas que procuram os serviços de saúde
2. deslocar o processo de trabalho do média para a equipe profissional
3. qualificar a relação trabalhador-usuário, com base em valores humanitários
de solidariedade e cidadania.
● a proposta do acolhimento não se restringe à organização da “triagem”, à garantia
de instalações físicas adequadas para receber o usuário nas unidades de saúde ou
ao adequado encaminhamento do usuário a serviços especializados. Trata-se da
escuta e da troca de informações, de modo que as decisões partilhadas
possam levar a ações efetivas sobre as necessidades colocadas pelos
usuários aos trabalhadores de saúde.
● os sujeitos das práticas de acolhimento são os usuários e trabalhadores
organizados em equipes multiprofissionais de saúde.
● O objeto de trabalho são as necessidades amplas de saúde trazidas pelos
usuários no momento de contato com a unidade de saúde, com ênfase em
relações afetivas entre trabalhadores e usuários
● Os meios de trabalho são constituídos pelos saberes da clínica, psicanálise e
análise institucional (múltiplos saberes), e pelas tecnologias leves, para a
construção de vínculo e autonomia
A Estratégia Saúde da Família e os modelos de atenção à saúde
● A implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF) tem propiciado a
experimentação de propostas alternativas aos modelos hegemônicos, muitas
delas pautadas no princípio da integralidade da atenção. Essas experiências são
bastante heterogêneas e com graus variáveis de institucionalização em
municípios
● A estabilidade de elevadas coberturas populacionais da ESF tem contribuído
para a redução da mortalidade em menores de 5 anos e da mortalidade por
doenças cardíacas e cerebrovasculares.
A ampliação do acesso aos serviços prestados pelas equipes resulta em benefícios
para a saúde da população cadastrada nas unidades de saúde da família. Esses
efeitos podem estar relacionados com a oferta de ações de promoção da saúde, a
prevenção contra riscos, o diagnóstico e tratamento de doenças prevalentes e pela
construção de vínculos efetivos entre a saúde.