Cirurgia 3 - Hemorragia Digestiva

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CIRURGIA 3: HEMORRAGIA DIGESTIVA
Atendimento inicial:
· ABC.
· Via aérea artificial (se necessário).
· Estabilizar o paciente:
· Cristaloide.
· Hemoderivados perda volêmica classe III (> 30%).
· Plasma coagulopatia (INR > 1,5).
· Plaquetas plaquetopenia < 50.000/mm3.
OBS: O hematócrito não é um bom parâmetro inicial (24 – 48 horas).
· Identificar e tratar a causa.
Classificação:
· Ângulo de Treitz (duodenojejunal).
· Hemorragia digestiva alta (HDA) 80%:
· Antes do ângulo de Treitz.
· Hematêmese (vômitos com sangue) confirma HDA.
· Melena (sangue digerido nas fezes).
· Exames:
· EDA.
· SNA.
· Causas:
· Doença ulcerosa péptica.
· Varizes de esôfago.
· Lacerações de Mallory-Weiss.
· Outras.
· Hemorragia digestiva baixa (HDB):
· Após o ângulo de Treitz.
· Hematoquezia (sangue vivo pelo reto ou nas fezes).
OBS1: Não confirma HDB 10 – 20% decorrem de HDA.
OBS2: Para a prova, hematoquezia = enterorragia.
· Exames:
· Colonoscopia.
· Cintilografia.
· Arteriografia.
· Antio-TC.
· Causas:
· Diverticulose.
· Angiodisplasia.
· Outras.
Hemorragia digestiva alta (HDA):
· Investigação:
· Sonda nasogástrica (SNG):
· Excluir HDA ativa.
· Estimar gravidade.
· Facilitar a EDA.Não é obrigatório
· Interpretação:
· Sangue vermelho vivo e volumoso HDA ativa.
· Coágulo ou sangue escuro HDA não ativa.
· Somente soro inconclusivo.
· Soro + bile HDA não ativa ou HDB.
· Endoscopia digestiva alta (EDA):
· Paciente estável.
· Precoce primeiras 24 horas.
· Identificar e tratar a causa:
· Ausência de sinais de sangramento HDB.
· Sangramento e não identificou a causa nova EDA.
· Endoscopia digestiva alta (EDA) de emergência:
· Pacientes instáveis.
· Não controlou sangramento cirurgia ou radiointervenção.
· Causas:
· Doença ulcerosa péptica.
· Lacerações de Mallory-Weiss.
· Lesão de Dieulafoy.
· Hemobilia.
Doença ulcerosa péptica:
· Principal causa de HDA.
· Local mais comum parede posterior do duodeno (artéria gastroduodenal).
· Se gástrica pequena curvatura alta (artéria gástrica esquerda).
· Tratamento:
· Clínico-endoscópico:
· IBP 80 mg + 8mg/hora.
· EDA dupla terapia:
· Epinefrina + eletrocoagulação.
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
· Estima o risco de ressangramento.
· I Ativa:
· IA pulsátil (risco alto – 90%).Tratamento endoscópico
· IB não pulsátil (risco alto – 90%).
· II Hemorragia recente:
· IIA vaso visível (risco alto – 50%).
· IIB coágulo (risco médio – 30%).
· IIC hematina (risco baixo – 10%).
· III Sem sinais de sangramento, com fundo branco (risco baixo – 5%).
· Cirúrgico:
· Refratário e instável.
· Interromper o sangramento tratar a úlcera (se estável).
Lacerações de Mallory-Weiss:
· Lacerações de mucosa e submucosa na junção esôfago-gástrica.
· Vômitos vigorosos libação alcoólica.
· Diagnóstico e tratamento:
· 90% autolimitados.
· EDA.
· Diagnóstico diferencial:
· Boerhaave:
· Ruptura espontânea de esôfago.
· Vômitos vigorosos libação alcoólica.
· Mediastinite hematêmese (30%). 
Lesão de Dieulafoy:
· Artéria tortuosa e dilatada na submucosa, circundada por mucosa normal:
· 1 – 3 mm de diâmetro.
· Todo TGI mais comum no estômago (proximal).
· Diagnóstico:
· EDA ponto sangrante circundado por uma mucosa normal.
· Tratamento:
· EDA.
Hemobilia:
· Sangramento da árvore biliar.
· HDA + trauma ou manipulação das vias biliares.
· Clínica:
· HDA + dor em QSD + icterícia tríade de Philip Sandblom (Quincke).
· Diagnóstico e tratamento:
· EDA saída de sangue da ampola.
· Angioembolização.
Hemorragia digestiva baixa (HDB):
· Exames para investigação:
· Colonoscopia:
· Escolha para sangramentos mínimos a moderados.
· Terapêutica.
OBS: Análogo a EDA para HDA.
· Cintilografia:
· Não define o local.
· Não é terapêutica.
· Mais sensível para identificar que está sangrando (0,1 mL/min).
· Arteriografia:
· Escolha para sangramentos maciços.
· Terapêutico.
· Identifica o local específico de sangramento (0,5 – 1 mL/min).
· Angio-TC:
· Disponível e rápido.
· Sensível para sangramento (0,3 – 0,5 mL/min).
· Não é terapêutico.
· Investigação:
· 10 – 20% das hematoquezias decorrem de HDA.
· Paciente estável:
· Colonoscopia.
· Paciente instável ou probabilidade de HDA:
· EDA.
· Se foco não encontrado na EDA HDB:
· Sangramento volumoso angioembolização.
· Sangramento moderado ou mínimo colonoscopia. 
· Causas:
· Geral doença diverticular dos cólons (30 – 50%).
· Idoso:
· Doença diverticular dos cólons.
· Angiodisplasia.
· Câncer.
· Criança:
· Intussuscepção.
· Divertículo de Meckel.
Doença diverticular dos cólons:
· Presença de divertículos nos cólons assintomáticos.
· Complicações:
· Diverticulite cólon esquerdo (25%).
· Hemorragia cólon direito (15%):
· Sangramento arterial.
· Tratamento:
· Colonoscopia.
· Arteriografia com angioembolização:
· Sangramento volumoso.
· Refratário à colonoscopia.
· Cirurgia:
· Instabilidade hemodinâmica.
· Colectomia segmentar ou total.
Angiodisplasia:
· Malformação venosa de vasos submucosos.
· Local:
· Todo TGI.
· Ceco > sigmoide > reto.
· Clínica e diagnóstico:
· Assintomáticos.
· Sangramento oculto ou intermitente ou HDB.
· Colonoscopia.
· Tratamento:
· Achado não tratar.
· Sangramento ou anemia ferropriva incerto.
· HDB colonoscopia.
· Angiografia se sangramento volumoso.
Divertículo de Meckel:
· Anomalia congênita mais comum do TGI (2%).
· Fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (vitelínico).
· Divertículo verdadeiro, formado na borda antimesentérica. 
· 45 – 60 cm da válvula ileocecal. 
· Mucosa ectópica gástrica e pancreática.
· Clínica e complicações:
· Assintomáticos.
· Sangramento delgado adjacente.
· Diverticulite diagnóstico diferencial com apendicite.
· Diagnóstico:
· Cintilografia mucosa gástrica.
· Se sangrando:
· Arteriografia ou cintilografia.
· Tratamento:
· Ressecção cirúrgica do divertículo.
· Na hemorragia ressecção do divertículo + delgado adjacente.