caso clínico prática de cuidados ClínicosElane

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO - UFMA
CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS, SAÚDE E TECNOLOGIA - CCSST
CURSO DE ENFERMAGEM
CASO CLÍNICO PROCESSO DE ENFERMAGEM: Sistematização Assistência de Enfermagem.
Elane Brito de Sousa 
Imperatriz- MA
2023
Elane Brito de Sousa
CASO CLÍNICO PROCESSO DE ENFERMAGEM: Sistematização Assistência de Enfermagem.
Atividade avaliativa, caso clínico apresentado ao Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Maranhão (UFMA), para a obtenção nota no componente prático da disciplina de Enfermagem na Saúde do Adulto em Cuidados Clínicos. Orientador/a: Profª Paula Vitoria Costa Gontijo.
FINALIDADE: Coleta de dados, entrevista, exame físico, consulta ao prontuário
LOCAL DE REALIZAÇÃO: Hospital Municipal Imperatriz -MA
PROFESSOR ORIENTADORA: Paula Vitoria Costa Gontijo
Data da coleta os dados: 30/10/2023 e 13/11/2023
Imperatriz- MA
2023
SUMÁRIOS 
1	INTRODUÇÃO	3
2	OBJETIVO	4
3	COLETA DOS DADOS: Histórico Clínico do Cliente	4
4	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM, RESULTADO DE ENFERMAGEM, INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM (NANDA, NOC, NIC)	5
5	AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM (EVOLUÇÃO)	8
6	CONCLUSÃO	10
7	REFERÊNCIAS	10
	
	
	
	
	
	
INTRODUÇÃO 
O hospital HMI (Hospital Municipal de Imperatriz) é o campo de prática para que os discentes tenham a experiência e vivência prática atuando na área específica das disciplinas teóricas apresentadas pela coordenação do curso. Tal experiência enriquece o conhecimento e a confiança do recém formado para atuar na área.
Conforme os dados obtidos na entrevista, exame físico e prontuários do paciente escolhido para a resolução do caso clínico fez-se necessário o uso dos conhecimentos adquiridos nas aulas teóricas e práticas do 1° até o atual 9° período relacionado a, SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem); Semiologia e Semiotécnica; Análise de Exames laboratoriais, eletrocardiograma e de imagem; Cuidados Clínicos: DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) e suas complicações; CA (Câncer de Mama); DM (Diabetes Mellitus); HAS (Hipertensão Arterial).
OBJETIVO
Compreender e aplicar os conhecimentos adquiridos nas aulas teóricas e práticas dentro do campus da universidade no hospital na área da atuação da enfermagem. Para avaliar a evolução do aluno foi designado para cada discente a responsa de produzir o caso clinico, com base em um paciente internado no HMI com a aplicação das cinco etapas do Processo de Enfermagem (Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento, Implementação, Avaliação de Enfermagem.
COLETA DOS DADOS: Histórico Clínico do Cliente
30/10/2023 coleta de dados 
A.L.B., 66 anos, sexo feminino, residente de Imperatriz, mora sozinha, internada desde o dia 26/10/2023, veio ao sistema após uma queda da cama, fumante desde os 16 anos, HAS, CA de mama há 6 anos com tratamento por meio de mastectomia total do lado direito mais 8 seções de quimioterapia, um parto cesariano mais ligação aos 34 anos de idade, paciente nega queixas no momento. Exames laboratoriais: 1° 26/10/23: hemácias 5,64; hemoglobina 14,2; hematócrito 43,99; HCM 25,18; VCM 77,84; CHCM 32,35; RDW 14,5; Leucócitos 10190,00; Segmentada 95,5; Plaquetas 278mil/mm³; Uréia 14,8mg/dL; Creatinina 0,48mg/dL; velocidade de hemossedimentação VHS 1° hora 27,00mm; Proteína C Reativa 2,8UI/mL. TC de tórax apresenta derrame pleural esquerdo. 2° 27/10/23: Sódio 146 mEq/l; Potássio K 4,2 mEq/l; Uréia 32,1 mg/dL; Creatinina 0,66 mg/dL; TGO 17,3UI/L; TGP 10,9UI/L; Bilirrubina: total 0,53 e direta 0,14 e indireta 0,39; Albumina 3,9g/dL. Paciente com passado médico de CA de mama, segue internada com diagnóstico de derrame pleural esquerdo, DPOC e suspeita de pneumonia. Prescrição Médica: ✓dieta hipossódica; ✓jelco salinizado; ✓ceftriax 1g+AD EV 12/12h; ✓azitromicina 500 mg VO 1xDia; ✓Losartana 50 mg VO 12/12h; ✓dipirona 2 ml + AD EV 6/6h SN; ✓bromoprida 2 ml + AD EV 8/8h SN; 8- DX 6/6h; ✓Insulina R. SC conforme DX: <220 — 0, 221-250 — 4UI, 251-300 — 4UI, 301-350 — 6UI, >350 — 8UI; 10- G 50% 30mL EV se DX ≤60mg/dL; ✓terbutalina 0,5 mL SC 12/12h; ✓lactulose 15mL VO no almoço; ✓O2 4L/min para cateter nasal SN; ✓SSVV 6/6h; ✓furosemida 10mg/mL 2ampolas + 6mL AD EV 12/12h; ✓predmisona 20mg VO 1xDia; solicitação de ECG, ECO e avaliação da cardiologia. 31/10/23 Paciente durante a Anamnese apresenta BEG, LOTE, colaborativa, deambulando, hipocorada, abdômen em formato de barril, taquipneica, taquicardia, tosse, eliminações vesical/intestinais presentes, aceita a dieta, língua saborosa, sem alteração no padrão de sono, sem edema, com AVP MMSE, ausculta pulmonar foi encontrado sibilos e a cardiovascular bolhas B1 e B2 Normofonéticas, PA 122x60mmHg, SPO2 86%, FC 112 bpm, TAX 36,5°C, FR 29 irpm, DX 123, enchimento capilar <3s.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM, RESULTADO DE ENFERMAGEM, INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM (NANDA, NOC, NIC)
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Troca de gases prejudicada relacionada ao comprometimento pulmonar caracterizado por taquicardia e oximetria de pulso 86%. 
	META
	RESULTADO DE ENFERMAGEM 
	INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM 
	APRAZAMENTO 
	Melhorar a troca gasosa e a respiração.
	•Os sinais vitais estáveis.
•Demonstra a técnica de tosse profunda efetiva.
	•Monitorar a condição pulmonar através da ausculta pulmonar, oximetria de pulso, frequência respiratória, ritmo, profundidade e esforço das respirações, uso de musculatura acessória, perfusão periférica e coloração da pele (cianose).
•oxigenoterapia (O2 4L/min em cateter nasal) caso de dispnéia e/ou uso de musculatura acessória e/ou cansaço e/ou alteração de consciência.
•Monitorar a capacidade do paciente de tossir efetivamente, observando o início, característica e duração da tosse.
•Ensinar e estimular a realizar tosse efetiva para desobstruir a passagem e facilitar a troca gasosa.
	• Realizar de 6/6h
• Se necessário
•Realizar de 6/6h concomitante com a monitorização da condição pulmonar
•Sempre que necessário 
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Conhecimento deficiente a respeito da doença de base e dos métodos para evitar complicações
	META
	RESULTADO DE ENFERMAGEM 
	INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM 
	APRAZAMENTO
	Paciente demostra conhecimento acerca da doença 
	•Demonstra conhecimento sobre a doença de base
	• Avaliar o nível atual de conhecimento do paciente relacionado a processo da doença atual da paciente.
•Fornecer informações ao paciente sobre a doença, conforme apropriado.
•Descrever as possíveis complicações crônicas.
•Orientar como prevenir ou retardar as possíveis complicações.
• Orientar o paciente sobre sinais e sintomas que devem ser informados ao profissional da saúde
	• 24h
•Sempre que necessário 
•Sempre que necessário
•Sempre que necessário 
•Sempre que necessário 
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Déficit no autocuidado para higiene bucal evidenciado por má higiene bucal.
	META
	RESULTADO DE ENFERMAGEM 
	INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM 
	APRAZAMENTO
	Melhora na qualidade da higiene bucal 
	Demostrará técnica correta de higienização 
	• Ensinar e estimular a realizar as técnicas corretas para a higiene bucal.
	• 24h
Prescrição de Enfermagem 
1. Educação do paciente: Avaliar o conhecimento relacionado a patologia de base e higiene. Orientar o paciente sobre como está o estado atual as possíveis complicações e como evitar/retardar. Ensinar e estimular a realizar as técnicas de higiene pessoal.
2. Avaliação do estado clínico: Monitora a dor e administra analgésicos conforme prescrição médica, assegurando conforto do paciente durante a recuperação, aplicar método da meditação para o paciente relaxa o nível de dor, a cliente faz crochê isso ajudará a reduzir o nível de ansiedade e dor.
3. Administração de medicamentos: Garantir que o paciente aceite a administração dos medicamentos prescritos, seguindo as orientações médicas e monitorando a eficácia do tratamento.
4. Identificação de complicações:  Verificar continuamente sinais de complicações, como infecção secundária, piora do caso clínicoe comunicar ao médico responsável sempre que necessário.
5. Suporte emocional: Oferecer apoio emocional, ouvindo preocupações e ajudando a lidar com a ansiedade sempre que julgar necessário.
6. Comunicação com a equipe médica: Garantir que informações relevantes sejam comunicadas e o tratamento ajustado conforme necessário no portuário.
7. Acompanhamento do progresso: Monitorar a evolução do paciente, avaliando a situação clínica e ajustando o plano de cuidados conforme a evolução do paciente.
8. Intervenção de enfermagem:
· Monitorar e registrar a eficácia e os efeitos adversos dos medicamentos prescritos.; 
· Realizar oxigenoterapia em cateter nasal se necessário;
· Encaminhar a paciente para realizar exames solicitados;
· Lavar as mãos, antes e após a realização de cada procedimento e cuidados; encorajar a paciente a realizar o autocuidado.
9. Avaliação de enfermagem: 
· Monitorar os SSVV 
· Reavaliar diariamente a evolução do tratamento e ajustar o plano de cuidados;
· Monitorar sinais de infecção;
· Observar o cateter periférico.
 A enfermagem tem um papel fundamental no atendimento e na recuperação do paciente, conforme a resolução do COFEM nº 358/2009 inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes para melhora do cliente.
 
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM (EVOLUÇÃO)
1. O paciente demonstra nível adequado de conhecimento e realiza o autocuidado de modo adequado.
2. Apresenta sinais vitais normais (PA, TAX, FC, FR, SPO2).
3. Não apresenta esforço ou dificuldade para respirar em ar ambiente.
4. O paciente não apresenta complicações no quadro de saúde.
13/11/23 coleta de dados
30/10/23 ECG: Taquicardia sinusal, ECO: Valva mitral com pontos de calcificação, sem sinais de estenose e com escape; válvula aórtica trivalvular com pontos de fibrocalcificação sem sinais de estenose e com escape; conclusão: remodelamento concêntrico do ventrículo esquerdo. 7/11/23 exames laboratoriais: leucócitos 18.660; colesterol total 164,5; TGP 64; fosfatase alcalose 178; proteína c reativa 1,21; lactato desidrogenase LDH 357,1; ureia 55,8; sódio 147. Prescrição Médica se mantém mais acréscimo de hidrocortisona 100mg. 12/11/23 leucócitos 6440; eosinófilos 8,4; velocidade de hemossedimentação VHS 1° hora 21; sódio 146; magnésio 1,3. 13/11/23 Prescrição Médica: ✓dieta hipossódica; ✓jelco salinizado; ✓Levofloxacino 500mg VO 1xDia; ✓Losartana 50 mg VO 12/12h; ✓dipirona 2 ml + AD EV 6/6h SN; ✓bromoprida 2 ml + AD EV 8/8h SN; 8- DX 6/6h; ✓Nebulização: SF 0,9% 5mL + 15gts Salbutamol + 40gts Atrovent 6/6h; ✓O2 4L/min para cateter nasal SN; ✓SSVV 6/6h. Paciente apresenta BEG, LOTE, colaborativa, deambulando, refere ansiedade de voltar para o conforto da casa, hipocorada, abdômen em formato de barril, taquipneica, taquicardia, tosse, eliminações vesical/intestinais presentes, aceita a dieta, língua saborosa, com alteração no padrão de sono, sem edema, com AVP MMSD, ausculta pulmonar foi encontrado sibilos e a cardiovascular bolhas B1 e B2 Normofonéticas, PA 126x64mmHg, SPO2 87%, FC 106 bpm, TAX 35,6°C, FR 28 irpm, enchimento capilar <3s.
Manter os diagnóstico de enfermagem: Troca de gases prejudicado; Conhecimento deficiente; Déficit no autocuidado para higiene bucal; e adicionar os diagnósticos Ansiedade e Padrão do sono prejudicado.
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Ansiedade relacionado ao ambiente hospitalar caracterizado por ansiedade de voltar para casa.
	META
	RESULTADO DE ENFERMAGEM 
	INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM 
	APRAZAMENTO
	Paciente relatará redução da ansiedade 
	Relata redução da ansiedade.
	•Encorajar o paciente a expressar os temores e as ansiedades. 
•Orientar a importância da realização do tratamento para reduzir a ansiedade.
•Reduzir os fatores que desencadeia o estresse.
	•Sempre que necessário 
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Padrão do sono prejudicado relacionado ao ambiente hospitalar caracterizado por ansiedade de voltar para casa.
	META
	RESULTADO DE ENFERMAGEM 
	INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM 
	APRAZAMENTO
	Paciente relatará melhora na qualidade do sono
	Relata melhora na qualidade do sono
	•Orientar a fazer a higiene do sono
•Reduzir a iluminação noturna.
•Deambular na enfermaria para reduzir o estresse.
	•Sempre que necessário 
Reavaliação 
1. O paciente demonstra nível adequado de conhecimento e realiza o autocuidado de modo adequado.
2. Apresenta sinais vitais normais (PA, TAX, FC, FR, SPO2).
3. Não apresenta esforço ou dificuldade para respirar em ar ambiente.
4. O paciente não apresenta complicações no quadro de saúde.
5. O paciente apresenta redução da ansiedade.
6. O paciente apresenta melhora na qualidade do sono 
CONCLUSÃO
Como a doença de base da paciente é uma doença crônica (DPOC) a equipe de enfermagem auxilia na manutenção da qualidade de vida do paciente e no aumento da expectativa de vida. Além de prevenir/reduzir as complicações da doença e realizar educação em saúde com ênfase nos autocuidados que a paciente e família deverá se atentar.
REFERÊNCIAS
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; HINKLE. J. L.; CHEEVER, K. H. Brunner/Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. 14 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.
BULECHEK, G. M. et al. NIC Classificação das Intervenção de Enfermagem. 6. ed. [S.l.]: ELSEVIER.
FIGUEIREDO, N. M. A. Tratado Prático de enfermagem volume 2. 3. ed. São Caetano so Sul: Yendis, 2010.
FIGUEREIDO, N. M. A. Tratado de enfermagem,volume 1. 3. ed. São Caetano do Sul: [s.n.], 2010.
JOHNSON.[ETAL., M.; AL.], T. D. S. I. D. O. E. Ligação NADA NOC-NIC condições clínicas suporte ao raciocínio e Assistência de qualidade. Rio de Janeiro: ELSEVIER, 2012.
SILVA, C. L. Feridas: Fundamentos e atualizações em enfermagem. 3. ed. São Caitano do Sul: Yendis, 2011.
SUE MOORHEAD, M. J. M. L. M. E. S. NOC Classificação dos Resultados de Enfermagem. 5. ed. [S.l.]: ELSEVIER.
T.HEATHER HERDMAN, S. K. C. T. L. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: definições e clasificações 2021-2023. Tradução de Regina MachadoGarcez. 12. ed. Porto Alegre: Artmed, 2021.
TANNURE, M. C. SAE Sistematização da Assitencia de Enfermagem: Guia Prátrico. 2. ed. Rio de janeiro: guanabara Koogan, 2011.