1 Apostila tuberculose

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TUBERCULOSE
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Estratégia
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Prof. Clarissa Cerqueira | Tuberculose 2INFECTOLOGIA
PROF. CLARISSA 
CERQUEIRA
APRESENTAÇÃO:
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t.me/estrategiamed
@draclarissacerqueira
Chegou a hora de aprender sobre um tema muito frequente 
nas provas de Residência: a tuberculose. Cabe lembrar que é 
frequente também na prática médica, afinal, o Brasil é um país 
onde a tuberculose é endêmica. 
Antes de começarmos, gostaria de me apresentar. Meu 
nome é Clarissa, sou médica infectologista, e ao contrário de muita 
gente, eu não tinha intenção de prestar vestibular para Medicina. 
Eu não me sentia capaz de enfrentar a concorrência. Escolhi 
prestar vestibular para Nutrição e surpreendi-me com a minha 
conquista do segundo lugar entre os aprovados. Ao iniciar meus 
estudos na faculdade de Nutrição, fui apresentada ao programa 
de microbiologia e encantei-me pelo assunto. Percebi naquele 
momento que queria aprender mais sobre o tema. Após um ano 
e meio de curso, senti-me suficientemente confiante e motivada 
a prestar novamente vestibular, desta vez, para Medicina. Fui 
novamente surpreendida pelo resultado, aprovada na primeira 
tentativa (após ser aluna de Nutrição). 
@estrategiamedm
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Estratégia
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Prof. Clarissa Cerqueira | Tuberculose 3INFECTOLOGIA
Durante a faculdade, senti-me um pouco perdida entre as 
especialidades. Não tenho familiares médicos que pudessem me 
orientar na escolha da carreira. Entretanto, tive a sorte de ter um 
professor de neurocirurgia que me apresentou aos campos da 
cirurgia e das ciências neurológicas e que me incentivou a buscar 
os meus interesses e paixões. Após seis anos, o sonho realizou-se 
e o objetivo foi conquistado: formei-me médica.
Chegou o momento de prestar prova de Residência 
Médica. Minha primeira escolha de especialidade, após a 
faculdade, entretanto, não foi infectologia. Escolhi cirurgia geral. 
E como a cirurgia geral se relaciona com a infectologia? Foi no 
meu primeiro dia como Residente da cirurgia que reconheci o 
meu desejo e paixão de longos tempos, germinado nas aulas de 
microbiologia da faculdade de Nutrição, de ser infectologista. 
Abandonei a cirurgia e segui minha vocação.
A minha história de especialista inicia-se com a Residência 
Médica em Infectologia no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. 
Um período de muito aprendizado e autoconhecimento, no qual 
tive a oportunidade de aprender com grandes especialistas de 
reconhecimento nacional e internacional. Durante a Residência, 
busquei expandir meu aprendizado com estágios em Portugal 
(Hospital Curry Cabral) e nos Estados Unidos (Cleveland 
Clinic). Minha formação continuou com um ano extra (R4) de 
complementação na Universidade de São Paulo em Infecção em 
Imunodeprimidos e curso de pós-graduação do Hospital Albert 
Einstein de Controle de Infecção Hospitalar. 
Reconheço que sou suspeita para falar, mas o universo da 
infectologia é apaixonante. Atualmente, além de ser sua professora 
no Estratégia MED, trabalho em Salvador com atuação nas áreas de 
infecção hospitalar, interconsultas da especialidade e consultório. 
Voltando ao tema deste livro, quero reforçar que estamos 
juntos nessa caminhada e vou lhe passar aqui todo o conhecimento 
necessário para acertar as questões de tuberculose das provas de 
Residência. De 3.803 questões de infectologia de todo o Brasil 
que foram resolvidas, 288 questões eram sobre tuberculose. Isso 
corresponde a 7,5% das questões de infectologia. Não entram 
nessa conta as questões sobre tuberculose pleural, que estão 
sendo abordadas pela pneumologia, neurotuberculose, pela 
neurologia, e tuberculose na infância, pela pediatria. Ou seja, no 
final das contas, a tuberculose é um tema muito maior que esse 
que estimei aqui.
Para otimizar seu tempo de estudo e focar em temas 
relevantes sobre a tuberculose, fiz uma análise do que é mais 
cobrado: 
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Prof. Clarissa Cerqueira | Tuberculose 4INFECTOLOGIA
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Tratamento
Patogênese
Estratégia de controle da TB
Diagnóstico
ILTB
Quadro clínico
Gráfico com tópicos mais cobrados de tuberculose. ILTB: infecção latente pela tuberculose.
 Veja bem, quatro tópicos (tratamento, quadro clínico, 
infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis e diagnóstico) 
correspondem a 83% do que é cobrado em provas. Você deve 
aprender todos eles muito bem! Não se esqueça dos que 
aparecem com menos frequência, afinal, muitas vezes é uma 
questão que faz a diferença na hora de passar na prova. 
Passarei aqui os subtópicos mais importantes que você 
precisa saber:
• Tratamento: quais medicações usar, por quanto tempo 
deve ser feito o tratamento e os efeitos colaterais de cada droga.
• ILTB: qual a conduta diante de um contato exposto, qual 
o tratamento da ILTB, quem tem indicação de tratar e saber os 
valores de referência do teste tuberculínico.
• Clínica e patogênese: saber as diferenças entre 
tuberculose primária, tuberculose pulmonar e extrapulmonar.
• Diagnóstico: saber diagnosticar um paciente pelo quadro 
clínico, saber os exames disponíveis para diagnóstico e quando 
indicá-los.
A principal bibliografia utilizada foi o Manual de 
Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, do 
Ministério da Saúde, de 2019. Ele é a principal referência para as 
provas de Residência. 
 Preparado(a)? Vamos dar início a esse tema fascinante 
que é a tuberculose.m
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INFECTOLOGIA Tuberculose
Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 5
SUMÁRIO
1.0 ASPECTOS GERAIS 8
1.1 AGENTE ETIOLÓGICO 8
2.0 TRANSMISSÃO 9
3.0 PATOGÊNESE 11
3.1 TUBERCULOSE PRIMÁRIA 11
3.2 TUBERCULOSE SECUNDÁRIA (REATIVAÇÃO) 15
3.3 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS (ILTB) 17
4.0 QUADRO CLÍNICO 18
4.1 TUBERCULOSE PULMONAR 18
4.1.1 TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA 18
4.1.2 TUBERCULOSE PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA 21
4.1.3 TUBERCULOSE MILIAR 24
4.2 TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR 27
4.2.1 TUBERCULOSE PLEURAL 27
4.2.2 TUBERCULOSE GANGLIONAR 27
4.2.3 TUBERCULOSE EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) 28
4.2.4 TUBERCULOSE UROGENITAL 28
4.2.5 TUBERCULOSE ÓSSEA 29
4.2.6 TUBERCULOSE ABDOMINAL 29
4.2.7 TUBERCULOSE PERICÁRDICA 30
4.3 TUBERCULOSE EM CRIANÇAS 33
5.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 33
5.1 BACILOSCOPIA 34
5.1.1 INDICAÇÃO 34
5.2 TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM) 36
5.2.1 INDICAÇÃO 37
5.3 CULTURA PARA MICOBACTÉRIA 38
5.3.1 INDICAÇÃO 38
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INFECTOLOGIA Tuberculose
Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 6
5.4 DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR 40
5.5 DIAGNÓSTICO DE TB EM CRIANÇAS 42
6.0 TRATAMENTO 43
6.1 ESQUEMA BÁSICO 45
6.1.1 ESQUEMA BÁSICO PARA TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR 46
6.1.2 ESQUEMA BÁSICO PARA TB MENINGOENCEFÁLICA E OSTEOARTICULAR 46
6.1.3 ESQUEMA BÁSICO PARA CRIANÇAS 47
6.2 POPULAÇÕES ESPECIAIS 47
6.2.1 GESTANTES 48
6.2.2 HEPATOPATAS 49
6.2.3 DIABÉTICOS 50
6.2.4 HIV/AIDS 50
6.3 TB DROGARRESISTENTE 53
6.4 SEGUIMENTO DO TRATAMENTO 55
6.4.1TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO 56
6.5 EFEITOS ADVERSOS 57
7.0 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS 60
7.1 DIAGNÓSTICO DA ILTB 62
7.1.1 PROVA TUBERCULÍNICA (PT) 62
7.1.2 IGRA 64
7.2 TRATAMENTO 64
7.2.1 REGIMES TERAPÊUTICOS 67
7.3 QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA 72
8.0 ESTRATÉGIAS PARA CONTROLE DA TUBERCULOSE 73
8.1 VACINAÇÃO 73
8.2 BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS 74
8.3 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS 74
8.4 ESTRATÉGIA PARA O FIM DA TUBERCULOSE 77
9.0 LISTA DE QUESTÕES 79
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INFECTOLOGIA Tuberculose
Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 7
10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 80
11.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS 80
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 82
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INFECTOLOGIA Tuberculose
Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 8
O que é a coloração de Ziehl-Neelsen?
É um método de coloração feito para pesquisar bacilos alcool-ácidos resistentes 
(BAAR). Durante seu processo é usado um corante vermelho (a fucsina), que deixa 
esses micro-organismos “avermelhados”, como podemos ver na figura a seguir:
Figura 1: BAAR. Perceba os bacilos avermelhados/rosados nessa amostra de escarro. Fonte: Shutterstock.
A presença de BAAR em uma amostra biológica pode representar a tuberculose, 
micobactérias não tuberculosas (M. kansasii, M. intracellulare, M. abscessus etc.) 
e a nocardia. Este último microrganismo está associado a infecções cutâneas, pul-
monares e de sistema nervoso central, principalmente em pacientes imunocom-
prometidos.
1.0 ASPECTOS GERAIS 
CAPÍTULO
A tuberculose é uma doença muito importante no Brasil e no mundo. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a tuberculose 
(TB) é uma das dez principais causas de óbito no mundo e a principal causa de morte por um único agente infeccioso. 
1.1 AGENTE ETIOLÓGICO
Ela é causada por qualquer uma das sete espécies de micobactérias que fazem parte do complexo Mycobacteria tuberculosis. As 
espécies mais importantes incluem o M. tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch, e o M. bovis. Elas possuem lipídios na 
sua parede celular, como o ácido micólico e, por conta disso, são resistentes a diversos antibióticos e também aos álcool-ácidos. Mas 
qual a importância de você saber isso? Esse é o motivo de aparecerem como bacilos avermelhados ao serem corados pela coloração 
de Ziehl-Neelsen.
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INFECTOLOGIA Tuberculose
Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 9
Esses bacilos dependem de oxigênio para seu metabolismo e o seu comportamento e crescimento dependem da concentração 
desse gás no ambiente. Por exemplo, na lesão cavitária, que você vai aprender mais adiante o que é, estão todas as condições ideais para o 
crescimento da bactéria, como a boa oferta de oxigênio. Esse é o motivo dos pacientes com cavidades serem os principais transmissores da 
doença. Nas lesões granulomatosas (caseosas), a concentração de oxigênio é baixa e o crescimento bacteriano é lento. Esse é um dos motivos 
do tratamento da tuberculose ser longo.
2.0 TRANSMISSÃO 
A tuberculose é uma doença que pode ser transmitida de duas formas: pela via aérea através da geração de aerossóis, quando o 
paciente infectado tosse, fala ou espirra, ou por transmissão vertical (é bem raro). Os aerossóis exalados tornam-se secos rapidamente e 
transformam-se em partículas menores que contêm de um a dois bacilos. Eles podem manter-se em suspensão no ar por muitas horas, o que 
favorece a disseminação da doença. Existe tuberculose em diversos órgãos, porém as únicas formas que são transmissíveis são a tuberculose 
pulmonar e laríngea. 
Você sabe diferenciar aerossol de gotícula?
Os aerossóis são partículas bem pequenas (< 5μm) que ficam em suspensão no ambiente por muitas horas. Já as gotículas 
são partículas maiores e mais pesadas (geralmente > 5μm), logo, depositam-se no chão. Por isso, para que ocorra a transmissão 
por gotículas, as pessoas devem estar mais próximas umas das outras, geralmente a menos de 2 metros. Olhe essa figura para você 
entender melhor:
Figura 2: Aerossol x gotícula. Perceba que o aerossol pode permanecer em suspensão no ar, enquanto as gotículas se depositam no chão. Fonte: Shutterstock.
CAPÍTULO
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INFECTOLOGIA Tuberculose
Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 10
 Essa forma de transmissão por aerossol é bem eficaz, já 
que ela pode ocorrer mesmo se a pessoa infectada não estiver 
mais no ambiente. Algumas medidas que podem reduzir esse 
risco de transmissão é deixar o ambiente arejado, com circulação 
de ar e com entrada de luz solar, afinal, o bacilo é sensível à luz 
natural. Por esse motivo que recomendamos que pacientes com 
tuberculose pulmonar mantenham suas casas com janelas abertas 
e bem ventiladas, assim como os serviços de saúde que atendem 
esses pacientes. 
Outra forma possível de transmissão, mas rara, é a vertical, de mãe para o feto. Mães com tuberculose, mesmo não bacilíferas, podem 
transmitir a doença para o neonato por via placentária ou através do líquido amniótico contaminado, que pode ser aspirado/ingerido pelo 
neonato. 
Quem mais transmite a doença são aqueles com a forma pulmonar cavitária e enquanto a baciloscopia estiver positiva. Esse exame é 
a pesquisa do BAAR no escarro através da coloração de Ziehl-Neelsen. Geralmente, ele fica negativo após 15 dias de tratamento, período no 
qual é recomendado realizar a baciloscopia de controle.
PARA MEMORIZAR:
1. As formas clínicas da tuberculose que são transmitidas por aerossol são SOMENTE a tuberculose pulmonar 
e a laríngea. As outras formas extrapulmonares exclusivas, como a tuberculose pleural ou ganglionar, não são 
transmissíveis.
2. A principal forma de transmissão da micobactéria é por aerossol.
3. O que aumenta a transmissão: ambientes fechados e mal arejados. O que reduz a transmissão: ambientes 
com circulação de ar e luz solar.
CAI NA PROVA
(AMRIGS – RS 2017) A transmissão da tuberculose é plena enquanto o indivíduo estiver eliminando bacilos. 
Com o início do esquema terapêutico adequado, a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral, 
quantos dias após o início do tratamento chega a níveis insignificantes?
A) 5
B) 10.
C) 15.
D) 20.
E) 30.
Fonte: Shutterstock.
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INFECTOLOGIA Tuberculose
Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 11
COMENTÁRIO:
Acabamos de aprender isso, não foi mesmo? Após o início do tratamento, o paciente com tuberculose tende a não transmitir mais a 
doença após 15 dias do início das medicações. 
A alternativa C é a correta.
Agora que já sabemos como a tuberculose é transmitida, vamos aprender como a doença se desenvolve no indivíduo infectado. 
3.0 PATOGÊNESE
CAPÍTULO
Após o contato com o bacilo, existem três possibilidades de desfechos diferentes:
• Eliminação imediata da micobactéria;
• Desenvolvimento de doença primária;
• Controle da infecção com latência do bacilo no organismo (a doença pode reativar no futuro).
Como podemos perceber, algumas pessoas infectadas eliminam a micobactéria do seu organismo, enquanto outras desenvolvem 
a doença no momento da infecção (doença primária) e outras têm um quadro latente que pode ou não reativar com o passar do tempo. 
Essa reativação ocorre em aproximadamente5% a 10% dos casos em pacientes sem comorbidades. Aqueles com fatores de risco, como 
infecção pelo HIV, têm uma chance bem maior de reativar a doença. Vamos falar mais sobre isso ao abordar a reativação da tuberculose 
latente mais adiante.
3.1 TUBERCULOSE PRIMÁRIA
Para entender as formas clínicas da tuberculose, é fundamental o entendimento do ciclo inicial da doença, que clinicamente pode se 
manifestar como um quadro de TB primária. Preste atenção como é a evolução da infecção e em seguida leia com calma a ilustração para 
fixar os conceitos:
• A pessoa doente libera aerossóis no ambiente.
• A pessoa susceptível inala essas partículas contendo o bacilo, que chegam até os alvéolos.
• O sistema imune inato tenta combater a infecção. Se ele conseguir, a pessoa elimina a micobactéria. Se não conseguir, os bacilos 
proliferam dentro dos macrófagos. Esses macrófagos contendo as micobactérias podem migrar para outros tecidos. Isso explica as formas 
extrapulmonares da tuberculose.
• Os macrófagos que ficam nos pulmões produzem diversas substâncias que atraem outras células, podendo formar um granuloma, 
que radiologicamente se manifesta como um nódulo ou consolidação chamado de nódulo de Ghon ou foco primário. Caso a replicação 
bacteriana não seja controlada, esse granuloma cresce e os bacilos entram nos vasos linfáticos e linfonodos. Com isso, há o aparecimento 
da linfonodomegalia hilar, bem característica da tuberculose primária. O nódulo de Ghon e a linfonodomegalia hilar são chamados de 
complexo de Ranke e podem ser evidenciados em exame radiológico de tórax. Com o passar dos anos, o granuloma tende a calcificar, 
resultando em sequela da tuberculose primária. 
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INFECTOLOGIA Tuberculose
Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 12
Figura 3: Complexo de Ranke. Observe nessa radiografia 
um nódulo pulmonar em hemitórax direito (nódulo de 
Ghon) e a linfonodomegalia hilar. 
• O bacilo prolifera até que a imunidade celular se desenvolva, o que ocorre 
cerca de duas a dez semanas após a infecção. Ela é capaz de conter a infecção em 
todos os tecidos por onde a bactéria migrou.
• Em até 10% dos infectados, não há um controle da infecção pela imunidade 
celular. Dessa forma, pode ocorrer uma destruição tecidual progressiva do 
parênquima pulmonar, com a formação de necrose caseosa. Também pode 
ocorrer uma disseminação hematogênica e, caso essa lesão alcance a via aérea por 
contiguidade, o paciente já começa a transmitir para outras pessoas. 
Figura SEQ Figura\*ARABIC 4: Processo de formação do granuloma na tuberculose. Fonte: Shutterstock.
Achados 
radiológicos 
da tuberculose 
primária:
- Nódulo/
complexo de 
Ghon: corresponde 
ao granuloma 
caseoso;
- Complexo de 
Ranke: nódulo 
de Ghon + 
linfonodomegalia 
hilar.
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INFECTOLOGIA Tuberculose
Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 13
CAI NA PROVA
(SES – GO) O complexo de Ghon está relacionado à seguinte patologia:
A) sarcoidose.
B) pneumonia por Pneumocystis carinii.
C) aspergilose.
D) tuberculose.
COMENTÁRIO:
Essa questão ficou mais fácil de responder agora, não é mesmo? 
Alternativa A incorreta. A sarcoidose é uma doença que não se relaciona com o nódulo de Ghon.
Alternativa B incorreta. A pneumocistose é uma infecção respiratória oportunista que pode acometer pacientes com AIDS. Ela não tem 
relação com o nódulo de Ghon. 
Alternativa C incorreta. A aspergilose é uma doença fúngica que também pode causar doenças respiratórias, porém, ela não tem relação 
com o nódulo de Ghon.
Alternativa D correta. Como acabei de ensinar, o nódulo de Ghon corresponde ao granuloma resultante da tuberculose primária. 
Gabarito: alternativa D.
(UNAERP – SP 2017) Um homem de 40 anos chega à emergência depois de ter caído alguns degraus e sofrido lesão traumática nas costas. 
É feita uma radiografia do tórax, que se mostra negativa para fraturas, mas há um nódulo calcificado no segmento posterior do lobo 
pulmonar superior direito e um segundo nódulo calcificado nas proximidades do hilo pulmonar direito. Qual dos diagnósticos seguintes é 
provavelmente o correto?
A) TB primaria atual.
B) TB primária no passado.
C) TB secundária (reativação).
D) TB latente.
E) TB miliar.
COMENTÁRIO:
Alternativa A incorreta. Não podemos dizer que isso corresponde a um caso de TB primária atual, porque o paciente não tem nenhum 
sintoma de doença em atividade. 
Alternativa B correta. Nódulos calcificados nas localizações descritas nessa questão (lobo pulmonar superior direito e hilo pulmonar 
adjacente) representam respectivamente o nódulo de Ghon e o complexo de Ranke. Esse achado evidencia tuberculose primária prévia. 
Alternativa C incorreta. A TB não reativou porque o paciente não tem sintomas de doença em atividade.
Alternativa D incorreta. A TB latente é um diagnóstico feito com a prova tuberculínica, exame que não foi descrito nesse caso.
Alternativa E incorreta. A TB miliar apresenta-se como um acometimento pulmonar disseminado e aparecimento de micronódulos na 
radiografia em um paciente sintomático (que não é o caso desse paciente).
Gabarito: alternativa B.
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3.2 TUBERCULOSE SECUNDÁRIA (REATIVAÇÃO)
A patogênese da tuberculose secundária nada mais é do que uma continuação do que eu estava lhe explicando anteriormente. Lembra 
que quando a pessoa se infecta com a micobactéria ela pode ficar latente no granuloma? Isso ocorre porque algumas pessoas conseguem 
controlar essa replicação. Com o passar dos anos, essas micobactérias podem voltar a proliferar e levar ao aparecimento da TB secundária.
Estima-se que o risco de reativação em pessoas sem problemas de saúde seja de 5% a 10% durante a vida. Metade desses pacientes 
reativa nos primeiros dois a cinco anos após a infecção e a outra metade reativa ao longo do resto da vida.
Existem algumas condições que aumentam o risco de reativação da tuberculose. Exemplos:
- Infecção pelo HIV e AIDS;
- Diabetes mellitus;
- Desnutrição;
- Uso de imunossupressores como corticoides e inibidores do TNF-alfa;
- Pessoas vivendo em situações de rua e aquelas privadas de liberdade;
- Indígenas;
- Tabagismo.
De acordo com dados do Centers for Diseases Control (CDC), agência de saúde americana, o risco de desenvolver a doença é de 30% 
durante a vida nos pacientes com diabetes. Já naqueles com HIV sem tratamento, o risco de adoecimento é de 7% a 10% por ano. É muito 
alto! Já deu para perceber que esse risco de adoecimento é bem maior do que os 10% que acomete a população geral, não é? Além disso, 
o risco de recidiva e a mortalidade também é maior nessas populações. Esse é o motivo pelo qual esses pacientes têm indicação de tratar 
tuberculose latente, como veremos adiante.
 CAI NA PROVA
(Hospital de Olhos de Conquista LTDA – BA 2017) A incidência concomitante de tuberculose e diabetes, coexistindo 
simultaneamente no mesmo indivíduo, ocorre frequentemente em nosso meio, dentro da nossa realidade de 
país em desenvolvimento. Das características clínicas e epidemiológicas descritas a seguir, aponte aquela que é 
considerada INADEQUADA.
A) O risco de um paciente com DM desenvolver tuberculose é 2,44 a 8,33 vezes maior que da população geral.
B) BA frequência de tuberculose multirresistente não apresenta diferença nesse grupo.
C) A radiografia de tórax pode apresentar alterações consideradas típicas (predominância nos lobos superiores) e também atípicas, 
acometendo predominantemente os lobos inferiores, geralmente associadas a cavidades.
D) A mortalidade e o risco de recidivasão superiores aos da população geral.
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COMENTÁRIO:
Vamos ver aqui qual é a alternativa errada:
Alternativa A é verdadeira: está bem estabelecido na literatura médica que a incidência de tuberculose é mais elevada em portadores de 
DM que na população em geral. 
Alternativa B é falsa: pacientes com diabetes mellitus têm infecção por tuberculose multirresistente mais frequentemente quando 
comparados à população geral.
Alternativa C é verdadeira: em pacientes diabéticos com tuberculose, a radiografia de tórax pode apresentar alterações típicas 
(predominância nos lobos superiores) e também atípicas, acometendo os lobos inferiores, geralmente associadas a cavidades.
Alternativa D é verdadeira, pois pacientes com tuberculose e DM geralmente têm algum grau de disfunção imune além de doença com 
maior carga bacilar, o que aumenta mortalidade e risco de recidiva.
Gabarito: alternativa B.
É muita informação, não é mesmo? Para facilitar, analise com cuidado este diagrama sobre a patogênese da tuberculose. 
A depender da resposta imunológica do hospedeiro, ele pode eliminar a infecção, desenvolver a tuberculose primária ou evoluir para 
um quadro de latência que em seguida pode ou não reativar.
Figura 5: Ciclo da patogênese da tuberculose.
PACIENTE BACILÍFERO
Lesão alcançada via 
aérea e os bacilos
podem ser eliminados
Falha na imunidade
celular: lesão pulmonar
com necrose caseosa
Proliferam no pulmão
e formam um granuloma
(nódulo de Ghon), que
cresce e atinge linfonodos
(complexo de Ranke)
Bactérias chegam nos
alvéolos e são fagocitadas
por macrófagos
Desenvolvimento
da imunidade celular
Hospedeiro 
susceptível
Infecção
eliminada
Tuberculose
primária
Tuberculose
latente m
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3.3 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS (ILTB)
Lembra que o bacilo pode ficar latente no pulmão da pessoa infectada? Quando isso acontece, chamamos essa condição de infecção 
latente pelo M. tuberculosis. Resumindo, o paciente entra em contato com o bacilo, mas não desenvolve a doença. 
Na maioria dos pacientes (cerca de 90% dos infectados), o contato inicial com o bacilo não leva ao desenvolvimento de doença 
sintomática (tuberculose primária). O sistema imune do paciente consegue conter a infecção e ele permanece assintomático. 
A ILTB é identificada através de exames de rastreio de contato prévio com a micobactéria como a prova tuberculínica (PT). Vamos 
discutir sobre o diagnóstico mais adiante.
Pela patogênese da tuberculose, podemos subdividir a doença da seguinte forma:
Figura 6: Divisão da tuberculose pela patogênese.
DIVISÃO DA TUBERCULOSE
PELA PATOGÊNESE
Tuberculose latente Tuberculosesecundária
Tuberculose
primária
Reativação em
5 a 10% dos casos
em indivíduos sem 
comorbidades90% dos infectados10% dos infectados
Já aprendemos como a tuberculose é transmitida e como ela se desenvolve. Vamos agora aprender sobre seu quadro clínico. Preste 
atenção, porque é muito importante você saber sobre os próximos tópicos.
4.0 QUADRO CLÍNICO
CAPÍTULO
Para facilitar o aprendizado, vou dividir o quadro clínico da tuberculose da seguinte forma: 
• Tuberculose pulmonar;
• Tuberculose extrapulmonar.
A tuberculose pulmonar é a mais comum na prática médica e nas provas de Residência. Por esse motivo, ela será nosso foco principal.
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4.1 TUBERCULOSE PULMONAR
O pulmão é a porta de entrada do bacilo e por isso é o órgão mais acometido pela tuberculose, tanto 
nos casos de TB primária quanto na pós-primária (reativação). 
4.1.1 TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA
Como já lhe expliquei, a tuberculose pulmonar primária é a forma clínica da tuberculose que ocorre 
logo após o contato com o bacilo. Essa é a razão de que ela seja mais comum na infância. O paciente pode 
apresentar febre, sudorese noturna e inapetência. A tosse pode estar presente ou não, ou seja, sintoma 
respiratório não é regra nesse caso.
A presença de sintomas respiratórios não é a regra em casos de tuberculose primária. A febre 
é o sintoma mais comum!
A radiografia de tórax é geralmente normal, 
mas se ela estiver alterada, o achado mais frequente 
é a linfonodomegalia hilar. Além disso, podem ser 
evidenciados infiltrados pulmonares e por conta disso ela 
pode ser confundida com pneumonia bacteriana. 
O complexo de Ranke (linfonodomegalia + 
nódulo de Ghon) é um achado característico (mas não 
patognomônico) da tuberculose primária. Com o passar dos 
anos, esses nódulos podem calcificar e serem visualizados 
na radiografia de tórax. Já lhe mostrei antes, mas vale a 
pena ver novamente aqui esses achados: 
Figura 7: Complexo de Ranke. Observe nessa radiografia um nódulo pulmonar 
em hemitórax direito (nódulo de Ghon) e a linfonodomegalia hilar. 
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As manifestações clínicas mais comuns da tuberculose pulmonar primária são:
Febre (mais comum);
Sudorese noturna;
Inapetência.
Quando se falar de tuberculose primária nas questões de provas, lembre-se desses conceitos-chave: 
Figura 8: Conceitos importantes sobre a TB primária.
TUBERCULOSE
PRIMÁRIA
Complexo de
Ranke (nódulo
de Glon + 
adenopatia
hilar)
Febre é o
sintoma 
mais comum
Mais 
frequente
na infância, mas
pode acometer
adultos
A alteração
radiográfica
mais comum
é a adenopatia
hilar
Radiografia é
frequentemente
normal
CAI NA PROVA
(UFSC – SC 2018) Com relação à tuberculose primária, é CORRETO afirmar que:
A) acima de 75% das radiografias de tórax apresentam anormalidades. 
B) a febre é o sintoma mais comum.
C) choque séptico é complicação rara e tem bom prognóstico.
D) pneumotórax, hemoptise maciça e coinfecção por Aspergillus sp são as três complicações mais frequentes.
E) derrame pleural é o achado radiográfico mais comum.
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COMENTÁRIO:
Vamos revisar um pouco sobre TB primária analisando as alternativas?
Incorreta a alternativa A. A radiografia na tuberculose primária é frequentemente normal.
Correta a alternativa B. A tuberculose primária é aquela que ocorre logo após a infecção e é mais frequente em crianças e imunodeprimidos. 
Na tuberculose primária, a febre vespertina é o sintoma mais comum, ocorrendo em cerca de 70% dos pacientes.
Incorreta a alternativa C. Choque séptico é sempre grave e o prognóstico não é bom, com uma mortalidade que pode chegar a 79%.
Incorreta a alternativa D. Essas complicações são frequentes na tuberculose secundária, não na primária.
Incorreta a alternativa E. O achado radiográfico mais comum é adenopatia hilar.
Gabarito: alternativa B.
4.1.2 TUBERCULOSE PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA
Como já lhe expliquei, a tuberculose pulmonar secundária ou pós-primária é decorrente de uma reativação dos bacilos que ficaram 
latentes dentro dos macrófagos. Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum durante a adolescência e em adultos jovens. O principal 
sintoma dessa doença é a tosse seca ou produtiva (com ou sem hemoptise). Além disso, o paciente geralmente refere febre vespertina, 
sudorese noturna e perda ponderal. A dispneia podeestar presente se o acometimento parenquimatoso for extenso.
Lembre-se da tuberculose pós-primária naqueles pacientes que apresentarem:
Febre (principalmente vespertina);
Sudorese noturna;
Tosse a mais de 2 – 3 semanas com ou sem hemoptise;
Perda ponderal.
Na radiografia de tórax é comum o encontro de anormalidades, mesmo na ausência de sintomas. O lobo superior é o mais acometido, 
visto que a concentração de oxigênio lá é maior, deixando o ambiente mais propício para crescimento da micobactéria. As alterações mais 
comuns são: infiltrado lobar e cavitações. Na tomografia de tórax, além de também serem evidenciados esses achados, pode ser notada a 
presença do padrão “árvore em brotamento”. Nestas imagens a seguir, você vai conseguir visualizar melhor esses achados.
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Figura 9: Na imagem da esquerda, observe uma radiografia de tórax com duas cavitações em ápices pulmonares (uma em hemitórax direito e outra em hemitórax 
esquerdo). Na imagem da direita, veja que o lobo superior direito está acometido com consolidações e cavidades. 
A micobactéria gosta de oxigênio e por isso prefere acometer os ápices pulmonares.
Figura 10: Na imagem da direita, você consegue ver uma imagem de tomografia de tórax com nódulos centrolobulares com padrão “árvore em brotamento”. São 
densidades ramificadas centrolobulares com pequenas nodulações nas extremidades, assemelhando-se ao aspecto em brotamento de algumas árvores, como você 
consegue ver na imagem da esquerda.
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Como a TB secundária pode formar cavitações, algumas complicações podem ocorrer. Imagina que essa cavidade alcance a pleura. 
Nesse caso o paciente pode ter pneumotórax. Outras complicações que podem ocorrer na tuberculose pós-primária são a hemoptise e a 
aspergilose pulmonar (quando o Aspergillus infecta e se desenvolve na cavidade). O empiema tuberculoso é uma complicação possível, mas 
rara, que resulta de uma cavidade com contato com o espaço pleural e drenagem de material caseoso.
Agora que você já estudou o quadro clínico da TB primária e secundária/pós-primária, vamos comparar as diferenças clínicas entre 
essas duas formas pulmonares? 
PARÂMETROS 
AVALIADOS
TUBERCULOSE PULMONAR 
PRIMÁRIA
TUBERCULOSE PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA
Quadro clínico
- Febre e sudorese noturna
- Sintomas respiratórios não são 
frequentes
- Inapetência
- Febre e sudorese noturna
- Tosse com ou sem hemoptise
- Perda ponderal e inapetência
Radiografia
- Geralmente normal
- Se alterada: a adenopatia hilar é 
o achado mais frequente. Outros 
achados: infiltrados pulmonares 
e derrame pleural
- Complexo de Ranke
- Nódulo de Ghon
- Geralmente alterada
- Envolve com frequência os lobos superiores
- Achados mais frequentes: cavidades e infiltrados
Tabela 1: Diferenças entre TB primária e secundária.
4.1.3 TUBERCULOSE MILIAR
Lembra aqui comigo: você já estudou a patogênese da tuberculose e em seguida o quadro clínico das 
duas formas pulmonares, que são a tuberculose primária e secundária. Tem uma outra forma de TB que 
acomete o pulmão, chamada de tuberculose miliar. Ela ocorre quando o bacilo alcança a corrente sanguínea 
e dissemina-se para vários órgãos. Se tiver alguma dúvida, volta lá no capítulo da patogênese para relembrar. 
Ela pode ser resultado de uma TB primária que progrediu ou através da reativação de um foco latente de TB 
com subsequente disseminação hematogênica.
O nome “miliar” refere-se à aparência da radiografia de tórax que parece que jogaram sementes de milho no pulmão. 
Clinicamente, o paciente apresenta-se com um quadro arrastado, subagudo ou crônico e com manifestações sistêmicas como febre, 
sudorese noturna, anorexia, perda ponderal e tosse. Como a TB miliar decorre de um acometimento disseminado da tuberculose, algumas 
pessoas também apresentam hepatomegalia e acometimento de sistema nervoso central. Ela é mais comum em pacientes com AIDS, numa 
fase avançada de imunossupressão.
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Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 22
Figura 11: Aspecto da radiografia de tórax dos pacientes com 
tuberculose miliar. Perceba a presença de micronódulos difusos na 
aparência pulmonar.
Figura 12: Nessa imagem, você consegue ver bem de perto o aspecto 
de grãos de milho que inspirou o nome da tuberculose “miliar”.
 Para sedimentar os achados clínicos 
gerais da tuberculose pulmonar (prin-
cipalmente nas formas secundária e 
miliar), lembre-se:
Figura 13: Sinais e sintomas da TB pulmonar. *Não se esqueça de que sintomas 
respiratórios, como a tosse e a dispneia, na TB primária não são frequentes.
TUBERCULOSE
PULMONAR
Febre
DispneiaPerda Ponderal
Sudorese noturnaTosse*
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CAI NA PROVA
(UNIGRANRIO – RJ 2018) Paciente diabético (em uso de hipoglicemiantes orais) e tabagista, de 66 anos, vem 
à emergência no período da tarde, com queixa de tosse produtiva e febre há 3 semanas. Ao exame físico está 
emagrecido, hipocorado +/4, febril de 38° C, tem os dedos manchados de nicotina; exame cardíaco mostra 
RCR 2T, PA=140 x 85 mmHg, FC=88 bpm, Respiratório com MV rude em ápice direito, roncos esparsos bilaterais, 
FR=24 irpm, abdome mostra fígado a 3 dedos do RCD, hepatimetria normal, Traube timpânico, sem massas palpáveis; 
MMII com edema +/4 perimaleolar bilateralmente. Hemoglucoteste é feito, e mostra valor de 155. Qual a melhor 
conduta diante desse cenário?
A) Prescrição de um macrolídeo oral, por exemplo, azitromicina por 3 dias.
B) Prescrição de amoxicilina-clavulanato por 10 dias. 
C) nvestigação com radiografia simples de tórax e baciloscopia do escarro. 
D) Início de esquema RIPE empírico.
COMENTÁRIO:
Futuro Residente, temos aqui um paciente com tosse produtiva e febre há 3 semanas que se encontra emagrecido e ao exame físico tem 
murmúrio rude em ápice de pulmão direito. Qual nossa principal hipótese diagnóstica diante de um caso desse? Tuberculose!!! Qual o 
próximo passo? Iniciar a investigação com radiografia de tórax e baciloscopia. Essa investigação da tuberculose já será assunto para o 
próximo tópico. 
Alternativa A incorreta. O uso de macrolídeos é indicado para tratamento de pneumonia bacteriana, que não é a suspeita inicial nesse 
caso, já que o paciente tem uma história prolongada de tosse e febre há 3 semanas.
Alternativa B incorreta. Assim como expliquei na alternativa acima, não há indicação de tratamento de pneumonia bacteriana em um 
paciente com suspeita de TB. 
A alternativa C está certa e é o gabarito da questão. Esse aqui é um caso bem sugestivo de TB, por isso devemos proceder à investigação 
do caso com radiografia de tórax e baciloscopia.
A alternativa D está errada porque o esquema RIPE não deve ser iniciado empiricamente em um paciente sem antes realizar a investigação 
de tuberculose.
Gabarito: alternativa C.
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Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 24
Para resumir o que você aprendeu nesse tópico:
Figura 14: Divisão clínica da TB pulmonar.
TUBERCULOSE
PULMONAR
Primária
Ocorre após
contato com
bacilo
Mais
frequente na
infância
Reativa após
quadro de
latência
Mais
frequenteem
adultos
Pode ser após
TB primária
ou secundária,
quando o bacilo
cai na corrente
sanguínea
Mais
frequente em
pacientes
com AIDS
MiliarSecundária
Hora de falarmos um pouco a respeito das formas clínicas da tuberculose que não acometem o pulmão. A TB extrapulmonar é uma 
reativação do bacilo que ficou latente. Lembra quando os bacilos chegaram aos pulmões através da inalação? Alguns macrófagos contendo 
os bacilos podem migrar para outros tecidos e a reativação pode ocorrer em qualquer órgão do corpo como:
4.2 TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
• Pleura;
• Linfonodos;
• Sistema nervoso central;
• Trato urogenital;
• Osso / coluna vertebral;
• Trato gastrointestinal;
• Pericárdio.
A TB extrapulmonar é mais comum em adolescentes e adultos e a pleura é o local mais acometido na população geral. Vamos ver como 
é a manifestação clínica em cada um desses órgãos. Todas essas formas de tuberculose já caíram em prova. Não se preocupe. Mostrarei os 
pontos mais importantes em cada tópico:
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4.2.1 TUBERCULOSE PLEURAL
A tuberculose pleural é a forma extrapulmonar mais comum em indivíduos sem comorbidades. Esse assunto foi abordado no livro de 
derrame pleural feito pela equipe da pneumologia do Estratégia MED. Não deixe de ler!
4.2.2 TUBERCULOSE GANGLIONAR
Essa forma extrapulmonar de tuberculose decorre, com mais frequência, da reativação da doença em locais em que o bacilo se 
disseminou por via hematogênica durante a infecção pela tuberculose primária. Ela é a mais comum em pacientes com HIV e em crianças, 
principalmente pessoas abaixo dos 40 anos. 
A doença manifesta-se clinicamente com uma linfonodomegalia crônica, endurecida, que adere a planos profundos e que pode ter 
ponto de flutuação com fistulização espontânea. A região cervical é a mais acometida. Em pacientes sem HIV, a febre não é comum, sendo 
mais frequente naqueles com HIV. 
Figura 15: Imagem de um paciente com TB ganglionar. Fonte: Shutterstock.
O diagnóstico é dado através da baciloscopia do aspirado ganglionar ou biopsia do linfonodo. Esse tipo de tuberculose confunde 
bastante com doenças linfoproliferativas. 
4.2.3 TUBERCULOSE EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
A tuberculose de SNC é mais frequente em pacientes com HIV. Para facilitar seu aprendizado, ela foi abordada juntamente com outras 
doenças infecciosas do SNC, como as meningites. Por esse motivo, leia o livro de infecções do sistema nervoso central escrito pelo professor 
Bruno Buzo.
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Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 26
CAI NA PROVA
(SES – MA 2016) A tuberculose continua a merecer especial atenção dos profissionais de saúde e da sociedade como 
um todo, condição de elevada prevalência em nosso meio. Sobre essa patologia, podemos afirmar que:
A) o empiema tuberculoso é uma complicação muito comum da tuberculose pulmonar.
B) tuberculose nos linfonodos (linfadenite tuberculosa) é uma apresentação mais rara da tuberculose extrapulmonar tanto em pacientes 
soronegativos para HIV e infectados para HIV.
C) a documentação de piúria com cultura negativa em urina ácida levanta a suspeita de tuberculose geniturinária, principalmente quando 
há deformidades, obstruções, calcificações e estenoses ureterais associadas.
D) a tuberculose da coluna vertebral (mal de Pott ou espondilite tuberculosa) acomete, frequentemente, todos os corpos vertebrais torácicos 
e lombares, simultaneamente.
E) pericardite tuberculosa é uma causa rara de pericardite em nosso meio.
COMENTÁRIO:
Essa questão é difícil. Ela aborda diversos tópicos da tuberculose em cada alternativa. 
Alternativa A é incorreta. Empiema é uma complicação rara da tuberculose, que resulta de uma cavidade para o espaço pleural com 
drenagem de material caseoso.
Alternativa B é incorreta, pois a tuberculose ganglionar (em linfonodos) é a forma mais comum de infecção extrapulmonar em pacientes 
portadores do HIV e em crianças. As cadeias ganglionares apresentam aumento subagudo e indolor, podendo evoluir para flutuação e 
fistulização espontânea.
Alternativa C é correta. A tuberculose urogenital é de difícil diagnóstico, pois exige alta suspeição clínica. O paciente apresenta tipicamente 
piúria com culturas negativas. A cronificação da doença pode resultar em deformidades do sistema urinário. O diagnóstico dessa doença é 
realizado por meio de cultura de urina em meio específico para micobactérias, sendo frequentemente necessárias várias amostras.
Alternativa D é incorreta. A tuberculose da coluna vertebral (mal de Pott ou espondilite tuberculosa) acomete mais frequentemente a 
coluna torácica baixa e a lombar, mas não todos os corpos vertebrais simultaneamente. 
Alternativa E é incorreta, pois tuberculose pericárdica é uma das principais causas de pericardite no Brasil.
Gabarito: alternativa C.
4.2.4 TUBERCULOSE UROGENITAL
A TB urogenital é a terceira forma de TB extrapulmonar mais comum. Só perde para tuberculose pleural e ganglionar. Clinicamente, 
ela não está associada a nenhum sintoma específico, mas se acometer a bexiga, alguns pacientes podem queixar-se de disúria, urgência e 
polaciúria. Achados laboratoriais frequentes incluem uroculturas repetidas negativas, com piúria persistente e urina ácida. A cronificação da 
doença pode resultar em deformidades do sistema urinário, como estenoses, calcificações e obstruções.
Para o diagnóstico, é importante a coleta de três a seis amostras do primeiro jato de urina do dia para baciloscopia, cultura para 
micobactéria e PCR (polymerase chain reaction).
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4.2.5 TUBERCULOSE ÓSSEA
A TB óssea é uma doença que acomete com mais frequência as crianças e adultos a partir da quarta década de vida. 
Quando o acometimento é da coluna vertebral, que é o local mais frequente, ela recebe o nome de mal de Pott. Ela afeta principalmente a 
coluna lombar, não sendo frequente o acometimento de todos os corpos vertebrais, simultaneamente. Clinicamente, o paciente apresenta-se 
com a tríade de dor lombar, dor a palpação do local e sudorese noturna.
4.2.6 TUBERCULOSE ABDOMINAL
Esse tipo de tuberculose pode envolver o trato gastrointestinal, o peritônio, linfonodos abdominais e/ou órgãos sólidos. As formas mais 
comuns da doença envolvem o peritônio, intestino e fígado. 
As manifestações mais comuns da tuberculose abdominal dependem do órgão acometido e podem incluir febre, perda ponderal, dor 
abdominal e/ou distensão, diarreia, ascite e hepatomegalia. No caso da tuberculose intestinal, o local mais acometido é intestino delgado, 
principalmente na região ileocecal, afetando cerca de 75% dos casos.
CAI NA PROVA
(UFMT – MT 2016) O local mais comumente acometido pela tuberculose gastrintestinal é:
A) intestino delgado.
B) esôfago. 
C) estômago.
D) reto.
COMENTÁRIO:
Agora que você já aprendeu fica mais fácil, não é mesmo? A região mais acometida é o intestino delgado. 
Gabarito: alternativa A.
4.2.7 TUBERCULOSE PERICÁRDICA
A TB pericárdica é uma forma grave de tuberculose. Seu diagnóstico é difícil e muitas vezes ela não é considerada nos pacientes com 
pericardite. Isso acarreta uma demora no diagnóstico, um aumento da mortalidade e de complicações como a pericardite constritiva. Ela 
ocorre em 1% a 4% das pessoas com TB pulmonar e é responsável por 7% dos casos de tamponamento cardíaco.m
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Os principais sintomas que o paciente apresenta são dor torácica, tosse seca e dispneia. Ela geralmente não se associa à TB pulmonar, 
mas pode ocorrer naqueles pacientes com tuberculose pleural. 
O líquido pericárdico da tuberculose pericárdica é tipicamente exsudativo e caracterizado por proteínas elevadas e aumento da 
contagem de leucócitos, com predominância de linfócitos e monócitos. Dosagem de adenosina deaminase (ADA) pode ajudar no diagnóstico, 
pois níveis superiores a 40U/L são sugestivos de pericardite tuberculosa. A pesquisa direta de BAAR tem sensibilidade entre 40% e 60%. 
Cultura para BAAR do líquido pleural tem sensibilidade um pouco maior que a pesquisa direta, porém é um exame cujo resultado leva vários 
dias para estar disponível. A biópsia de pericárdio pode ser útil para o diagnóstico, pois pode evidenciar a presença de BAAR ou de inflamação 
granulomatosa no tecido, embora sua sensibilidade seja baixa.
Características do líquido pericárdico na TB
É um exsudato com proteínas elevadas, celularidade aumentada, com predomínio de linfomononucleares e 
ADA acima de 40U/L.
CAI NA PROVA
(HNMD – RJ 2017) Paciente de 40 anos, masculino, procura atendimento médico devido a cansaço e 
emagrecimento de 09 kg em 03 meses. Nega comorbidades, mas informa tratamento para tuberculose pleural 
há 05 anos. Radiografia de tórax com aumento da área cardíaca e ecocardiograma com derrame pericárdico 
volumoso. Os achados na análise do líquido pericárdico que podem sugerir o diagnóstico de tuberculose 
pericárdica são padrão de:
A) transudato, com predomínio de monócitos, níveis baixos de ADA.
B) exsudato, com alta contagem de linfócitos e monócitos e níveis elevados de ADA.
C) exsudato, predomínio de polimorfonucleares e níveis baixos de ADA.
D) transudato, com baixa contagem de monócitos e níveis elevados de ADA.
E) exsudato, com predomínio de polimorfonucleares e níveis elevados de ADA.
COMENTÁRIO:
Você se lembra das características do líquido pericárdico na tuberculose? Vamos analisar cada alternativa e relembrar:
Alternativa A é incorreta, pois o líquido pericárdico em pericardite tuberculose é exsudato, com alta contagem de linfócitos e monócitos e 
níveis elevados de ADA.
Alternativa B é correta, pois o líquido pericárdico em pericardite tuberculose é exsudato, com alta contagem de linfócitos e monócitos e 
níveis elevados de ADA.
Alternativa C é incorreta, pois o líquido pericárdico em pericardite tuberculose tem alta contagem de linfócitos e monócitos e níveis 
elevados de ADA.
Alternativa D é incorreta, pois o líquido pericárdico em pericardite tuberculose é exsudato, com alta contagem de linfócitos e monócitos.
Alternativa E é incorreta, pois o líquido pericárdico em pericardite tuberculose tem alta contagem de linfócitos e monócitos.
Gabarito: alternativa B.
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Vamos sedimentar o aprendido sobre TB extrapulmonar? 
PLEURAL
GANGLIONAR
ABDOMINAL
UROGENITAL
PERICÁRDICA
ÓSSEA 
(MAL DE POTT)
SISTEMA 
NERVOSO
CENTRAL
TB EXTRAPULMONAR
Forma extrapulmonar mais
frequente em infectados pelo
 HIV e crianças
Quadro subagudo de cefaleia
e febre
Tríade: dor lombar, dor a palpação
local e sudorese
Intestino delgado é o 
local mais acometido
Piúria com urocultura
negativa e urina ácida
É uma forma grave e 
corresponde a 7% dos casos de
tamponamento cardíaco
Forma extrapulmonar mais
frequente na população geral
Figura 16: Mapa mental da TB extrapulmonar.
Antes de passarmos para o próximo tópico, memorize o seguinte:
Formas extrapulmonares de tuberculose:
- Mais comum na população geral: TB pleural;
- Mais comum em pacientes com HIV: TB ganglionar;
- Mais comum em crianças: TB ganglionar.
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4.3 TUBERCULOSE EM CRIANÇAS
Em crianças, a tuberculose não se manifesta do mesmo modo que nos adultos. Para aprender mais sobre esse assunto, leia o livro de 
tuberculose na infância escrito pelas professoras da pediatria.
5.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
CAPÍTULO
Chegou a hora de aprender um dos tópicos mais cobrados nas provas de Residência: o diagnóstico da tuberculose! 
Aqui, o nosso foco principal é o diagnóstico da TB pulmonar, já que ela é a mais comum e a principal responsável pela manutenção da 
cadeia de transmissão.
Para um diagnóstico adequado de tuberculose pulmonar, precisamos ter um quadro clínico sugestivo (que você já aprendeu como é), 
uma radiografia de tórax compatível (você também já viu os achados mais importantes), e por último, precisamos encontrar a micobactéria. 
É isso que vou lhe ensinar agora.
Resumindo, precisamos dessas três condições para diagnosticar uma tuberculose pulmonar:
DIAGNÓSTICO DA 
TUBERCULOSE PULMONAR
Pesquisa
bacteriológica
Radiografia de
tórax compatível
Quadro clínico
compatível
Febre
Tosse
Sudorese noturna
Perda ponderal
Inapetência
Baciloscopia ou
Cultura ou
Teste rápido 
molecular
Cavitações ou
Infiltrados ou
Adenopatia hilar ou
Micronódulos difusos
Figura 17: Diagnóstico da TB pulmonar.
Encontrar o bacilo parece simples, mas não é. É difícil documentar que essa micobactéria esteja no local investigado; muitas vezes na 
prática médica, devemos iniciar o tratamento empírico baseado no quadro clínico e exames do paciente. 
Existem três formas de pesquisar a presença do bacilo. Elas são:
• Visualizando-os diretamente na microscopia com a coloração de Ziehl-Neelsen através da baciloscopia;
• Encontrando seu material genético na amostra obtida através do teste rápido molecular;
• Cultivando essa micobactéria em meios de culturas.
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Alguns pacientes podem não ter tosse produtiva, dificultando a realização desses exames em amostra de escarro. O que pode ser feito 
é a indução do escarro com solução salina hipertônica (5ml de soro fisiológico + 0,5ml de NaCl 20%). Esse procedimento deve ser feito em sala 
apropriada com pressão negativa, para evitar disseminação do bacilo pelo ambiente.
Vamos agora aprender como indicar cada um desses métodos para diagnosticar a tuberculose:
5.1 BACILOSCOPIA
A baciloscopia é um exame simples, seguro e bastante difundido. Como já expliquei 
antes, ela consiste na pesquisa do bacilo através da coloração de Ziehl-Neelsen. Pode ser feita 
em diversas amostras, sendo a baciloscopia do escarro a mais importante, pois ela permite 
detectar as pessoas bacilíferas (responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão) e 
definir quando elas deixam de transmitir a TB. Nos casos de TB extrapulmonar, esse exame 
pode ser realizado em outras amostras biológicas.
A sensibilidade da baciloscopia do escarro não é muito boa, permitindo a detecção de 
60% a 80% dos casos de TB no adulto. Ou seja, caso o exame seja negativo e o paciente tiver 
achados clínicos e radiológicos compatíveis com tuberculose pulmonar, devemos desconsiderar 
o resultado dessa baciloscopia. Em crianças esse exame não é indicado, já que é difícil obter 
amostras de escarro de boa qualidade.
Não custa lembrar que outros microrganismos também podem ter uma baciloscopia 
positiva e não ser TB. Ou seja, esse exame não é específico para tuberculose. Já falei sobre 
isso no início do livro, lembra? Outros diagnósticos devem ser considerados caso a caso, 
dependendo da evolução clínica dopaciente.
 PONTOS-CHAVE
1. Se um paciente tiver um quadro clínico compatível com TB pulmonar e a baciloscopia for negativa, a hipótese 
diagnóstica deve continuar sendo TB pulmonar, já que esse exame não é muito sensível. 
2. A baciloscopia não é específica para o M. tuberculosis. Ela pode detectar outras micobactérias e nocardia, por exemplo.
3. Nas provas de Residência, a baciloscopia é o primeiro exame a ser indicado na suspeita de TB pulmonar.
5.1.1 INDICAÇÃO
De acordo com o Ministério da Saúde, a baciloscopia do escarro é indicada:
• Nos sintomáticos respiratórios, durante estratégia de busca ativa;
• Em casos suspeitos de TB pulmonar independentemente do tempo de tosse;
• Para controle de cura e acompanhamento de pacientes já com tuberculose confirmada, afinal, esse exame consegue dizer se na 
amostra há bacilos viáveis ou não (ao contrário do teste molecular, como você verá adiante).
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Qual a definição de sintomático respiratório? 
- Pelo Ministério da Saúde: é aquela pessoa que apresenta tosse por 3 semanas ou mais;
- Pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: é o paciente com tosse por 2 semanas ou mais.
CAI NA PROVA
(UERN – RN 2018) Conforme as III Diretrizes para Tuberculose (TB) da Sociedade Brasileira de Pneumologia e 
Tisiologia, para fins de busca passiva ou de busca ativa de caso de TB pulmonar, considera-se um indivíduo sintomático 
respiratório aquele com tosse:
A) "maior ou igual" 1 semana.
B) "maior ou igual" 2 semanas.
C) "maior ou igual" 3 semanas.
D) "maior ou igual" 4 semanas.
COMENTÁRIO:
A pergunta é aparentemente simples, pois quer saber apenas o conceito de sintomático respiratório e as alternativas discutem a quantidade 
de semanas. No entanto, embora o conceito atual presente no Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil do 
Ministério da Saúde, de 2019, defina sintomático respiratório como pessoa com tosse por período ≥ 3 semanas de duração, para essa 
referência citada no enunciado, a resposta é ≥ 2 semanas. 
Gabarito: alternativa B.
Esse exame da baciloscopia deve ser realizado em duas amostras: uma no primeiro contato com o paciente suspeito e a outra no dia 
seguinte ao despertar. Se as duas amostras vierem negativas e a suspeita clínica for grande, outras amostras devem ser solicitadas.
CAI NA PROVA
(HCG – 2017) Homem de 32 anos, morador de rua em Goiânia, usuário de crack, refere que há cerca de quatro 
meses iniciou quadro de tosse produtiva, acompanhada de febre não aferida e suores noturnos, bem como perda 
de cerca de 8 kg [peso habitual 50 kg]. Nesse período, procurou três vezes os serviços de saúde, sendo que, nas 
duas últimas oportunidades, recebeu diagnóstico de pneumonia. Fez uso irregular de amoxicilina no primeiro 
diagnóstico e de azitromicina no segundo, agora regularmente. Ao exame, estava febril [38,3 °C], hipocorado 2+/4+, 
anictérico, hidratado, eupneico em repouso, mas com leve dispneia ao caminhar. O aparelho respiratório evidenciava 
diminuição do murmúrio vesicular em terço superior do hemitórax direito, com presença de estertores crepitantes, 
bem como aumento do frêmito toracovocal, nessa topografia. O aparelho cardiovascular não exibia alterações 
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significativas. O abdômen não mostrava massas ou visceromegalias. Sem adenomegalias palpáveis em cadeia cervical, supraclaviculares e 
axilares. Sem lesões de pele. Os dentes encontravam-se em mau estado de conservação. Não havia lesões na mucosa oral. A radiografia de 
tórax mostrou opacidade heterogênea em lobo superior do pulmão direito, bem como infiltrados micronodulares em bases, bilateralmente. 
Uma baciloscopia do escarro [coloração de Ziehl-Neelsen] foi negativa. Qual é a principal hipótese diagnóstica para esse paciente?
A) Pneumonia por Kebsiella pneumoniae. 
B) Tuberculose pulmonar. 
C) Paracoccidioidomicose pulmonar. 
D) Abscesso pulmonar.
COMENTÁRIO:
O enunciado apresenta um caso clínico de um morador de área livres com história de drogadição e com quadro de febre, tosse, perda 
ponderal e sudorese noturna. Qual a primeira hipótese diagnóstica? Tuberculose pulmonar! O exame físico evidenciou alterações 
segmentares no lobo superior direito, local frequente nos pacientes com TB. O exame de imagem confirmou a suspeição do exame físico 
de um infiltrado em ápice direito e demonstrou algumas áreas com padrão micronodular, também sugestivo de TB miliar. A baciloscopia 
veio negativa. E aí? Vamos confiar nesse exame que tem uma sensibilidade ruim? Não! A principal hipótese diagnóstica continua sendo 
tuberculose pulmonar. Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A, porque o tempo de evolução é incompatível com o diagnóstico de pneumonia bacteriana. São fatores de risco 
para pneumonia adquirida na comunidade por Klebsiella: etilismo, diabetes e DPOC.
Correta a alternativa B, porque o quadro clínico do paciente, tempo de evolução, presença de fatore de risco (morador de áreas livres) e 
as alterações clínico-radiológicas predominando em ápice direito sugerem fortemente a hipótese diagnóstica de tuberculose pulmonar.
Incorreta a alternativa C, porque, embora a forma crônica de paracoccidioidomicose seja caracterizada especialmente pelo acometimento 
pulmonar, a apresentação radiológica característica é o infiltrado em 1/3 médio bilateralmente, poupando ápices e bases (padrão em “asa 
de borboleta”). Normalmente em questões de Residência Médica que abordam esse diagnóstico diferencial é relatado o antecedente de 
ser trabalhador rural.
Incorreta a alternativa D, porque a evolução de 4 meses é muito arrastada mesmo para um abcesso pulmonar, não foi descrito na 
radiografia a presença de nível líquido e o exame físico não é sugestivo (esperaríamos um frêmito toracovocal diminuído).
Gabarito: alternativa B.
5.2 TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM)
O TRM é um teste que utiliza a técnica de PCR em tempo real para detectar o material genético (DNA) do M. tuberculosis (TRM-TB). 
Essa técnica permite um diagnóstico rápido, geralmente em até duas horas. Além disso, ele também detecta simultaneamente a presença de 
resistência à rifampicina, uma das principais drogas usadas para tratamento da tuberculose.
Esse teste tem uma sensibilidade de cerca de 90%, maior do que a baciloscopia. Ele também é específico para a M. tuberculosis. Isso 
ajuda bastante para nós direcionarmos alguns diagnósticos. Por exemplo, imagine um paciente que tem a baciloscopia positiva e um TRM 
negativo. O que eu posso tirar de conclusão com esses exames? Que, provavelmente, o paciente tem infecção por alguma micobactéria 
não tuberculosa (MNT), afinal o TRM é negativo para TB, mas tem algum BAAR no escarro. Geralmente a cultura que vai dizer a espécie 
da micobactéria.
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5.2.1 INDICAÇÃO
Esse teste está indicado nas seguintes situações:
• Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea;
• Diagnóstico de TB extrapulmonar em outras amostras biológicas, como lavado broncoalveolar (LBA), lavado gástrico, liquor, gânglios 
linfáticos e outros tecidos;
• Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento ou suspeita de falência do tratamento (baciloscopia positiva após 
dois meses de tratamento);
Como ele detecta o material genético da M. tuberculosis, não deve ser usado para controle de cura nos pacientes com TB, afinal, 
bacilos mortos ou inviáveis poderiam ser detectados noteste.
PONTOS-CHAVE DO TRM-TB
1. É específico para o M. tuberculosis (não detecta outras micobactérias);
2. Detecta também a resistência à rifampicina;
3. Não é indicado para controle de cura.
CAI NA PROVA
(SES – PE 2019) Sobre o uso do teste rápido molecular (GenXpert) para o diagnóstico da tuberculose, é incorreto 
afirmar que:
A) uma de suas principais vantagens é a rapidez de obtenção do diagnóstico.
B) é exame útil no acompanhamento do tratamento, para a definição de cura bacteriológica.
C) permite identificação de cepas com resistência à rifampicina.
D) permite estabelecer o diagnóstico de tuberculose em alguns casos com esfregaço negativo para BAAR.
E) oferece maior especificidade para o diagnóstico da tuberculose pulmonar que as outras técnicas disponíveis. 
COMENTÁRIO:
Olha só como cai em prova esse assunto. Vamos analisar as alternativas:
Alternativa A é correta, pois teste rápido molecular apresenta resultado em cerca de 2 horas.
Alternativa B é incorreta, pois o teste rápido molecular pode identificar bacilos mortos ou inviáveis. Por esse motivo que ele não é indicado 
para acompanhamento do tratamento de pacientes com TB.
Alternativa C é correta, pois o teste rápido molecular para tuberculose identifica não só a espécie, mas também gene de resistência para 
rifampicina.
Alternativa D é correta, pois o teste rápido molecular é mais sensível para o diagnóstico de tuberculose que a baciloscopia para BAAR.
Alternativa E é correta. Por ser um teste de amplificação de ácidos nucleicos utilizado para detecção de DNA dos bacilos do complexo M. 
tuberculosis, sua especificidade é maior quando comparada aos métodos tradicionais.
Gabarito: alternativa B.
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5.3 CULTURA PARA MICOBACTÉRIA
 Esse é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de tuberculose. Ele é mais sensível do que a baciloscopia e pode vir com crescimento 
da M. tuberculosis nos casos onde a baciloscopia é negativa. O diagnóstico bacteriológico pode ser aumentado em até 30%. Além disso, esse 
é o único exame cujo perfil de sensibilidade da bactéria a outros antibióticos − do esquema padrão de tratamento − conseguimos avaliar.
Parece um exame maravilhoso, não é mesmo? Até seria se não demorasse muito tempo para sair seu resultado. A amostra pode ser 
incubada em meio de cultura sólido, que pode variar de 15 a 30 dias, mas pode estender-se até 8 semanas para dar algum resultado. Outro 
tipo de meio de cultura é o líquido, que é mais caro e menos disponível, porém o tempo de detecção do crescimento bacteriano é de 5 a 12 
dias, podendo estender-se até 6 semanas.
5.3.1 INDICAÇÃO
De acordo com o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019, a cultura para a micobactéria está 
indicada nos seguintes casos:
• Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo;
• Todo caso suspeito de TB com TRM negativo e persistência do quadro clínico;
• Todo caso suspeito de TB em que não estiver disponível o TRM;
• Suspeita de infecção por MNT (micobactéria não tuberculosa);
• Persistência de baciloscopia positiva após o segundo mês de tratamento;
• Recidivas.
PONTOS-CHAVE DA CULTURA PARA MICOBACTÉRIA
1. Como a cultura é mais sensível do que a baciloscopia, caso um paciente apresente baciloscopias sucessivas 
negativas, o próximo exame mais indicado é a cultura do escarro;
2. Permite a detecção de outras micobactérias;
3. Permite a realização de teste de sensibilidade (TS) aos antibióticos.
CAI NA PROVA
(SURCE – CE 2019) Adulto jovem, brasileiro, com história de tosse produtiva, febre irregular e astenia há 1 mês. 
Fez uso de amoxicilina no início do quadro sem melhora clínica. Realizou três baciloscopias, todas negativas 
para BAAR. Sua radiografia de tórax em PA é mostrada abaixo. Considerando que o paciente permanece com os 
mesmos sintomas, o exame mais indicado para confirmar o diagnóstico mais provável, neste momento seria:
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Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2023 36
A) broncoscopia.
B) escarro induzido.
C) cultura do escarro. 
D) teste tuberculínico.
COMENTÁRIO:
Temos um aqui um paciente com história sugestiva de TB (febre, tosse e astenia há um mês) e chegou a tratar pneumonia bacteriana com 
amoxicilina sem resposta ao tratamento. Na radiografia conseguimos ver consolidações no ápice de hemitórax direito, localização bem 
frequente de achados radiológicos nos pacientes com TB. Como o paciente tem um quadro clínico sugestivo e imagem de tórax também, 
a hipótese diagnóstica de TB pulmonar permanece, porém precisamos de um exame mais sensível do que a baciloscopia. Vamos ver qual 
exame é esse:
Incorreta a alternativa A, porque a coleta de escarro para realização de baciloscopia, teste rápido molecular ou cultura é a rotina na 
investigação de casos suspeitos de tuberculose. No entanto, a broncoscopia, com lavado broncoalveolar e biópsia com pesquisa direta e 
cultura, é uma ferramenta mais invasiva que pode ser utilizada para os casos em que não seja possível obter amostra representativa do 
escarro (paciente não expectora) e há forte suspeita de tuberculose. 
Incorreta a alternativa B, porque, assim como a broncoscopia, o escarro induzido é uma ferramenta utilizada para os casos em que não 
seja possível obter amostra representativa do escarro e persista forte suspeita da hipótese diagnóstica de tuberculose. A técnica do escarro 
induzido prevê a utilização de nebulizador ultrassônico e solução salina hipertônica 3% (5 ml de soro fisiológico 0,9% + 0,5 ml de NaCl 20%).
Correta a alternativa C, porque a cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da tuberculose. Nos casos 
pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença. 
Incorreta a alternativa D, porque não há evidências para utilização da prova tuberculínica (PPD) como método auxiliar no diagnóstico de 
tuberculose pulmonar ou extrapulmonar no adulto. Esse teste, quando positivo, não confirma o diagnóstico de tuberculose ativa, assim 
como não o excluí caso esteja negativo.
Gabarito: alternativa C.
(Hospital de Câncer de Barretos - SP 2019) A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), pelo método de Ziehl-Nielsen, é uma técnica 
simples e de baixo custo, sendo a mais utilizada no diagnóstico da TB. A baciloscopia do escarro, quando executada corretamente, permite 
detectar a maioria dos casos pulmonares. Sendo INADEQUADO que:
A) nos casos em que houver indícios clínicos e radiológicos de tuberculose e as duas baciloscopias apresentarem resultado negativo, podem 
ser solicitadas amostras adicionais, conforme avaliação individual, além da solicitação de cultura.
B) outros espécimes clínicos podem ser utilizados para a investigação do M. tuberculosis, como urina, secreção purulenta de lesões 
sugestivas, lavados gástricos e brônquicos, escarro induzido, materiais de biópsia e de ressecção. 
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C) nos materiais para a investigação do M. tuberculosis, a sensibilidade da baciloscopia é bem menor do que no escarro e, por isso, a cultura 
nessas amostras é obrigatória.
D) a PCR identifica material genético de microrganismos vivos ou mortos e está indicada para o acompanhamento do tratamento. 
COMENTÁRIO:
Vamos discutir as alternativas? Acabamos de aprender sobre isso tudo. Lembrando que a banca pede a incorreta:
Correta a alternativa A. Caso haja suspeição clínica de tuberculose pulmonar e as primeiras amostrastenham sido negativas, podemos 
solicitar novas amostras.
Correta a alternativa B. Podemos investigar a tuberculose em várias amostras biológicas como urina, líquido ascítico, liquor, secreções 
purulentas, lavados gástricos e brônquicos, escarro induzido e material de biopsia.
Correta a alternativa C. Como as outras amostras biológicas são menos sensíveis para a pesquisa de BAAR do que o escarro, devemos sempre 
realizar a cultura para micobactérias, que é o padrão-ouro para diagnóstico de tuberculose.
Incorreta a alternativa D. A PCR identifica microrganismos vivos ou mortos e é por isso que não está indicada para o acompanhamento do 
tratamento. A baciloscopia é o teste de escolha já que consegue identificar os bacilos inviáveis ou mortos. Como podemos perceber, essa 
alternativa é o gabarito da questão.
Gabarito: alternativa D.
5.4 DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR
Nas provas de Residência, o que você mais precisa saber para diagnosticar TB pulmonar em um paciente 
sintomático é o seguinte:
SUSPEITA DE TB 
PULMONAR COM BASE 
NA ANAMNESE 
E EXAME FÍSICO.
DUAS AMOSTRAS 
DE BACILOSCOPIA E/OU
TRM-TB E/OU CULTURA.
RADIOGRAFIA
DO TÓRAXPEDIR
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Agora compare as indicações de cada exame:
EXAME INDICAÇÃO
Baciloscopia
• Nos sintomáticos respiratórios, durante estratégia de busca ativa.
• Em casos suspeitos de TB pulmonar independentemente do tempo de tosse.
• Para controle de cura e acompanhamento de pacientes já com tuberculose confirmada. 
TRM
• Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea.
• Diagnóstico de TB extrapulmonar em outras amostras biológicas.
• Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento ou suspeita de falência do 
tratamento.
Cultura
• Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo.
• Todo caso suspeito de TB com TRM negativo e persistência do quadro clínico.
• Todo caso suspeito de TB em que não estiver disponível o TRM.
• Suspeita de infecção por MNT.
• Persistência de baciloscopia positiva após o segundo mês de tratamento.
• Recidivas.
Assim que o diagnóstico for feito, todos os pacientes devem ser investigados para HIV, com solicitação da sorologia.
CAI NA PROVA
(UNIGRANRIO 2018) Paciente diabético (em uso de hipoglicemiantes orais) e tabagista, de 66 anos, vem à emergência no período da tarde, com 
queixa de tosse produtiva e febre há 3 semanas. Ao exame físico está emagrecido, hipocorado +/4, febril de 38° C, tem os dedos manchados 
de nicotina; exame cardíaco mostra RCR 2T, PA=140 x 85 mmHg, FC=88 bpm, Respiratório com MV rude em ápice direito, roncos esparsos 
bilaterais, FR=24 irpm, abdome mostra fígado a 3 dedos da RCD, hepatimetria normal, Traube timpânico, sem massas palpáveis; MMII com 
edema +/4 perimaleolar bilateralmente. Hemoglucoteste é feito, e mostra valor de 155. Qual a melhor conduta diante desse cenário?
A) Prescrição de um macrolídeo oral, por exemplo, azitromicina por 3 dias.
B) Prescrição de amoxicilina-clavulanato por 10 dias. 
C) Investigação com radiografia simples de tórax e baciloscopia do escarro. 
D) Início de esquema RIPE empírico.
COMENTÁRIO:
Temos aqui um paciente com tosse produtiva e febre há 3 semanas que se encontra emagrecido e ao exame físico tem murmúrio rude 
em ápice de pulmão direito. Qual é a nossa principal hipótese diagnóstica diante de um caso desse? Tuberculose! Qual o próximo passo? 
Iniciar a investigação com radiografia de tórax e baciloscopia. Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. O macrolídeo fornece ação contra bactérias atípicas como a Legionella spp., o Mycoplasma pneumoniae e a 
Chlamydia pneumoniae. Como nossa hipótese diagnóstica não é uma pneumonia por atípicos, não devemos prescrever o macrolídeo. 
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Incorreta a alternativa B. A amoxicilina vai cobrir os agentes etiológicos da pneumonia bacteriana por germes típicos que são: o 
pneumococo, o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis, portanto não é adequada sua prescrição já que nossa hipótese 
diagnóstica é a tuberculose.
Correta a alternativa C. Esse paciente tem um quadro clínico bem sugestivo de tuberculose pulmonar. O próximo passo é solicitar uma radiografia 
de tórax para pesquisar alterações compatíveis, como a cavidade em ápice, e pedir pelo menos 2 amostras de baciloscopia no escarro.
Incorreta a alternativa D. Não é recomendado início empírico do RIPE sem a investigação diagnóstica, já que o tratamento é longo e pode 
ser tóxico.
Gabarito: alternativa C.
Depois disso tudo, vamos reforçar todos os pontos principais do diagnóstico da TB? Analise 
este esquema com cuidado:
5.5 DIAGNÓSTICO DE TB EM CRIANÇAS
O diagnóstico da tuberculose em crianças é um pouco diferente do que é feito com adultos e adolescentes. Como já disse antes, esse 
tema está no livro de tuberculose escrito pela equipe da pediatria. 
DIAGNÓSTICO DA 
TUBERCULOSE PULMONAR
Bacteriológica
Baciloscopia
TRM
Cultura para
micobactéria
Radiológico
Micronódulos difusos
Clínico
Febre vespertina
Tosse
Perda ponderal
Sudorese noturna
Perda de apetite
Radiografia de tórax:
Geralmente anormal
Cavitações
Infiltrados alveolares
Radiografia de tórax:
Normal
Adenopatia hilar
Nódulo Ghon
Complexo de Ranke
Infiltrados
TB primária TB secundária
TB miliar
Figura 18: Conduta em caso de TB pulmonar.m
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6.0 TRATAMENTO
CAPÍTULO
Agora que já sabemos diagnosticar uma tuberculose, vamos aprender como é seu tratamento? Devemos tratar os bacilos que se 
reproduzem dentro de lesões cavitárias e também aqueles que se reproduzem lentamente dentro do granuloma e dentro dos macrófagos. 
Por esse motivo, o tratamento deve ser feito com várias drogas que atuem em mecanismos diferentes, para atingir populações diversas de 
bacilos e evitar o aparecimento de resistência. Além disso, o tratamento deve ser prolongado para evitar recidivas da doença. 
Passarei a você as recomendações do Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019. Existem várias 
medicações que podem ser usadas para o tratamento da tuberculose. Esses fármacos são subdivididos em dois tipos:
• Os essenciais, que têm capacidade esterilizante e bactericida;
• Os acompanhantes, que são aqueles que protegem as drogas essenciais contra a resistência adquirida durante o tratamento.
Analise agora essa tabela que divide as drogas em grupos: 
GRUPOS FÁRMACOS
Grupo 1 - Fármacos de 1ª linha (orais)
Essenciais
Isoniazida, rifampicina e pirazinamida
Acompanhante
Etambutol
Grupo 2 – Fluoroquinolonas
Essenciais 
Levofloxacino (altas doses) e moxifloxacino
Grupo 3 – Injetáveis
Essenciais
Estreptomicina, canamicina, amicacina e capreomicina
Grupo 4 – Fármacos de 2ª linha 
menos eficazes
Acompanhantes
Etionamida/protionamida, cicloserina/terizidona e PAS (ácido 
paraminossalicílico)
Grupo 5 – Fármacos de 2ª linha com 
menor experiência clínica
Essenciais
Linezolida, bedaquilina, delamanid
Acompanhantes
Clofazimina, carbapenêmicos, amoxicilina/ clavulanato
Tabela 2: Medicações usadas para tratamento de TB.
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São três coisas para as quais quero chamar sua atenção nessa tabela:
• As drogas de escolha para tratamento inicial são todas do grupo 1;
• Caso o paciente