DIC 01 - TUBERCULOSE

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DOENÇAS INFECTO. Aula 01 – 1ºBim 11/02/19 Prof. Paulo GABRIELA F. 
TUBERCULOSE
· Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis
· Esse bacilo é chamado de BAAR – bacilo álcool ácido resistente
· A forma de confirmação de diagnostico mais usada é a baciloscopia de escarro realizada através do método de ziehl nilseen: é uma técnica de coloração de bactérias mais agressiva que a técnica de Gram (sendo usada em bactérias que não são bem coradas com Gram, como as dos gêneros Mycobacterium). Essa forma é mais usada, pois é um método rápido e barato, porem é pouco sensível.
· O exame considerado padrão ouro é o meio de cultura Lowaistein-Jensein. Devido o escarro ser muito contaminado por bactérias da boca, esse método então é muito trabalhoso, lento e caro (tem que descontaminar o escarro, leva umas 4 semanas para começar a ver crescimento, exige muito do laboratório, etc), então por mais que seja de padrão ouro pois permite fazer o antibiograma não é um método muito utilizado. As colônias possuem um aspecto de couve-flor.
Quadro clínico da tuberculose pulmonar: 
1. Tosse seca de evolução crônica – duração por meses/anos, mais a tarde e a noite.
1. Febre vespertina e noturna 
1. Perda de peso – quando supera 10% do peso corporal do paciente.
1. Sudorese noturna 
1. Hemoptise – sinal de gravidade, menos comum. O paciente expectora sangue vivo em grande quantidade
1. Contexto clínico-epidemiológico sugestivo – principalmente ter contato com alguém que tem ou teve tuberculose, estar exposto a uma fonte de infecção. 
Transmissão: 
· É uma doença de transmissão eminentemente respiratória. Transmitido por via aérea através de gotículas contaminadas com o bacilo
· Pacientes que funcionam como fonte de transmissão são chamados de bacilíferos, pois possuem uma forma de tuberculose de cavitação – lesão pulmonar cavitaria, uma “caverna” nos pulmões e a superfície das lesões cavitárias é forrada de micobactérias em multiplicação ativa, e ai quando o paciente tosse/fala/espirra, elimina nas gotículas partículas do Mycobacterium tuberculosis (perdigotos). Os aerossóis cujo tamanho da partícula varia entre 1 e 5 µm ficam em suspensão por muito tempo no ar, ele não se deposita, e quando alguém respira esse ar pode se contaminar com o bacilo da TB que pode chegar na via aérea terminal.
· Nem todo mundo que tem tuberculose pulmonar elimina bacilos através da tosse/fala/espirros, apenas os doentes bacilíferos.
Patogênese da tuberculose pulmonar:
 Inalação da bactéria
Ausência de infecção >50% das exposições
Disseminação de aerossóis contaminados
Doente bacilífero
BAAR alcançam os alvéolos terminais
10% tuberculose primária
90% cura clínica espontânea
5 a 10% evoluem para tuberculose pós-primária ou recidiva
Formas sistêmicas: 
- Disseminação hematogênica 
- Meningoencefalite
Formas pulmonares: 
- Miliar 
- Pulmonar “ganglionar”
· Acredita-se que 1/3 de pessoas que tem mais de 18 anos, vivas, já se infectaram pelo M. tuberculosis – inalaram uma partícula de aerossol contaminada com o bacilo, o qual chega ao alvéolo terminal; mas antes de chegar lá, ocorre uma série de mecanismos de proteção da via aérea que impedem muitas vezes a infecção que ocorre por invasão e assim as partículas entram mas não conseguem fazer o ciclo de infecção, não conseguem se reproduzir nesse organismo; mecanismos como a resposta imune inata – os macrófagos do alvéolo terminal fagocitam a partícula; e o clearence mucociliar – movimento do muco no sentido periferia-centro, em que, se a partícula se adere ao muco, catarro, e esse catarro está saindo sempre, a partícula será eliminada. 
· Os desfechos possíveis após se expor e se infectar:
0. Eliminação imediata do patógeno e ausência de infecção
0. Tuberculose pulmonar forma primária:
O paciente apresenta sinais e sintomas de infecção imediatamente após a infecção ou algumas semanas depois. Mais comum em crianças e adolescentes. Geralmente mais grave, pois o bacilo sai do granuloma e sofre disseminação hematogênica. Existem 2 formas de tuberculose primária graves: 
· Tuberculose miliar: a carga de bacilos presentes no pulmão é muito grande, forma grave de doença disseminada, com risco de óbito elevado. Desenvolve tuberculose miliar aqueles indivíduos cujo SI não reage a nada, o organismo vira uma cultura de micobactérias. A tuberculose miliar coexiste, geralmente, com tuberculose no sistema nervoso central (SNC) 30%. 1% entre os pacientes com TB HIV negativos e 10% nos HIV positivos.
 Causa alterações cutâneas 
Embora a carga bacteriana seja muito grande, como não tem resposta imunológica, não costuma formar cavernas e, sendo assim, o sujeito não costuma ser bacilífero 
· Meningoencefalite tuberculosa: pode ocorrer na fase primaria logo após a infecção ou pode ser uma forma de reativação 
	Macroscopia da tuberculose pulmonar primária:
1. Forma pulmonar ganglionar: Comprometimento dos linfonodos dos hilos pulmonares. Forma mais comum em crianças com infecção aguda. 
1. Tuberculose miliar: infiltrado microretículo nodular. Não costuma haver caverna, embora eles tenham cargas bacterianas maciças, o escarro quando examinado, frequentemente não é encontrado bacilos – doente não bacilífero. Mais comum em adultos
	
0. Infecção latente pelo M. tuberculosis (90%): 
Forma pulmonar, sem manifestações (o SI conduz à cura clínica, ou seja, ausência de sinais e sintomas, não a ausência da infecção) e aí, se o indivíduo tiver algum fator de predisposição para imunossupressão, em razão dela a infecção se ativa e produz outro tipo de doença pulmonar denominada tuberculose pós-primária ou de reativação.
0. Tuberculose pós-primária ou “de reativação”: 
Do ponto de vista anatomopatológico, vemos um “complexo primário tuberculoso” que possui 2 elementos: um linfonodo e o local onde a micobactéria se instalou, denominado “polo parenquimatoso do complexo primário”. Portanto é possível haver doença pelo M. tuberculosis em qualquer órgão do corpo, a partir do complexo primário tuberculoso ocorre disseminação hematogênica para qualquer lugar do organismo.
Quando a imunidade esta comprometida os macrófagos não fagocitam os bacilos e esses podem cair na circulação linfática ou sanguínea e se disseminar para todo o organismo causando TB renal, TB óssea ... Eles também adentram o parênquima pulmonar onde desencadeiam algo muito importante na histopatolgia da TB, o granuloma tuberculoide. 
	Formação do granuloma:
1- Área central de necrose caseosa 
2- Na periferia células fagocitárias, langerhans
3- Infiltrado linfoplasmocitário em volta
4- Na parte intermediaria tem macrófagos de um tipo especial que são as células gigantes multinucleadas
Acontece com pacientes que na fase aguda não adoeceu, mas que depois de anos por uso de imunossupressores, por HIV, quimioterapias, etc reativaram a TB, ou seja, possuíam o granuloma, mas agora começam a apresentar sinais e sintomas da TB
	Macroscopia da tuberculose pulmonar pós-primária:
Possui um comprometimento apical posterior do pulmão. Forma cavernas/cavidades, cuja fase interna (superfície) é o local onde se multiplicam as células bacterianas que posteriormente são eliminadas no meio ambiente. Essas cavernas na região apical e posterior tem um padrão de imagem muito forte no RX (pode se fazer diagnostico só com base na manifestação radiológica) 
Nestes indivíduos formam-se cavernas, lesões cavitárias nos pulmões. E a superfície das lesões cavitárias é forrada de micobactérias em multiplicação ativa, ou seja, metabolicamente ativas, e, ao tossir, sendo paciente bacilífero, elimina micobactérias que irão contaminar outros indivíduos.
Letalidade da tuberculose pulmonar diagnosticada e não tratada
· 30% obtém “cura” clinica oucronificam. 70% vão a óbito – 70% deles dentro de 2 anos e 30% dentro de 06 meses. 
Confirmação laboratorial
1. Baciloscopia direta em escarro corado pelo método de Ziehl-Nielsen: método mais simples de diagnóstico. 
1. Cultura – meio de Lowenstein-Jensen: consegue fazer antibiograma. Padrão ouro para o diagnóstico, porem muito trabalhosa e demorada. É realizado quando
· Há suspeita com baciloscopia repetidamente negativa
· Suspeitos de TB com dificuldade de obtenção de amostra, por exemplo crianças
· Suspeitos de TB extrapulmonar
· Casos suspeitos de infecções causadas por micobactérias não tuberculosas – 
1. Cultura e antibiograma: feito para
· Contatos de casos de TB resistente 
· Pacientes com antecedentes de tratamento prévio
· Pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV
· Paciente com baciloscopia positiva no final do 2º mês de tratamento
· Em investigação de populações com maior risco (profissionais de saúde, população de rua, privados de liberdade, e instituições de longa permanência, indígenas)
1. Diagnóstico histopatológico: encontrar o granuloma na lâmina ajuda principalmente na tuberculose miliar. 
1. Diagnóstico radiológico: muitas vezes suficiente quando associado com o clinico-epidemiológico. 
1. Diagnóstico clínico-epidemiológico 
1. Método GeneXpert: é realizada uma reação do tipo PDR que detecta o DNA da Mycobaterium. Além disso, o teste vê se nesse DNA contém genes associados à resistência a rifampicina – que é um marcador de multidroga resistência. Portanto são retirado desse teste 2 informações: se há o DNA ou não, e caso detectado o DNA se o seu gene é resistente ou não 
Teste tuberculínco – PP
· Serve para fazer diagnostico de infecção (infecção é diferente de doença). Para fazer diagnostico de doença ele é insuficiente. 
· É uma aplicação intradérmica, onde 72 horas depois surge o composto pelo halo de eritema e nódulo. 
· Deve medir o diâmetro do nódulo em mm. 
· Não reator: <5mm
· Reator fraco: entre 5 e 9 mm (essa terminologia não existe mais).
· Reator forte: 10 ou mais mm
Tratamento
· Inicialmente o uso da estreptomicina – reduziu a letalidade da TB em 50% mas ela ensinou uma lição muito importante: os pacientes apresentavam recidivas, devido à resistência. Então iniciaram poliquimioterapia. Portanto a associação é necessária devido a resistência 
· Esquema básico: 
· 2 meses: Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol. 
· 4 meses: Rifampicina + Isoniazida
· Sobre a dosagem:
· Peso: não é raro encontrar adulto com menos de 40kg, sendo preciso corrigir a dose
· Insuficiência renal: não precisa corrigir a dose, o remédio é dado depois da dialise.
· Gestantes: não precisa corrigir a dose
· Insuficiência hepática: titular a dose caso a caso 
· Criança: a dose depende do peso. Para menores de 10 anos não se prescreve o etambutol 
Princípios para o tratamento da tuberculose: 
· Evitar a resistência através da poliquimioterapia.
· Esterelizar o organismo do paciente. 
· Atingir diferentes cepas: 
· Metabolicamente ativas na superfícies de cavitações nos ápices pulmonares 
· Quiescentes no citoplasma de células fagocitárias 
· Quiescentes no interior de foco de necrose caseosa calcificados ou não. 
· Tempo suficiente
Tratamento da infecção latente pelo M. tuberculosis – Quimioprofilaxia: 
· Indicação dependente de: 
· Exposição maciça 
· Ausência de doença 
· Alto risco de evolução para formas graves: TB miliar e meningoencefalite tuberculosa
· Fármaco a ser utilizado: isoniazida por 6 meses. 
Protocolo para diagnóstico, tratamento e acompanhamento do adulto e da criança com diagnóstico de tuberculose:
 ADULTO:
· Diagnóstico:
· Diagnóstico clínico: Presença dos sintomas clássicos
· Diagnóstico bacteriológico: Baciloscopia direta e Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade (faz se o paciente estiver entre as populações de maior risco, ou se fizer parte dos casos específicos que necessitam destes exames).
· Diagnóstico radiológico: Para diferenciar de outras doenças.
· Diagnóstico com prova tuberculínica: Principalmente para verificar se há infecção latente.
· Tratamento:
· Utiliza-se o esquema básico 2RHZE/4RH ou seja: 2 meses de ataque utilizando Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, e 4 meses de manutenção utilizando somente Rifampicina e isoniazida.
· A dose dos medicamentos depende do peso do paciente.
· Acompanhamento:
· Realização mensal da baciloscopia de controle, nos casos de TB pulmonar, sendo indispensáveis as do segundo, quarto e sexto meses, no Esquema Básico.
· Acompanhamento clinico mensal visando a identificação de queixas e sinais clínicos que possam avaliar a evolução da doença após a introdução dos medicamentos e a detecção de manifestações adversas com seu uso.
· Monitoramento do peso do paciente com eventual ajuste de dose dos medicamentos prescritos.
· Pacientes inicialmente bacilífero deverão ter pelo menos duas baciloscopias negativas para comprovar cura, uma na fase de acompanhamento e outra ao final do tratamento.
CRIANÇA:
· Diagnóstico:
O diagnóstico é feito segundo o sistema de escore validado no Brasil, e a conduta com a criança depende dos seguintes resultados:
· 40 pontos – permite iniciar o tratamento do paciente;
· 30 pontos – pode ser considerado como indicativo de tuberculose e orienta o inicio de tratamento da criança a critério clinico.
· < 30 pontos – a criança devera continuar a ser investigada. Devera ser feito diagnostico diferencial com outras doenças pulmonares e podem ser empregados métodos complementares de diagnostico nesse sentido como lavado gástrico, broncoscopia, escarro induzido, punçoes e métodos rápidos
Pode-se ainda realizar a prova tuberculínica:
· A prova tuberculínica pode ser interpretada como sugestiva de infecção por M. tuberculosis quando igualou superior a 5mm em crianças não vacinadas com BCG, crianças vacinadas há mais de dois anos, ou com qualquer condição imunodepressora
· Em crianças vacinadas há menos de dois anos, considera-se sugestivo de infecção PT igual ou superior a 10mm
· Tratamento:
· Utiliza-se o esquema básico 2RHZ/4RH ou seja: 2 meses de ataque utilizando Rifampicina, isoniazida e pirazinamida, e 4 meses de manutenção utilizando somente Rifampicina e isoniazida.
· As doses dos medicamentos dependem do peso da criança.
· Acompanhamento:
· Toda a família deve ter adesão a abordagem terapêutica
· A criança deverá ser orientada em seu tratamento a medida do seu entendimento
· A família deve ser informada sobre os efeitos adversos dos medicamentos
· A avaliação deverá ser mensal. A criança responde clinicamente em cerca de uma semana, com melhora da febre.
· Logo na consulta de primeiro mês de tratamento nota-se o ganho de peso e a melhora da tosse nos casos pulmonares.
· A radiografia de tórax deve ser realizada com um mês de tratamento ambulatorial. A segunda radiografia de controle deverá ser feita ao termino do tratamento ou, quando da solicitação do médico assistente, a qualquer tempo.
· Acompanhar a evolução do tratamento e a baciloscopia do adulto bacilífero, confirmando a anulação da fonte de infecção
· Analisar criteriosamente os fatores de risco para o abandono: crianças menores de 1 ano, com história previa de abandono e aquelas cujo pai está ausente e/ou usuário de drogas ilícitas
A importância da baciloscopia direta do escarro, do ponto de vista epidemiológico e as situações em que deve ser solicitado: 
· A baciloscopia de escarro é um método simples e seguro, além de ser a técnica mais utilizada no Brasil. Esse método é importante pois quando realizado da maneira correta, permite detectar de 60 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, um número importante do ponto de vista epidemiológico, porque os casos bacilíferos são aqueles que promovem a transmissão da doença, e quanto mais forem detectados, melhor para quebrar a cadeia de transmissão da tuberculose.
CASO CLÍNICO TUBERCULOSE
Marcela, 32 anos, branca, casada, proprietária de uma pequena floricultura onde trabalha sozinha, procuroua unidade de saúde próxima a sua residência queixando de febre e tosse há cerca de 4 semanas. Foi tratada com antibióticos por 7 dias sem melhora do quadro. Hoje marcela retornou a UBS dizendo que sentiu uma piora do quadro. A paciente relata que tem apresentado febre baixa com sudorese, principalmente a noite, sente-se muito fraca e emagreceu pelo menos 5kg nas ultimas semanas. Mas o que mais a incomoda é a tosse, que melhorou um pouco depois do tratamento com antibióticos, mas nunca cessou totalmente e piorou muito no ultimo mês. Ela diz que a tosse vem acompanhada de uma secreção clara, mas nunca notou presença de sangue. Relata viroses comuns na infância e uso de infliximabe para tratamento de artrite reumatoide. Nega asma, tabagismo e etilismo. Mora com o marido e 2 filhas, marina de 1 ano e Manoela de 4 anos. Seu marido, Murilo, 34 anos trabalha como agente penitenciário.
Ao exame físico ela apresenta-se lucida, orientada, hipocorada (++/++++), acianótica, anictérica. PA:120x70 mmHg; FC: 96 bpm; FR:30 irpm; T: 37,8ºC
AR: expansibilidade e elasticidade preservadas. Tórax atimpânico a percussão. Murmúrio vesicular de aspecto brônquico em terços médios, bilateralmente, com estertores crepitantes a esquerda. Sopro cavitário a direita 
AC: ritmo cardíaco regular, em 2 tempos. Bulhas normofoneticas. Sem sopros ou extrassístoles 
ABD: atípico, peristáltico, indolor a palpação superficial e profunda. Ausência de massas ou visceromegalias palpáveis.
O medico solicita um RX de tórax e um exame de baciloscopia de escarro
	RESULTADOS:
RX de tórax: foi observada, em terço médio do hemitorax direito, imagem de hipertransparencia anular, de aproximadamente 5 cm de diâmetro, com bordas internas regulares e sem nível hidroaéreo (sugestiva de caverna tuberculosa)
Coloração para BAAR: +++ em 2 amostras 
Com a confirmação do diagnostico de TB pulmonar o medico prescreve os medicamentos antituberculose e oferece a paciente um exame anti-HIV. A paciente foi orientada a usar preservativo durante as relações sexuais.
Foi realizada avaliação clinica e prova tuberculínica nos contatos da paciente. Todos estavam assintomáticos e com RX de tórax normal. Os resultados da prova tuberculínica foram: 12mm para Marina; 4 mm para Manoela e negativa para Murilo. A mãe informa que as crianças foram vacinadas com BCG ao nascimento 
No 2º mês do tratamento a paciente queixa de prurido no corpo e de dormência nos pés. O medico informa que esses são efeitos adversos dos medicamentos e orienta a conduta adequada. Uma semana após a paciente apresenta uma crise convulsiva 
1. Identifique os sintomas da TB pulmonar apresentados pela paciente
febre baixa principalmente a noite; tosse; perda de peso (5kg nas ultimas semanas); sudorese noturna
2. Indique o principal mecanismo de defesa contra o bacilo da TB e identifique um fator imunossupressor apresentado pela paciente que possa ter interferido no equilíbrio da relação entre o patógeno e o paciente
O principal mecanismo de defesa contra o bacilo é a resposta imune celular – os macrófagos do alvéolo terminal fagocitam o bacilo. O fator imunossupressor é a artrite reumatoide 
3. Explique por que foi oferecido a paciente teste para diagnostico de HIV
A infecção pelo HIV propicia reativação da infecção latente da tuberculose. Também é solicitado para pacientes que são/foram agente penitenciário, ficando assim em grande contato com populações mais propensas a contrair HIV, e também, pois o manejo dos pacientes portadores de HIV e tuberculose difere dos pacientes que não possuem HIV.
4. Explique por que a paciente foi orientada a usar preservativo nas relações sexuais
Paciente foi orientada a fazer uso de preservativo, pois a rifampicina reduz os níveis séricos do anticoncepcional aumentando o risco de gravidez 
5. Elabore um protocolo para tratamento e acompanhamento da paciente
Tratamento – esquema RIPE: 2 meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol; e 4 meses de rifampicina e isoniazida. 
Acompanhamento: BAAR mensal, mas principalmente no 2º (caso nesse mês der positivo é indicado fazer cultura para identificação do bacilo), 4º e 6º mês sendo esses indispensáveis; acompanhamento clinico mensal com 2 baciloscopia de escarro negativas, uma durante a fase do acompanhamento e outra no final do tratamento
6. Cite os medicamentos que provavelmente estão causando a neuropatia periférica e o prurido relatados pela paciente e relacione a conduta para melhorar esses sintomas
O prurido é causado pela isoniazida e rifampicina, portanto deve ser prescrito um anti-histaminíco. A neuropatia periférica é causada mais pela isoniazida, mas também de forma menos frequente pelo etambutol, para melhorar o sintoma é preciso medicar o paciente com piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50 mg/dia 
7. Indique a conduta apropriada para continuação do tratamento da paciente após apresentação da crise convulsiva 
A conduta apropriada é a substituição de isoniazida pela estreptomicina nos primeiros 2 meses, depois nos outros 4 meses fica rifampicina e etambutol 
8. Discuta o resultado do teste tuberculínico observado nos contatos da paciente e indique a conduta adequada para acompanhamento dos mesmos 
Dentre todos que fizeram o PPD somente a Marina obteve o resultado positivo (12mm – reator forte). A conduta adequada para a Marina é realizar a quimioprofilaxia com isoniazida durante 06 meses. O Murilo deve repetir o exame daqui 8 semanas e se der reativo deve fazer quimioprofilaxia o que comumente não é realizado em adultos, mas como ele trabalha em um sistema prisional deve ser feito. A prova tuberculínica pode ser interpretada como sugestiva de infecção por M. tuberculosis quando igualou superior a 5mm em crianças não vacinadas com BCG, crianças vacinadas há mais de dois anos, ou com qualquer condição imunodepressora 
 
9. Explique as ações e as indicações da vacina BCG 
A vacina protege os não infectados contra formas graves da doença (meningoencefalite e tuberculose miliar). Indicada para crianças de 0 a 4 anos e obrigatoriamente para menores de 1 ano 
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