APG 32 - Leishmaniose

Prévia do material em texto

Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
A leishmaniose tegumentar americana é uma doença infecciosa, não 
contagiosa, de evolução crônica que acomete a pele (tipo “botão do 
oriente”) e as mucosas (tipo mucocutânea) do nariz, da boca, faringe 
e laringe. É causada por protozoários do gênero Leishmania e 
transmitida por insetos (fêmea dos flebotomíneos – mosquito-
palha). 
EPIDEMIOLOGIA 
Trata-se de um problema de saúde pública, já que se estima 
incidência anual de aproximadamente 2 milhões de casos novos e 12 
milhões de pessoas infectadas no mundo. Dados da OMS apontam 
que 350 milhões de indivíduos estão expostos ao risco de infecção 
pelo gênero Leishmania. 
❖ Leishmaniose ocupa o 2º lugar entre as protozooses 
transmitidas por vetores, superada apenas pela malária. 
❖ É uma doença de notificação compulsória, assim como a 
leishmaniose visceral. 
No território brasileiro, a doença está se disseminando, alcançando 
todas as regiões, sendo registrados 35.000 novos casos por ano. 
Atualmente, os maiores focos são a fronteira sul da Amazônia e a 
região de Foz do Iguaçu. 
Há 3 perfil epidemiológicos fundamentais de transmissão: 
Silvestre -> quando o homem penetra na selva e é picado pelo 
flebótomo infectando, rompendo, assim, acidentalmente o ciclo 
biológico natural da zoonose, que é representado pela equação: 
animal silvestre reservatório -> flebótomo fêmea infectada -> animal 
silvestre sadio, na leishmaniose silvestre. 
Ocupacional/lazer -> a incidência é predominante no adulto 
masculino que realiza atividades na floresta. Nestas condições têm-
se inúmeros casos. O ciclo passa a ser: animal silvestre reservatório 
-> flebótomo fêmea infectada -> homem. 
Periurbana/rural -> a adaptação do vetor ao peridomicílio 
estabelece o ciclo biológico com participação do animal doméstico 
ou não e, até mesmo, do homem como reservatório; tem-se: 
homem ou cão doente -> flebótomo fêmea infectado -> homem 
suscetível; nesse caso, a LT acomete pessoas de todas as idades e 
sexos indistintamente. 
CICLO BIOLÓGICO 
Os agentes da leishmaniose tegumentar completam seu ciclo 
biológico envolvendo obrigatoriamente mamíferos, considerados 
hospedeiros definitivos, e insetos hematófagos da subfamília 
Phlebotominae, que são os hospedeiros intermediários. 
No mamífero, o parasita apresenta-se sob a forma aflagelada 
(amastigota), a qual se multiplica por divisão binária no interior de 
macrófagos, não somente na pele, mas também nas vísceras de 
alguns animais. 
 
Após o repasto sanguíneo em hospedeito infectado, os amastigotas 
alcançam o tubo digestivo do flebotomíneo, onde se transformam 
em promastigotas (formas flageladas que se diferenciam por divisão 
binária). Cerca de 4 dias depois de se infectar, o inseto já pode 
transmitir o parasita a um novo hospedeiro. 
❖ A infecção no flebotomíneo persiste ao longo de sua vida, 
perdurando por 4-6 semanas, período em que o inseto pode 
se alimentar de 2-3x. 
Os promastigotas inoculados na pele do mamífero retornam à 
forma amastigota, completando-se o ciclo biológico do protozoário. 
 
Hospedeiros acidentais, incluindo o homem, reagem intensamente 
à presença do invasor, resultando daí o aparecimento das lesões. 
Muitas vezes, porém, a infecção no homem é inaparente ou se 
manifesta sob forma de lesão mínima. 
Além das características ligadas ao hospedeito, fatores relacionados 
com a espécie parasitária concorrem para a gênese das diferentes 
formas clínicas da doença. 
TRANSMISSÃO 
Os vetores da leishmaniose tegumentar são insetos conhecidos 
como mosquito-palha. A transmissão ocorre pela picada de fêmeas 
infectadas desses insetos. 
No homem, o período de incubação (tempo que os sintomas 
começam a aparecer desde a infecção) é de, em média, 2-3 meses, 
podendo apresentar períodos mais curtos, de 2 semanas, e mais 
longos, de 2 anos. 
Os clássicos admitem a existência de 4 espécies patogênicas para o 
homem: L. donovani (calazar indiano e outros), L. chagasi 
(leishmaniose visceral americana), L. tropica (leishmaniose cutânea) 
e L. braziliensis (leishmaniose mucocutânea). 
De acordo com a evolução do parasita no TGI do transmissor, são 
reconhecidas 3 seções nas quais ele se desenvolve: 
APG 32 - Leishmaniose 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
❖ Hipopilária -> espécies que se desenvolvem apenas na parte 
posterior. 
❖ Peripilária -> espécies que se desenvolvem nas partes anterior 
e posterior do intestino. 
❖ Suprapilária -> espécies que se desenvolvem nas partes 
anterior e média do intestino. 
Assim, as Leishmanias foram agrupadas em 2 subgêneros: 
Leishmania (parasitas que se desenvolvem somente no intestino 
médio e anterior) e Viannia (desenvolvimento dos parasitas no 
intestino anterior, médio e posterior do flebotomíneo). 
Atualmente, há 11 espécies Leishmania produzindo doença no 
homem. Os principais vetores no Brasil são -> Lutzomyia whitmani, 
Lu. flaviscutellata, Lu. umbratilis, Lu. intermedia, Lu. migonei, 
Psychodopygus wellcomei, Ps. ayrozai, Ps. paraensis. 
Acredita-se que as leishmanias adaptem-se a circunstâncias 
ecológicas diversas e adquirem características populacionais 
especiais para cada ambiente, incluindo a duração do foco. 
FISIOPATOLOGIA 
A forma clínica da doença apresentada pelo homem decorre não só 
do tipo de população de Leishmania, mas também das diversas 
espécies de flebótomos e, sobretudo, do estado imunológico do 
hospedeiro. 
A forma parasitária das leishmanias é a amastigota, isto é, ovoide e 
sem flagelo, intracitoplasmática nos macrófagos; a maior ou menor 
quantidade de parasitas em determinada lesão vai depender do 
estado imunitário do hospedeiro. 
Na histopatologia, verifica-se que as alterações na pele/mucosas 
variam desde inflamação exsudativa aguda até a formação de 
granuloma tuberculoide completo. Pode haver infiltração linfo-
histocitária ou plasmolinfo-histocitária. 
As clareiras de Montenegro, ou centros claros de Buss, são acúmulos 
discretos de células epitelioides; pode ocorrer, ainda, necrose e 
vasculite necrosante. 
As leishmanias são encontradas, em geral, em pouca quantidade, no 
interior dos macrófagos; o achado da leishmania é inversamente 
proporcional ao tempo de duração da lesão. Essas estruturas 
dependem, sobretudo, do linfócito T especificamente sensibilizado. 
Quando há falência imunológica, ou seja, inexistência de linfócitos T 
específico-sensíveis, observa-se histiocitomatose -> proliferação 
difusa de macrófagos plenos de leishmanias, como na forma difusa 
anérgica. 
A infecção é inicialmente estabelecida na pele após a inoculação de 
promastigotas metacíclicos infectantes pelo flebótomo -> essas 
formas infectantes apresentam um revestimento de glicoproteína 
que lhes confere resistência ao Complemento e permite a sua 
fixação às células hospedeiras, invadindo-as. 
Os peptídeos na saliva dos flebotomíneos causam vasodilatação e 
eritema e ajudam a estabelecer a infecção na camada dérmica da 
pele. As respostas iniciais à infecção envolvem infiltração por 
neutrófilos e invasão por macrófagos residentes. 
Após a inoculação na pele, o parasita é fagocitado por macrófagos 
do hospedeiro e assuma sua forma amastigota. Por se tratar de um 
parasita intracelular obrigatório, a imunidade celular (perfil de 
resposta Th1) tem papel central no controle da infecção. A espécie 
de Leishmania e a quantidade do inóculo no organismo tem 
associação com a gravidade da doença. 
Nos pacientes com resposta Th1 adequada, há produção de 
interferon-alfa e IL-12, e tendência a formas clínicas limitadas e 
melhor evolução da doença. 
❖ Interferon-alfa é a citocina mais importante na eliminação de 
parasitas no interior dos fagolisossomos de macrófagos 
infectados -> ele induz a produção de espécies reativas de O2 
e a transformação de células T CD4-naive em células Th1. 
❖ IL-12 estimula as células NK a produzirem interferon-alfa.O TNF-α produzido pelos macrófagos e células NK, quando em 
níveis moderados, também propicia o controle da infecção, 
ampliando a ativação de macrófagos pelo interferon-alfa – sua 
produção é estimulada pela IL-12. 
Já quando há uma deficiência na resposta Th1 ou o 
desenvolvimento de um padrão de resposta Th2, com produção de 
IL-4 e IL-10, estão relacionados com as formas mais graves da 
doença. 
Essa situação é observada na coinfecção por HIV e Leishmania, em 
que ocorre mudança da resposta imune celular Th1 para Th2 e, 
consequentemente, formas mais agressivas, com maior número de 
lesões, acometimento mucoso mais frequente e pior resposta ao 
tratamento. 
❖ Nesses pacientes, níveis elevados de TNF-α podem estar 
relacionados com aumento na replicação viral e progressão da 
infecção pelo HIV para AIDS. 
A forma anérgica é seletiva com relação à leishmania, visto que em 
doentes com hanseníase virchowiana (falência de linfócito T 
específico) já se observou a instalação de leishmaniose hiperérgica. 
Por outro lado, as leishmanias, isoladas de casos anérgicos e 
inoculadas em pessoas normais, produziriam leishmaniose alérgica 
circunscrita. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A lesão da inoculação acontece em áreas expostas, e estas 
dependem dos hábitos sociológicos de cada região; no Brasil, a 
localização mais frequente é nos membros inferiores e superiores. 
A úlcera é a apresentação mais frequente -> é caracteristicamente 
circular, com bordas elevas e infiltradas (em moldura), fundo com 
granulação grosseira e avermelhada, recoberta por exsudato. 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
Essas úlceras involuem espontaneamente após alguns meses (6 a 
15), deixando cicatriz atrófica e apergaminhada, pigmentação 
salpicada, muitas vezes mais intensa na periferia, com arranjo que 
lembra os raios da roda de uma bicicleta, denunciando o ponto de 
inoculação nos pacientes com doença já avançada (forma mucosa). 
 
Lesões por disseminação hematogênica podem ocorrer em um 
número variável. São as leishmânides que, normalmente, são lesões 
habitadas ou podem ser consequentes a antígenos ou restos de 
leishmania. 
Na pele, apresentam morfologia variada: papulopustulosas 
(impetigoides), ulcerocrostosas (ectimatoides), papulofoliculares 
(liquenoides), tuberosas (micro e macrotuberosas) com arranjos 
circinados ou em placas de aspecto lupoide, nódulos, vegetantes 
(úmidas/secas), ulceronodulares e ulcerosas. 
❖ Essas lesões hematogênicas podem afetar com maior 
frequência as mucosas da boca, nariz, laringe, faringe e, 
menos frequentemente, órgãos genitais e conjuntiva. 
 
 
 
 
As lesões não tendem à cura espontânea e são também de 
morfologia variada -> erosões, exulcerações e infiltrativas, com 
superfície grosseiramente mamelonada (estomatite “em 
paralelepípedo). 
A chamada cruz de Escomel refere-se à interseção dos septos 
fibrosos do palato que estão poupados e as lesões mamelonadas 
adjacentes; com o passar do tempo ocorrem úlceras, com 
destruição do septo cartilaginoso e, às vezes, subsepto, provocando 
a queda da ponta do nariz (aspecto buldoguiforme). 
Por vezes, surgem lesões mucosas, destrutivas ou não, meses ou 
anos após o início da doença, em uma fase em que já não há lesões 
cutâneas, em que pese o achado eventual de leishmanias na 
mucosa nasal sem lesão clínica. 
A mucosa pode estar espessada, edematosa, friável, dolorosa e com 
odor fétido. Entre as deformidades, tem-se: fácies buldoguiforme, 
fácies tapiroide, nariz em bico de papagaio e aspecto gangosiforme. 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
 
 
Disfonia, edema de glote, tosse, disfagia, sialorreia são 
complicações que podem ocorrer. O comprometimento ocular se 
caracteriza por conjuntivite, ectrópio e cegueira. Mutilações do 
pavilhão auricular são frequentes na úlcera de los chicleros, comum 
no México. Osteoartrose deformante ocorre quando há intenso 
comprometimento ulcerocicatricial. Pode-se observar ainda, lesões 
tenossinoviais, a eburnizante do córtex dos ossos e osteólise. 
LEISHMANIOSE CUTÂNEA PRIMÁRIA DIFUSA ANÉRGICA 
Caracteriza-se por apresentar difusão de lesões por toda a pele, de 
aspecto predominantemente infiltrativo e tuberoso, 
assemelhando-se a lesões em paciente virchowiano, quadro 
histopatológico histiocitomatoide, com riqueza de parasitas, 
decorrente de deficiência específica seletiva do linfócito T 
(Montenegro sempre negativo), embora haja atividade do linfócito 
B (produção de anticorpos séricos). 
 
 
Completam o quadro da evolução crônica, o comprometimento 
discreto ou ausente de mucosas, ausência de comprometimento 
visceral e resistência à terapêutica -> recentemente, esse quadro 
foi descrito no contexto da síndrome de reconstituição imunológica 
em paciente com AIDS. 
LEISHMANIOSE PÓS-CALAZAR 
Assemelha-se à anterior, diferenciando-se pela forma difusa 
anérgica, no entanto, secundária à infecção visceral. 
LEISHMANIOSE RECIDIVANTE 
Consiste no aparecimento de tubérculos em torno de ou sobre as 
lesões cicatriciais; tem localização preferencial na face. É bastante 
rara. É a reativação causada por parasitas que ficaram confinados 
pelo processo cicatricial. 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
DIAGNÓSTICO 
As bases para o diagnóstico são: 
❖ Procedência do doente. 
❖ Aspectos clínicos das lesões cutâneas tórpidas e das lesões 
mucocutânea indolores com mínimos sinais de inflamação. 
❖ Cicatriz atrófica, ovalar/circular, lisa e brilhante, com 
pigmentação salpicada no seu interior -> essas cicatrizes muitas 
vezes denunciam o ponto de inoculação. 
EXAMES LABORATORIAIS 
Pesquisa direta da leishmania -> o exame direto corado pelo Giemsa 
revela as formas amastigotas no interior dos macrófagos; é 
praticamente 100% positivo, nos casos recentes, e 
progressivamente negativo com a duração da lesão. 
❖ Dificilmente é positivo nas lesões mucosas. 
Isolamento em cultura in vitro -> o parasita multiplica-se sob a forma 
promastigotas. A antissepsia da biopsia não deve ser feita com álcool 
isolado nos casos para cultura, pois o iodo inibe fortemente o 
crescimento da leishmania. 
 
Intradermorreação de Montenegro -> 0,1 mL intradérmico com 
suspensão de 10 milhões de leptômonas por mL; a resposta positiva 
é obtida em 48-72hs; às vezes, perdurando por semanas. 
❖ O teste pode ser feito ainda com frações antigênicas 
polissacarídica ou proteica de leishmania. 
❖ É altamente específico e muito sensível -> permanece positivo 
para o resto da vida. 
❖ É sempre negativo nas formas anérgicas e pode levar até 6 
semanas para se tornar positivo após o início das lesões. 
Imunofluorescência indireta -> o soro do doente tem anticorpos 
contra as leishmanias e por reação cruzada contra o T. cruzi; os 
títulos variam e passam a ter valor diagnóstico a partir de 1/80 e não 
apresentam correlação com a positividade parasitológica, mas 
parecem correlacionar-se com o número de lesões e servir como 
controle de cura. 
❖ Nem sempre tem resultado positivo. 
Reação de fixação de complemento -> é grupo-específica e de pouca 
sensibilidade, tendo pouco valor diagnóstico. 
Reação em cadeia da polimerase (PCR) -> pode ser extremamente 
útil, sobretudo nos casos mucosos. 
Imunoistoquímica -> utiliza anticorpos mono e policlonais, com 
maior precisão para descobrir parasitas. 
Além desses, tem-se: 
❖ Inoculação em animais. 
❖ Exame histopatológico. 
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR X LEISHMANIOSE VISCERAL 
Leishmaniose visceral é uma doença infecciosa crônica, produzida 
por protozoários L. donovani e transmitida por flebotomíneos. Há 
aproximadamente 500.000 casos por ano. AIDS favorece a sua 
instalação. 
❖ A doença evolui com febre irregular, anemia, desnutrição, 
estado geral comprometido, hepatoesplenomegalia e 
linfonodomegalias. 
Os parasitas induzem a produção sistêmica de TNF-α, citocina 
responsável por algumas manifestações clínicas como febre,caquexia, anorexia e pancitopenia. 
Em níveis moderados, TNF-α facilita a eliminação da Leishmania, 
mas em níveis muito elevados pode provocar expansão dos vasos 
sanguíneos e extravasamento de fluidos para o interstício, e até 
choque hipovolêmico. 
❖ TNF-α pode ser considerado um marcador prognóstico da 
leishmaniose visceral. 
As 2 principais manifestações cutâneas são: 
Leishmanioma de inoculação -> pode ocorrer no local da picada do 
flebótomo infectante, e caracteriza-se pode lesão papulosa, 
nodular ou ulcerada, com numerosos parasitas. 
❖ É indistinguível das lesões de inoculação da leishmaniose 
tegumentar; entretanto, a diferenciação se faz pela 
confirmação de leishmanias na medula óssea, fígado, baço e 
sangue. 
❖ O teste de Montenegro é negativo. 
Leishmanoide -> manifesta-se por lesões generalizadas maculares, 
papulosas ou nodulares que surgem em pacientes com 
leishmaniose visceral, em vias de cura sob o tratamento específico. 
❖ São lesões ricas em leishmanias. 
❖ O teste de Montenegro é negativo. 
❖ Distingue-se da leishmaniose cutânea difusa primária (LCDP) 
pelo fato de aparecer em doente com leishmaniose visceral 
prévia.