Indução do parto e cesárea

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Indução do parto e cesárea
É a estimulação de contrações uterinas em paciente fora de trabalho de parto. Busca resolver gestação por indicação materna ou fetal além de reduzir morbimortalidade. 
Indicações:
· Síndromes hipertensivas (pré-eclampsia)
· Amniorrexe prematura
· Pós-datismo
· Corioamnionite
· Restrição de crescimento fetal
· Aloimunização Rh
Contra-indicações:
· Gestação múltipla
· Placenta previa
· Macrossomia fetal
· Sofrimento fetal
· Apresentações anomolas
· Hidrocefalia 
· Malformações uterinas
· Vicio pélvico
· Infecção ativa por HPV, HIV
· Cicatriz uterina anterior
· CEC colo uterino
O pós datismo pode gerar complicações maternas e fetais. Nas maternas cita-se lesão perineal grave, hemorragia pós-parto, parto cesariana. As complicações fetais incluem óbito fetal, síndrome de aspiração meconial, anoxia fetal e tocotraumatismo por macrossomia. 
Alguns fatores estão associados ao sucesso, como maturação cervical (principal), paridade, idade peso e altura maternos, e peso e idade gestacional do feto.
A maturação cervical é um processo que modifica o colo uterino permitindo a passagem do feto. A estratégia inicial na indução do trabalho de parto quando o colo uterino é desfavorável. Esse procedimento não possui contra-indicação. É quantificado pelo índice de Bishop, sendo que os valores menores que 6 considera-se maturação cervical. 
Existem métodos para a maturação cervical, sendo mecânicos ou farmacológicos. Os farmacológicos são a prostaglandina E2 (dinoprostona) e prostaglandina E1 (misoprostol). Já os mecânicos são o balão, a laminária ou deslocamento de membranas.
Métodos farmacologicos
As prostaglandinas são indicadas nos seguintes casos:
· Índice de Bishop <6
· Gestação única 
· IG > igual 34 semanas e PFE > igual a 1500g
· Feto cefálico 
· Vitalidade fetal preservada
· Ausência de vicio pélvico, sinais de desproporção cefalopelvica, cx uterina previa
· Inserção placentária normal
São contraindicadas quando:
· Febre
· Síndrome HELLP
· Asma grave
· Glaucoma 
· Alergia ou hipersensibilidade ao medicamento
· Sangramento vaginal
· Trabalho de parto 
O misoprostol (E1) é um análogo sintético da PGE1, tendo menor custo e armazenado em temperatura ambiente. Seu mecanismo de ação é promover mudanças bioquímicas no colo que favorecem o encurtamento e dilatação. Possui como efeitos colaterais: febre, náuseas, vômitos, diarreia, taquissistolia. Antes da sua utilização deve-se avaliar a vitalidade fetal CTG por 30 min e PBF; amnioscopia se possível para descartar mecônio.
A dinoprostona é analago da PGE2 e é utilizada via vaginal (pessário). É mantido por 24h com a bolsa integra. Sua utilização é igual a do misoprostol (avaliar vitalidade fetal). Seu armazenamento é no freezer. Deve-se fazer o toque a cada 6 horas. Se o Bishop > 6 e sem contrações deve-se adm ocitocina (30 min após retirada). Bishop < igual a 6 deve-se aguarda no máximo 24h. o pessario deve ser removido se houver inicio do trabalho de parto, hiperestimulação uterina ou contrações uterinas hipertônicas, sofrimento fetal, náuseas, vômitos, hipotensão, e taquicardia ou após 24 horas independente de ter atingido ou não a maturação cervical. 
Métodos mecânicos
Mecanismo de ação similares e envolve a liberação de prostaglandinas. Os principais risco são infecção, sangramento, rotura de membrana e descolamento de placenta.
· Dilatadores osmóticos (laminárias): material hidrofílico que absorve água, aumentando espessura e promovendo dilatação 
· Cateter balão de foley transcervical
· Descolamento digital de membranas 
O balão de dilatação cervical exerce compressão mecânica no colo, promovendo encurtamento e dilatação ao mesmo tempo em que pode auxiliar o descolamento de membranas e liberar prostaglandinas localmente. É indicado para indução do TP em gestante com cesárea previa e bolsa integra, e contraindicado em placenta de inserção baixa. Seus efeitos colaterais incluem desconforto, infecção (sem diferença em relação a prostaglandinas).
Ocitocina
Visa promover contrações uterina, sendo um hormônio sintetizado no hipotálamo e liberado de forma pulsátil pela hipófise anterior. É administrada via endovenosa (preferencialmente bomba de infusão) e pode ser usada para continuidade da indução após preparo com os métodos anteriores ou como método de indução isoladamente. É contraindicada para a vitalidade fetal não tranquilizadora quando há contra-indicação de parto vaginal. Os efeitos colaterais incluem: hiperestimulação uterina (taquissistolia Suspender a medicação); hiponatremia; hipotensão e rotura uterina.
Precauções
Deve-se avaliar e documentar no prontuário antes de iniciar a indução:
· Indicação da indução e ausência de contraindicação
· Confirmação da idade gestacional
· Confirmação da apresentação cefálica 
· Adequação pélvica
· Condições cervicais pelo escore de Bishop
· Estado das membranas
· Atividade uterina
· Batimentos cardiofetais e cardiotocografia basal
· Potenciais risco da indução
Durante a indução deve-se monitorar a frequência cardíaca fetal e contações uterinas a cada 15-30 minutos durante todo o processo de indução. Dê preferência, a disponibilidade de bomba de infusão para o uso de ocitocina. Deve-se providenciar um agente tocolitico disponível para o uso nas alterações de contratilidade uterina. 
Complicações:
· Aumento da incidência de parto vaginal operatório e cesariana
· Alterações da contratilidade uterina
· Anormalidades da frequência cardíaca fetal 
· Síndrome de hiperestimulação 
· Rotura uterina
· Prematuridade devido a estimativa inadequada da IG
· Possível prolapso ou compressão de cordão quando se usa a rotura artificial de membranas
Cesariana
O nascimento se dá por meio de incisão cirúrgica abdominal (laparotomia) e incisão uterina (histerotomia). Não inclui a cirugia para a gestação ectópica ou extração fetal da cavidade abdominal quando há rotura completa do útero e nas gestações abdominais. 
A morbidade materna na cesárea é maior do que do parto vaginal. Deve-se avaliar riscos e benefícios do procedimento. 
Morbidades: hematomas,abscessos de parede, deiscência, pelve-peritonite, tromboflebite, íleo-paralitico, acidentes anestésicos. 
Indicações maternas: 
· Placenta previa centro total
· Iteratividade 
· Deformidade pélvicas
· Tumores obstrutivos
· Cerclagens abdominais
· Cirurgias vaginais reconstrutoras
· Indicações de urgência em complicações clinicas maternas
 Indicações fetais: 
· Apresentação anômala (situação transversa, apresentação pélvica e defletidas de fronte ou de face com variação de posição mento posterior)
· Prolapso de cordão umbilical
· Sorologia positiva para HIV
· Infecção aguda pelo herpes no terceiro trimestre
· Anomalias congênitas compatíveis com a vida extrauterina
· Padrão não tranquilizador do BCF
Indicações materno-fetais:
· Desproporção cefalopelvica
· Descolamento prematuro de placenta
· Perimortem
· Gemelar com primeira apresentação não cefálica
Preparo da paciente: conversar, pegar acesso venoso, sondagem vesical de demora, tricotomia não recomendada.
Anestesia: bloqueio epidural (melhor controle hemodinâmico) ou bloqueio subaracnoide (raquianestesia) com melhor relaxamento muscular mas com cefaleia pós-punção. 
Contraindicações anestesia de bloqueio: hipovolemia, infecção no local da punção, discrasia sanguínea, hipertensão intracraniana.
Anticioticoprofilaxia: realizada em todas as pacientes, sendo uma cefalosporina de primeira geração (cefazolina 1-2g EV), adm 30-60 min após incisão da pele.
Antissepsia: PVP1 a 1% ou clorohexidina (paciente alérgica ao PVPI)
Campos:
· 1 campo simples em MMII
· 2 campos duplos laterais
· 2 campos duplos superior e inferior
· 1 campo simples inferior
· Campos de braço
· 4 compressas grandes
Tipos de incisão:
· Incisão Pfannenstiel
· Incisão transversa supra-púbica
· Demarcação da pele 10 a 12 cm
· Mediana infra-umbilical
· Cicatriz prévia
· Cirurgia de urgência
· Obesidade mórbida
1) Abertura da pele e subcutâneo: utilização de bisturi a frio. Incisão do tecido subcutâneo e exposição da aponeurose. Controlar sangramentocom eletrocauterio.
2) Dissecação aponeurótica: abertura da aponeurose transversa com bisturi na região central. Reparar com pinça de Kocher e abertura com tesoura curva romba – Mayo
3) Dissecação muscular: divisão longitudinal do musculo reto do abdômen, na ru rafe mediana. Pode ser digital ou com esoura de metsembaum/bisturi. Há separação longitudinal dos MMRR com exposição do peritoenio parietal
4) Abertura do peritoneo parietal
5) Abertura do peritoneo visceral
6) Histerotomia : marcação da goteira no segmeno inferior do útero, ampliando-a com a pinça hemostática. Aspiração do liquido amniótico. Abertura transversa do útero, por divulsao com 2 indicadores.
7) Extração fetal e limpeza da cavidade oral. Ligadura do cordão umbilical
8) Dequitação e curagem: Dequitação espontânea mantendo-se tração controlada do cordão ou manual (maior risco de sangraento e endometrite). Revisão da placenta e avaliação da cavidade uterina
9) Revisão das bordas da histerotomia: evidenciar a presença de lacerações e rearo dos bordo do miométrio seccionado com pinça collan.
10) Histerorrafia: ponto em x ou continuo ancorado com fio absorvível 0. A sutura uterina com pontos separados é o melhor tipo de sutura.
11) Síntese de peritoneo visceral e parietal 
12) Síntese da parede muscular: aproximação do musculo reto. Potto simples ou em U
13) Síntese da aponeurose. Incisão transversa: continuo ancorada. Incisão mediana: ontos separados
14) Síntese do tecido subcutâneo
15) Síntese da pele
Cndução pos operatório: quarto perioso; controle da dor; hidratação/diurese; controle hemodinâmico; avaliação após 12h pos parto.
Complicações:
· Acretismo placentário
· Placenta prévia
· Lesões urológicas (bexiga e porção terminal dos ureteres)
· Cesáreas múltiplas – aderências, dificuldade na extração fetal, placenta acreta
· Rotura uterina 
· Gravidez ectópica na cicatriz uterina
· Dor pélvica
· Deiscência da cicatriz