Distúrbio Ácido Básico

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DISTÚRBIOS
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Conceitos
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Distúrbios ácido-básico: São distúrbios caracterizados por alterações na PCO2 (pressão parcial de CO2 - gás carbônico) ou na concentração de HCO3 (bicarbonato que á a principal base do organismo).
Gasometria arterial: Exame laboratorial que realiza a análise de gases sanguíneos: PaO2 (pressão parcial do oxigênio no sangue arterial) e PCO2; e distúrbio ácido a análise de base: pH (potencial hidrogeniônico), bicarbonato e base excess (excesso ou déficit de bases dissolvidas no plasma sanguíneo).
É obtida para avaliar a adequação da oxigenação, o estado ácido básico (componentes respiratórios e metabólicos), monitorizar a terapia e tratar desiquilíbrios eletrolíticos. O sangue arterial é a melhor maneira de obter uma mistura de sangue de várias partes do corpo. As medições indicam o quão bem os pulmões estão oxigenando. Exame utilizado para detectar uma anormalidade respiratória ou metabólica (alcalidade ou acidez).
Valores de referência
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	Parâmetros	Amostra Arterial
	PH	7,35 a 7,45
	PCO²	35 a 45 mmHg
	PO²	80 a 100 mmHg
	SaO²	95 a 97%
	HCO³-	22 a 26 mEq/L
	Base	-2 a +2
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PH: Potencial Hidrogeniônico
Alteração do hidrogênio livre – PH fisiológico = 7,35 a 7,45
 ↳ Acidose ou Acidemia ( ↓ da concentração de Hidrogênio)
PH abaixo de 7,35
 ↳ Alcalose ou Alcalemia ( ↑ da concentração de Hidrogênio)
PH acima de 7,45
Compreendendo
PCO²: Pressão Parcial de Carbono
Traduz a eficácia da ventilação alveolar – Valores normais = 35 a 45 mmHg
 ↳ Implicações clínicas: Um aumento na PCO² (hipercapnia) está associado a hipoventilação (retenção de CO²); Uma diminuição está associada à hiperventilação (eliminação de CO²).
 ↳ Cauda da PCO² diminuída: Hipóxia, nervosismo, ansiedade, embolia pulmonar, dor.
 ↳ Cauda da PCO² aumentada: DPOC, função reduzida do centro respiratório.
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Compreendendo
PO²: Pressão Parcial de Oxigênio
O PO² reflete a quantidade de O² que passa dos alvéolos pulmonares para o sangue 
 ↳ PaO² (arterial) = 80 – 100 mmHg / PvO² (venoso) = 30 – 40 mmHg
 ↳ Implicações clínicas: PO² aumentada está associada a Policitemia (aumento da qtd de hemácias no sangue, FiO² (fração de inspiração de oxigênio) e hiperventilação. PO² diminuída está associada a anemia, descompensação cardíaca, O² insuficiente, DPOC e shunts intracardiacos.
SaO²: Saturação Arterial de Oxigênio
É a razão entre o conteúdo real de O² da hemoglobina e o potencial de transportá-lo da hemoglobina.
 ↳ A oximetria de pulso (Sp0²) é um técnica não invasiva que permite monitorização em tempo real contínua e a tendência de saturação de 0² arterial. 
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Compreendendo
Excesso ou Déficit de Base 
O Bases é considerado apenas para direcionar o tratamento clínico de distúrbios ácido-básicos de natureza respiratória.
 ↳ Valores normais entre -2 e +2 
 ↳ Valor + indica excesso de base, isto é, déficit de ácido não volátil
 ↳ Valor - indica déficit de base, isto é, excesso de ácido não volátil
HCO³: Bicarbonato
Representação da concentração de Bicarbonato, que dão origem aos distúrbios metabólicos.
 ↳ Valores normais entre 22 a 26 mEq/L
 ↳ Quimicamente são resultante de uma reação de salificação parcial
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REGULAÇÃO DO EQUILIBRIO
As manifestações dos distúrbios decorem da interação das seguintes forças opostas:
 ↳ 1. fatores fisiopatológicos que aumentam ou diminuem o Ph;
 ↳ 2. Mecanismos de defesa orgânica que tentam manter o pH normal:
 ↳ A. Sistema Tampão;
 ↳ B. Mecanismo de compensação: pulmonar e renal.
Importância da Regulação do Equilibro
 ↳ Regulação dos líquidos do organismo:
1. Água; 2. Eletrolíticos; 3. Hidrogênio.
 ↳ Permeabilidade de membranas;
 ↳ Funcionamento enzimático;
 ↳ Paciente Critico:
1. Diurético; 2. Ventilação mecânica
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Sistema tampão
 ↳ Tampão é uma solução com sal originada de um ácido fraco que liga aos íons hidrogênio “inativando-os”
 ↳ É um sistema onde a mistura de soluções tem a capacidade de evitar que o pH da solução sofra grandes variações. É formada por um ácido ou base fraco e um sal deste ácido ou base. 
Exemplo de Soluções-Tampão:
Ácido fraco: Ácido acético
 ↳ Sal desse ácido: Acetato de sódio
Base fraca: Hidróxido de amônio
 ↳ Sal dessa base: Cloreto de amônio
 ↳ Os sistemas tampão impedem alterações importantes no pH dos líquidos orgânicos ao remover ou liberar o H+, eles podem agir com rapidez para evitar alterações excessivas;
 ↳ O principal sistema tampão extracelular do organismo é o sistema tampão bicarbonato.
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Como determinar se há início de descompensação?
 ↳ Observar o valor do distúrbio primário, se ele estiver se movendo (aumentando ou diminuindo) na mesma direção do distúrbio primário a compensação está em andamento.
PaCO² ↓ ↑
HCO³ ↑ ↓
PaCO² ↑ ↓
HCO³ ↑ ↓
Distúrbio misto
Distúrbio com tentativa de compensação
Analisar a clínica/história do paciente – O que levou ao que 
pH sem alteração = Distúrbio compensado 
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Interpretando
Gaso
pH
PaCO²
HCO³
Acidose Respiratória
Alcalose Respiratória
Acidose Metabólica
Alcalose Metabólica
Normal
Normal
Normal
Normal
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Relembrando...
 ↳ pH: Reflete a ↓ acidose ou alcalose ↑
 ↳ PCO²: Sistema respiratório
 ↳ HCO³: Sistema metabólico
Avaliação de gasometria arterial
pH
PaCO²
HCO³
7,2
60 mmHg
24 mEq/L
Qual é o distúrbio apresentado?
Ligue o microfone
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Relembrando...
 ↳ pH: Reflete a ↓ acidose ou alcalose ↑
 ↳ PCO²: Sistema respiratório
 ↳ HCO³: Sistema metabólico
Avaliação de gasometria arterial
pH
PaCO²
HCO³
7,2
60 mmHg
24 mEq/L
Qual é o distúrbio apresentado?
Acidose respiratória compensada
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Causas dos distúrbios
Acidose Metabólica - Causas
 ↳ Alta produção de ácidos orgânicos: Cetoacidose diabética, Acidose lática;
 ↳ Excreção reduzida de ácidos: Insuficiência renal;
 ↳ Perda excessiva de bicarbonato: Diarreia
Alcalose Metabólica - Causas
 ↳ Excesso de bases: Transfusão, Antiácidos orais;
 ↳ Retenção renal de bicarbonato: Hipovolemia;
 ↳ Eliminação de ácido clorídrico: Vômito
Acidose Respiratória - Causas
 ↳ Fatores que deprimem o centro respiratório, como por exemplo: Medicamentos, traumatismo ou infecções;
 ↳ Fatores que afetam o sistema respiratório ou obstrução mecânica das vias aéreas;
 ↳ Respiração de alta quantidade de CO²
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Distúrbios Mistos
 ↳ Alterações tanto metabólicas quanto respiratórias;
 ↳ Quando as alterações contribuem igualmente para um mesmo distúrbio ácido-base
 ↳ Exemplo 1. Acidose respiratória e metabólica (DPOC com alterações renais)
 ↳ Exemplo 2. Alcalose respiratória e metabólica (Vômitos e ansiedade)
Alcalose Respiratória - Causas
 ↳ Efeito estimulador do centro respiratório: Histeria, Febre, Infecções do SNC, Hipoxia
Causas dos distúrbios
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Exercícios 01
Um homem de 70 anos foi admitido na emergência de um hospital. Ele relatou uma história de dor epigástrica crônica e dispepsia, que se estendiam há vários anos. Uma semana antes da admissão ele começou a vomitar intensamente, tornando-se desidratado. Não havia sinais de rigidez abdominal. Análises de uma amostra de sangue arterial mostraram os seguintes resultados: Na de 117 mmol/L; K de 2,2 mmol/L; pH de 7,51; HCO3 de 44 mmol/L e pCO2 de 34 mmHg. Caracterize o tipo de distúrbio ácido básico apresentado e o que poderia ter causado as alterações nos exames laboratoriais? 
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Exercícios 02
L.S., 75 anos, fumante crônico, com histórico de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), foi internado no hospital devido a uma exacerbação do seu quadro clínico. Análise de sangue arterial foi feita na sua admissão (resultado A). Apesar do tratamento médico, sua condição se agravou (resultado B) e foi decidido começar ventilação artificial. A análise foi repetida 6 horas depois (resultadoC). Após 12 horas apresentou convulsão generalizada. 
	Resultado	pH	PCO²	HCO³
	A	7,30	63	35
	B	7,24	68	35
	C	7,54	31	34
1. O paciente está em estado de alcalose ou acidose? Respiratória ou metabólica? Justifique. 
2. O paciente está apresentando um mecanismo compensatório? Se sim, de que tipo? 
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Exercícios 03
P.M.P., 75 anos, feminino, há uma semana iniciou com dispneia aos médios esforços associada à tosse produtiva com expectoração amarelada. Referiu piora progressiva dos sintomas, com dispneia aos pequenos esforços. Há quatro dias referiu que procurou a emergência de um hospital geral onde foi feito o diagnóstico de DPOC descompensada e “água nos pulmões”; foi tratada com ampicilina, aminofilina e nebulização que lhe trouxeram apenas melhora parcial dos sintomas. Há 1 dia referiu piora do quadro, com ortopnéia e calafrios. Relatou também apresentar anorexia, disfagia e perda de aproximadamente 10 kg em 1 ano. Nega febre e tabagismo. Ao exame físico encontrava-se acianótica, taquidispneica, PA de 110/70 mmHg. Temperatura de 36.6oC, FC de 100 bpm, FR de 30 mrpm, pulso paradoxal e bulhas cardíacas hipofonéticas, a ausculta pulmonar revelou redução do murmúrio vesicular, roncos e sibilos difusos. Relata que há 8 anos tem tosse produtiva e dispnéia todas as manhãs. 
	Gasometria	pH	PCO²	HCO³
	pH	7,36	SaT O²	91,2%
	PCO²	29,4	HCO³	16,2
	PO²	65,5	Bases	-6,2
Qual o distúrbio? Está compensado? 
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Exercícios 04
Paciente com 50 anos chega ao Setor de Emergência torporoso, desidratado, com respiração profunda, pausa inspiratória e aumento da frequência respiratória. Ao exame clínico nota-se hálito cetônico. Gasometria arterial: pH = 7,10; PCO2= 20 mmHg; HCO3- = 11 mEq/l e BE= -18. 
Qual o distúrbio ácido-básico o paciente está apresentado? 
Qual a sua provável causa?
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Exercícios 05
Uma mulher de 35 anos chega ao hospital depois de dois dias com vômitos e sem se alimentar, com fraqueza progressiva. Sua história pregressa revelou que tinha uma úlcera, a qual estava tratando com medicamento, e que já tinha tido vários episódios de vômitos, algumas vezes com sangue. Ao exame físico a paciente estava pálida, com pressão arterial de 90/70 mmHg, pulso de 112 bpm, frequência respiratória de 16/min, enchimento capilar reduzido e uma fraqueza muscular proximal severa. Pesava 65Kg enquanto seu peso normal era 70Kg. 
	Gasometria	pH	PCO²	HCO³
	pH	7,50	SaT O²	98%
	PCO²	44	HCO³	35
	PO²	96		
Caracterize o tipo de distúrbio ácido básico apresentado. 
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Exercícios 06
Paciente de 30 anos chega ao Setor de Emergência em estado de coma, apenas respondendo aos estímulos dolorosos. Sua respiração é superficial e com frequência normal. Familiares encontraram próximo a ela diversas caixas de tranquilizantes vazias. Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 80mmHg; HCO3- 23 mEq/L; BE= -1,2. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s). seu(s) mecanismo(s)?
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Exercícios 07
Após 24 horas de tratamento no CTI, a paciente do caso 1aindaseencontra torporosa e submetida a ventilação artificial. Gasometria arterial: pH = 7.52 PaCO2= 26 mmHg:HCO3= 25,6 mEq/L; BE = 1, 2 Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
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Exercícios 08
Paciente de 50 anos chega ao Setor de Emergência torporoso, desidratado, com respiração profunda, pausa inspiratória e aumento da frequência respiratória. Ao exame clínico nota-se hálito cetônico. Gasometria arterial: pH= 7,10, PaCO2- 20 mmHg; HCO3= 5 mEq/L; BE= -1,8. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu mecanismo, sua causa, outros exames a serem solicitados e tratamento?
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Exercícios 09
Atleta de 20 anos está sendo submetido a avaliação funcional respiratória em repouso. Após ser colhida amostra de sangue arterial, verifica-se que o analisador de gases sanguíneos está com defeito e leva-se a amostra a outro laboratório. Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2- 50 mmHg; HCO3 19 mEq/L; BE= -3,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido- básico(s) apresentado (s)?
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Exercícios 10
Paciente jovem chega ao Centro Cirúrgico com história de traumatismo abdominal há duas horas. No local do acidente foi encontrado lúcido, hipocorado e com sinais de choque hipovolêmico. Foi reposto rapidamente com solução fisiológica, albumina humana e bicarbonato de sódio. Chegou à Emergência estável e equilibrado, o que permitiu avaliação adequada e pronta indicação cirúrgica. Gasometria arterial: pH = 7, 55 PaCO2- 35 mmHg; HCO3- 32 mEq/L; BE =/2,8.Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
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Exercícios 11
Paciente de 23 anos está no CTI com quadro de choque séptico consequente a peritonite e insuficiência respiratória grave, tipo síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) em fase avançada. Suporte circulatório com aminas vasoativas, reposição de volume e suporte respiratório com ventilador mecânico estão sendo empregados. Gasometria arterial: pH= 7,21; PaCO2- 54 mmHg; HCO3- 19 mEq/L; BE=- 1,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
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Exercícios 12
Paciente de 70 anos em pós-operatório de cirurgia abdominal queixa-se de câimbras e prostração. Ao exame clínico minucioso observam-se abalos musculares e drenagem elevada pela sonda nasogástrica (2.000mL/24 h). Gasometria arterial: pH= 7,62; PaCO2= 40 mmHg; HCO3- 36 mEq/L; BE= +2,0. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
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Exercícios 13
Criança de 7 anos chega ao hospital com história de redução do volume urinário e edema de membros inferiores. Há história prévia de vários episódios de amigdalite. Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 28 mmHg; HCO3= 18 mEq/L; BE= -1,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
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Exercícios 14
Paciente de 80 anos com septicemia secundária a pneumonia de aspiração está sendo ventilada artificialmente. Ocorre queda súbita do nível de consciência sugestiva de acidente vascular cerebral. Gasometria arterial: pH= 7,42; PaCO2= 36 mmHg; HCO3- 27.6 mEq/L; BE=+1,3. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
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Exercícios 15
Paciente de 65 anos, fumante, procura o ambulatório queixando-se de dispnéia, cansaço e tosse acompanhada por secreção clara. O exame clínico revela aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, baqueteamento digital e alguns sibilos esparsos. Gasometria arterial: pH= 7.40; PaCO2= 58 mmHg; HCO3- 34 mEq/L; BE= +12 Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
O paciente anterior (caso 10) apresentou, após dois meses, quadro de tosse produtiva, secreção amarelada e febre. A dispnéia piorou, fazendo com que fosse levado à Emergência. Gasometria arterial: pH= 7,20: PaCO2= 75 mmHg; HCO3= 30 mM/L; BE= +2,0. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s)?
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Exercícios 16
Paciente de 55 anos com infarto agudo do miocárdio está na Unidade Coronariana em choque cardiogênico. Apesar de suporte farmacológico com dobutamina, dopamina adrenalina, a perfusão e inadequada, apresentando extremidades frias, cianose periférica, anúria e sonolência. Gasometria arterial: pH-7.10: PaCO2-35 mmHg; HCO3= 12 mEq/L; BE= -1.5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado (s)?
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Exercícios 17
Paciente de 17 anos chega à Emergência sem falar, apresentando batimento palpebral e frequência respiratória de 50 incursões por minuto. Gasometria arterial: pH = 7, 63PaCO2= 18 mmHg; HCO3- 26 mEq/L; BE = - 0.9 . Qual(is) o(s)distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
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Exercícios 18
Um homem de 59 anos é levado por desconhecidos à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) em estado de obnubilação (alteração do estado de consciência que faz com que não se consiga reagira certos estímulos externos ou mesmo responder perguntas, falando com muita lentidão ou não conseguindo articular palavras) e é incapaz de relatar o história. Ele está afebril e normotenso. Apresenta edema de disco óptico e seu exame não revelou déficit neurológico. Os resultados dos exames laboratoriais incluem: Ph de 7,25; paCO2 de 23; HCO3- de 10; sódio de 145; potássio de 6,5; cloro de 105; ureia de 54, creatinina de 1,3 e glicose de 80. A medida de osmolaridade sérica é de 335 mOms. Frente a este caso, leia atentamente as asserções abaixo e assinale a alternativa CORRETA.
a. O paciente está apresentando uma hipercalemia em decorrência do quadro de acidose metabólica.
b. O paciente está em risco de desenvolver uma fibrilação atrial em decorrência do quadro de hipercalemia.
c. O paciente está apresentando um quadro de hiponatremia em decorrência do quadro de acidose respiratória.
d. O paciente está apresentando uma hipercalemia em decorrência do quadro de alcalose respiratória.
e. O paciente está em risco de apresentar uma parada cardiorrespiratória em decorrência da alteração do sódio.
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Exercícios 18
Um homem de 59 anos é levado por desconhecidos à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) em estado de obnubilação (alteração do estado de consciência que faz com que não se consiga reagir a certos estímulos externos ou mesmo responder perguntas, falando com muita lentidão ou não conseguindo articular palavras) e é incapaz de relatar o história. Ele está afebril e normotenso. Apresenta edema de disco óptico e seu exame não revelou déficit neurológico. Os resultados dos exames laboratoriais incluem: Ph de 7,25; paCO2 de 23; HCO3- de 10; sódio de 145; potássio de 6,5; cloro de 105; ureia de 54, creatinina de 1,3 e glicose de 80. A medida de osmolaridade sérica é de 335 mOms. Frente a este caso, leia atentamente as asserções abaixo e assinale a alternativa CORRETA.
a. O paciente está apresentando uma hipercalemia em decorrência do quadro de acidose metabólica.
b. O paciente está em risco de desenvolver uma fibrilação atrial em decorrência do quadro de hipercalemia.
c. O paciente está apresentando um quadro de hiponatremia em decorrência do quadro de acidose respiratória.
d. O paciente está apresentando uma hipercalemia em decorrência do quadro de alcalose respiratória.
e. O paciente está em risco de apresentar uma parada cardiorrespiratória em decorrência da alteração do sódio.
Homem de 76 anos, aposentado, católico, divorciado, chega ao pronto atendimento, com história de falta de ar aos pequenos esforços, diminuição do volume urinário acompanhado de ganho de peso. Deu entrada no serviço com quadro de desconforto epigástrico, tosse seca associada a dificuldade para respirar (dispneia progressiva). Na entrevista relata que foi tabagista por 40 anos e que parou de fumar há seis anos. É hipertenso, diabético tipo 2, apresentou um Infarto do Miocárdio 3 anos atrás. Faz uso de ácido acetilsalicílico, heparina, furosemida e sinvastatina. Em investigação diagnóstica foi identificado uma doença arterial coronariana (lesão tri arterialmarginal, circunflexa e diagonais), com indicação cirúrgica de Revascularização Miocárdica. Foi realizada a internação e o paciente permaneceu 20 dias em tratamento para a compensação da Insuficiência Cardíaca (IC), porém sem sucesso. Frente à dificuldade no manejo da IC, de causa isquêmica, foi transferido para um hospital de referência em cardiologia, onde permaneceu internado por 25 dias. As equipes clínica e cirúrgica, após discussão do caso, optaram por realizar angioplastia coronariana. Durante o período apresentou piora da IC, revelada por congestão pulmonar não responsiva ao tratamento farmacológico. No decorrer da descompensação hemodinâmica, manteve-se intubado, em ventilação mecânica, na modalidade de pressão controlada, com PEEP de 05, FiO2 de 40%, frequência do respirador de 18 mpm, recebendo, também, drogas vasoativas, analgésicos e sedativos por cateter venoso central (CVC) em jugular direita. Seus sinais vitais são de pressão arterial de 90/60 mmHg; sua frequência cardíaca é de 116 bpm. Abdome globoso, distendido, com fígado palpável a 5 cm do rebordo costal direito (RCD) e edema importante de membros inferiores (MMII). Má perfusão periférica. Ausculta pulmonar com roncos e estertores em bases pulmonares. Ausculta cardíaca com bulhas arrítmicas (taquicardias) normofonéticas, sopro sistólico em foco mitral e aórtico. Na gasometria inicial da UTI apresentava pH de 7,50; PaCO de 75 mmHg; HCO3 de 30 mM/L; BE de +2,0. De acordo com a gasometria o distúrbio hidroeletrolítico apresentado é? Assinale abaixo a alternativa CORRETA.
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Exercícios 19
Texto anterior
a. Acidose mista e intoxicação exógena.
b. Distúrbio metabólico com pH compensado.
c. Acidose respiratória.
d. Acidose metabólica.
e. Alcalose respiratória.
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Exercícios 19
Texto anterior
a. Acidose mista e intoxicação exógena.
b. Distúrbio metabólico com pH compensado.
c. Acidose respiratória.
d. Acidose metabólica.
e. Alcalose respiratória.
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Exercícios 20
Mulher de 23 anos, é levada ao setor de emergência após tentativa de suicídio por ingestão de antidepressivo tricíclico. Gasometria arterial inicial revela: pH de 7,18; paCO₂ de 50mmHg; HCO3 de 15mEq/L; BE de 6 mEq/L, lactato de 2,8 meq/l. De acordo com os conceitos do equilíbrio ácidobase, qual a correta interpretação da gasometria e quadro clínico apresentado? Assinale abaixo a alternativa CORRETA.
a. Latrogênia por infusão maciça de cloreto de sódio 0,9%. f
b. Acidose metabólica com insuficiência respiratória.
c. Acidose respiratória e insuficiência respiratória.
d. Acidose mista e intoxicação exógena.
e. Alcalose mista e intoxicação endógena.
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Exercícios 20
Mulher de 23 anos, é levada ao setor de emergência após tentativa de suicídio por ingestão de antidepressivo tricíclico. Gasometria arterial inicial revela: pH de 7,18; paCO₂ de 50mmHg; HCO3 de 15mEq/L; BE de 6 mEq/L, lactato de 2,8 meq/l. De acordo com os conceitos do equilíbrio ácidobase, qual a correta interpretação da gasometria e quadro clínico apresentado? Assinale abaixo a alternativa CORRETA.
a. Latrogênia por infusão maciça de cloreto de sódio 0,9%. f
b. Acidose metabólica com insuficiência respiratória.
c. Acidose respiratória e insuficiência respiratória.
d. Acidose mista e intoxicação exógena.
e. Alcalose mista e intoxicação endógena.
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