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SUMÁRIO 
 
VULVOVAGINITES ................................................................................................................................... 3 
DOENCA INFLAMATORIA PELVICA ......................................................................................................... 12 
ULCERAS GENITAIS............................................................................................... ...................................13 
VIOLENCIA SEXUAL ............................................................................................................................... 16 
AMENORREIAS ..................................................................................................................................... 18 
INFERTILIDADE ..................................................................................................................................... 21 
SINDROME DO OVARIO POLICISTICO .................................................................................................... 23 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL ................................................................................................... 25 
PLANEJAMENTO FAMILIAR ................................................................................................................... 38 
CLIMATERIO ......................................................................................................................................... 52 
DOENCAS DA MAMA ............................................................................................................................ 54 
CANCER DE MAMA.............................................................................................. ...................................57 
CANCER DE OVARIO ............................................................................................................................. 61 
CANCER DE ENDOMETRIO ..................................................................................................................... 63 
RASTREAMENTO DO CANCER DE COLO UTERINO .................................................................................. 64 
CANCER DE COLO....................................................................................................................................74 
CANCER DE VULVA ............................................................................................................................... 77 
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VULVOVAGINITES 
FLORA VAGINAL NORMAL E CORRIMENTO FISIOLÓGICO 
Antes de iniciarmos o estudo das vulvovaginites, é importante que você entenda o mecanismo de defesa vaginal 
e o que consideramos como corrimento vaginal fisiológico. Em condições de eubiose vaginal, ou seja, de 
normalidade, a região vulvovaginal apresenta um conteúdo líquido em pequena quantidade, de cor transparente ou 
branca, no fundo de saco posterior. 
CORRIMENTO VAGINAL FISIOLÓGICO 
 Pequena quantidade, homogêneo. 
 Fluido, esbranquiçado ou eventualmente amarelado. 
 pH entre 4,0 - 4,5. Odor ausente. 
 Ausência de prurido. 
 Ausência de sinais inflamatórios. 
Várias são as condições que podem alterar a flora vaginal normal, como microrganismos, vestuário, higiene 
íntima inadequada e fases da vida da mulher. Entretanto, existem mecanismos de defesa para que isso não ocorra! 
GUARDE ESSE CONCEITO: A FLORA VAGINAL NORMAL É CONSTITUÍDA, PRINCIPALMENTE, POR DIFERENTES 
ESPÉCIES DE LACTOBACILOS (L. ACIDOPHILUS OU BACILOS DE DODERLEIN), BACTÉRIAS AERÓBIAS GRAM-
POSITIVAS. 
Os lactobacilos são o “escudo” do meio vaginal, os quais atuam por meio de diversos mecanismos 
Em condições normais, os lactobacilos utilizam o glicogênio das células epiteliais vaginais como substrato para a 
produção de ácido lático, criando um ambiente vaginal ácido (pH 4,0 a 4,5). Essa acidez ajuda a manter a flora 
vaginal normal e inibe o crescimento de organismos patogênicos. Quando temos ruptura do ecossistema normal, 
seja por redução de lactobacilos, seja por aumento de micro-organismos patogênicos, temos a disbiose vaginal, que 
pode acarretar vulvovaginites, como veremos adiante. 
MUDANÇAS DE FLORA VAGINAL 
As fases da vida da mulher podem provocar modificações na flora vaginal: 
FLORA VAGINAL EM CRIANÇAS 
Como vimos acima, os lactobacilos dependem da presença de glicogênio para a produção de ácido lático e, para isso, 
é necessário um adequado nível de estrogênio. Logo, nas meninas pré-púberes, nas quais os níveis de estrogênio são 
mais baixos, temos menores níveis de glicogênio e, consequentemente, pH mais alcalino e predisposição às 
vulvovaginites. Além disso, higiene inadequada, uso de fraldas e possibilidade de corpos estranhos, contribuem para 
o aparecimento de vulvovaginites nessa faixa etária. 
ATENÇÃO: A maioria das vulvovaginites em crianças são inespecíficas, as quais estão relacionadas ao pH 
alcalino da faixa etária e à higiene deficiente. Entretanto, quando a questão se referir à presença de 
corrimento vaginal com odor fétido, sanguinolento e sem melhora com medidas iniciais, pense também na 
possibilidade de corpo estranho! 
FLORA VAGINAL NO CLIMATÉRIO 
Nessa fase, as mulheres têm menores níveis de glicogênio devido ao hipoestrogenismo e à depleção dos lactobacilos 
vaginais. A colonização por Escherichia coli é maior nessas pacientes, independente da atividade sexual. Bom, já 
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falamos sobre o corrimento fisiológico e sobre a flora vaginal. Agora vamos conversar sobre as vulvovaginites 
propriamente ditas: 
 
VAGINOSE BACTERIANA (VB) 
É A PRINCIPAL CAUSA DE CORRIMENTO VAGINAL DE ORIGEM INFECCIOSA NO MENACME. OCORRE 
DESBALANÇO DA FLORA VAGINAL COM AUMENTO MACIÇO DE ANAERÓBIOS, PARTICULARMENTE 
GARDNERELLA VAGINALIS E ESPÉCIES DE MOBILUNCUS E BACTERIOIDES, EM CONSEQUÊNCIA DA 
DIMINUIÇÃO DOS LACTOBACILOS. 
A queda dos lactobacilos é responsável pelo aumento do pH vaginal, que estimula o aumento dos anaeróbios, os 
quais, por sua vez, produzem enzimas proteolíticas que liberam aminas (putrecina, cadaverina e trimetilamina). Elas 
atuam aumentando a transudação de fluidos vaginais e a esfoliação de células epiteliais, resultando no corrimento 
característico da patologia: branco ou branco-acinzentado, homogêneo, com odor fétido. 
FATORES DE RISCO 
Os principais fatores de risco para VB são: 
 • Atividade sexual: apesar da VB não ser considerada uma infecção sexualmente transmissível 
(IMPORTANTE), a atividade sexual desprotegida aumenta as chances de desenvolvimento da doença; 
 • Duchas vaginais; 
• Tabagismo; 
 • Infecções sexualmente transmissíveis; 
 • Raça negra; 
 • Obesidade. 
QUADRO CLÍNICO 
APESAR DA MAIORIA DAS PACIENTES COM VB SER ASSINTOMÁTICA (50%-75%), O QUADRO CLÍNICO 
CLÁSSICO DAS PROVAS É A PRESENÇA DE CORRIMENTO BRANCO OU BRANCO-ACINZENTADO, 
HOMOGÊNEO, COM ODOR FÉTIDO, PH VAGINAL ALCALINO, SEM SINAIS INFLAMATÓRIOS. 
 
CONSEQUÊNCIAS DA VB 
• Na gestação: aumento do risco de parto prematuro; 
• Aumento do risco de: 
 • Endometrite; 
• Doença inflamatória pélvica (DIP), quando presente em pacientes que irão realizar procedimentos, 
como inserção de DIU, curetagem uterina etc.; 
 • Aquisição de ISTs. 
DIAGNÓSTICO 
Para o diagnóstico da VB, podemos utilizar tanto os critérios de Amsel quanto os critérios de Nugent. 
Este último é considerado o método “padrão-ouro”, pois faz a avaliação microbiológica dos elementos 
vaginais. Entretanto, é pouco utilizado na prática clínica e pouco cobrado nas provas de Residência 
Médica. Para a sua prova, você deve estar com os critérios de Amsel na “ponta da língua”, pois eles 
fazem o diagnóstico clínico da VB. Para isso, a paciente deve ter pelo menos 3 dos 4 critérios abaixo: 
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CRITÉRIOS DE AMSEL 
1. Corrimento vaginal branco ou brancoacinzentado, homogêneo. 
2. pH > 4,5. 
3. Teste das aminas positivo. 
4. Observação das clue cells (células-alvo ou células-guia) ao exame bacterioscópico. 
 
 
 
Teste das aminas (Whiff test): consiste na adição de solução de KOH 10% na secreção vaginal. O 
resultado é positivo caso haja liberação de odor de “peixe podre”, devido à volatização das aminas 
produzidas pelos anaeróbios. 
TRATAMENTO 
As questões que envolvem o tratamento de vulvovaginites focam nos seguintes pontos: 
1. Há uma primeira opção de tratamento preconizada? 
2. Qual a via preconizada? Oral ou tópica? 
3. Há necessidade de tratamento das parcerias sexuais? 
4. Existe diferença entre o tratamento para gestantes e para lactantes? 
O tratamento da VB deve ser feito para: 
• Pacientes sintomáticas; 
• Pacientes assintomáticas se: 
• gestantes; 
• Irão se submeter a procedimentos, como inserção de DIU e cirurgias ginecológicas. 
Na VB, a via oral e a tópica têm a mesma eficácia e não há necessidade de tratamento das parcerias 
sexuais. Seguem abaixo as recomendações de tratamento do Ministério da Saúde (MS): 
 
Alguns 
detalhes importantes: 
PRIMEIRA OPÇÃO 
(INCLUINDO GESTANTES E 
LACTANTES) 
SEGUNDA OPÇÃO RECORRÊNCIA 
Metronidazol 250 mg, 2 cp, 
VO, de 12/12h por 7 dias. 
OU 
Metronidazol gel vaginal 100 
mg/g, um aplicador cheio, 
via vaginal, à noite, ao 
deitar-se, por 5 dias. 
Clindamicina 300 mg, 1 cp, 
VO, de 12/12h, por 7 dias 
Metronidazol 250 mg, 2 cp, VO, de 
12/12h por 10 a 14 dias. 
OU 
Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, 
um aplicador cheio, via vaginal, à 
noite, ao deitar-se, por 10 dias, 
seguido de tratamento supressivo 
com óvulo de ácido bórico 
intravaginal 600 mg por 21 dias e 
metronidazol gel vaginal 100 mg/g, 
2x/semana, por 4 a 6 meses. 
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• Caso seja optado por metronidazol oral, deve ser orientada a abstinência de álcool até 24 horas após o 
tratamento; 
• A FEBRASGO e o CDC acrescentam o Tinidazol como opção terapêutica, mas este não deve ser utilizado 
na gestação; 
• A literatura considera portadoras de VB recorrente as pacientes com mais de 3 episódios de VB em 12 
meses. 
 
CANDIDÍASE 
A candidíase vulvovaginal (CVV) é a segunda causa mais comum de vulvovaginites (ficando atrás apenas da 
vaginose bacteriana) e é responsável por um terço dos casos de vulvovaginites. É causada por espécies de Candida 
sp., na maioria dos casos por Candida albicans (80%-92%). Esse fungo pode estar presente na flora vaginal normal 
como comensal, mas tem a habilidade de tirar proveito das alterações do meio vaginal do hospedeiro para agredir a 
mucosa e gerar doença. 
 
 
FATORES DE RISCO 
Os casos de CVV esporádica, geralmente ocorrem sem um fator precipitante identificável. Entretanto, 
existem alguns fatores de risco que predispõem à infecção sintomática: 
FATORES DE RISCO PARA CANDIDÍASE 
 Gravidez 
 Imunossupressão 
 Diabetes mellitus 
 Uso de antibióticos e corticoides Estresse 
 Uso de contraceptivos hormonais 
 Hábitos de higiene íntima inadequados 
 Uso de DIU e diafragma. 
QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínico da vulvovaginite fúngica caracteriza-se por prurido de intensidade variável, acompanhado de 
corrimento vaginal esbranquiçado com aspecto de “leite coalhado” ou “queijo cottage”, sem odor associado. Se 
houver muita inflamação, pode haver queixa de dispareunia, de queimação e de disúria. Geralmente, os sintomas 
são piores na semana que antecede a menstruação. Ao exame ginecológico, podem ser observados hiperemia 
vulvar, edema e fissuras. O exame especular mostra mucosa vaginal hiperemiada e corrimento vaginal aderido às 
paredes vaginais. 
CLASSIFICAÇÃO 
A candidíase pode ser classificada em “não complicada” e “complicada”: 
 CANDIDÍASE NÃO 
COMPLICADA 
 (todos os critérios a seguir 
devem estar presentes) 
CANDIDÍASE COMPLICADA 
(pelo menos um dos 
critérios) 
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EPISÓDIOS Esporádicos e pouco 
frequentes. (≤ 3 
episódios/ano). 
Recorrentes. 
SINTOMAS Leves a moderados. Graves. 
AGENTE ETIOLÓGICO Provável Candida albicans Outras espécies de Candida 
que não C. albicans, 
particularmente C. glabrata. 
CARACTERÍSTICAS DAS 
PACIENTES 
Não gestante e 
imunocompetente. 
Grávidas, portadoras de 
diabetes descontrolado, 
imunossuprimidas. 
ATENÇÃO: É MUITO IMPORTANTE QUE VOCÊ TAMBÉM SAIBA A DEFINIÇÃO DE CANDIDÍASE 
RECORRENTE, QUE CORRESPONDE À PRESENÇA DE 4 OU MAIS EPISÓDIOS DE CANDIDÍASE EM 12 
MESES. 
DIAGNÓSTICO 
Medworker, na prática clínica, apesar de diversas vezes nós diagnosticarmos e tratarmos vulvovaginites 
apenas pelas características do corrimento vaginal ao exame físico, lembre-se: nas provas, o diagnóstico 
sempre será feito por meio do exame físico associado a um exame complementar! Veja como estão os 
exames complementares na CVV: 
• pH vaginal: ácido, abaixo de 4,5; 
• Teste das aminas: negativo, pois aqui não há anaeróbios; 
• Microscopia: com esse exame, você consegue fechar o diagnóstico da CVV, uma vez que é possível 
visualizar o fungo (leveduras, hifas e pseudohifas). A secreção vaginal deve ser colocada em, no mínimo, 
duas lâminas, sendo uma com solução salina e outra com KOH 10%. A preparação com KOH destrói os 
elementos celulares e facilita o reconhecimento do fungo. 
• Cultura de secreção vaginal: só deve ser solicitada em duas situações: • Alta suspeita de candidíase com 
microscopia negativa; 
• Mulheres com sintomas persistentes ou recorrentes (para avaliar a possibilidade de espécies não 
albicans). 
 
TRATAMENTO 
Na CVV, a via oral e a tópica têm a mesma eficácia e não há necessidade de tratamento das parcerias sexuais, pois 
não se trata de uma infecção sexualmente transmissível. Entretanto, na gestação e na lactação, apenas é indicado o 
tratamento tópico. 
TRATAMENTO DA CANDIDÍASE NÃO COMPLICADA: Para os episódios de candidíase “não complicada”, os 
tratamentos de dose única ou de curta duração (1 a 3 dias) costumam ser eficazes. Seguem as recomendações do 
Ministério da Saúde: 
PRIMEIRA OPÇÃO SEGUNDA OPÇÃO 
Miconazol creme a 2% ou outros derivados 
imidazólicos, via vaginal, um aplicador 
cheio, à noite, ao deitar-se, por 7 dias. 
OU 
Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via 
vaginal, à noite, ao deitar-se, por 14 dias. 
Fluconazol 150 mg, VO, dose única. 
OU 
 Itraconazol 100 mg, 2 comprimidos, 
VO, 2x/dia, por 1 dia. 
 
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TRATAMENTO DA CANDIDÍASE COMPLICADA: A FEBRASGO e o CDC recomendam a confirmação diagnóstica por 
meio de cultura de secreção vaginal para a identificação de eventuais cepas não albicans e para realizar o 
diagnóstico diferencial com a vaginose citolítica e as dermatopatias. 
LEMBRE-SE: A MAIORIA DOS EPISÓDIOS DE RECORRÊNCIA SÃO CAUSADOS PELA C. ALBICANS. 
CERCA DE 10-20% DOS CASOS TÊM COMO AGENTE ETIOLÓGICO A C. GLABRATA E AS ESPÉCIES NÃO 
ALBICANS. 
Para o tratamento da candidíase recorrente, é necessário tratar o episódio agudo e realizar tratamento de 
manutenção, em geral, por seis meses. Além disso, é importante conscientizar a paciente da retirada dos fatores 
precipitantes das crises. 
Seguem as recomendações do Ministério da Saúde: 
TRATAMENTO DE INDUÇÃO 
(NO EPISÓDIO AGUDO) 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO 
Fluconazol 150 mg, VO, 1x/dia, dias 1, 4 e 7. 
OU 
Itraconazol 100 mg, 2 cp, VO, 2x/dia, por 1 
dia. 
OU 
Miconazol creme vaginal tópico diário por 
10 a 14 dias. 
 
Fluconazol 150 mg, VO, 1x/semana, por 6 
meses. 
OU 
Miconazol creme vaginal tópico, 2x/semana. 
OU 
Miconazol óvulo vaginal, 1x/semana, durante 
6 meses. 
 
 
TRICOMONÍASE 
A tricomoníase é a infecção sexualmente transmissível (IST) de etiologia não viralmais comum no mundo e é a 
terceira maior causa de vulvovaginite em mulheres no menacme. Seu agente etiológico é o protozoário flagelado 
anaeróbio Trichomonas vaginalis. Além da transmissão sexual (principal), há transmissão de mães infectadas para 
recém-nascidos (2-17%). Embora a sobrevivência em fômites tenha sido relatada, a transmissão não foi diretamente 
comprovada. 
QUADRO CLÍNICO 
A maioria das pacientes é assintomática. Quando sintomáticas, a queixa mais comum é a de corrimento amarelo-
esverdeado, fluido, abundante, bolhoso, podendo ter odor desagradável (existe alta taxa de coinfecção com 
vaginose bacteriana). Devido à intensa reação inflamatória, ocorre ardor, prurido, dispareunia e disúria. 
Ao exame especular, podem ser visíveis hemorragias pontuais no colo uterino e na vagina em 2% dos casos: o 
famoso “colo em framboesa/em morango” que, após a aplicação da solução de lugol, é traduzido como Schiller 
malhado ou “colo tigroide”. 
CONSEQUÊNCIAS DA INFECÇÃO 
As principais consequências da tricomoníase são: 
1.Mulheres não grávidas: uretrite, cistite, doença inflamatória pélvica (DIP), infertilidade e aumento do 
risco de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV); 
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 2.Mulheres grávidas: a tricomoníase está associada a resultados obstétricos adversos, como ruptura 
prematura de membranas, parto pré-termo e recém-nascido com baixo peso ao nascer; 
3.Recém-nascidos: como mencionamos, há o risco de a mãe infectada transmitir para o bebê; 
4. Homens: apesar da maioria dos casos ser assintomática, a infecção não tratada tem sido associada à 
prostatite, à balanopostite, à epididimite, à infertilidade e ao câncer de próstata. 
DIAGNÓSTICO 
Conforme vimos acima, para o diagnóstico, são necessários, além da anamnese e do exame físico, exames 
complementares: 
• Microscopia: principal exame para as provas de Residência Médica, pois identifica o protozoário, descrito 
na prova como “corpos ovalares móveis”. 
• pH vaginal: acima de 4,5; 
• Teste das aminas: pode ser positivo, devido à coinfecção com vaginose bacteriana; 
• PCR (reação em cadeia da polimerase): é atualmente o método “padrão-ouro”, mas aparece pouco nas 
provas. 
 
TRATAMENTO 
Na tricomoníase, o tratamento deve ser somente pela via oral, pois as medicações tópicas não atingem níveis 
terapêuticos na uretra e nas glândulas de Bartholin, as quais servem como reservatórios endógenos do protozoário e 
podem causar recorrência. 
Seguem as recomendações do 
Ministério da Saúde: 
 
 
 
Alguns detalhes são importantes: 
• Por se tratar de uma IST, todas as parcerias sexuais devem ser tratadas; 
• A paciente não pode consumir bebida alcóolica durante o tratamento e até 24 horas após o término; 
• O tratamento não difere para gestantes e para lactantes (o metronidazol é categoria B). 
Medworker, a imensa maioria das questões de prova cobrarão os conceitos que foram abordados até 
aqui e a prova do REVALIDA até hoje não passou disso. 
 
VULVOVAGINITES INEESPECÍFICAS 
TRATAMENTO DA TRICOMONÍASE SEGUNDO O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2020) 
Metronidazol 400 mg, 5 cp, VO, dose única (dose total: 2 g). 
OU 
Metronidazol 250 mg, 2 cp, VO, de 12/12h, por 7 dias. 
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 É a mais comum na infância → falha na higiene, uso de fraldas... 
 Sem agente específico! 
Diagnóstico 
 Exclusão: exame físico, exame à fresco e EPF 
Tratamento 
 Medidas de higiene, modificação do vestuário, banhos de assento, tratar verminoses (SOS) 
 
Vulvovaginites Corrimento Exames pH e KOH Tratamento 
VAGINOSE 
Acinzentado, 
homogêneo 
Clue-cells 
pH > 4,5 
KOH (+) 
Metronidazol 
CANDIDÍASE 
Branco, nata, 
aderido 
Pseudo-hifas, 
esporos 
pH < 4,5 
KOH (-) 
Imidazólicos, 
fluconazol 
TRICOMONÍASE 
Amarelo-
esverdeado, bolhoso 
Protozoário 
móvel 
pH > 4,5 
KOH (+) 
Metronidazol 
 
CERVICITE 
Corresponde a uretrite no homem 
Agente: Neisseria gonorrhoeae (Gonococo) ou Chlamydia trachomatis 
Fator de risco: transmissão sexual (rastrear outras ISTs) 
Diagnóstico: corrimento cervical (pus saindo do colo), colo hiperemiado e friável  sinusorragia (sangramento pós-
coito) e dispaurenia 
Tratamento: Ceftriaxona 500mg IM + Azitromicina 1g VO 
Complicações: Doença Inflamatória Pélvica 
 
DIP – DOENCA INFLAMATORIA PELVICA 
Agentes: gonococo e clamídia são a porta de entrada. Mas a DIP é polimicrobiana 
Diagnóstico: 3 critérios maiores (mínimos) 
 Maiores: Dor hipogástrica ou pélvica + dor à palpação de anexo + à mobilização do colo. 
 Menores: (1 critério menor (adicional)): febre ou VHS/PCR aumentados ou desvio a E ou cervicite. 
 Ou o diagnóstico ainda pode ser feito na presença de 1 critério elaborado  endometrite na biópsia; 
abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco; DIP na laparoscopia. 
Conduta: 
 Classificação de Monif 
o Estágio 1 DIP não complicada (sem abscesso, peritonite ou irritação peritoneal, estado geral bom) 
 tratamento ambulatorial (reavaliar dentro de 48 a 72 horas). Internar se gestantes, AIDS ou sem 
melhora com 72 horas. 
o Estágio 2 com peritonite  internar do estágio 2 ao 4. 
o Estágio 3 com sequela (oclusão de trompa ou abscesso TO). 
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o Estágio 4 abscesso > 10 cm ou roto (cirurgia). 
Tratamento: 
 Ambulatorial: Ceftriaxone 500 mg IM (dose única) + Doxiciclina 100 mg 12/12 VO 14 dias + metronidazol 
500mg VO 12/12 horas por 14 dias 
 Hospitalar: Ceftriaxone 1g IV 14 dias + Doxiciclina 100 mg 12/12 VO 14 dias + metronidazol 400mg IV 12/12 
horas por 14 dias; 2ª Opção (Clinda IV + Genta IV) 
 Estágio 4: tratamento cirúrgico; 
Complicações: 
 Sd de Fitz-Hugh-Curtis (Perihepatite Gonocócica) ou Inflamação da Cápsula de Glisson 
o Pode ser tanto gonocócica quanto por Chlamydia 
o São aderências chamadas em cordas de violino 
 Dispaurenia 
 Infertilidade 
 Prenhez Ectópica 
 
Algoritmo da Uretrite Masculina 
 Uretrite – Gram Disponível? 
o Sim. Diplococo gram negativo intracelular  tratar clamidíase 
o Sim. Sem diplococo ou não  tratar clamidíase e gonorreia. 
 
ÚLCERAS GENITAIS 
Múltiplas Herpes, cancro mole e donovanose 
Únicas Sífilis e LFNgranuloma 
Dolorosas 
(CHora de dor) 
Herpes  fundo limpo 
Cancro Mole  suja, fétida, purulenta. 
Não dolorosas Sífilis, donovanose ou linfogranuloma 
Fistulizam Cancro mole  um único ponto de saída 
Linfogranuloma  múltiplos pontos de saída 
Não fistulizam Sífilis, herpes, donovanose 
 
CANCRO MOLE 
Agente: Haemophilus ducreyi 
Diagnóstico: Múltiplas úlceras, dolorosas, de fundo sujo. Adenopatia que fistuliza para 1 orifício. 
Tratamento: Azitromicina 1g em dose única VO 
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HERPES VAGINAL 
Agente: Herpes simplex 
Diagnóstico: Vesículas e úlceras dolorosas e limpas, adenopatia dolorosa que não fistuliza, além de sintomas 
prodrômicos (febre, mal estar, etc) 
Tratamento: aciclovir 400 mg 8/8 horas por 7 a 10 dias na primeira infecção; na recidiva, por 5 dias apenas. 
Prescrever sintomáticos. 
Obs: Herpes ativo no TP = Cesária 
 
SÍFILIS 
Agente: Treponema pallidum 
Formas clínicas: 
 Primária: cancro duro (úlcera única, indolor que some, de resolução espontânea, borda elevada). 
 Secundária: condiloma plano, roséola (palmo e planta), sífilides, madarose 
 Terciárias: gomas sfilíticas, tabes dorsalis, aneurisma aórtico, Artropatia de Charcot 
Diagnóstico: 
 Exame em campo escuro (Padrão-ouro na primária) 
 Sorologia treponêmica (teste rápido, FTA-Abs) esse teste deve ser também usado em casos primários caso 
não possa fazer exame em campo escuro, pois positiva primeiro que o VDRL, caso dê negativo, pode ser 
falso negativo, pois pode não ter havido tempo de haver reação imunológica do organismo; Sorologia não treponêmica (VDRL): último a positivar 
 MS: 
o Faço primeiro o teste treponêmico (teste rápido), se positivo, ideal é avaliar o VDRL, se positivo está 
diagnosticado; 
o Se caso comece fazendo o VDRL e o mesmo vir positivo, fazer teste rápido para confirmar, devido 
que o VDRL da muito falso positivo 
o Gestante: um dos dois positivos (treponêmico ou não) inicia tratamento e depois pede o segundo 
teste para confirmar, tempo é importante na gestação para evitar complicações; 
o Controle de cura: VDRL trimestral (exceto gestante que controle é mensal) 
 
Tratamento: 
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 Penicilina benzatina IM 2.400.000 (1.200.000 em cada nádega) 
o Dose única: na primária, secundária, latente recente. 
o 3 doses (1/semana): na terciária ou duração indeterminada. 
 Tratamento na gestante 
o VDRL ≥ 1:8  tratar 
o Controle de cura mensal 
o Tratar parceiro!!! 
o Alergia a penicilina (dessensibilização no hospital) 
 
LINFOGRANULOMA VENÉREO 
Agente: Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3 
Diagnóstico: Úlcera única e indolor; adenopatia dolorosa que fistuliza por bico de regador. 
Tratamento: doxiciclina 100 mg VO 12/12 hrs por 21 dias 
o Cervicite 
o Linfogranuloma 
o Adenite 
o Múltiplas fistulizações 
o Imunofluorescência 
o Dioxiciclina no linfogranuloma 
o Azitromicina na cervicite 
 
DONOVANOSE 
Agente: Calymmatobacterium (klebsiella) granulomatis 
Diagnóstico: úlcera profunda, indolor e crônica; corpúsculos de Donavan à Biópsia. Faz DxD com câncer 
Tratamento: doxiciclina 100mg VO 12/12 hrs por 21 dias ou até lesão sumir ou Azitromicina 1g VO 1x/semana por 3 
semanas 
 
 
 
 
 
 
 
 
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VIOLÊNCIA SEXUAL 
Atendimento: 
 Fazer a Notificação (24 hrs), que é compulsória!! 
 Exames, avaliar existência prévia de alguma infecção para depois continuar avaliando se existe surgimento 
de infecções; 
o Pedir sorologias (conteúdo vaginal, HIV, HEP B, HEP C, Sífilis e transaminases e hemograma se for 
usar TARV) e agendar retorno; 
 Não exigir B.O 
 Fazer um tratamento conjunto com psicóloga, serviço social 
Exames: Sangue: Anti HIV; Hepatite B (HbsAG e anti Hbs); Hepatite C (anti HCV); Sífilis; Transaminases; Hemograma e 
ß HCG (para mulheres em idade fértil). 
Para os exames de HIV, Hepatite B e Sífilis serão realizados testes rápidos. 
Contracepção de emergência: 
 Se a paciente já faz, não precisa; 
 Se contracepção irregular ou apenas faz uso de preservativo: 
o 1,5 mg VO de levonogestrel dose única 
Profilaxia das DSTs 
 HIV Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir – dentro de 72 horas 
 HBV vacina e imunoglobulina se necessário até 14 dias. 
 Sífilis benzetacil (IM) 
 Chlamydias e Donovanose azitromicina (1g) 
 Gonorréia Ceftriaxona (500mg) 
 Tricomoníase metronidazol (2g) (esperar acabar TARV devido à interação medicamentosa) 
O que não fazer: 
Exigir que a paciente faça BO antes do atendimento 
Exigir exame de corpo de delito 
 
ABORTO LEGAL 
O que o médico NÃO pode exigir: 
• Boletim de ocorrência. 
• Autorização judicial. 
 Lembre a instituição deve comunicar a autoridade policial, isso não quer dizer que devemos pedir 
autorização. 
O que deve exigir: 
• Termo de consentimento livre e esclarecido (paciente ). 
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• Termo de responsabilidade (paciente faz). 
• Termo de relato circunstanciado (paciente faz, assinado por 2 profissionais). 
• Parecer técnico (médico faz). 
• Termo de aprovação de procedimento de interrupção da gravidez (assinado por 3 profissionais de preferência 
medico, enfermeiro, psicólogo). 
O médico pode se recusar a realizar o procedimento? 
Caso não seja uma emergência e haja outro profissional disponível para realizá-lo. 
Ou objeção de consciência, mas encaminhe o caso porque o direito da paciente tem que ser garantido 
 
AMENORREIAS 
AMENORREIA PRIMÁRIA: 14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento sexual secundário OU 16 anos sem 
menstruação com desenvolvimento sexual secundário 
AMENORREIA SECUNDÁRIA: Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos 
O problema da amenorreia pode estar no compartimento IV (hipotálamo), III (hipófise), II (ovário) ou I (uterovaginal) 
 
AMENORREIA SECUNDÁRIA 
INVESTIGAÇÃO: 
1º) Excluir gestação  HCG 
 
2º) Dosar TSH e PROLACTINA 
 Hipotireoidismo – investigar; se ocorrer, tratar que irá melhorar a hiperprolactinemia! 
 Hiperprolactinemia 
Hiperprolactinemia: 
Prolactinoma diagnostico: RM Tratamento: Inicial: clínico Carbegolina ou Bromocriptina 
Medicamentosa Metoclopramida, Neurolépticos, Tricíclicos, Ranitidina, ACO... 
Outras Gestação, Hipotireoidismo, estimulação insuficiência renal, estresse 
Carbegolina tem vantagem posológica e possui menos efeitos colaterais; também é utilizada em pacientes HIV+ após 
o parto para inibir a lactação 
 
3º) TESTE DA PROGESTERONA: avalia os níveis de estrogênio e trato de saída 
 Medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias 
 Houve sangramento: anovulação (não tem progesterona suficiente para estabilizar o endométrio) – ex.: SOP 
 Sem sangramento: 
o Falta de estrogênio (?) 
o Lesão de endométrio (?) 
o Obstrução ao fluxo (?) 
 
4º) TESTE DO ESTROGÊNIO + PROGESTERONA: avalia endométrio e trato de saída 
 Estrogênio + progesterona por 21 dias 
 Houve sangramento: excluídas causas uterovaginais / falta de estrogênio – problema no compartimento II 
ou III ou IV 
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 Sem sangramento: alteração uterovaginal (compartimento I) – avaliar: USG, histeroscopia, RNM... 
 
5º) DOSAGEM DO FSH: define se a falta de estrogênio é causa ovariana ou causa central 
 ↑ FSH (> 20): causa ovariana (compartimento II) 
 FSH normal ou ↓ (< 5): hipófise (compartimento III) ou hipotálamo (compartimento IV) 
 
6º) TESTE DO GnRH: administrar GnRH 
 ↑ LH e/ou FSH: hipotalâmica 
 Não ↑LH e/ou FSH: hipofisária 
 
AMENORREIA PRIMÁRIA 
Exame físico: Estigmas de Turner, hímen imperfurado 
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS PRESENTES? 
NÃO SIM 
Causa ovariana x central 
(Sem ação do estrogênio) 
-  LH/FSH: disgenesia gonadal (cariótipo para 
diagnóstico tratamento – retirar ou não a gônada) 
-  LH/FSH: teste GnRH (problema na hipófise ou 
hipotálamo) 
AVALIAÇÃO UTEROVAGINAL 
 
Anormalidade Mülleriana (?) 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
HIPOTALÂMICAS (COMPARTIMENTO IV) 
 Tumores: craniofaringiomas 
 Síndrome de Kallman: amenorreia primária + anosmia + cegueira para cores 
 Outras: estresse, anorexia, exercício físico extenuante 
HIPOFISÁRIA (COMPARTIMENTO III) 
Tumores: prolactinoma 
Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto (hemorragia puerperal significativa – ex.: DPP, atonia uterina) – 
pode causar hipopituitarismo 
OVARIANAS (COMPARTIMENTO II) 
Falência ovariana precoce (< 40a): FSH > 20 
 
Síndrome de Savage: folículo resistente às gonadotrofinas - diagnóstico diferencial com FOP através de biópsia 
ovariana – tratamento com reposição hormonal 
 
Disgenesia gonadal: maior causa de amenorreia primária 
DISGENESIA COM Y  RETIRAR GÔNADA! 
(ex.: Síndrome de Swyer 46XY: o fator determinante testicular está no Y  a gônada será o testículo  testículo 
fibrosado – não funciona = fenótipo feminino – genitália interna e externa feminina) 
 
Síndrome de Turner (45XO) é a mais comum: pescoço alado, tórax em escudo, 
baixa estatura... (estigmas de Turner) 
 
UTEROVAGINAIS (COMPARTIMENTO I) 
Malformações Müllerianas – ex.: Roktansky (amenorreia primária, dor na relação sexual, e com caracteres sexuais 
secundários presentes, sem útero e sem a parte superior da vagina) 
 
Sindrome de Asherman – lesão endometrial 
 
Hiperplasia adrenal congênita: diagnóstico diferencial com SOP (lembrar que SOP é diagnóstico de exclusão) – maiorcausa de genitália ambígua na mulher (obs.: maior causa de HAC: deficiência de 21-hidroxilase) 
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Síndrome de Roktansky Síndrome de Morris 
Agenesia Mülleriana 
 
46 XX (feminino) 
Clínica: amenorreia primária com caracteres sexuais 
secundários, sem útero, vagina curta e pelo normal 
Tem ovários normais 
Defeito no receptor de androgênio 
46 XY (masculino) 
Clínica: amenorreia primária, mama pequena, sem 
útero, vagina curta, mas sem pelos 
 
Tem testículo (pode herniar) 
 
 
INFERTILIDADE 
Definição: Ausência de gravidez após 1 ano 
Causas 
 Fator masculino: 35% 
 Fator tuboperitoneal: 35% 
 Anovulação: 15% 
Investigação do casal infértil 
 Idade da Mulher: 
o < 35 anos aguardar até 1 ano 
o > 35 anos, imediato ou após 6 meses, devido a perda folicular 
 Frequência de relações: 
o 2-4 no mínimo por semana 
Avaliação Básica: 
 Hormônios: FSH, progesterona, TSH, prolactina. 
 USGTV: procurar anormalidades anatômicas. 
 Histerossalpingografia: avaliar trompa (fator tuboperitoneal). 
 Espermograma 
o Se normal, não repetir. 
o Anormal, repetir após 3 meses. 
 Azoospermia: repete em 3 meses, se vir novamente azoospermia fazer biópsia testicular 
(ver se é problema obstrutivo ou de formação) 
Avaliação avançada 
 Videolaparoscopia e histeroscopia 
 
Infertilidade Feminina 
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 Fator ovariano 
o Dosar Progesterona entre o dia 21 e 24 do ciclo, > 3 ng/ml, > 10 função lútea perfeita; 
o Dosar FSH entre o dia 2 e 5 do ciclo (< 10 é bom prognóstico), é o mais usado para avaliar reserva 
ovariana. 
o USGTV seriada documenta ovulação (para coito/captação). Faz contagem de folículos, avaliando 
sucesso de reprodução assistida. 
 Fator tubuloperitoneal 
o Histerossalpingografia: exame inicial para trompa, injeta contraste e vê se o mesmo passa pela 
cavidade uterina e trompas e cai na cavidade peritoneal; 
 Teste de cotte + = trompa pérvia (constraste extravasado pelos infundíbulos), se der 
negativa, faz Videolaparoscopia; 
o Videolaparoscopia (Padrão-Ouro p/ doença tubária e peritoneal) 
 Cromotubagem +  azul na cavidade 
 Fator Uterino 
o USGTV e Histerossalpingografia 
o Histeroscopia – padrão ouro 
 Fator cervical 
o Teste pós-coito (ou de Sims). Avalia interação SPTZ com muco. Em desuso. Na sua suspeita, inseminação 
de SPTZ preparados diretamente no útero. Procedimento relativamente barato e simples. 
 
Tratamento da Infertilidade 
 Fator Masculino 
o Maioria faz FIV (Fertilização in-vitro); 
 FIV convencional: Oócito e SPTZ na placa e deixa ocorrer a fecundação “natural” 
 FIV com ICSI (Injeção Intra-citoplasmática de Espermatozóides): espermatozoide é injetado 
no oócito 
 Fator tuboperitoneal 
o Videolaparoscopia – retirar aderência, endometriose, salpingoplastia 
 Fator Uterino 
o Cirurgias: Polipectomias, retirada de sinéquias 
 Fator cervical 
o Inseminação intra-uterina. Boa indicação quando fator masculino discreto ou infertilidade sem causa 
aparente. 
 Fator ovariano 
o Indução de ovulação – citrato de clomifeno 
o FIV 
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SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO 
OU 
ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA 
 Redução da SHBG (proteína transportadora de hormônio sexual)  levando a mais hormônio biologicamente 
ativo. 
 Fisiopatologia – o que diminui SHBG: 
o Resistência insulínica 
o Maior fração livre de androgênio e estrogênio 
o Hiperandrogenismo anovulatório 
 Clínica 
o Acantose nigricans 
o Acne, alopécia androgênica, hirsutismo (padrão masculino de pêlos) 
o Irregularidade menstrual e infertilidade 
 Laboratório 
o Pedir TSH e prolactina, que também explica irregularidade menstrual, bem como 17-OH-progesterona e 
cortisol, cujos aumentos explicariam a virilização. 
o Valores de SHBG e FSH diminuídos; de FSH pode estar normal. Todas as outras dosagens (LH, estrogênio, 
progesterona, androgênios) aumentadas. 
o Avaliar Sd Metabólica 
 Dx: Critérios de Rotterdam (2 de 3 fazem o diagnóstico) 
o Ovários policístico a USG – 20% de falso positivo 
 >= 12 folículos de 2 a 9 mm ou ovário >= 10 cm³ 
o Oligoanovulação 
o Hiperandrogenismo 
Diagnostico diferencial de SOP: 
 Hiperplasia adrenal congênita 
 Cushing 
 Hipotiroidismo 
 Hiperprolactinemia 
 Tumor ovariano 
 Tumor addrenal 
Repercussões 
o DM, HAS, estética, hiperplasia endometrial (excesso de estrogênio) 
 
Tratamento 
o Atividade física, dieta e diminuição do peso 
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20 
 
o Metformina se houver resistência insulínica 
o Ciproterona (progestagênio de ação anti-androgênica; cuidado, quanto maior a ação anti-androgênica, 
mais trombogênico) 
o ACHO – faz controle do ciclo menstrual 
o Citrato de Clomifeno – indutor de ovulação ao inibir receptores de estrogênio no hipotâlamo e desligar o 
feedback negativo, estimulando o eixo HHG. 
 
Sangramento Uterino Anormal e Infertilidade 
 Menorragia: aumento da duração e fluxo, mas ciclo regular 
 Metrorragia: irregularidadem menstrual 
 Hipermenorréia: aumento do fluxo, mas duração normal e regularidade 
 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
Definição. 
Para sabermos o que é o sangramento uterino anormal, precisamos saber antes o que é o sangramento uterino 
normal, precisamos definir quais são os padrões considerados normais para a menstruação. 
 
A menstruação normal é definida como: 
● Frequência – de 24 a 38 dias; 
● Regularidade – variação ≤ 7 a 9 dias. (Mulheres < 25 anos e na perimenopausa podem apresentar variações de até 
20 dias.) 
● Duração – ≤ 8 dias. Até oito dias. A duração da menstruação é o número de dias em que a mulher fica menstruada 
em um ciclo menstrual. 
● Volume – ≤ 80 ml. A definição clínica pode ser subjetiva, considerando um volume que não interfira na qualidade 
de vida da mulher. A definição objetiva considera como normal o volume ≤ 80 ml por ciclo. 
 
O sangramento uterino anormal (SUA) é uma queixa ginecológica comum que afeta até 40% das mulheres 
no mundo. Apresenta um impacto negativo nos aspectos físicos, emocionais, sexuais e profissionais, piorando a 
qualidade de vida das mulheres. O SUA é definido como perda menstrual excessiva com repercussões na qualidade 
de vida da mulher. Pode estar associado a perda menstrual anormal em duração, regularidade, volume e frequência. 
 
• Sangramento uterino anormal agudo: é o episódio de sangramento uterino na mulher em idade reprodutiva, que 
não está grávida, em quantidade suficiente para que seja necessária uma intervenção para interromper a perda 
sanguínea. 
• Sangramento uterino anormal crônico: é o SUA que está ocorrendo há pelo menos 6 meses. 
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O sangramento uterino anormal não é uma doença e sim um sintoma que pode ser causado por várias 
doenças ou pelo uso de alguns medicamentos. É muito importante definir a causa do SUA para indicar o tratamento 
certo. 
 
 
SANGRAMENTO INTERMENSTRUAL 
O SUA pode ocorrer entre as menstruações, recebendo o nome de sangramento intermenstrual. Sua 
etiologia varia de acordo com a fase do ciclo menstrual em que ele aparece: 
• Sangramento no meio do ciclo: é fisiológico e comum. Ocorre devido à queda dos níveis de estradiol, que acontece 
antes da ovulação. Até 10% das mulheres reclamam desse sintoma. 
• Sangramento intermenstrual cíclico pré-menstrual ou pósmenstrual: pode ocorrer na primeira ou na segunda fase 
do ciclo menstrual. Costuma apresentar-se como um sangramento discreto por um ou mais dias. Pode ocorrer 
devido a um defeito da fase lútea ou devido a patologias estruturais. 
• Sangramento intermenstrual acíclico (aleatório): não é cíclico nem pode ser previsto. Na maioriados casos, é 
causado por patologias benignas, como a cervicite ou os pólipos, mas também pode ser causado pelo câncer do colo 
do útero ou do endométrio. 
 
VARIAÇÕES DO CICLO MENSTRUAL 
Menorragia: Menstruação excessiva, com fluxo aumentado (> 80 ml) 
Hipermenorreia: Menstruação prolongada (> 8 dias) 
Hipomenorreia: Menstruação < 3 dias ou < 5 ml 
Metrorragia: Sangramento contínuo, não relacionado ao ciclo menstrual 
Oligomenorreia: Menstruações com intervalos superiores a 38 dias 
Polimenorreia: Menstruação com intervalos inferiores a 24 dias 
Amenorreia: Ausência de menstruação por 3 meses ou ciclos irregulares por 6 meses 
 
CLASSIFICAÇÃO (FIGO) 
A FIGO classificou as etiologias do sangramento uterino anormal das mulheres em idade reprodutiva não 
grávidas de acordo com o mnemônico PALM-COEIN: 
Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade e hiperplasia, Coagulopatia, disfunção Ovulatória, disfunção 
Endometrial, Iatrogênica e "Não classificada de outra forma". 
O grupo PALM (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade e hiperplasia) representa as patologias 
estruturais, que podem ser diagnosticadas por meio de exames de imagem ou estudo anatomopatológico. 
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22 
 
O grupo COEIN (Coagulopatia, disfunção Ovulatória, disfunção Endometrial, Iatrogênica e "Não classificada 
de outra forma") representa as patologias não estruturais, que não se mostram nos exames de imagem. 
 
O termo sangramento uterino disfuncional também está em desuso. Atualmente, a FIGO inclui esse conceito 
em três possíveis categorias do sistema PALM-COEIN. São elas: 
● Distúrbios da hemostasia (Coagulopatias). 
● Distúrbios ovulatórios – Disfunções no eixo hipotálamo-hipófise-ovário, que geralmente se manifestam com 
irregularidade menstrual. 
● Distúrbios endometriais – Causados por distúrbio do mecanismo de controle local do volume de sangue perdido na 
menstruação. Os distúrbios endometriais infecciosos, como a endometrite por Chlamydia, também são incluídos 
aqui. 
 
Mas, em geral, o sangramento disfuncional é descrito como um sangramento devido ao distúrbio hormonal, 
ou seja, mais comumente relacionado aos distúrbios ovulatórios. 
 
ETIOLOGIA: PALM-COEIN 
A idade da mulher é uma boa orientação para as possíveis causas do sangramento uterino anormal. Muitas 
questões seguem essa lógica. 
Nos primeiros anos após a menarca, é bastante frequente a irregularidade menstrual devido à imaturidade 
do eixo HHO e os ciclos anovulatórios. A segunda causa mais frequente de SUA desde a menarca são as 
coagulopatias, principalmente a síndrome de von Willebrand. 
Nas mulheres entre 20 e 40 anos o eixo já está amadurecido e as menstruações costumam ser regulares. 
Nessa idade as causas mais comuns de sangramento uterino anormal são as estruturais. 
Próximo à menopausa, a causa mais frequente de SUA são os ciclos anovulatórios devido à proximidade do 
esgotamento folicular dos ovários. 
Após a menopausa, são mais comuns as causas endometriais, e a causa mais frequente de sangramento pós-
menopausa é a atrofia endometrial. 
 
CAUSAS ESTRUTURAIS (PALM) 
P - Pólipos Os pólipos são tumores epiteliais que podem ser localizados na cavidade endometrial ou no canal 
cervical. Sua prevalência é em cerca de 20% a 30% dos casos de sangramento uterino anormal, sendo mais comuns 
perto da menopausa. A principal manifestação clínica dos pólipos é a menorragia ou a metrorragia, e ao ultrassom 
costumam mostrar-se como nódulos hiperecogênicos. 
A - Adenomiose A adenomiose é a presença de tecido endometrial entremeado no miométrio. O diagnóstico 
definitivo é feito por meio do estudo anatomopatológico do útero (proveniente de histerectomia). Entretanto, é 
possível fazer o diagnóstico presumido por meio da história, exame físico e exames de imagem (ultrassonografia e 
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23 
 
ressonância magnética) da paciente. Os principais sintomas da adenomiose são o aumento do fluxo menstrual e a 
dismenorreia (cólica menstrual). Acomete principalmente as mulheres na perimenopausa. 
L- Leiomioma Os leiomiomas do útero (também chamados de miomas) são neoplasias benignas do músculo 
liso do útero (miométrio). Podem ser submucosos, intramurais ou subserosos. Os submucosos e os intramurais 
podem causar o sangramento uterino anormal, sendo que os submucosos costumam provocar metrorragia 
(sangramento durante o mês inteiro), e os intramurais costumam provocar a menorragia ou hipermenorreia 
(menstruação com fluxo aumentado e prolongado). A leiomiomatose uterina pode apresentar-se no exame físico 
com a presença de um útero aumentado de consistência fibroelástica e contornos bocelados. O ultrassom é o exame 
de imagem mais comumente utilizado para confirmar essa hipótese diagnóstica, e os miomas costumam mostrar-se 
como nódulos hipoecogênicos. 
M - Malignidade e Hiperplasia A malignidade pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequente nas 
mulheres perto da menopausa e após a menopausa. Por isso, nesses casos, sempre devemos pensar em avaliar o 
endométrio. Tanto a hiperplasia endometrial com atipia quanto o câncer de endométrio e o sarcoma podem causar 
sangramento uterino anormal. A observação no exame ultrassonográfico de espessamento endometrial maior que 4 
mm a 5 mm nas mulheres pós-menopausa sem uso de TH e maior que 8 mm nas mulheres pós-menopausa em uso 
de TH sugere o diagnóstico de hiperplasia endometrial ou câncer de endométrio. Nesses casos, está indicada a 
biópsia de endométrio (de preferência por meio da histeroscopia). O valor considerado como normal para eco 
endometrial durante o menacme não está estabelecido e é controverso. 
 
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS (COEIN) 
C- Coagulopatia As coagulopatias são distúrbios da hemostasia que podem se manifestar clinicamente por 
meio de SUA. Elas podem ser encontradas em cerca de 20% das mulheres com sangramento menstrual aumentado, 
principalmente nas adolescentes, sendo que a coagulopatia mais frequente é a doença de von Willebrand. 
(A anamnese é essencial para o diagnóstico das coagulopatias! Devemos suspeitar de coagulopatia 
quando a paciente refere sangramento aumentado desde o início da menarca, outros episódios de 
hemorragia (em cirurgias, parto ou tratamento dentário), hematomas frequentes de causa desconhecida (a 
paciente não sabe referir onde bateu), episódios de epistaxe ou sangramento gengival frequente e 
antecedente familiar de coagulopatias.) 
As causas mais comuns de SUA nas adolescentes (nos primeiros anos após a menarca) são a 
anovulação, devido à imaturidade do eixo HHO, e as coagulopatias, principalmente a doença de von 
Willebrand. Para diferenciar as duas basta sabermos o início do sangramento uterino anormal. As pacientes 
com von Willebrand (coagulopatia) apresentam sangramento menstrual intenso desde a menarca. Além 
disso, as pacientes com coagulopatias costumam ter ciclos regulares, e as pacientes com anovulação 
costumam ter ciclos irregulares. 
O - Distúrbio Ovulatório Os distúrbios ovulatórios ocorrem quando a mulher não está ovulando ou ovula 
esporadicamente. São mais comuns nos extremos da vida reprodutiva, logo após a menarca e pouco antes da 
menopausa. Durante o menacme, a causa mais frequente de anovulação crônica é a síndrome dos ovários 
policísticos, já que é a doença endócrina mais frequente nesse período, afetando cerca de 10% das mulheres. 
O sintoma mais frequente da anovulação crônica é a irregularidade menstrual. Pode ocorrer também 
variação no volume da menstruação, com episódios de sangramento menstrual intenso. Tudo isso acontece 
porque na anovulação crônica ocorre a falta de progesterona, que seria produzida pelo corpo lúteo após a 
ovulação, evitaria a proliferação excessiva e estabilizaria o endométrio nos ciclos menstruais. 
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E - Causas Endometriais Essa categoria se refere aos distúrbios primários do endométrio, que ocorrem 
devido a um distúrbio da hemostasia local por causa de uma resposta inflamatória. Isso é o que acontece na doença 
inflamatória pélvica (endometrite por Chlamydia), por exemplo. Em geral, o diagnóstico de patologias endometriais 
é difícil porque é um diagnóstico de exclusão, feito após afastarmos as causas estruturais, a anovulação e as 
coagulopatias. A confirmação do diagnóstico das causas endometriais geralmente é feita por meio do estudo 
histológico (biópsia do endométrio). 
I - Causas Iatrogênicas Essa categoria se refere às causas iatrogênicas (“causadas pelo médico”): 
Anticoncepcionais (estrogênios e progestágenos) e andrógenos; Análogos do GnRH, os inibidores da aromatase, os 
SERMs (agonistas parciais do estrogênio - tamoxifeno) e os SPRMs (agonistas parciais da progesterona - ulipristal); 
• Anticoagulantes; 
• Agonistas e antagonistas dopaminérgicos; 
• Uso de DIU de cobre ou SIU de levonorgestrel. 
N - Causas Não Classificadas Todas as causas de sangramento uterino anormal que não se encaixam nas 
outras categorias podem ser colocadas aqui, logo podemos chamar essa categoria de “resto”. São causas bastante 
raras. Essa categoria inclui a malformação arteriovenosa uterina, a hipertrofia miometrial, as malformações 
müllerianas e a istmocele secundária a uma cesárea. A istmocele é uma falha do miométrio na altura do segmento 
inferior do útero que se forma devido a um defeito de cicatrização na incisão da cesárea. Pode haver acúmulo de 
sangue nesse defeito, causando o quadro de sangramento uterino anormal. O tratamento é cirúrgico, podendo ser 
realizado pela via histeroscópica. 
 
DIAGNÓSTICO 
Medworker, na avaliação dos quadros de sangramento uterino anormal, você deve fazer três perguntas iniciais para 
guiar seu raciocínio clínico: 
1- Esse sangramento vem do útero mesmo? 
2- Essa paciente está grávida? 
3- Qual é a idade da paciente? 
 
ESTE SANGRAMENTO VEM DO ÚTERO MESMO? 
Lembre-se de que estamos falando do sangramento uterino anormal. As mulheres com SUA apresentam-se 
com uma queixa de sangramento vaginal, é muito importante determinar se o sangramento realmente está vindo do 
útero. 
Nesses casos, sempre devemos nos perguntar: 
 Esse sangramento vem do útero mesmo? 
 De onde vem esse sangramento? 
Os locais que podem ser confundidos com sangramento uterino são o trato genital inferior (vulva, vagina ou 
colo do útero), trato urinário e trato gastrointestinal. 
É sempre importante examinar a uretra e a região anorretal. Devemos suspeitar de lesão no trato genital 
inferior quando a paciente se queixa de sangramento após a relação sexual. 
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25 
 
É importante, nesses casos, investigar a possibilidade de câncer de colo, mas outras patologias do trato 
genital inferior também podem causar sangramento genital, tais como as cervicites, os pólipos cervicais, a atrofia 
vulvovaginal, as úlceras genitais e até mesmo as lacerações vaginais. 
 
ESTA PACIENTE ESTÁ GRAVIDA? 
Toda mulher com sangramento genital (na menacme) deve fazer o teste de gravidez! Sempre devemos 
perguntar para a paciente se existe chance de estar grávida. Sempre devemos perguntar a data de sua última 
menstruação. 
Mesmo que não haja suspeita de gravidez, o primeiro exame que sempre devemos solicitar é o Beta HCG! A 
hipótese de gravidez sempre deve ser afastada nos casos de sangramento genital. 
 
QUAL É A IDADE DA PACIENTE? 
A maioria das questões pergunta sobre as causas de sangramento uterino anormal, que são diferentes de 
acordo com a idade da paciente. 
Antes da menarca: as causas mais frequentes de sangramento vaginal são distúrbios hormonais, presença de 
corpo estranho, infecção, trauma ou câncer. 
Menacme: as causas mais frequentes de sangramento uterino anormal durante o menacme são a disfunção 
ovulatória, a miomatose uterina, pólipos, adenomiose, infecção, SOP, tireoidopatia, coagulopatia e a 
medicamentosa (uso de ACO, por exemplo). 
Após a menopausa: as causas mais comuns de sangramento uterino “anormal” (já que todo sangramento 
após a menopausa é anormal) são a atrofia endometrial, os pólipos endometriais, a hiperplasia/câncer de 
endométrio e o uso de terapia hormonal. 
 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
A investigação diagnóstica do sangramento uterino anormal deve seguir os seguintes passos: 
1. Anamnese e exame físico; 
2. Solicitação do teste de gravidez (Beta HCG); 
3. Solicitação de hemograma completo e coagulograma; 
4. Solicitação de ultrassonografia para avaliar causas estruturais do SUA; 
5. Solicitar dosagens hormonais se o quadro clínico sugere endocrinopatia (anovulação ou hiperandrogenismo); 
6. Se necessário, avaliação secundária com histeroscopia e biópsia do endométrio. Estrategista, muitas questões 
perguntam sobre os exames que devem ser solicitados na investigação do SUA. Guarde bem: o primeiro exame que 
deve ser solicitado é o Beta HCG, e o primeiro exame de imagem que deve ser solicitado é o ultrassom. 
 
INDICAÇÕES DE AVALIAÇÃO ENDOMETRIAL NO SUA: 
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26 
 
 Idade > 45 anos 
 Espessamento endometrial Mulheres com fatores de risco para câncer de endométrio 
 História de exposição estrogênica sem oposição da progesterona 
 Dúvida no diagnóstico 
 Idade entre 35 e 45 anos Sem melhora com o tratamento medicamentoso 
 Suspeita de sangramento anovulatório Idade < 35 anos 
 Estimulação estrogênica prolongada 
 
TRATAMENTO 
O que devemos levar em consideração para decidir o tratamento do sangramento uterino anormal: 
1-Causa do SUA 
2-Intensidade do sangramento (estabilidade hemodinâmica) 
3-Desejo de gravidez/prole constituída 
4-Risco de tromboembolismo 
TRATAMENTO DO SUA DE ACORDO COM A ETIOLOGIA 
 Pólipo: Ressecção cirúrgica 
 Adenomiose: Histerectomia ou adenomiomectomia/tratamento clínico 
 Leiomioma: Miomectomia ou histerectomia/tratamento clínico 
 Malignidade: Cirurgia – tratamento adjuvante/altas doses de progestágenos/paliativo 
 Coagulopatia: Ácido tranexâmico 
 Ovulatório: Modificação do estilo de vida/cabergolina (hiperprolactinemia)/levotiroxina (hipotireoidismo) 
 Endometrial :Terapia específica/antibioticoterapia 
 Iatrogênico: Suspender o fator causal 
 Não classificado: Embolização para malformação arteriovenosa 
TRATAMENTO INICIAL 
O tratamento medicamentoso é o primeiro tratamento indicado para quase todos os casos de sangramento 
uterino anormal, com o objetivo de parar o sangramento ou pelo menos diminuir sua intensidade. 
 Existem várias opções medicamentosas para o tratamento do sangramento uterino anormal: 
OPÇÕES DE TRATAMENTO CLÍNICO NO SUA 
1. Anticoncepcional combinado 
2. SIU levonorgestrel 
3. Progestágenos (altas doses) 
4. Anti-inflamatórios 
5. Antifibrinolíticos 
TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL AGUDO 
Como foi dito acima, quando uma paciente procura o serviço médico apresentando sangramento uterino 
anormal, precisamos pensar na idade da paciente e se ela está grávida. Além disso, é muito importante avaliar a 
intensidade do sangramento e a estabilidade hemodinâmica da paciente. 
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27 
 
Os casos de sangramento uterino anormal agudo intenso são comuns no pronto socorro de ginecologia. É 
muito importante que você saiba tratar esses casos! 
A abordagem inicial desses casos é o tratamento hormonal em altas doses e a reposição volêmica ou 
transfusão em caso de instabilidade hemodinâmica da paciente. 
O objetivo principal do tratamento do SUA agudo é manter a estabilidade hemodinâmica do paciente. As 
pacientes com sinais de instabilidade hemodinâmica e queda dos níveis de Hb/Ht devem ser internadas, receber 
reposiçãovolêmica e transfusão sanguínea se houver indicação. Na maioria dos casos, o tratamento do SUA agudo é 
medicamentoso e pode ser feito com o uso de estrogênio conjugado endovenoso (estrógenos em altas doses), 
anticoncepcionais combinados ou progestágenos isolados em altas doses. A opção de tratamento não hormonal são 
os antifibrinolíticos, como o ácido tranexâmico 
O tratamento cirúrgico do SUA agudo pode ser feito com a curetagem ou a histerectomia e fica reservado 
para os casos em que houver falha do tratamento clínico ou quando a paciente se apresentar hemodinamicamente 
instável, com sangramento incoercível. 
 
TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL DE CAUSA NÃO ESTRUTURAL 
O tratamento das causas não estruturais de sangramento uterino anormal é geralmente clínico. Poucas 
causas não estruturais têm a opção de tratamento cirúrgico, tais como a malformação arteriovenosa uterina e a 
istmocele. Como dissemos, a disfunção ovulatória (anovulação) é a causa não estrutural mais frequente de SUA e 
ocorre mais frequentemente devido à síndrome dos ovários policísticos. Nesses casos, as pacientes apresentam 
ciclos de uma fase só (monofásicos), com ausência da fase secretora. Sendo assim, a exposição contínua do 
estrógeno, sem oposição da progesterona, produz um endométrio instável, que acaba “desmoronando” de forma 
irregular levando à oligomenorreia ou amenorreia. 
O tratamento intuitivo para esses casos é a administração de progesterona (que está faltando no ciclo). A 
prescrição de anticoncepcionais combinados também é eficaz, porque um pouco de estrógeno também ajuda a 
evitar o sangramento de escape. Por isso, para esses casos, tanto os anticoncepcionais combinados quanto os 
progestágenos isolados e o SIU de levonorgestrel são opções terapêuticas eficazes e diminuem o risco de hiperplasia 
endometrial ou de câncer de endométrio, já que a progesterona faz oposição ao efeito proliferativo do estrógeno 
sobre o endométrio. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
O tratamento cirúrgico é indicado especificamente para as patologias estruturais (PALM), para os casos de 
falha na terapêutica medicamentosa ou para as pacientes que desejam um procedimento definitivo (histerectomia). 
O principal fator envolvido na escolha da modalidade de tratamento cirúrgico é o futuro reprodutivo da mulher. 
Dentre os tipos de tratamento cirúrgico, os únicos que preservam a fertilidade são a miomectomia e a 
polipectomia. A ablação endometrial e a embolização das artérias uterinas são opções de tratamentos cirúrgicos 
minimamente invasivos para as pacientes com prole constituída, pois ambos são contraindicados para as pacientes 
que desejam engravidar no futuro. 
A histerectomia é o tratamento cirúrgico definitivo (e “radical”) para o sangramento uterino anormal. 
 
 
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MIOMA 
Epidemiologia: Representa 95% dos tumores benignos do T. Genital. Tumor da musculatura lisa, tumor 
hormôniodependente, sendo raros em < 20 anos 
 Maioria é assintomática 
Incidência: aumenta com a idade até a menopausa 
Tipos: 
 Subseroso: compressão e dor em poucos casos – não sangra e pouca relação com infertilidade 
 Intra-mural: sangramento e infertilidade (como diagnóstico de exclusão) 
 Submucoso: É o que mais sangra sangramento e infertilidade (como diagnóstico de exclusão) 
Diagnóstico: 
 USG já consegue visualizar bem, RMN e Histeroscopia (abaulamento) 
Porque mioma sangra? 
 Aumento da área de sangramento 
 Diminui a contratilidade do miométrio 
 Estase venosa endometrial 
Podem degenerar 
 Hialina: + comum. Mioma torna-se amolecido 
 Rubra ou necrose asséptica: dor na gestação 
 Sarcomatosa: raríssima <0,5% (pensar se crescer após a menopausa) 
Tratamento: 
 Assintomático: não tratar 
 Sintomático: (avaliar se os sintomas são devidos ao mioma) 
o Sangramento Leve/moderada e pequeno: expectante; tratamento clínico (anticoncepcional), tentar 
ganhar tempo até chegar a menopausa onde acabam os problemas com esse tumor; 
o Sangramento Intenso e nulípara: miomectomia 
o Sangramento Intenso e multípara: histerectomia, se mioma só submucoso (miomectomia 
histeroscópica) 
 
 
Preparo Cirúrgico: 
 Análogo do GnRH. Fará uma menopausa química, que encolhera o mioma, facilitando a técnica cirúrgica e 
diminuindo a anemia. Utilizar por pouco tempo pois, pode levar a osteoporose e depois que sessa o 
tratamento ele volta a crescer 
Diagnóstico diferencial de miomas: 
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29 
 
 Adenomiose: sangramento + dismenorreia secundária + miométrio heterogêneo 
 
ADENOMIOSE 
 Miométrio heterogêneo + sangramento + dismenorreia secundária progressivamente mais intensa 
 Tem como característica a presença de glândulas endometrias dentro do miométrio. 
Diagnóstico: 
 Exame físico: Pouco ajuda, apenas um útero um pouco maior que o normal 
 USG: (maioria das vezes normal) Miométrio heterogêneo 
 RNM: zona juncional mioendometrial > 12mm (espessa) é muito sugestivo 
 Histopatológico: diagnóstico definitivo 
Tratamento definitivo: histerectomia. No pré-menopausa: clínico (anticoncepcional direto ou DIU de progesterona, 
ablação endométrio). 
 
ENDOMETRIOSE 
Definição: “Endométrio (glândulas e estroma) fora do útero”. A porção intestinal mais acometida por focos de 
endometriose é o Retossigmoide. 
Fatores de fisiopatologia: 
 Genético 
 Hormonal 
 Imunológico 
 Inflamatorio. 
Clínica: 
 Dismenorreia + infertilidade + dor pélvica crônica + dispareunia, NÃO tem sangramento. 
Etiologia: (TEORIAS) 
 Menstruação retrógrada: disseminada pelas trompas; 
 Imunológica: endométrio “escapa” sistema imune e consegue se implantar em outras partes do corpo; 
 Metaplásica: Células totipotentes viram endométrio, explicando porque em órgãos distantes pode haver 
tecido endometrial 
 Localização + comum é no ovário 
Fatores de Risco: (bem perguntado) 
 História familiar, branca, nulípara, gestação tardia, excesso café e álcool, estenose cervical e fluxo alto 
Exames: 
 USG: aspecto vidro fosco, bom para avaliar ovários; 
 RNM: consegue identificar implantes, só não os muito pequenos; 
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 Laparoscopia (Padrão-ouro) 
 Observação: Não há correlação direta entre extensão da lesão e intensidade da dor 
 CA 125: Não define doença, pouco sensível, pode dar negativo em casos leves; serve de controle pós-
tratamento. Dosar entre 1º e 3º dias do ciclo 
Tratamento: 
 Dor inicialmente clínico. Pílula combinada ACO, progesterona contínua, Análogo GnRH (com dose baixa de 
estrogênio), inibidores da aromatase 
 Endometrioma: cistectomia 
 Infertilidade: tto clínico não resolve 
o Se mínimo ou leve: laparoscopia deve resolver. 
o Intenso: fertilização in vitro 
 
Sangramento Disfuncional 
 Extremos de idade reprodutiva 
o Se intenso: fazer ACO 8/8 horas por 7 dias. Se não parar em 48 horas, o Dx tava errado. Ou curetagem 
mesmo 
o Leve/moderado  AINES, antifibrinolítico, ACO, progesterona oral, Mirena 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PLANEJAMENTO FAMILIAR 
Lembre-se de que nenhum método é 100% seguro. Sua taxa de falha é quantificada através do índice de 
Pearl. 
O QUE CAI 
SOBRE 
ÍNDICE DE 
PEARL NAS 
PROVAS? 
1. Quanto 
menor o 
índice, mais 
eficaz é o método. 
2. Cada método tem um índice para uso perfeito (correto) e outro para uso típico (uso inferior ao rigor ideal. Ex.: 
esquecimento da pílula). 
3. Baseado no índice de Pearl, os métodos podem ser classificados em muito efetivos, efetivos, moderadamente 
efetivos e pouco efetivos (tabela abaixo). 
ANTICONCEPCIONAL USO PERFEITO USO TÍPICO 
MUITO EFETIVOS 
Implante 0,05 0,05 
Vasectomia 0,1 0,15 
DIU delevonorgestrel 0,2 0,2 
Laqueadura tubária 0,5 0,5 
DIU de cobre 0,6 0,8 
EFETIVOS 
Amenorreia lactacional 0,9 2 
Injetáveis 0,3 3 
Anel vaginal 0,3 3 
Pílulas combinadas e de progestagênios 0,3 3 
Adesivo transdérmico 0,3 3 
MODERADAMENTE EFETIVOS 
Condom masculino 2 16 
Condom feminino 5 21 
Tabelinha 2-5 24 
Diafragma com espermicida 6 16 
POUCO EFETIVOS 
Coito interrompido 4 27 
Espermicida isolado 18 29 
A
o 
prescreve
r um 
método, você deve avaliar vários fatores, como: preferências da paciente, ciclo menstrual, comorbidades, hábitos de 
vida e custos. A avaliação das condições clínicas da paciente é de fundamental importância para minimizar os riscos 
dos métodos contraceptivos. Para isso, foram criados os critérios de elegibilidade da OMS. 
COMO FUNCIONAM OS CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS? 
ÍNDICE DE PEARL 
Corresponde ao número de gestações que ocorrem no primeiro ano de uso do método em 100 
mulheres/ano. O cálculo é o seguinte: 
N° de gestações x 12 (meses) x 100 (mulheres) 
N° total de meses de exposição 
De todos os métodos contraceptivos disponíveis, o mais eficaz é o implante subdérmico de etonogestrel. 
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32 
 
Cada situação clínica recebe uma categoria de 1 a 4 para os métodos contraceptivos. Se esse método estiver nas 
categorias 1 ou 2, você pode prescrevê-lo. Caso se encontre nas categorias 3 ou 4, você não deve prescrevê-lo. 
CATEGORIA DESCRIÇÃO CONDUTA 
1 Não existe restrição ao uso do método 
contraceptivo 
Prescrever o método 
2 As vantagens do uso do método sobrepõem-se 
aos riscos teóricos ou comprovados 
Prescrever o método 
3 Os riscos teóricos ou comprovados geralmente 
sobrepõem-se às vantagens do uso do método 
Não prescrever (exceto se não 
houver outra alternativa) 
4 Risco inaceitável à saúde caso o método seja 
utilizado 
Não prescrever 
(contraindicação absoluta) 
 
CONTRACEPÇÃO EM ADOLESCENTES 
 
 
 
 
 
 
 
MÉTODOS COMPORTAMENTAIS 
São métodos baseados na identificação do período fértil e abstinência sexual nessa fase. 
MÉTODO DESCRIÇÃO 
OGINO-KNAUS Abstenção do coito vaginal durante o período 
fértil 
TEMPERATURA BASAL Identifica a fase lútea do ciclo menstrual com 
base na temperatura basal 
MUCO CERVICAL OU MÉTODO BILLINGS Identifica o início e o fim do período fértil com 
base nas características do muco cervical 
AMENORREIA LACTACIONAL Baseado na supressão da ovulação durante o 
período de amamentação exclusiva 
SINTOTÉRMICO Baseado no muco cervical, calendário e 
temperatura basal 
COITO INTERROMPIDO Ejaculação fora da vagina 
 MÉTODO DE OGINO-KNAUS, RITMO OU TABELINHA 
A mulher deve registrar o número de dias de cada ciclo por, pelo menos, seis meses. Para a definição do primeiro dia 
do período fértil deve ser subtraído 18 do número de dias de duração do ciclo mais curto; o último dia do período 
fértil é calculado subtraindo-se 11 do número de dias do ciclo mais longo. Não é indicado para pacientes com grande 
variação de dias de ciclo. 
As provas de concursos médicos adoram cobrar detalhes de contracepção em adolescentes, pois, além da 
contracepção em si, temos aspectos éticos envolvidos. O que é mais importante no assunto: 
 1. O adolescente tem direito ao sigilo médico. Este só pode ser quebrado em duas situações: suspeita de 
violência sexual ou caso o médico identifique pensamentos suicidas. 
2. A prescrição dos métodos contraceptivos na adolescente não difere da mulher adulta, devendo seguir os 
critérios de elegibilidade. 
3. Os LARCs (métodos reversíveis de longa duração) são ótimas opções para as adolescentes, pois têm longa 
duração e independem da lembrança. 
PERÍODO FÉRTIL = (N° DE DIAS DO CICLO MAIS CURTO - 18) ATÉ (N° DE DIAS DO CICLO MAIS LONGO - 11) 
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 AMENORREIA LACTACIONAL 
Para garantir a eficácia do método, todos os pré-requisitos abaixo devem ser preenchidos: 
 
 
 
 
 
FIQUE ATENTO: as questões de contracepção no puerpério são muito frequentes nas provas 
 MUCO CERVICAL OU BILLINGS 
A paciente deve monitorar as variações do muco cervical. Como no período periovulatório os níveis estrogênicos 
estão maiores, o muco cervical está abundante e filante. Após a ovulação, a progesterona produzida pelo corpo 
lúteo deixa o 
muco cervical 
espesso. 
 TEMPERATURA 
BASAL 
Esse método se baseia no fato de haver alteração da temperatura basal durante a fase lútea do ciclo menstrual 
devido à ação de hipertermia do sistema nervoso central (SNC) provocada pela progesterona. O aumento de 
temperatura deve ser monitorado durante três dias e, logo após esse período, as relações sexuais podem ser 
reiniciadas. 
 
MÉTODOS DE BARREIRA 
Os métodos de barreira impedem a ascensão dos espermatozoides para a cavidade uterina, por meio de 
ações mecânicas ou químicas. Nesses grupos estão incluídos: preservativos femininos e masculinos, diafragma, 
espermicidas, esponjas e capuz cervical. Aqui traremos detalhes apenas sobre os preservativos e o diafragma, pois 
são aqueles cobrados nas provas. 
 PRESERVATIVO FEMININO E MASCULINO 
Como métodos contraceptivos isolados, os preservativos são moderadamente efetivos, mas apenas eles 
conferem proteção contra as infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), inclusive o HIV. Por isso, devem ser 
recomendado
s em todas as 
relações 
sexuais. 
DIAFRAGMA 
É um dispositivo reutilizável em formato de capuz, disponível em vários tamanhos, que é inserido na vagina. 
Deve ser usado com espermicida para aumentar eficácia. 
• Período de até seis meses após o parto. 
• Amamentação sem suplementação e sem grande intervalo entre 
as mamadas. 
• Ausência de menstruação. 
ESTROGÊNIO -> MUCO FILANTE E ABUNDANTE -> EVITAR O SEXO. 
PROGESTERONA -> MUCO ESPESSO E EM MENOR QUANTIDADE -> PODE HAVER O SEXO. 
O preservativo feminino confere maior proteção contra ISTs, pois fornece maior cobertura para a genitália 
externa. A única contraindicação aos preservativos é a alergia ao látex. 
(contraindicação relativa- categoria 3). 
O diafragma não protege contra ISTs! 
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34 
 
 
MÉTODOS HORMONAIS 
Medworker, os métodos hormonais são os mais cobrados em prova. Então, foque nos detalhes a seguir: 
 Mecanismo de ação. 
 Riscos e benefícios. 
 Tipos de progestágenos e seus efeitos. 
 Contraindicações 
 MÉTODOS COMBINADOS 
São assim chamados porque combinam estrogênio e progesterona. 
 MECANISMO DE AÇÃO: 
 
 O
 principal 
componente 
responsável pela eficácia contraceptiva é a progesterona! 
MÉTODOS DISPONÍVEIS: 
1. Injetável mensal: composto de estrogênio natural + progesterona. Deve ser aplicado a cada 30 dias. 
 Vantagens: aplicação mensal, via não oral (evita primeira passagem hepática, causando menor intolerância 
gástrica e reduz risco tromboembólico) e presença de estrogênio natural (reduz risco tromboembólico). 
 Desvantagens: irregularidades menstruais, depende de profissional de saúde para aplicação. 
2. Adesivo transdérmico: deve ser trocado semanalmente por 3 semanas consecutivas com a quarta semana de 
pausa. 
 Não deve ser indicado em pacientes com peso > 90 kg e/ou IMC ≥ 30 kg/m², pois há redução de eficácia. 
3. Anel vaginal: deve ser inserido no terço superior da vagina e mantido por três semanas consecutivas. Um novo 
anel deve ser inserido no 28° dia do ciclo. 
4. Pílulas combinadas: são as mais cobradas em provas, pois possuem várias formulações. 
DETALHES 
SOBRE AS 
PÍLULAS 
COMBINADAS 
Fique atento 
aqui para os 
tipos de 
componentes 
da pílula: 
PROGESTERONA: Inibe o LH -> bloqueia a 
ovulação. Espessamento de muco cervical. 
Atrofia endometrial. Comprometimento da 
motilidade tubária. 
ESTROGÊNIO: Inibe o FSH -> bloqueia o 
desenvolvimento folicular. Estabilizaçãoendometrial. 
Regime cíclico x estendido x contínuo: no regime contínuo, não há interrupção das pílulas com 
hormônio e, no uso estendido, a paciente realiza pausas apenas alguns vezes ao ano. A vantagem dos 
regimes contínuo e estendido é reduzir o sangramento uterino, melhorando sintomas associados, como 
cefaleia e dismenorreia. 
Mono x multifásica: na multifásica, há variação de dosagem hormonal entre as pílulas. Nesses casos, há 
redução de efeitos colaterais, mas a paciente necessita seguir a ordem sequencial da cartela. 
Dosagem de estrogênio: quanto menor a dosagem de estrogênio, menor o risco tromboembólico e os 
efeitos colaterais desse hormônio. Entretanto, a paciente pode apresentar sangramentos irregulares. 
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35 
 
• Estrogênio: A maioria das pílulas combinadas possui estrogênio sintético, o etinilestradiol, mas algumas 
formulações contêm estrogênio natural, o 17-beta-estradiol e o valerato de estradiol. O estrogênio natural reduz o 
risco tromboembólico. 
• Progesterona: As provas adoram cobrar os efeitos secundários dos progestágenos. A tabela abaixo divide os 
principais progestágenos baseado nessas ações (esteja com ela decorada para a prova!). 
PROGESTÁGENOS E SEUS EFEITOS 
ANDROGÊNICOS ANTIANDROGÊNICOS GLICOCORTICOIDE ANTIMINERALOCORTICOIDE 
Levonorgestrel Ciproterona Acetato de 
medroxiprogesterona 
Drospirenona 
Gestodeno Drospirenona Gestodeno 
Desogestrel Clormadinona 
 Dienogeste 
 
 
 
 
 
 
 
As provas também adoram cobrar a forma de uso e o que fazer no caso de esquecimento da pílula: 
• Forma de uso: a pílula pode ser iniciada em qualquer dia do ciclo, caso a gravidez seja descartada. Se iniciada no 
primeiro dia do ciclo, a paciente já está protegida desde a primeira cartela. Os comprimidos devem ser tomados 
sempre no mesmo horário. Caso ocorra diarreia ou vômitos até duas horas após a ingesta, é aconselhável tomar 
outra pílula. 
O QUE FAZER NO CASOS DE ESQUECIMENTO DA PÍLULA? 
Esquecimento de uma pílula -> tomar a pílula esquecida assim que se lembrar dela e continuar tomando as demais 
pílulas normalmente. Não é necessária nenhuma contracepção adicional. 
Esquecimento de duas pílulas -> tomar o último comprimido esquecido assim que possível e utilizar contracepção de 
barreira por sete dias. Tomar o restante das pílulas de maneira habitual. 
 Esquecimento de três ou mais pílulas -> nesse caso, provavelmente ocorrerá sangramento. A cartela antiga deve ser 
desprezada e iniciada nova cartela, associada à contracepção de barreira por quinze dias. Nos dois últimos casos, 
ocorrendo relação sexual na época do esquecimento, está indicada contracepção de emergência. 
BENEFÍCIOS 
1. Anovulação: redução da síndrome pré-menstrual, dismenorreia e cistos ovarianos. 
2. Presença de estrogênio: melhora da densidade mineral óssea. 
3. Espessamento do muco cervical pela progesterona: redução do risco de doença inflamatória pélvica (DIP). 
4. Aumento da SHBG (estrogênio) e progesteronas antiandrogênicas: redução de hiperandrogenismo. 
O QUE REALMENTE PRECISO SABER? 
O levonorgestrel é a progesterona menos trombogênica e mais androgênica e a ciproterona é a 
progesterona mais trombogênica e mais antiandrogênica. 
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5. Redução do risco de câncer de ovário, endométrio e colorretal. 
RISCOS 
1. Tromboembólico: aumento do risco tromboembólico arterial e venoso. Fique atento, pois, devido a esse 
risco, a lista de contraindicações aos combinados é extensa. Quanto maior a dosagem de estrogênio 
utilizada, maior o risco. 
2. Pressão arterial: aumento da pressão arterial média em até 20 mmHg. Esse aumento só é importante em 
pacientes já hipertensas. 
3. Risco de câncer: aumento do risco de câncer de mama e colo uterino. 
 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
Algumas medicações aumentam a atividade para as enzimas do citocromo P450 e, com isso, há aumento da 
metabolização dos anticoncepcionais combinados (exceção para injetável mensal) e pílulas orais de progesterona 
e, consequentemente, redução da eficácia. Você precisa estar com essas medicações decoradas para sua prova: 
MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM A EFICÁCIA DOS ANTICONCEPCIONAIS COMBINADOS 
ANTICONVULSIVANTES ANTIBIÓTICOS ANTIRETROVIRAIS 
Fenitoína Rifampicina Efavirenz 
Carbamazepina Rifabutina Ritonavir 
Barbitúricos Saquinavir 
Primidona Atazanavir 
Topiramato Fosamprenavir 
Oxicarbamazepina Nelfinavir 
A DEPENDER DA BANCA, A GRISEOFULVINA, UM ANTIFÚNGICO, TAMBÉM PODE ESTAR INCLUÍDA NESSA 
LISTA. 
CONTRAINDICAÇÕES 
Esse é o ponto-chave em relação aos métodos combinados! Você deve saber todas as contraindicações relativas 
(categoria 3) e absolutas (categoria 4) para esses métodos. 
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AOS ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOS, DE 
ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS: 
 < 6 semanas pós-parto em lactantes 
 < 21 dias pós-parto em não lactantes, mas com fatores de risco para TVP 
 TVP/TEP atual ou pregressa, independente do uso de anticoagulante 
 Trombofilia conhecida 
 Cirurgia maior com imobilização prolongada 
 Lúpus eritematoso sistêmico com anticorpos antifosfolipídeos positivos ou desconhecidos 
 Doença valvular complicada com hipertensão pulmonar, FA ou endocardite 
 Tabagismo (≥ 15 cigarros/dia + idade ≥ 35 anos) 
 Enxaqueca com aura 
 Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa 
 Hipertensão arterial sistêmica descompensada (sistólica > 160 ou diastólica > 100 mmHg) 
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 Hipertensão arterial sistêmica associada à doença vascular 
 Múltiplos fatores de risco para DCV (idade avançada, tabagismo, DM, HAS) 
 Câncer de mama atual 
 Adenoma hepatocelular e tumores hepáticos malignos 
 Cirrose descompensada 
MÉTODOS CONTENDO APENAS PROGESTERONA 
A grande vantagem desses métodos é a possibilidade de utilização em pacientes que não querem ou não podem 
utilizar os combinados. Discutiremos o dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel no tópico específico 
para DIUs. 
Mecanismo de ação: 
inibir o pico pré-
ovulatório do 
hormônio 
luteinizante (LH), 
evitando, assim, a 
ovulação. Além disso, deixam o muco cervical espesso e hostil aos espermatozoides, atrofiam o endométrio e 
reduzem a motilidade tubária. Apenas o DIU de levonorgestrel tem ação principal local (atrofia do endométrio e 
alteração do muco cervical), provocando anovulação em menos de 25% dos casos. 
Métodos disponíveis 
1. Injetável trimestral: contém acetato de medroxiprogesterona (AMP). Deve ser administrado a cada 12 
semanas. 
 
 
 
2. Pílulas contendo apenas progesterona (minipílulas): aqui você deve atentar-se ao fato de que apenas o 
Desogestrel 75 mcg tem eficácia semelhante aos métodos combinados. As demais formulações possuem menores 
taxas de anovulação e por isso só devem ser utilizadas durante a lactação. 
3. Implante subdérmico de etonogestrel: é inserido no braço não dominante e tem duração de três anos. Faz parte 
dos LARCS (métodos reversíveis de longa duração). O principal efeito adverso é o padrão de sangramento irregular 
CONTRAINDI
CAÇÕES 
ABSOLUTAS 
(CATEGORIA 
4) AOS 
ANTICONCEP
CIONAIS 
CONTENDO 
APENAS PROGESTERONA: 
 Câncer de mama atual 
 
FIQUE ATENTO! 
Como você verá adiante, a lista de contraindicações aqui é bem menor. Logo, na maioria das 
questões em que a paciente tem contraindicação aos combinados, a anticoncepção apenas 
com progesterona será a melhor opção. 
Uma única dose do injetável trimestral inibe a ovulação por 14 semanas. Entretanto, ao 
descontinuar o método, a paciente pode demorar até 18 meses ao retorno dos ciclos 
ovulatórios. 
LARCS 
Consideramos como métodos reversíveis de longa duração (LARCs) aqueles com duração igual ou 
superior atrês anos. Estão incluídos aqui os dispositivos intrauterinos (DIUs), tanto o de cobre quanto o 
liberador de levonorgestrel, e o implante subdérmico. 
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DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIUS) 
São métodos de alta eficácia e longa duração. Estão disponíveis o DIU de cobre e o DIU com levonorgestrel. 
Neste tópico, além do mecanismo de ação e das contraindicações, foque também nas complicações pós-inserção 
e nos mitos envolvendo os DIUs. 
DIU DE COBRE 
É um método não hormonal que contém uma superfície de cobre. Existem vários modelos disponíveis, mas o 
modelo disponibilizado no SUS é o T380A, com duração de 10 anos. 
Mecanismo de ação 
1. Efeito do DIU: reação inflamatória local, impedindo a fecundação. 
2. Efeito do cobre: aumenta a resposta inflamatória, sendo tóxico para os gametas. 
Vantagens: método de longa duração e não hormonal. 
Desvantagens: aumento de fluxo menstrual e dismenorreia, especialmente nos primeiros meses pós-
inserção. 
 
Contraindicaçõ
es 
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AO DIU DE COBRE 
 Gravidez Sepse puerperal 
 Imediatamente após aborto séptico 
 Sangramento vaginal inexplicado 
 Doença trofoblástica gestacional com níveis elevados de beta HCG ou com malignidade 
 Câncer de colo uterino 
 Câncer de endométrio 
 Anormalidades que distorcem a cavidade uterina 
 Doença inflamatória pélvica (DIP) ativa 
 Cervicite purulenta ou infecção ativa por clamídia ou gonococo 
 Tuberculose pélvica 
 Alergia ao cobre e doença de Wilson 
 
DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL 
Existem dois modelos no Brasil, ambos com duração de 5 anos. 
Mecanismos de ação 
1. Efeito do DIU: reação inflamatória local, impedindo a fecundação. 
2. Efeito do levonorgestrel: atrofia endométrio, espessamento do muco cervical, redução de peristaltismo 
tubário, anovulação em 20% a 25% dos casos. 
Vantagens: método de longa duração, capacidade de reduzir sangramento menstrual e dismenorreia. 
Atenção: o DIU de cobre não deve ser a primeira opção em pacientes que tenham fluxo 
menstrual aumentado e/ou dismenorreia, mesmo que não existam contraindicações. 
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Desvantagens: sangramento irregular, acne, mastalgia e alterações de humor. 
Contraindicações: 
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AO DIU/SIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL 
 Gravidez 
 Sepse puerperal 
 Imediatamente após aborto séptico 
 Doença trofoblástica gestacional com níveis elevados de beta HCG ou com malignidade 
 Câncer de colo uterino 
 Câncer de mama atual 
 Planejamento Familiar 
 Câncer de endométrio 
 Anormalidades que distorcem a cavidade uterina 
 Sangramento transvaginal inexplicado 
 Doença inflamatória pélvica (DIP) atual 
 Cervicite purulenta ou infecção ativa por clamídia ou gonococo 
 Tuberculose pélvica 
INSERÇÃO 
Para inserção, é necessário apenas exame pélvico e exclusão de gestação. Se a inserção for realizada até o 
12° dia do ciclo, não há necessidade de proteção contraceptiva adicional. 
Complicações após a inserção 
1. Perfuração uterina: ocorre no momento da inserção. A conduta deve ser expectante e devem ser 
observados os sinais vitais da paciente. Caso necessário, a paciente deve ser abordada cirurgicamente. 
2. DIU na cavidade abdominal: deve ser retirado cirurgicamente. 
3. Infecção: rara, mas, quando ocorre, é próximo ao momento da inserção. 
4. Expulsão: mais comum nos primeiros meses após inserção. 
 Gestação em usuárias de DIU 
 
PRIMEIRO PASSO: EXCLUIR GRAVIDEZ ECTÓPICA! 
 COMO PROCEDER? 
Se o fio do DIU estiver visível e idade gestacional < 12 semanas -> remover o fio do DIU o mais cedo possível. Deve 
ser feita antibioticoprofilaxia, devido ao risco de corioamnionite (Azitromicina 500 mg, dose única). A paciente deve 
estar ciente dos riscos. 
Se o fio do DIU não estiver visível ou gestação mais avançada -> não tentar remover. Não há evidências que apoiem 
a retirada sob visão ultrassonográfica ou histeroscópica. 
A retirada do DIU reduz, mas não elimina, o risco de aborto, corioamnionite e parto 
prematuro. 
Mitos envolvendo os DIUs 
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40 
 
1. DIP: o DIU não 
aumenta o risco de DIP 
2. Gravidez ectópica: 
quando comparado às 
pacientes que não utilizam nenhum método contraceptivo, o risco de gravidez ectópica em usuárias de DIU é menor. 
Entretanto, se a paciente engravida utilizando DIU, há maior chance de gravidez ectópica. 
3. Infertilidade: não há aumento de infertilidade em usuárias de DIU. 
 
4.4 CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA 
A contracepção de emergência (CE) é definida como “um método que oferece às mulheres uma maneira não 
arriscada de prevenir gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual”. Estes são os principais tópicos que 
você deve saber: 
• Métodos disponíveis no Brasil e mecanismo de ação. 
• Em que situações indicar a CE. 
• Até quantas horas após a relação sexual pode ser utilizada. 
Mecanismo de ação 
Não é completamente elucidado. No geral, atuam impedindo ou atrasando a ovulação. Apenas o DIU de 
cobre, além da sua ação tóxica para os gametas e efeito inflamatório no útero, também pode atuar prevenindo a 
implantação de um óvulo fertilizado. 
Métodos disponíveis e período de utilização 
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA 
MÉTODO USADO DOSE PERÍODO EFEITOS ADVERSOS 
Método Yuzpe 2 doses/intervalo de 
12 horas 
Etinilestradiol 100 
mcg + levonorgestrel 
0,5 mg 
Até 5 dias Náuseas, vômitos, 
cefaleia, alteração de 
sangramento 
Levonorgestrel Única 1,5 mg Ideal até 3 dias Pode 
ser estendido até 5 
dias (menor eficácia) 
Náuseas, vômitos, 
cefaleia, alteração de 
sangramento 
Ulipristal Única 30 mg Até 5 dias Náuseas, vômitos, 
cefaleia, alteração de 
sangramento 
DIU de cobre Até 5 dias Dor, sangramento 
No Brasil, só estão disponíveis para contracepção de emergência o método de Yuzpe e o levonorgestrel 
(FEBRASGO). O levonorgestrel é mais eficaz que o método de Yuzpe e tem menor perfil de efeitos colaterais. 
 
 
 
Se a paciente com DIU evolui com DIP a conduta é antibioticoterapia e reavaliação em 48 a 72 
horas. Caso não haja melhora, a retirada do DIU está indicada. 
O QUE FAZER EM CASO DE VÔMITOS? 
Casos os vômitos ocorram até 2 a 3 horas após a ingestão da CE, a dose 
deve ser repetida. Em casos de vômitos persistentes, a paciente deve dar preferência 
à via vaginal. 
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41 
 
 
Quando indicar 
1. Pacientes que não usam método contraceptivo e tiveram relação sexual desprotegida. 
2. Na suspeita de falha do método contraceptivo. 
3. Em caso de violência sexual. 
 MÉTODOS IRREVERSÍVEIS 
Os métodos contraceptivos irreversíveis visam obstruir os gametodutos (tubas uterinas nas mulheres e 
ductos deferentes nos homens). São incluídas nesse grupo a laqueadura tubária e a vasectomia. Neste tópico, as 
provas não cobram detalhes sobre os procedimentos, mas sim a Lei do planejamento familiar n° 9263/1996: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
"PONTOS-CHAVE" DA LEI DE PLANEJAMENTO FAMILIAR 
1. QUEM PODE? 
• Homens e mulheres. 
• Idade igual ou superior a 25 anos ou dois filhos vivos. 
• Em caso de risco de vida à mulher ou ao futuro concepto -> deve ser assinado por dois 
médicos. 
2. Manifestação da vontade por escrito -> prazo de 60 dias entre a manifestação do desejo e o 
procedimento. 
3. Proibida esterilização cirúrgica no parto ou aborto, exceto se comprovada necessidade. 
4. Proibida esterilização por histerectomia ou ooforectomia. 
5. Se sociedade conjugal -> autorização de ambos os cônjuges. 
6. PENA: 
• reclusão de 2-8 anos e multa. 
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CLIMATÉRIO 
Vai dos primeiros indícios de falha ovariana até os 65 anos 
 Sintoma mais frequente é irregularidade menstrual 
 Queixa clínica mais comum é o fogacho 
Perimenopausa: poucos folículos e envelhecidos diminuição da produção de inibina  FSH e LH elevados, 
esgotando assim os folículos (menopausa) 
Menopausa: ovário não produz estrogênio e progesterona (mas continua produzindo androgênio) sobra apenas 
estrogênio aromatizado perifericamente (forma-se estrona apenas, principalmente no tecido gorduroso), cuidado 
com mulheres obesas devido ao risco de CA de endométrio (estimulação da estrona no endométrio sem 
progesterona para defender); 
Diagnóstico de menopausa: 
 Clínico: > 1 ano da última menstruação 
 Laboratório: FSH > 35-40 UI/L, usado para diagnóstico de menopausa precoce. 
Indicações de terapia hormonal (cai muito) 
 Fogacho é a indicação + comum 
o Qual terapia escolher? 
 Com útero: sempre estrogênio + progesterona 
 Sem útero: Apenas estrogênio 
o Qual via escolher? 
 Estrogênio Oral ou Parenteral (transdérmico) 
 Parenteral: DM, HAS, fumo, risco de trombose, doenças hepáticas, 
Hipertrigliceridemia (patologias em geral via parenteral) 
 Oral: Colesterol alto (Colesterol alto – Comprimido) 
 Progesterona pode ser oral ou DIU DE Levonorgestrel 
 Atrofia (ressecamento da vagina) como única indicação de terapia hormonal: creme vaginal de estrogênio 
 Osteoporose não é indicação isolada de terapia hormonal, usar bifosfonados 
o Densitometria óssea 
 Normal: T-score > -1 (0, 1, 2...) 
 Osteopenia: T-score entre -1 e -2,5 
 Osteoporose: T-score ≤ -2,5 (-3, -4...) 
Contraindicação de TRH 
 Câncer de mama (ou precursoras) ou endométrio 
 TEV e TVP (avaliar via administração) 
 Sangramento Vaginal Indeterminado 
 Doença Hepática descompensada 
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 AVE e IAM 
 Porfiria 
 Meningioma (para uso de progesterona) 
 
Observação: Em mulheres saudáveis sem doenças cardiovasculares existem benefícios cardiovasculares quando a TH 
é iniciada na transição menopáusica ou nos primeiros anos, mas não é justificativa para fazer a TH, apenas se tiver 
fogacho; 
 
DOENÇAS DA MAMA 
Observações 
 99% da drenagem linfática da mama é para os gânglios da axila, por isso sempre observar a disseminação 
para essa cadeia linfática, pois o CA de mama preferencialmente se dissemina por via linfática 
 Irrigação da mama: artéria mamaria interna, 60% da vascularização mamária 
 Na mama tudo que é bilateral é bom 
Quatro queixas de mastologia: 
 Mastalgia; 
 Eczema; 
 Secreção (derrame) Papilar; 
 Nódulo Palpável 
 
MASTALGIA 
Cíclica 
 Mais na fase lútea e > bilateral, quadrante superior externo que mais doe (+ receptores hormonais) 
 Diagnóstico: Alteração Funcional Benigna da Mama 
o Mastalgia cíclica, 
o Adensamento da mama e 
o Cistos mamários à USG – anecóicos (redondo de cor preta uniforme) com reforço acústico posterior 
(“sombra branca”), 
o Descarga mamária bilateral (líquido multicolor) 
o Todos esses sintomas ocorrem mais no final do ciclo, próximo a menstruação; 
 Conduta: orientação “não é e nem virará câncer” e sustentar melhor a mama. Evitar medicação devido aos 
efeitos colaterais; Vitamina E tem efeito um pouco superior ao placebo. Casos graves, tamoxifeno 
(antagonista do receptor de estrogênio na mama, mas no endométrio é agonista- CA endométrio). 
Acíclica 
 Sem relação com o ciclo e pode ser mais unilateral 
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 Diagnóstico diferencial: 1) Mastite; 2) Abscesso; 3) Esteatonecrose; 4) Dor costocondral; 5) Angina 
MASTITE/ABSCESSO 
Mastite Puerperal Staphylococcus aureus 
 Causa: estase láctea e fissuras mamárias. Estas, por sua vez, decorrem duma pega incorreta 
 Diagnóstico: Mastalgia + sinais flogísticos + febre 
 Tratamento: cefalo 1º (cefalexina) + manter ordenha (amamentação) mesmo no abscesso, exceto se: pus ou 
incisão na papila. Ou seja, tto: drenagem, ordenha e ATB, melhorar sustentação da mama pois devido à 
queda pode obstruir os ductos, massagem mamária (dentro para fora); Lembrar de explicar a pega correta; 
 Fazer a criança esvaziar toda uma mama para depois passar para a outra (início do leite conteúdo + 
proteico e final mais rico em gordura) 
 Se fissura: pode expor as mamas ao sol ou lâmpada 40w a 2 palmos da mama para fortalecer a pele 
 
Abscesso Mamário 
 Pode amamentar SIM!!, Exceto em casos de abscesso areolar, descarga purulenta ou incisão cirúrgica próxima 
ao mamilo; Mas continua a ordenha mamária 
 Tratamento: drenagem, esvaziar mama e ATB 
 
ECZEMA 
Eczema Areolar Benigno 
 Descamação bilateral e pruriginosa 
 Preserva papila 
 Melhora com CTC tópico 
Doença de Paget 
 Câncer de pele 
 Descamação unilateral e pouco prurido 
 Destrói papila 
 Não responde a CTC tópico depois de 14 dias, se não responder ao corticoide se pede uma biópsia (pele e 
glândula) 
 
DERRAME PAPILAR 
Coloração/aspecto: 
 Lácteo: hiperprolactinemia 
o Pedir B-HCG, TSH (hipotireoidismo), prolactina e investigar medicações (antagonista da dopamina), 
prolactinoma (prolactina >200, tratar cabergolina, bromocriptina); 
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45 
 
 Multicolor (verde/amarelo/marrom) 
o Alteração funcional benigna da mama (junto com mastalgia cíclica, adensamento, etc); 
o Ectasia ductal (apenas a descarga sem demais sintomas); 
 Sanguíneo/Serossanguinolento: 
o Maior causa é papiloma intraductal, mas pode ser câncer; 
o Investigar se: 
 Descarga em água de Rocha (cristalina): alto risco para malignidade; 
 Derrame espontâneo (sem fazer pressão no peito); uniductal, unilateral; 
 Biópsia (ressecar ducto- Biópsia cirúrgica da unidade mamária) 
 
NÓDULO PALPÁVEL 
Exame clínico 
 Móvel x Aderido 
 Regular x Irregular 
 Fibroelástico (fibroadenoma) x Pétreo 
Primeira conduta após encontrar nódulo suspeito PAAF (pode fazer ambulatorialmente, com agulha preta, sem 
anestesia) 
 Sinais de benignidade ao EF 
o Mobilidade do nódulo, bordas regulares, consistência fibroelástica, sem retração de pele 
 Sinais de benignidade na PAAF 
o Líquido amarelo-esverdeado sem lesão residual (não deve ser Ca; não fazer citológico). Ainda assim, 
manda para exame de imagem (USG ou MMG). 
 
 
 Sinais de malignidade na PAAF 
o Sangue; > 2 recidivas; massa residual; nódulo sólido (sai nada no aspirado), pedir USG/MMG e Biópsia; 
 Sinais de malignidade na USG 
o Padrão misto; heterogêneo; mal delimitado (imagem irregular); sombra acústica posterior; conteúdo 
intracístico 
 Mamografia mais a partir dos 35 anos pois em mulheres mais jovens apenas visualizará uma coloração 
branca, por isso nesses casos a USG disponibiliza uma imagem melhor; Mas ambas podem se completar; 
 
 
 
 
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CÂNCER DE MAMA 
Fatores de risco 
 > 40 anos; História Familiar (1º grau); nuliparidade; menacne longo; mutação BRCA 1 e 2; hiperplasia atípica; 
Ca in situ ductal e lobular, Sexo Feminino 
Rastreio de Câncer de Mama (MS) 
 Mamografia bienal de 50 a 69 anos 
 Autoexame ocasional da mama 
 Se histórico familiar pedir anualmente. 
 FEBRASGO/SBM: mamografia e exame clínico anualmente dos 40 aos 69 anos 
Mamografia 
 Incidência: médiolateral e craniocaudal (o que esriver mais branco é a face lateral) 
 BI-RADS 
o BI-RADS 0 exame inconclusivo (mama densa normalmente) pedir outra MMG com compressão 
ou outro tipo de exame – USG ou RNM 
o BI-RADS 1 nenhuma alteração, repetir de acordo com a idade 
o BI-RADS 2 alteração benigna, repetir de acordo com a idade 
o BI-RADS 3 provável benigno (duvidosa), repetir em 6 meses 
o BI-RADS 4 suspeito de malignidade, Biópsia 
o BI-RADS 5 altamente suspeito demalignidade, Biópsia 
o BI-RADS 6 Ca já confirmado em Bx (pós-QT neo-adjuvante, p ex) 
 Exemplos de BI-RADS 4/5: microcalcificações pleomórficas agrupadas e nódulos espiculados (quanto mais 
clara essas características, mais provável de malignidade) 
 
Histopatológico 
Existem 2 técnicas ambulatoriais: 
 Core Biopsy (punção com agulha grossa): mais usada, mais barata, mais fácil de usar e complica menos; 
Pode ser guiada com US. Botão anestésico e pique com bisturi; Problema é que tem que fazer várias 
retiradas de material; 
 Mamotomia –Pode retirar todo o material com uma amostra só; 
 Essas técnicas podem dar falso negativo, quando há suspeita podemos realizar a biópsia cirúrgica que são o 
padrão ouro. 
Biópsias Cirúrgicas 
 Biópsia incisional: utilizada em lesões maiores, retira parte do tumor; 
 Biópsia excisional: lesões pequenas ou sólido-císticas, retira todo o tumor 
 Estereotaxia (fio de aço): utilizada para lesões impalpáveis (microcalcificações, p. ex) 
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Atenção: PAAF não define tratamento – não é biópsia, e sim citológico 
 RNM pode ser indicada em casos com próteses de silicone ou ainda várias cxs prévias. Contudo, não detecta 
nódulos < 2 mm e microcalcificações 
 
Lesões Benignas 
 Fibroadenoma: Lesão sólida + comum, paciente jovem (20-30 anos). 
o Acompanhamento se 2-3 cm 
o Retirar se grande (> 3cm) ou paciente > 35 anos 
 Tumor Filodes: é um fibroadenoma de crescimento rápido. Apesar de benigno, ressecar com margem 
cirúrgica. 
 Esteatonecrose: nódulo após trauma recente na mama 
 AFBM: mastalgia bilateral cíclica 
 Ectasia ductal: E mais frequente entre mulheres jovens 20 – 30 anos podendo também ocorrer em homens e 
crianças. 
 
Lesões Malignas 
 Ductal infiltrante: tipo invasor + comum 
 Lobular Infiltrante: tendência à bilateralidade, à multicentricidade 
 Ca Inflamatório: é localmente avançado (=QT). É aquele em casca em laranja. Parece mastite em mulher 
mais velha. 
Tratamento 
Tipos de cirurgia 
 Conservadora: Avaliar a relação do tumor com a mama (até 3,5 cm e < 20% da mama) 
o Segmentectomia ou Quadrantectoma 
o Obs: obrigatória a RT pós-operatória 
 Radical – Mastectomia 
o Halsted – tira os 2 peitorais (maior e menor) - quase não se faz mais 
o Patey – tira o peitoral menor 
o Madden (radical modificada) – mantém ambos peitorais. 
“Todo câncer ginecológico, à exceção do de ovário, é de disseminação linfática! 
 
Quanto à axila 
 Sempre que for tumor infiltrante deve ser avaliado linfonodo 
 Esvaziamento Completo 
o Complicação é escápula alada, pela lesão do N. torácico longo, que inerva o M. serrato anterior 
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 Linfonodo sentinela (indicado em tu < 5 cm) 
o Injeta na área do tumor um corante e/ou um radioisótopo e inicia a cirurgia, quando terminar de 
operar a mama se observa o linfonodo sentinela (primeiro linfonodo a drenar a área do tumor, o que 
mais corar), é retirado o que mais corar, se esse linfonodo não estiver atingido pelo tumor (avaliado 
pelo anatomopatologista intraoperatório) não é necessário drenar toda a axila; Se estiver 
comprometido tem que esvaziar toda a axila; 
o Se LFN axilar clinicamente palpável, não fazer mais teste de LFN sentinela, fazer esvaziamento 
radical da axila; 
 
Quimioterapia Adjuvante 
 Tumores > 1 cm (ou seja, todos palpáveis) 
 Linfonodo positivo 
 Expressão do HER2 (avaliado na biópsia pela imunohistoquímica) 
 Receptor hormonal negativo (geralmente CA mama em jovens) 
Quimioterapia Neoadjuvante 
 Quimioterapia antes da cirurgia 
 Para tumores localmente avançados para reduzir seu tamanho 
Radioterapia adjuvante 
 Em todos os casos de cirurgia conservadora 
 Para tumores > 4 centímetros 
Hormonioterapia 
 Para tumores receptores estrogênicos positivos, tamoxifeno ou inibidores de aromatase por 5 anos. Lembrar 
que o tamoxifeno tem ação estrogênica no endométrio 
Terapia alvo dirigida 
 Trastuzumab (herceptin) para aquelas que superexpressamreceptore HER2 (relação com pior prognóstico e 
agressividade). Tem menos efeito adverso; 
 
MAU PROGNÓSTICO: sem receptor hotmonal, não responde a hormonioterapia, linfonodo positivo, Superexpressão 
de HER-2, CA de mama em mulher jovem (costuma ser receptor negativo) 
 
 
 
 
 
 
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CÂNCER DE OVÁRIO 
FATORES DE RISCO 
 História familiar (↑3x), Idade (± 60 anos), Mutação no BRCA, Dieta rica em gordura, Tabagismo; obesidade; 
menacme longo; nuliparidade; indutores de ovulação 
 
FATORES DE PROTEÇÃO 
 Uso de anovulatório 
 Amamentação 
Laqueadura tubária 
(*) A maioria dos Ca de ovário são esporádicos, mas quando há história familiar, há um risco até 3x maior 
 
DIAGNOSTICO 
CLÍNICA e USG+DOPPLER → SUSPEITA 
A clínica é muito inespecífica 
A USG pode nos ajudar na suspeita 
 
S  solida 
U USG DOPPLER ↓ IR ( < 0,4) 
S Septada (espesso) 
P Papilas 
E Espessamento de parede 
I Irregular 
T Tamanho > 8 cm 
A Antes / após menacme 
 
MARCADORES TUMORAIS 
CA 125 – tumores epiteliais (os mais comuns) 
Desidrogense (LDH) – disgerminoma 
Alfafetoproteína e HCG – embrionário 
 
CA - 125 
Ruim 
Ca de ovário em estágio inicial → pode dar normal 
Inespecífico: ↑ em DIP, mioma, gravidez 
Bom 
Complementar a avaliação tumoral 
Seguimento pós-tratamento 
Suspeito 
 35 pós-menopausa 
 > 200 no menacme 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO → HISTOPATOLÓGICO 
Tumores benignos Tumores malignos 
Não neoplásicos Neoplásicos Epitelial Germinativo 
Cistos funcionais 
(Folicular / corpo lúteo) 
Teratoma benigno 
(Complicação → torção) 
Adenocarcinoma seroso 
(+ comum) 
Disgerminoma 
(Germinativo maligno + 
comum) 
Endometriomas Cistoadenoma 
Adenocarcinoma 
mucinoso 
(Pseudomixoma) 
Teratoma imaturo 
(Pseudopuberdade 
precoce) 
Abscesso 
Struma ovarii Cordão sexual 
Fibromas 
(Síndrome de Meigs) 
Androblastoma (androgênio) 
Krukenberg (metástase TGI – anel de sinete) 
 
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 Cirurgia nos tumores benignos → conservadora (ooforoplastia) 
 
 Síndrome de MEIGS: tumor de ovário + ascite + derrame pleural 
o Geralmente fibromas! 
 
ESTADIAMENTO 
IA: apenas ovário 
lB: Bilateral 
lC: Capsula rota 
ll: Pelve 
III: Abdome 
IV: Metástase fora do abdome 
 
TRATAMENTO 
 
Laparotomia → diagnóstico, estadiamento e tratamento 
Cirurgia radical 
citorredutora 
Lavado peritoneal + HTA (histerectomia total abdominal) com AB (anexectomia 
bilateral/ salpingooforectomia) + omentectomia + ressecar implantes e linfonodos 
Idade fértil IA e G1 (bem 
diferenciado) 
Avaliar salpingo-ooforoplastia unilateral ou salpingo-ooforectomia unilateral 
QT adjuvante ≥ IC (citologia +/ cápsula rota) ou tumor indiferenciado (G3) 
 
 G1: bem diferenciado 
 G2: moderadamente indiferenciado 
 G3: indiferenciado 
(*) Quase todas as pacientes necessitam de QT adjuvante 
 
 
 
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO 
Epidemiologia: Câncer de endométrio mais comum é o que tem efeito do estrogênio no endométrio sem proteção 
da progesterona, gordura retém estrona. (PROgesterona-PROtege) 
Fator de Risco: Lembrar da FREIRA 
 Todo fator que aumente a exposição ao estrogênio sem oposição da progesterona eleva o risco de câncer do 
endométrio. 
 Obesidade (+ importante), > 60 anos, nuliparidade, branca, anovulação crônica, menacne longo, DM, 
hiperplasia atípica, Síndrome de Lynch II, Tamoxifeno. 
Fator de Proteção: 
 Tabagismo (efeito anti-estrogênico), multiparidade, uso de progesterona (contraceptivo oral) 
Clínica: 
 Sangramento peri/posmenopaisa. 
 SUA após menopausa: 30% é atrofia; 30% é Terapia de Reposição Hormonal e 15% é câncer 
Suspeita 
 Endométrio > 4-5 mm sem terapia hormonal ou > 8-10 mm com TRH 
 Atipia glandular ou célula endometrial nocolpocitológico do colo pós-menopausa 
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Diagnóstico 
 Cureta de Novak  (muito falso-negativo) possível de ser feita ambulatorialmente 
 Curetagem fracionada 
 Histeroscopia com Biópsia  padrão ouro 
o Aspecto cerebroide 
o Hiperplasia endometrial 
o Câncer de endométrio 
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL vs CÂNCER DE ENDOMÉTRIO 
HISTOLOGIA EVOLUÇÃO PARA CÂNCER CONDUTA 
Benigna ou Sem Atipia 4% 
Progesterona. Na falha, pode fazer 
histerectomia 
Neoplasia Intraepitelial 
endometrial ou Atípica 
37% 
Histerectomia total. Se desejar gestar ou alto 
risco cx, progesterona 
Câncer de Endométrio 
Endometrióide (AdenoCa) 
Laparotomia estadia e trata: Lavado peritoneal + Inventario cavidade Histerectomia 
Total Ampliada com anexectomia bilateral + LFNectomia pélvica e para-aórtica (?) 
 
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO 
CONCEITOS E DEFINIÇÕES 
O colo do útero pode ser dividido em duas partes: ectocérvice, sua porção externa, e a endocérvice, que fica no 
interior do canal cervical. Essas duas partes são revestidas por diferentes tipos de tecido. A região endocervical é 
constituída por epitélio colunar simples, ao passo que a ectocérvice e as paredes vaginais são recobertas por epitélio 
escamoso estratificado não queratinizado. 
O local de união entre o epitélio escamoso e glandular é chamado de junção escamocolunar 
(JEC). Aqui, um detalhe é importante: a JEC tem localização dinâmica ao longo da vida 
mulher. Em situações hiperestrogênicas (ex.: gravidez, menacme, uso de anticoncepcionais), 
localiza-se na ectocérvice, processo denominado de ectopia. Já em situações de baixo nível 
estrogênico, como na menopausa, ela se localiza no interior do canal endocervical. 
O epitélio colunar que sofreu ectopia, sob ação do pH vaginal ácido, transforma-se em epitélio escamoso, processo 
chamado de metaplasia escamosa. A região do colo uterino em que ocorre a metaplasia escamosa é denominada de 
zona de transformação (ZT). Guarde esse conceito, pois como é uma região onde está havendo bastante 
multiplicação celular, quase todas as alterações causadas pelo HPV (papilomavírus humano) ocorrem nessa área. 
JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR (JEC): é uma linha em que ocorre a junção entre os epitélios 
escamoso e glandular. 
ZONA DE TRANSFORMAÇÃO (ZT): é a região entre a JEC nova e a JEC antiga, em que ocorre a 
metaplasia escamosa. 
HPV 
O HPV é o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer de colo uterino. Os tipos de HPV podem ser 
divididos em baixo risco oncogênico (responsáveis pelos condilomas) e alto risco oncogênico (responsáveis pela 
neoplasia intraepitelial de alto grau e câncer). 
I. Principais tipos de HPV de baixo risco -> 6 e 11. 
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II. Principais tipos de HPV de alto risco -> 16 e 18. 
Esse dado é cobrado nas provas tanto de forma direta como também de forma indireta, através da composição 
das vacinas contra o HPV, que veremos adiante. 
A maioria das pessoas vai ter contato com o vírus HPV em algum momento da vida, mas a maior parte das 
infecções desaparece em 6 a 24 meses. Quando ocorre infecção persistente por HPV de alto risco oncogênico, há 
maior chance de desenvolvimento de lesões precursoras e câncer de colo uterino. 
FORMAS DE APRESENTAÇÃO 
CLÍNICA 
Aqui, ficam as lesões percebidas pelo paciente ou pelo médico, os condilomas ou verrugas genitais. Lembre-
se de que são causados pelo HPV de baixo risco oncogênico, em geral, os tipos 6 e 11. 
SUBCLÍNICA 
Ocorre quando o HPV causa alterações microscópicas do epitélio. Logo, só pode ser diagnosticado através 
de exames como citologia, colposcopia e biópsia. É aqui que o programa de rastreio brasileiro irá atuar, buscando 
essas alterações celulares na citologia. Histologicamente, as lesões HPV induzidas são classificadas segundo a 
espessura do epitélio acometida pelas células atípicas. Essa é a classificação de Richart. Quando não há invasão da 
membrana basal, dá-se o nome de neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Na NIC I, as atipias ocorrem no 1/3 basal do 
epitélio; na NIC II, até 2/3 inferiores do epitélio são acometidos; na NIC 3, as atipias ocorrem em mais de 2/3 do 
epitélio. Caso as atipias celulares ultrapassem a membrana basal, temos o carcinoma invasor. 
FORMA LATENTE 
Nessa forma, o DNA do HPV é detectado somente por técnicas moleculares, não existindo evidências 
clínicas, citológicas, colposcópicas ou histológicas dessa infecção. 
MÉTODOS MOLECULARES PARA DIAGNÓSTICO DO HPV 
Não são tão cobrados nas provas de Residência, pois ainda não estão incluídos nas diretrizes de 
rastreamento. São testes em que o HPV é identificado através de técnicas moleculares (captura híbrida, reação em 
cadeia da polimerase, hibridização in situ e detecção de oncoproteínas). 
VACINAS CONTRA HPV 
As vacinas contra o HPV são uma forma de prevenção primária contra o câncer de colo uterino. Sobre esse 
tema, as provas de Residência costumam cobrar a constituição das vacinas e o programa de imunização nacional 
contra o HPV. Em sua constituição, as vacinas contêm partículas que se assemelham às proteínas do capsídeo viral 
(VLPs: virus-like particles). Dessa maneira, as VLPs utilizadas são partículas não infecciosas e apenas imitam a 
infecção natural pelo HPV, produzindo anticorpos específicos contra os tipos de HPV contidos na vacina. Existem três 
vacinas contra HPV disponíveis e aprovadas pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária): 
1. Bivalente: protege contra os tipos 16 e 18. 
2. Quadrivalente: protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18. 
3. Nonavalente: protege contra os subtipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58. 
A vacinação para o HPV está disponível no calendário vacinal brasileiro desde 2014, e a partir de 2017 foi 
incluído o sexo masculino na população-alvo. 
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A vacina disponível é a quadrivalente. A tabela a seguir resume as indicações da vacina contra o HPV pelo 
Ministério da Saúde: 
INDICAÇÕES DE VACINA QUADRIVALENTE HPV (MINISTÉRIO DA SAÚDE) 
MENINAS • 9-14 anos (duas doses: 0 e 6 meses). 
• 9-26 anos (três doses: 0, 2 e 6 meses): - Convivendo com 
HIV/AIDS. - Transplantadas de órgãos sólidos. - Em 
quimioterapia. 
MENINOS • 11-14 anos (duas doses: 0 e 6 meses). 
• 9-26 anos (três doses: 0, 2 e 6 meses): - Convivendo com 
HIV/AIDS. - Transplantados de órgãos sólidos. - Em 
quimioterapia. 
 
 
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO 
Esse é o assunto mais cobrado nas provas de Revalidação! 
No Brasil, a recomendação é o rastreio através da colpocitologia. As informações foram extraídas das 
Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo Uterino, de 2016. 
COLETA DA COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA 
Nesse exame, são coletadas células do trato genital inferior em busca de alterações causadas pelo HPV. 
Existem duas formas de coleta: a citologia convencional, mais utilizada no SUS (Sistema Único de Saúde), e a 
citologia em meio líquido (maior sensibilidade). 
A coleta deve ser dupla, ou seja, conter material da ecto (com espátula de Ayres) e endocérvice (com escova 
endocervical ou citobrush) e a paciente não pode estar menstruada, sendo o período periovulatório o ideal para a 
realização do exame. 
POPULAÇÃO-ALVO E INTERVALO DE RASTREIO 
Devem ser rastreadas as mulheres sexualmente ativas com idade igual ou superior a 25 
anos. Os dois primeiros exames devem ser feitos com intervalo anual e, se negativos, o 
rastreamento pode ser feito a cada três anos. 
• Nas imunossuprimidas, o rastreamento muda: deve ser iniciado logo após o início da vida sexual. Os dois primeiros 
exames devem ser feitos com intervalo semestral e, se ambos negativos, o rastreio passa a ser anual. - Em pacientes 
HIV positivas, enquanto os níveis de CD4+ forem < 200 cel/mm³, o rastreio persistesemestral. 
• O rastreamento deve seguir até os 64 anos de idade e deve ser interrompido caso a paciente já tenha pelo menos 
dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. 
• Mulheres > 64 anos que nunca fizeram citologia devem fazer dois exames com intervalo de um a três anos. Se 
ambos negativos, estão excluídas do rastreio. 
• Lembre-se de que o HPV é transmitido sexualmente, logo mulheres que nunca tiveram relação sexual não 
necessitam ser rastreadas. 
• O rastreio da gestante é realizado da mesma forma que as demais mulheres. 
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• As histerectomizadas estão excluídas do rastreio se realizaram histerectomia total (corpo e colo uterino) por 
doença benigna, sem história prévia de tratamento por doença prémaligna no colo. 
NOMENCLATURA CITOLÓGICA BRASILEIRA 
Na Diretriz do Ministério da Saúde, as atipias citológicas seguem a Nomenclatura Citológica Brasileira. É 
importante que você saiba a correlação entre essa nomenclatura e a classificação de Richart, que vimos 
anteriormente, pois as provas costumam utilizar as duas: 
Classificação de RICHART Nomenclatura citológica brasileira 
NIC I LSIL/LIEBG 
(lesão intraepitelial de baixo grau) 
NIC II e NIC III HSIL/LIEAG 
(lesão intraepitelial de alto grau) 
Carcinoma invasor Carcinoma invasor 
Observe que a LSIL (lesão de baixo grau) corresponde a NIC I, e a HSIL (lesão de alto grau) corresponde a 
NIC II e NIC III. 
COLPOSCOPIA 
A colposcopia é uma técnica que possibilita a ampliação dos tecidos do trato genital inferior. Lembre-se de 
que ela faz parte do tripé diagnóstico das alterações do colo uterino (citologia-colposcopia-anatomopatológico) e 
que não deve ser solicitada para todas as pacientes, apenas com a indicação baseada na alteração citológica. Em 
provas, costumam ser cobrados o mecanismo de ação dos seus reagentes e os achados colposcópicos. 
REAGENTES 
O ácido acético (figura 1) atua causando desidratação celular e coagulação das proteínas intranucleares, 
diminuindo a transparência do epitélio. Células em atividade mitótica irão apresentar acetobranqueamento, com 
intensidade proporcional à gravidade da lesão. 
 figura 1 
A solução de lugol (figura 2) é captada pelas células ricas em glicogênio, ficando marrom-escuro (iodo 
positivo). Células alteradas consomem o glicogênio, ficando com coloração mostarda. Chamamos essa área de “iodo 
negativa”. Anteriormente, esse teste era denominado teste de Schiller e, ainda hoje, é utilizado em provas de 
Residência Médica. Deve ser interpretado da seguinte maneira: 
 Iodo positivo -> teste de Schiller negativo (cor marrom-escuro). 
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 Iodo negativo -> teste de Schiller positivo (cor amarelo-mostarda). 
 
ACHADOS COLPOSCÓPICOS 
Para a prova, você deve saber o que é considerado normal ou não. Dentre os achados anormais, aqueles 
denominados “menores” sugerem, no máximo, lesão de baixo grau. Os “achados maiores” sugerem lesão de alto 
grau e os “achados suspeitos de invasão” sugerem câncer. 
INTERPRETAÇÃO E CONDUTA DIANTE DE ATIPIAS CITOLÓGICAS 
Achados anormais 
Menores: 
 Epitélio acetobranco tênue; 
 Mosaico fino; 
 Pontilhado fino. 
Maiores: 
 Epitélio acetobranco denso; 
 Mosaico grosseiro; 
 Pontilhado grosseiro; 
 Orifícios glandulares espessados. 
 
Sugestivos de invasão: 
 Vasos atípicos; 
 Ulceração; 
 Lesão exofítica; 
 Necrose. 
 
Medworker, a conduta diante de alterações da citologia é, com toda a certeza, questão de sua prova! A 
tabela a seguir resume a conduta: 
DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO FAIXA ETÁRIA CONDUTA INICIAL 
Células 
escamosas 
atípicas, de 
significado 
indeterminado 
Possivelmente não 
neoplásicas (ASC-US) 
< 25 anos Repetir em 3 anos 
Entre 25-29 anos Repetir citologia 
em 12 meses 
≥ 30 anos Repetir citologia 
em 6 meses 
Não se podendo afastar 
lesão de alto grau (ASC-H) 
 Encaminhar para 
colposcopia 
 
Células 
glandulares 
atípicas, de 
significado 
indeterminado 
Possivelmente não 
neoplásicas, ou não se 
podendo afastar lesão de 
alto grau 
 Encaminhar para a 
colposcopia 
Células atípicas 
de origem 
indefinida (AOI) 
Possivelmente não 
neoplásicas, ou não se 
podendo afastar lesão de 
 Encaminhar para a 
colposcopia 
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alto grau 
Lesão de baixo 
grau (LSIL/LIEBG) 
 < 25 anos Repetir em 3 anos 
≥ 25 anos Repetir citologia 
em 6 meses 
Lesão de alto 
grau 
(HSIL/LIEAG) 
 Encaminhar para a 
colposcopia 
Lesão 
intraepitelial de 
alto grau, não 
podendo excluir 
microinvasão 
 Encaminhar para a 
colposcopia 
Carcinoma 
escamoso 
invasor 
 Encaminhar para a 
colposcopia 
Adenocarcinoma 
in situ (AIS) ou 
invasor 
 Encaminhar para a 
colposcopia 
 
Fique atento, em especial, para os detalhes da investigação das seguintes atipias: ASCUS, LIEBG, LIEAG e 
AGC! 
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, POSSIVELMENTE NÃO 
NEOPLÁSICAS (ASCUS) 
Essa é a atipia mais frequente de todas! O “significado indeterminado” indica que não há diagnóstico 
firmado, seja de alteração do HPV, seja de inflamação. Logo, a conduta deve ser conservadora! 
Conduta: repetir a citologia. 
O intervalo de repetição depende da faixa etária: 
1. Pacientes com idade inferior a 30 anos: repetir citologia em 12 meses. 
2. Pacientes com idade igual ou superior a 30 anos: repetir citologia em seis meses. 
Caso a nova citologia repita ASCUS, a paciente deve ser encaminhada para colposcopia. 
Situações especiais: 
• Mulheres até 24 anos: repetir citologia em três anos. 
• Gestante: seguir as mesmas recomendações da paciente não gestante. Caso seja encaminhada para a 
colposcopia, realizar biópsia apenas na suspeita de invasão. 
• Mulheres na pós-menopausa: antes de repetir a citologia, é fundamental realizar estrogenioterapia tópica. 
• Imunossuprimidas: encaminhar para colposcopia logo no primeiro exame alterado. 
 
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR 
LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (ASC-H) 
Nessa atipia, como há uma maior chance de lesão de alto grau, você deve prosseguir à investigação. 
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Conduta: encaminhar para colposcopia. 
Situações especiais: 
• Mulheres até 24 anos: realizar colposcopia, mas biopsiar apenas achados MAIORES. 
• Gestantes: todas serão encaminhadas para colposcopia. A biópsia só deve ser feita em caso de suspeita de invasão. 
• Imunossuprimidas: a conduta não deve ser diferente das demais. 
• Mulheres na pós-menopausa: realizar estrogenização antes da colposcopia. 
 
5.3 CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AGC), POSSIVELMENTE 
NÃO NEOPLÁSICAS OU CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, 
QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR LESÃO DE ALTO GRAU 
Atenção para essa atipia! Como a alteração ocorre em células glandulares, elas podem representar diversas 
patologias, intra ou extrauterinas. As bancas adoram cobrar as situações em que há necessidade de investigação 
endometrial. 
Conduta: encaminhar para colposcopia. Veja a seguir os critérios para avaliação endometrial 
(através de ultrassonografia transvaginal). 
Avaliação endometrial: 
 35 anos 
 Independentemente da idade se: Sangramento anormal 
 Citologia sugerindo origem endometrial 
 
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (LIEBG/LSIL) 
A lesão de baixo grau representa a infecção pelo HPV, com grande capacidade de regressão. Por isso, uma 
conduta conservadora deve tomada. 
Conduta: repetir citologia em seis meses. Se na repetição se mantiver a atipia citológica, a 
paciente deve realizar colposcopia. 
Situações especiais:• Mulheres até 24 anos: repetir citologia em três anos. 
• Gestantes: qualquer abordagem diagnóstica da gestante com citologia LSIL deve ser feita apenas após três meses 
do parto. 
• Mulheres na pós-menopausa: antes de repetir a citologia, é fundamental realizar estrogenioterapia tópica. 
• Imunossuprimidas: encaminhar para colposcopia logo no primeiro exame alterado. 
 
LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRAU (LIEAG/HSIL) 
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Como existem grandes chances de confirmação da lesão de alto grau na biópsia, você sempre deve 
encaminhar essa paciente para a colposcopia! 
Nessa atipia, o que ficar de olho? 
Classificar os achados anormais em maiores ou menores e avaliar a visibilidade da JEC. 
LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU, NÃO PODENDO EXCLUIR MICROINVASÃO OU CARCINOMA 
EPIDERMOIDE INVASOR 
Apesar de essa atipia ser incomum em prova, quando cobrada, fique atento ao detalhe: a biópsia só é realizada 
em casos de suspeita de invasão. Nos demais casos (achados maiores, achados menores ou colposcopia normal), a 
paciente deve ser submetida a procedimento excisional, pois a lesão pode estar “escondida” no interior do canal 
endocervical. 
TRATAMENTO 
O objetivo do tratamento das lesões pré-neoplásicas é impedir a progressão para o câncer de colo uterino. 
A MAIORIA DAS LESÕES DE BAIXO GRAU IRÃO REGREDIR E AS LESÕES DE ALTO GRAU TÊM REAL 
CHANCE DE PROGRESSÃO PARA O CÂNCER. 
QUEM TRATAR? 
• Lesão intraepitelial de alto grau. 
• Histopatológico com lesão de baixo grau persistente (acima de 24 meses). 
• Discordância colpo-cito-histológica. 
Exemplo: paciente com duas citologias de alto grau, com intervalo de seis meses e colposcopia normal. 
Nesses casos, a lesão pode estar escondida no canal endocervical. 
COMO TRATAR? 
O tratamento padrão deve ser EXCISIONAL, ou seja, retirar toda a lesão, para que você envie material para 
análise histológica. O nome mais adequado é EXÉRESE DE ZONA DE TRANSFORMAÇÃO (EZT) (figura 3), mas você 
pode encontrar em sua prova como CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA (CAF) ou CONIZAÇÃO. 
 
 figura 3 
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A exérese de zona de transformação é classificada em 1, 2 ou 3, baseada no tipo de zona de transformação da 
paciente. A conização nada mais é do que uma EZT do tipo 3. 
 
 
 
 
 
SEGUIMENTO 
PÓS- TRATAMENTO 
O principal fator de risco para a doença residual ou recorrente é o relato de margens 
cirúrgicas comprometidas, mas a presença delas NÃO indica retratamento! 
Veja como a Diretriz recomenda o seguimento das pacientes que realizaram procedimento 
excisional: 
• Se margens cirúrgicas livres ou comprometidas por NIC 1: 
 - Citologia dentro de 6 e 12 meses após o procedimento. A colposcopia fica a critério do 
serviço. 
- Após o primeiro ano: citologia anual, até completar cinco anos do tratamento. 
• Se qualquer uma das margens for comprometida por NIC 2/3: 
- Citologia + colposcopia semestralmente por dois anos. 
- Após os dois primeiros anos: citologia anual, até completar cinco anos do tratamento. 
- Após 5 anos: citologia trienal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para facilitar seu entendimento: 
A ZT do tipo 1 é aquela que é facilmente visível, pois é totalmente ectocervical. 
Na ZT do tipo 2, você precisa “abrir” o canal endocervical para visualizar o final da ZT. 
Na ZT do tipo 3, mesmo que você tente abrir o canal endocervical, não consegue ver o 
final da ZT, pois está muito profunda. 
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CÂNCER DE COLO 
 
FATORES DE RISCO 
 HPV  Tabaco 
 Fatores para DST  ↓ Imunidade 
 
ANAMNESE + EXAME FÍSICO 
Estágios avançados: dor, corrimento, sangue 
 
RASTREIO: COLPOCITOLOGIA 
 
DIAGNÓSTICO: COLPOSCOPIA + BIÓPSIA 
 ÁCIDO ACÉTICO: ↑ atividade proteica → acetobranca 
 TESTE DE SCHILLER (LUGOL): ↓ glicogênio → iodo (-) 
o Iodo negativo = Schiller positivo 
 Achado mais suspeito = VASOS ATÍPICOS 
 
Gestante → biópsia só na suspeita de invasão! 
 
Em caso de colposcopia insatisfatória (sem JEC): 
Afastador (abrir + espéculo) 
Espéculo endocervical 
Estrogênio 
 
Avaliação do canal endocervical 
Escovado endocervical 
Curetagem endocervical 
Histeroscopia 
 
 
 
 
 
CÂNCER CERVICAL (colo uterinio) 
 Tipo mais comum → epidermoide (espinocelular ou escamoso). 
HISTOLOGIA 
Lesões intraepiteliais 
Câncer cervical 
LESÕES INTRAEPITELIAIS (NIC) 
NIC I 
Acompanhar 
Se em 2 anos persistir (NIC I persistente) → tratamento destrutivo: 
 Crioterapia 
 Cauterização 
NIC II 
 
NIC III 
Exérese: CAF ou CONE 
 CAF / EZT (cirurgia de alta frequência / excisão da zona de transformação) – 
ambulatorial 
 CONE – em centro cirúrgico / ↑ sangramento 
(*) Em caso de suspeita de invasão → conização 
Contraindicações de CAF: 
 Suspeita de invasão 
 Não vê limite da lesão 
 JEC não visível (colposcopia insatisfatória) 
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 Segundo mais comum → adenocarcinoma 
 
 
(*) Avaliar paramétrio: toque retal 
 (**) Invasão: por continuidade ou por contiguidade! 
É o estadiamento ginecológico que cai em prova! Estudar!!! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTO 
ESTÁDIO 0: Cone é diagnóstico e terapêutico 
ESTÁDIO IA1: Padrão: histerectomia tipo 1 
Se deseja gestar: cone 
ESTÁDIO IA2: Padrão: histerectomia tipo 2 + linfadenectomia pélvica 
ESTÁDIO IB1: Padrão: Wertheim-Meigs 
ESTÁDIO IB2/IB3/ ESTÁDIO IIA: Wertheim-Meigs ou quimiorradioterapia 
ESTÁDIO ≥ IIB: Quimiorradioterapia 
(*) O que mais cai em provas: estádio IB1 = clássica indicação de Wertheim –Meigs 
(**) ≥ IIB: quimiorradioterapia 
 
CIRURGIA DE WERTHEIM-MEIGS 
Histerectomia total + retirada paramétrios e uterossacros + terço superior da vagina + linfadenectomia pélvica 
Anexectomia não é obrigatória 
 
 
 
CÂNCER DE VULVA 
Fatores de risco: HPV, tabagismo, Linfogranuloma venéreo 
Diagnóstico: Clínica: prurido (+ comum e precoce) → 70% 
 Exames: teste de Collins (direciona biópsia) e biópsia 
Tipo histológico: Escamoso 
Local mais comum: Grandes lábios 
Disseminação: Linfática 
Tratamento: > 2cm → vulvectomia 
 < 2cm → retirar com margem de 2 cm 
 
OUTRAS LESÕES VULVARES 
*LÍQUEN ESCLEROSO: Idosa com apagamento de pequenos lábios, hipocromia vulvar e prurido = BIÓPSIA 
Tratamento = clobetasol pomada (↑ potência) 
*MELANOMA: Lesão hiperpigmentada = BIÓPSIA 
*PAGET: Erosão e descamação na vulva = BIÓPSIA 
 
SANGRAMENTO NA PÓS-MENOPAUSA 
 Atrofia endometrial (30%) 
 Uso de terapia hormonal (30%) 
 Câncer de endométrio (15%) → USG com endométrio espesso + fatores de risco 
 
SUSPEITA DE CÂNCER 
MENOPAUSA 
Endométrio > 4 mm sem TH 
Endométrio > 8 mm com TH 
COLPOCITOLOGIA Atipia glandular em > 35 anos 
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PODE SER SUSPEITA Célula endometrial após menopausa 
 
FATORES DE RISCO FATORES DE PROTEÇÃO 
Obesidade, > 60 anos, 
nuliparidade, branca, anovulação 
crônica, menacme longo, DM, 
hiperplasia... 
Multiparidade, tabagismo, ACHO 
(progesterona), DIU de 
progesterona 
 
DIAGNÓSTICO 
CLÍNICA e USG → SUSPEITA! 
SUSPEITA → realizar BIÓPSIA 
 Cureta de NOVAK 
 Vantagem: ambulatorial 
 Desvantagens: às cegas / muitos resultados falso-negativos 
 
 Curetagem FRACIONADA (semiótica) 
 Desvantagem: às cegas / possibilidade de falso negativo 
 
 HISTEROSCOPIA COM BIÓPSIA: visualização direta (padrão-ouro) 
 
LESÕES PRECURSORAS 
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO 
 
LESÕES PRECURSORAS 
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL (precedem 80% dos CA) 
Hiperplasia é laudo histopatológico 
 
Tipos de hiperplasia e risco de malignização 
Simples sem atipia1% 
Complexa sem atipia 3% 
Simples com atipia 8% 
Complexa com atipia 29% 
 
Quem manda na conduta → ter ou não atipia 
(*) Com atipia = histerectomia 
 
TRATAMENTO: 
ATIPIA x DESEJO DE GESTAR: 
 
Simples ou 
complexa SEM 
ATIPIA 
Progesterona: mais usado 
Histerectomia: pós-menopausa ou falha de tratamento 
clínico (exceção) 
Simples ou 
complexa COM 
ATIPIA 
Histerectomia: eleição na presença de atipia 
Progesterona: desejo de gestar ou alto risco cirúrgico 
(exceção) 
 
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