TUTORIA 2 4

•

UniFG

Alana Fernandes

03/01/2024

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

TUTORIA 2.4
1) COMPREENDER A AVALIAÇÃO INICIAL DA PALS
INSPEÇÃO DO LOCAL DO ATENDIMENTO
Riscos.
• Observe quaisquer perigos ou riscos potenciais e qualquer mecanismo visível de trauma ou doença.
• Presença de comprimidos, frascos de medicamentos ou produtos químicos domésticos podem indicar uma possível ingestão tóxica.
• lesões e histórico que não coincidem com o mecanismo de trauma podem indicar maus-tratos.
Relacionamento/interação.
• Observe a interação entre o cuidador e a criança, e determine a adequação desta interação. A interação demonstra preocupação, ou há raiva ou indiferença?
Outras avaliações importantes que podem ser feitas durante a inspeção do local do atendimento são as seguintes:
• Ordem, limpeza e segurança da casa.
Aparência geral de outras crianças na família.
• Presença de quaisquer dispositivos médicos utilizados pela criança (p. ex., respirador). "
Indícios de abuso de drogas pelos pais
TRIÂNGULO DE AVALIAÇÃO PEDIÁTRICA
• Impressão inicial/avaliação "logo à entrada da sala de exame"
• Pare a urna curta dislânda do paciente e, usando seus sentidos da visão e audição (olhe e escute), determine rapidamente se existe um problema ameaçador da vida que requeira intervenção imediata.
• Pode ser concluída em 60 segundos ou menos.
O TAP e a avaliação primária são utilizados para determinar rapidamente se uma criança está ''doente" ou "não doente". Lembre-se que a condição de seu paciente pode mudar a qualquer momento.
Achados anormais:
• Agitação, irritabilidade acentuada, hipoatividade, presença de sialorreia (depois da lactância), tônus muscular flácido ou rígido, choro inconsolável, fa lha em reconhecer o cuidador, irritabilidade paradoxal (irritado quando segurado e letárgico quando deixado sozinho; pode ser observado em lactentes e crianças pequenas com infecções neurológicas).
Aparência
· Rellele a adequação da oxigenação, ventilação, perfusão cerebral, homeostase e função do sistema nervoso central.
· Áreas de avaliação.
· Consolação.
· Olhar.
· fala ou choro.
Trabalho Respiratório
· Reflete a adequação da via aérea, oxigenação e ventilação (Tabela 2-1}.
· Áreas de avaliação:
· Posição do corpo.
· Movimento visível (tórax/abdome).
· Frequência respiralória.
· Esforço respirató rio.
· Sons audíveis na via aérea.
· Achados normais: quielo, respiração sem esforço; expansibilidade torácica (elevação do tórax) simétrica; frequência respiratória dentro da faixa normal.
Achados anormais:
• Posição do corpo anormal (p. ex., posição de cheirar, posição trípode, balanço da cabeça), batimento de asa nasal, relrações/liragens, fala abafada ou rouca, estridor, gemido, gasping, roncos/gorgolejo, sibilo, frequência respiratória fora da faixa normal, uso da musculatura acessória.
• Se a criança apresentar resultados anormais, prossiga imediatamente com a avaliação primária.
Circulação
Reflete a adequação do débilo cardíaco e da perfusão dos órgãos vitais (ou seja, perfusão central).
• Áreas de avaliação: cor da pele.
Achados normais: cor parece normal para grupo étnico da criança
Achados anormais: Palide, moteamenlo, cianose.
• Se a criança apresentar achados anormais, prossiga imediatamente com a avaliação primária.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A avaliação primária também é chamada de avaliação ABCDE. Durante a avaliação primária, a avaliação e o tratamento ocorrem simultaneamente. A avaliação primária deve ser repetida periodicamente, principalmente após qualquer intervenção maior ou quando uma mudança no estado do paciente for detectada
VIA AÉREA
• Avaliação.
• Melas:
• Via aérea aberta e ausência de sinais e sintomas de obstrução das vias aéreas (p. ex., estridor, dispneia, voz rouca).
• Capacidade de lidar com secreções orais de maneira independente " Paciente fala o u emite sons adequados para a idade.

Intervenções
• Estabilização da coluna vertebral, conforme necessário para traumatismo.
• Tração da mandíbula sem inclinação da cabeça.
• inclinação do cabeça e elevação do queixo.
• Aspiração.
• Reposicionamento.
• Remoção de corpo estranho.
• Adjuvantes da via aérea (cânula orofaríngea [COF]/nasofaríngea [CNFIJ]
RESPIRAÇÃO

CIRCULAÇÃO

DISFUNÇÃO

EXPOSIÇÃO/AMBIENTE
• Tire a roupa do paciente.
• Preserve o calor do corpo/mantenha a temperatura adequada.
• Respeite o pudor.
• Mantenha a criança coberta, se possível, e recoloque as roupas imediatamente após examinar cada área do corpo.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

2) DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PNEUMONIA (NA EMERGÊNCIA) E TRATAMENTO (FALAR DO MECANISMO DE AÇÃO DOS MEDICAMENTOS CITADO NO TEXTO) EMPÍRICO NA INFÂNCIA
DEFINIÇÃO
A pneumonia típica classicamente é resultado de uma infecção pelo pneumococo e, menos comumente, pelo Staphylococcus aureus (estafilococo), e ocorre após alguns dias de sinais e sintomas de infecção de vias aéreas superiores (IVAS).
EPIDEMIOLOGIA
A pneumonia é a principal causa de mortalidade em crianças menores de cinco anos nos países em desenvolvimento. Dados do DataSUS, apontaram a pneumonia como causa mortis de 886 casos de óbitos infantis no Brasil no ano de 2016.
Estima-se que ocorram cerca de 156 milhões de casos de pneumonia por ano no mundo em crianças com idade até cinco anos.
· Esta ocorrência é predominante nos países em desenvolvimento, onde são estimados 0,29 casos/criança/ano, enquanto nos países desenvolvidos são estimados cerca de 0,05 casos/criança/ano.
A maior parte dos episódios de pneumonia ocorre na Índia (43 milhões), na China (21 milhões) e no Paquistão (10 milhões); Bangladesh, Indonésia e Nigéria também somam grande número de casos, cerca de 6 milhões/ano.
Na América Latina, como na maior parte dos países em desenvolvimento, são poucos os estudos de seguimento sobre a epidemiologia da PAC. A incidência de pneumonia varia de 0,21 a 1,17/criança/ano1
A pneumonia é uma importante causa de morte em crianças, correspondendo a cerca de 19% das causas de morte em menores de cinco anos.
· Ocorrem aproximadamente 3 milhões de mortes de crianças por ano no mundo associadas à pneumonia.
· As mortes ocorrem especialmente nos países em desenvolvimento, a maior parte delas (70%) na África Sub-Saariana.
· A necessidade de internação hospitalar também reflete a gravidade da pneumonia. Dentre os casos de PAC na criança, cerca de 7% a 13% necessitam de hospitalização
· Na América Latina, as taxas de mortalidade variam entre os países, sendo a mais baixa encontrada no Chile (5% a 10%) e as mais altas na Bolívia, Peru e Guianas (10% a 20%)
No país como um todo, ocorreu redução do número de hospitalizações entre os anos de 1998-2005. As internações por PAC no SUS apresentaram decréscimo de 571.301 para 403.219. Oitenta por cento das crianças internadas tinham menos de cinco anos, que é a faixa etária de maior vulnerabilidade para esta afecção
QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO PARA AQUISIÇÃO DE PAC NA INFÂNCIA?
Fatores como baixo peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e variáveis ambientais, como exposição à poluição, contribuem para aumentar o risco de aquisição de pneumonia em países em desenvolvimento
ETIOLOGIA
A identificação do agente etiológico nas pneumonias é uma tarefa difícil por uma série de razões, mas principalmente pela dificuldade do isolamento do agente etiológico. É mais frequente a positividade em culturas nos casos mais graves, o que pode não refletir a real etiologia das pneumonias comunitárias
· Os vírus são responsáveis pela maioria das PAC, em torno de 90% até um ano de idade e 50% em escolares. Destaca-se o Vírus Sincicial Respiratório, como o de maior incidência. Outros responsáveis em ordem de frequência são: Influenza, Parainfluenza, Adenovírus, Rinovírus, além de Metapneumovírus e Bocavírus, esses últimos associados à Síndrome da Angústia Respiratória (SARS).
· Os quadros bacterianos são responsáveis por infecções mais graves, com maior comprometimento
do estado geral. Desses o Estreptococo pneumoniae é o agente mais frequente, de difícil isolamento em hemoculturas e mais facilmente em culturas de líquido pleural. Outras bactérias causadoras incluem Estreptococos do Grupo A, Estafilococos áureos, Hemófilus influenza e Moraxela catarralis, esse último vem sendo identificado mais recentemente, por reação sorológica.
· Nas pneumonias atípicas, o Mycoplasma pneumoniae é o agente mais importante e acarreta um quadro menos grave. Responde por cerca de 10% a 40% das PAC e 15% a 18% das internações por PAC.
QUADRO CLÍNICO
· (OBSERVE DEMAIS SINTOMAS (CREPITAÇÕES) + FEBRE POR MAIS DE 2 DIAS)
· ADULTO (TÍPICO): TOSSE / FEBRE ALTA / ESPECTORAÇÃO / DOR PLEURÍTICA / FADIGA
· CRIANÇA (ATÍPICO): TOSSE / FEBRE ALTA / TAQUIPNEIA / TRIAGEM SUBCOSTAL / DOR TORÁCICA
Vários sinais e sintomas foram descritos em casos PAC e são dependentes da idade da criança, da extensão do acometimento e gravidade do quadro. Tosse, febre, respiração rápida (taquipneia), presença de retrações do tórax (tiragens subcostais), estertores finos (crepitações), dor torácica, hipoxemia e sintomas sistêmicos associados fazem parte deste grupo.
Na criança com sinais de infecção respiratória aguda como febre e tosse, a frequência respiratória (FR) deverá sempre ser avaliada (Quadro 1). Na ausência de sibilância, as crianças com taquipneia podem ser diagnosticadas com PAC
Quais são os sinais de gravidade? Quando está indicada a internação?
A gravidade da pneumonia em lactentes e crianças é predominantemente avaliada por critérios clínicos. Após o diagnóstico de PAC, a presença dos sintomas abaixo, em ordem crescente de gravidade, são critérios para classificação como pneumonia grave:
• Tiragem subcostal
• Dificuldade para ingerir líquidos
• Sinais de dificuldade respiratória mais grave (movimentos involuntários da cabeça, gemência e batimentos de asa do nariz)
• Cianose central
O Consenso Britânico incluiu nos critérios de gravidade: febre acima de 38,5°C e sinais de infecção grave (ex: enchimento capilar lento). Quando disponível, a saturação periférica de oxigênio (SpO2) abaixo de 92% mostra-se um critério mais objetivo de pneumonia grave. Os critérios acima descritos são indicações formais de hospitalização por pneumonia
DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico é eminentemente clínico. Não é necessária a realização da radiografia de tórax, mas quando realizada, podemos evidenciar um infiltrado intersticial bilateral, na maioria das vezes. Mas, fique atento, a radiografia de tórax normal não afasta o diagnóstico.
clínico (sintomas + exame físico) + raio x (Para análise de complicação e se dúvida diagnóstica: consolidações pulmonares (área opaca))
· EXAME FÍSICO: Ausculta com crepitações e/ou sibilos
A radiografia de tórax não deve ser realizada de rotina para o diagnóstico de pneumonia em crianças sem sinais de gravidade, sem necessidade de tratamento hospitalar, uma vez que não há evidências que altere o resultado clínico.
Deve ser realizada nas seguintes situações:
• Se há dúvida de diagnóstico, embora radiografia normal não exclua pneumonia e radiografia anormal pode ser interpretada como normal;
• Pneumonia com hipoxemia, desconforto respiratório, entre outros sinais de gravidade;
• Falha de resposta ao tratamento em 48 a 72h ou se piora progressiva, para verificar se há complicações (empiema, pneumotórax, escavação);
• Paciente hospitalizado (PA e perfil). A radiografia de tórax não deve ser realizada após tratamento de pneumonia com boa resposta clínica.
EXAMES COMPLEMENTARES:
· A hemocultura é recomendada para todos os pacientes hospitalizados por PAC.
· A pesquisa viral em secreções respiratórias é sensível para a investigação da etiologia, além de ser um exame pouco invasivo.
· No derrame pleural, quando possível, o exame bacteriológico (bacterioscópico e cultura) pode ser de utilidade na identificação da etiologia.
· A relação entre a proteína total e a desidrogenase lática (LDH) do líquido pleural e do plasma é importante no diagnóstico diferencial entre exsudato e transudado.
· O teste de aglutinação do látex para a pesquisa de antígenos do pneumococo e do H. influenzae tipo b no líquido pleural ou urina, inclusive até cerca de cinco dias após o início de antibióticos
· Testes inespecíficos, como as dosagens de proteína C-reativa, procalcitonina, velocidade de hemossedimentação e contagem de leucócitos, têm valor limitado na presunção da etiologia da PAC, podendo sugerir infecção bacteriana quando os valores forem muito elevados, aparentemente, acima do percentil 90 ou mais
· Nos casos hospitalizados, com má evolução, podemos utilizar métodos mais invasivos como broncoscopia ou biópsia pulmonar.
TRATAMENTO
Existem duas causas principais para indicar-se a admissão em Unidade de Terapia Intensiva de crianças com pneumonia: insuficiência respiratória ou sepse. Incapacidade de manter SpO2 > 92% com fração inspirada de O2 (FiO2) > 0,6, aumento da taquipneia/taquicardia com dificuldade respiratória grave, fadiga respiratória, e apneias ou respiração irregular, indicam necessidade de cuidados intensivos.
QUAL É O ANTIBIÓTICO DE ESCOLHA PARA O TRATAMENTO HOSPITALAR?
As recomendações da OMS para crianças de dois a 59 meses de idade aplicáveis para a nossa realidade são:
1. Pneumonia sem tiragem subcostal deve ser tratada com amoxicilina oral: 50 mg/kg/dia duas ou três vezes ao dia, durante sete dias.
2. Pneumonia grave deve ser tratada com ampicilina parenteral 50mg/kg/dose, de 6 em 6 horas ou penicilina cristalina 150 000U/Kg/ dia a cada 6 horas. Gentamicina 7,5 mg/kg/ dia, a intervalos de 12 horas, deve ser associada nos menores de dois meses.
3. A associação de amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, como o clavulanato ou o sulbactam ou a cefuroxima podem ser utilizadas como segunda opção por via oral ou parenteral em doses habituais.
4. Na suspeita de pneumonia atípica recomenda-se azitromicina 10mg/kg/dia dose única por 5 dias ou claritromicina 7,5 mg/kg/dose, 12 em 12 horas, por 10 dias.
COMPLICAÇÃO

3) COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA, ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO (EXUDATO E TRANSUDATO) E TRATAMENTO DO DERRAME PLEURAL NA INFÂNCIA
Os derrames pleurais são acúmulos de líquido dentro do espaço pleural. Eles têm múltiplas causas e normalmente, são classificados como transudatos ou exsudatos. São detectados por exame físico ou radiografia de tórax;
FISIOPATOLOGIA
A complicação que sempre deve se ter em mente, em um quadro de pneumonia na criança é o derrame pleural. Ocasionalmente pode ocorrer dor torácica, dor abdominal ou vômitos.
Em condições normais, 10 a 20 mL de líquido pleural, com composição semelhante ao plasma, mas com conteúdo mais baixo de proteína (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), espalham-se finamente pelas pleuras viscerais e parietais, facilitando o movimento entre os pulmões e a parede torácica. O líquido proveniente dos capilares sistêmicos da pleura parietal entra na cavidade pleural e sai pelos estomas e linfáticos do mesmo folheto. O líquido acaba sendo drenado para o átrio direito, portanto a depuração depende em parte das pressões do lado direito. O líquido pleural acumula-se quando entra muito ou sai pouco líquido da cavidade pleural.
ETIOLOGIA
Os derrames pleurais costumam ser classificados como
· Transudatos
· Exsudatos
A classificação dos derrames se baseia nas características laboratoriais do líquido. Independentemente de ser unilateral ou bilateral, o transudato pode ser tratado sem avaliação extensiva, ao passo que a causa do exsudato necessita de investigação. Há várias causas:
Os derrames transudativos são provocados por alguma combinação de aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão oncótica na circulação pulmonar ou sistêmica. A insuficiência cardíaca é a causa mais comum, seguida pela cirrose com ascite por hipoalbuminemia, geralmente em decorrência da síndrome nefrótica.
Os derrames exsudativos são provocados por processos locais, causando aumento da permeabilidade capilar e resultando em exsudação de líquido, proteína,
células e outros constituintes séricos. As causas são diversas, mas as mais comuns são pneumonia, doença maligna, embolia pulmonar, infecções virais e tuberculose.
A síndrome da unha amarela é um distúrbio raro que causa derrames pleurais exsudativos crônicos, linfedema e unhas amarelas distróficas—todas consideradas resultado de drenagem linfática prejudicada
O derrame quiloso (quilotórax) é o derrame branco e leitoso, rico em triglicerídios, causado por lesão traumática ou neoplásica (linfomatosa, com maior frequência) ao ducto torácico. Esse derrame também ocorre na síndrome da veia cava superior.
Os derrames quiliformes (colesterol ou pseudoquiloso) assemelham-se aos derrames quilosos, mas têm baixo teor de triglicerídios e alto teor de colesterol. Admite-se que os derrames quiliformes decorram da lise de eritrócitos e neutrófilos em derrames de longa evolução, quando a absorção é bloqueada pela pleura espessada.
O hemotórax é o líquido sanguinolento (hematócrito do líquido pleural > 50% do hematócrito periférico) na cavidade pleural, decorrente de trauma ou, raramente, de coagulopatia, ou após ruptura de grande vaso sanguíneo, como aorta ou artéria pulmonar.
O empiema é pus no espaço pleural. Ele pode ocorrer como uma complicação da pneumonia, toracotomia, abscessos (pulmonar, hepático ou subdiafragmático) ou trauma penetrante com infecção secundária. O empiema necessitatis é a extensão do empiema aos tecidos moles, causando infecção da parede torácica e drenagem externa.
O encarceramento pulmonar é o encarceramento do pulmão por tecido fibroso desencadeado por empiema ou tumor. Como o pulmão não pode se expandir, a pressão pleural torna-se mais negativa que o normal, aumentando a transudação de líquido dos capilares pleurais parietais. O líquido é caracteristicamente limítrofe entre o transudato e o exsudato; isto é, os valores bioquímicos encontram-se nos 15% dos níveis limítrofes dos critérios de Light (ver tabela Critérios de identificação dos derrames pleurais exsudativos).
Os derrames iatrogênicos podem ser provocados por migração ou deslocamento da sonda de alimentação para dentro da traqueia ou a perfuração da veia cava superior por um acesso venoso central, acarretando a infusão de alimentos ou de solução intravenosa para a cavidade pleural.
Os derrames sem causa óbvia decorrem com frequência de embolia pulmonar oculta, tuberculose ou doença maligna. A etiologia é desconhecida para cerca de 15% dos derrames, mesmo após estudo extensivo; considera-se que muitos desses derrames decorram de infecção viral.
QUADRO CLÍNICO
Em crianças com derrame parapneumônico os sintomas clássicos de uma pneumonia encontram-se presentes: febre tosse, dispneia, intolerância a exercícios, apetite diminuído, dor abdominal, halitose, letargia e indisposição. Porém, na presença de derrame pleural, o estado geral destes pacientes está geralmente mais acometido. O paciente pode apresentar dor pleurítica e estar deitado sobre o lado acometido para imobilizar o hemitórax envolvido e promover analgesia temporária.
Ao exame na inspeção estática pode ser verifi cada posição antálgica e a cianose devido ao comprometimento da função pulmonar. É de fundamental importância ressaltar que a oximetria de pulso apontando níveis de saturação menores que 92% indica pior prognóstico. Na inspeção dinâmica, sinais de diminuição da expansibilidade podem ser verifi cados, sendo a avaliação diária da frequência respiratória um parâmetro importante no acompanhamento do paciente. Na palpação, sinais unilaterais de diminuição da expansibilidade torácica, frêmito tóraco-vocal abolidos e hiperestesia são os achados comuns. Macicez à percussão e diminuição ou ausência de murmúrios vesiculares fi siológicos podem ser encontrados, à percussão e ausculta respectivamente.
DIAGNÓSTICO (EXUDATO/TRANSUDATO)
Suspeita-se de derrame pleural em pacientes com dor pleurítica, dispneia inexplicável ou sinais sugestivos. Os exames diagnósticos são indicados para documentar a existência de líquido pleural e para determinar sua etiologia
A radiografia de tórax é o primeiro exame a ser realizado para confirmar a existência de líquido. Deve-se obter radiografia de tórax com incidência lateral e em posição ortostática quando houver presunção de derrame pleural. Na incidência em posição ortostática, 75 mL de líquido provocam velamento do seio costofrênico posterior. O velamento do seio costofrênico lateral geralmente requer cerca de 175 mL, mas pode suportar até 500 mL. Derrames pleurais de maiores proporções opacificam partes do hemitórax e podem causar compressão mediastinal; derrames > 4 L podem provocar opacificação completa e desvio do mediastino para o lado contralateral.

· DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• Radiografia de tórax
A radiografia de tórax em PA e Perfil constituem avaliação inicial na investigação apesar de diversos consensos afirmarem que não há mais lugar para a radiografia em decúbito lateral com raios horizontais. Em países em desenvolvimento como o Brasil, ela ainda é útil, principalmente para não ocorrer atraso na abordagem do derrame.
• Ultra-sonografia do tórax
A ultra-sonografi a de tórax pode estimar o volume da efusão na pleura, estabelecer se o derrame é livre ou se existem loculações, determinar a ecogenicidade do fluido, diferenciar espessamentos pleurais de derrames loculados e guiar a inserção do dreno torácico ou a toracocentese.
A ultrassonografia (USG) de tórax é útil para avaliar a magnitude e o estágio do derrame pleural, sendo uma excelente ferramenta de apoio diagnóstico. Esse método é considerado superior à tomografia de tórax em sua capacidade de evidenciar componentes do derrame como loculações e presença de fibrina.
• Tomografia Computadorizada
A Tomografia Computadorizada (TC) é utilizada para avaliar as complicações do derrame parapneumônico, como, por exemplo, extensão da pneumonia, necrose pulmonar, pneumatoceles, abscesso pulmonar e fístula broncopleural.
· ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL:
O líquido pleural obtido deve ser enviado para análise bacteriológica e bioquímica. Alguns marcadores podem sugerir o caráter infeccioso: análise do pH, LDH, glicose e proteínas, e ainda, o Gram, cultura, pesquisa de antígenos, células mesoteliais, BAAR, hemáceas, células neoplásicas e fungos. O aspecto do fluido obtido em uma toracocentese pode esclarecer a questão se o líquido é transudato ou exsudato.
TRATAMENTO
· Tratamento dos sintomas e da doença subjacente
· Drenagem de alguns derrames sintomáticos
· Outros tratamentos para derrames parapneumônicos e malignos
O derrame em si geralmente não requer tratamento se ele é assintomático porque muitos derrames são resabsorvidos de modo espontâneo quando a doença subjacente é tratada, em especial derrames decorrentes de pneumonias sem complicações, embolia pulmonar ou cirurgia. Geralmente, a dor pleurítica pode ser tratada com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou outros analgésicos orais. Às vezes, é necessário um curto período de opioides orais.
A toracocentese constitui tratamento suficiente para muitos derrames sintomáticos e pode ser repetida para os derrames que se acumulam novamente. Não há limites arbitrários quanto à quantidade de líquido que pode ser removido (1). A remoção do líquido pode ser continuada até que o derrame seja drenado ou o paciente desenvolva opressão torácica, dor torácica ou tosse grave.
Os derrames crônicos, recorrentes e que desencadeiam sintomas podem ser tratados com pleurodese ou pela drenagem intermitente com catéter de demora. Os derrames causados por pneumonia e doença maligna podem exigir medidas adicionais específicas.
Derrame parapneumônico e empiema
Na vigência de fatores prognósticos adversos (pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL (< 3,33 mmol/L), cultura ou coloração de Gram positivas, loculações), o derrame deve ser drenado completamente por toracocentese ou toracostomia com dreno. Se a drenagem completa é impossível, um fármaco trombolítico (fibrinolítico) (p. ex., 10 mg de ativador do plasminogênio de tecido) juntamente
com uma DNAse (p. ex., 5 mg de dornase alfa) em 100 mL de solução fisiológica podem ser administrados intrapleuralmente duas vezes ao dia por 3 dias. Se as tentativas de drenagem não forem bem-sucedidas, pode-se realizar toracoscopia para lisar aderências e remover o revestimento de tecido fibroso do pulmão para permitir que este se expanda. Se a toracoscopia não for bem-sucedida, é necessário efetuar toracotomia com descorticação cirúrgica (p. ex., remoção de cicatrizes, coágulos, ou membrana fibrosa em torno dos pulmões).
Derrame pleural maligno
Se a dispneia desencadeada por derrame pleural maligno for aliviada por toracocentese, mas ocorrer novamente dispneia e acúmulo de líquido, indica-se drenagem crônica (intermitente) ou pleurodese. Os derrames assintomáticos e aqueles que não respondem à toracocentese não exigem procedimentos adicionais.
A drenagem com catéter de demora é a abordagem preferível para pacientes ambulatoriais, porque o catéter pode ser inserido em esquema ambulatorial e o líquido pleural drenado intermitentemente em frascos a vácuo. Cria-se a pleurodese pela instilação de agente esclerosante na cavidade pleural para fundir as pleuras parietal e visceral, eliminando a cavidade. Os agentes mais efetivos e mais comumente utilizados são talco, doxiciclina e bleomicina instilados por dreno de tórax ou toracoscopia. A pleurodese está contraindicada se o mediastino for desviado para o lado do derrame ou se o pulmão não se expandir após a inserção do dreno de tórax.
A derivação de líquido pleural para o peritônio (derivação pleuroperitoneal) é útil para pacientes com derrame maligno que não respondem à pleurodese ou que possuem encarceramento pulmonar.
4) DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE SEPSE / CHOQUE SÉPTICO NA INFÂNCIA.
DEFINIÇÃO
A sepse é uma causa importante de choque em crianças. É também a forma mais comum de choque distributivo. Ela consiste em uma síndrome associada a uma infecção grave que se caracteriza por uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), com desequilíbrio do sistema imunológico, distúrbios na circulação sanguínea, e disfunções em órgão salvo
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
FISOPATOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do choque baseia-se em dados clínicos. Assim, de acordo com a história e o exame físico, é possível direcionar-se para o mecanismo fisiopatológico do choque, permitindo o tratamento adequado.
O exame físico completo deve incluir a avaliação do estado geral da criança, dos pulsos, da frequência cardíaca e respiratória, perfusão periférica, temperatura, do aspecto da pele, da aferição da pressão arterial, do nível de consciência, da estimativa do grau de hidratação e do débito urinário.
Além disso, a história clínica pode nortear a pesquisa de outras alterações esperadas no exame físico, de acordo com a causa principal do choque.
Os exames laboratoriais e de imagem podem confirmar a hipótese diagnóstica inicial, devendo ser direcionados à causa do choque. Além disso, a avaliação laboratorial permite determinar a extensão do comprometimento da oferta de oxigênio e identificar sinais de disfunção de órgãos alvo.
Além desses exames, a aferição da oximetria de pulso é importante para a obtenção da saturação de oxigênio. Por meio da medida da saturação de oxigênio venoso central, é possível obter dados sobre o fornecimento global de oxigênio. Assim, caso o fornecimento de oxigênio esteja baixo, a saturação venosa central estará baixa
Você já deve ter ouvido falar dos Sinais da Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS). Eles ainda podem ser utilizados em crianças, mas em adultos, os critérios diagnósticos da sepse foram revisados e não se baseiam nos critérios de SIRS.
A partir do momento em que a SEPSE é diagnosticada, devemos investigar a presença de disfunção orgânica. Ela pode ser definida por meio de critérios clínicos e laboratoriais.
O número de órgãos afetados pela sepse é um fator prognóstico. Sendo assim, quando um único órgão é afetado, a mortalidade varia entre 7% a 10%. Caso ocorra a falência de quatro ou mais órgãos, a mortalidade pode chegar a 50%.
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TUTORIA 2.4

COMPREENDER A AVALIAÇÃO INICIAL DA PALS

INSPEÇÃO DO LOCAL DO ATENDIMENTO

Riscos.

• Observe quaisquer perigos ou riscos potenciais e qualquer mecanismo visível de trauma ou doença.

• Presença de comprimidos, frascos de medicamentos ou produtos químicos domésticos podem indicar uma possível
ingestão tóxica.

• lesões e histórico que não

coincidem com o mecanismo de trauma podem indicar maus
-
tratos.

Relacionamento/interação.

• Observe a interação entre o cuidador e a criança, e determine a adequação desta interação. A interação demonstra
preocupação, ou há raiva ou indiferença?

Outras a
valiações importantes que podem ser feitas durante a inspeção do local do atendimento são as seguintes:

• Ordem, limpeza e segurança da casa.

Aparência geral de outras crianças na família.

• Presença de quaisquer dispositivos médicos utilizados pela cria
nça (p. ex., respirador). "

Indícios de abuso de drogas pelos pais

TRIÂNGULO DE AVALIAÇÃO PEDIÁTRICA

• Impressão inicial/avaliação "logo à entrada da sala de exame"

• Pare a urna curta dislânda do paciente e, usando seus sentidos da visão e audição (olhe e

escute), determine
rapidamente se existe um problema ameaçador da vida que requeira intervenção imediata.

• Pode ser concluída em 60 segundos ou menos.

Achados anormais:

• Agitação, irritabilidade acentuada, hipoatividade, presença de sialorreia (depois da lactância), tônus muscular flácido
ou rígido, choro incons
olável, fa lha em reconhecer o cuidador, irritabilidade paradoxal (irritado quando segurado e
letárgico quando deixado sozinho; pode ser observado em lactentes e crianças pequenas com infecções neurológicas).

O TAP e a avaliação primária são utilizados para determinar rapidamente se uma criança está ''doente" ou "não
doente". Lembre-se que a condição de seu paciente pode mudar a qualquer momento.
Achados anormais:
• Agitação, irritabilidade acentuada, hipoatividade, presença de sialorreia (depois da lactância), tônus muscular flácido
ou rígido, choro inconsolável, fa lha em reconhecer o cuidador, irritabilidade paradoxal (irritado quando segurado e
letárgico quando deixado sozinho; pode ser observado em lactentes e crianças pequenas
com infecções neurológicas).