MODELO-DE-RELATORIO

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Relatório Terapêutico Ocupacional 
Nome da Criança:_________________________________________________ 
Data de nascimento: ____/____/______ 
Data da avaliação: ____/____/______ 
 
Observações clínicas 
O paciente iniciou o acompanhamento terapêutico ocupacional em Outubro de 2019. A queixa principal da família relacionava-se ao: atraso de linguagem, falta de concentração, inquietação, dificuldade no comportamento social, baixa compreensão de comandos simples, utilização dos pais como recurso de comunicação e aquisição de objetos, brincadeiras pouco funcionais, pouco contato visual. 
O paciente foi avaliado com objetivo de mensurar seus padrões e habilidades de desempenho para as atividades de vida diária, sociais, comunicativas, cognitivas, motoras e escolares. A idade cronológica da criança na data da avaliação é de 19 meses. 
De acordo com o parecer do Neuropediatra a criança está sob investigação diagnóstica de Transtorno do Espectro do Autismo (CID: F.84) 
 
AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA 
 
Portage 
Para avaliação dos aspectos gerais do desenvolvimento de motricidade, cognição, autocuidado, socialização, linguagem foi utilizado o protocolo de Inventário Portage Operacionalizado, pela idade da criança é realizado o cálculo esperado que ela atinja % de acertos. 
	1-2 anos 
	ITENS TOTAL 
	ACERTOS 
22/12/2019 
	ACERTOS 
06/03/2020 
	Equivalência 
22/12/2019 
META 50% 
	Equivalência 
06/03/2020 
META 75% 
	Motricidade 
	17 
	12 
	16 
	70,58% 
	94,11% 
	Cognição 
	12 
	6 
	12 
	 	50% 
	100% 
	Autocuidado 
	11 
	5 
	8 
	45,45% 
	72,72% 
	Socialização 
	15 
	7 
	14 
	46,66% 
	93,33% 
	Linguagem 
	17 
	1 
	12 
	5,88% 
	70,58% 
 
Pelos resultados obtidos no Portage é possível identificar que o desenvolvimento do paciente apresenta atraso considerável, de acordo com os critérios de 1-2 anos. Vale ressaltar que quando o paciente chegou apresentava comportamentos que se encaixavam nos critérios de 0-1 anos, demonstra portanto avanços importantes e significativos para sua autonomia e processo de aprendizado. 
 
M-Chat 
Em virtude da queixa, foi aplicado o MCHAT que é um breve questionário referente ao desenvolvimento e comportamento com o objetivo de rastrear as perturbações do espectro autismo (TEA). 
 
	 
	TOTAL 
	FALHA 
	ITENS COMUNS 
	17 
	5 
	ITENS CRÍTICOS 
	6 
	3 
	 
	23 
	8 
 
Baixo Risco | Pontuação de 0 a 2 
Risco Moderado | Pontuação de 3 a 7 Alto Risco | Pontuação de 8 a 20 
 
Cars – Childhood Autism Rating Scale 
 
	2,5 
	1,5 
	1,5 
	1 
	1 
	2,5 
	1,5 
	1 
	1 
	2 
	3 
	2,5 
	2 
	2 
	1 
	I 
	II 
	III 
	IV 
	V 
	VI 
	VII 
	VIII 
	IX 
	X 
	XI 
	XII 
	XIII 
	XIV 
	XV 
TOTAL: 26 
 
 
CONCLUSÃO 
 Com base nos instrumentos aplicados nota-se que o paciente apresenta atraso significativo em habilidades relacionadas a cognição, socialização e linguagem. Além de apresentar maior dificuldade nos aspectos referentes a mudança de rotina e atividade, interação, comunicação não-verbal e consistência de respostas. 
Ainda apresenta dificuldade na imitação de construções envolvendo mais de 3 peças, bem como em abrir e fechar recipientes com tampas de diferentes tipos de abertura; não amarra objetos; não imita ações com objetos de escrita. 
 Apesar do atraso e das dificuldades a criança vem se desenvolvendo conforme a demanda de estímulos, dentro do que é esperado no plano terapêutico e conforme o engajamento familiar. 
 
 
PLANO TERAPÊUTICO 
 	Agrupar objetos por formas, cores e tamanhos. 
Realizar as atividades de coordenação motora grossa. 
Obter mais autonomianas atividades diárias relacionadas a alimentação. 
Parar a atividade, compreender e executar novas instruções; 
Compreender conceitos espaciais; 
Usar de forma funcional aproximações de ações; 
Iniciar trocas comunicativas; 
Acompanhar atos comunicativos com o olhar; Iniciar jogos sociais. 
Compartilhar objetos durante a brincadeira; 
Responder a saudações de pares sem auxílio verbal; 
Realiza troca de vez com o par; 
Brincar de forma adequada e flexível; 
Manter-se brincando com materiais simples de múltiplas funções por mais de 10 minutos; 
Organizar o brincar de forma autônoma (já o faz com suporte, apesar de ainda demonstrar dificuldade na finalização das atividades propostas.) 
 
INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA 
Vem sendo utilizadas estratégias da abordagem comportamental naturalista de base no reforçamento positivo e diferencial de estímulos, direcionamento da atenção ao que era solicitado e realização das tarefas sem desvio de atenção; os reforços dados por meio do oferecimento dos objetos/brinquedos de maior interesse e palavras motivadoras. 
Também vem sendo utilizadas atividades sensoriais táteis, planejamento motor, atividades para introdução das trocas de turno, espera, atenção compartilhada, socialização, compreensão de regras e expressões faciais. 
 
ORIENTAÇÃO A FAMÍLIA 
Durante os meses de intervenção notou-se que a família é participativa e coloca em prática as orientações passadas relacionadas a reforçamentos de comportamentos positivos, extinção de comportamentos inadequados, flexibilização na forma de brincar e estruturação da rotina. 
 
 
 
Estou à disposição para quaisquer esclarecimentos. 
 
CIDADE, DIA de MÊS de ANO. 
 
Coralina Matos 
Terapeuta Ocupacional CREFITO 13.912 
 
Pós-graduação: Terapia Ocupacional Pediátrica, Desenvolvimento Infantil, Intervenção Precoce Baseada no Modelo Denver, Psicomotricidade. 
 
Cursos: Análise do Comportamento aplicada ao Autismo, Integração Sensorial, Recusa Alimentar, Modelo Denver de Intervenção Precoce. 
@Coralina.TerapeutaOcupacional 
(74) 99107-6123 
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(74) 99107-6123 
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