Articulação temporomandibular (ATM)

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Articulação temporomandibular (ATM)
Objetivos da aula
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articulação sinovial , 
Amplos movimentos da mandíbula em relação ao osso temporal (fixo)
Articulação bilateral – movimentos em conjunto 
Interdependência da articulação temporomandibular com a oclusão dental, o que torna complexa
Revestimento de fibrocartilagem (não de cartilagem hialina)
Cabeça da mandíbula cresce na superfície sem cartilagem epifisial
Disco articular entre as faces articular
movimentos de rotação e translação associados
movimentos especiais, articulação mais complexa do corpo humano, importante na confecção de próteses, disfunções temporomandibulares e doenças articulares, 
biaxial (dois eixos, latero-lateral e longitudinal/craniocaudal0, 
interdependente, uma depende da outra no movimento, elas não se movimento isoladamente
articulação sinovial , movimentos especiais, articulação mais complexa do corpo humano, importante na confecção de próteses, disfunções temporomandibulares e doenças articulares, biaxial (dois eixos, latero-lateral e longitudinal/craniocaudal0, bilateral, interdependente, uma depende da outra no movimento, elas não se movimento isoladamente
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Faces articulares ósseas da ATM
componentes ósseos da ATM: cabeça (côndilo) da mandíbula, eminencia articular do osso temporal, fossa mandibular, processo retroarticular
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Vertentes 
A vertente posterior da eminência é a fisiológica,
 enquanto que a do côndilo é a anterior. 
A vertente posterior da eminência se divide em vertente lateral( que faz os movimentos de abertura, fechamento, protrusão e retrusão – o côndilo desliza sobre a vertente lateral apenas) e vertente medial( que faz o movimento de lateralidade, que é preciso ir de lateral pra medial, transpondo o ângulo de Bennett e deslizar sobre o ângulo de Fisher, sendo que o côndilo de faz o movimento é o côndilo de trabalho e o côndilo que não faz é o de balanceio). 
Remodeção óssea da ATM
- deposição e reabsorção
- fenomeno adaptativo às demandas funcionais
- ocorre em qualquer idade 
- compromete preferentemente as vertentes anterior e posterior da cabeça da mandíbula
componentes sinoviais:
 superfície articular (camada fibrosa, camada intermedíaria, camada de cartilagem, evita o atrito, espessura variável
disco articular: tecido fibrocartilagíneo, sua forma é delgada no centro e espessa nas extremidades, fixação da mandíbula, 2 compartimentos (supra e infradistais), relações topográficas anteriores, cápsula, cabeça superior o m. pt. Lateral e relações topográficas posteriores coxim retrodiscal (zona bilaminar) com fibras colágenas, elásticas, vasos sanguíneos e terminações nervosas 
capsula articular: cone de tecido fibroso, amplos movimentos, feixes superficiais e profundo, inervada e vascularizada, sensitiva para dor e propriocepção, ramos do nervo mandibular, auriculotemporal e massetérico
membrana sinovial: revestimento interno a cápsula, produção da sinóvia (acido hialurônico, evitando atritos e nutrindo a articulação
coxim retro discal
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Cartilagem articular:
as faces articulares temporal e condilar são cobertas por cartilagem fibrosa (principalmente colágeno)
Espessuras variáveis, particularmente espessa na vertente anterior da cabeça da mandíbula e na vertente posterior da eminência articular do osso temporal
fundo da fossa mandibular essa cartilagem é muito delgada
vantagem com relação a de hialina é capacidade de regeneração
a cartilagem hialina está abaixo da fibrosa - cartilagem de crescimento
Não de hialina
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Disco articular
Disco extenso
componente ativo
placa fibrocartilagínea
encontra-se sobre a cabeça da mandibula 
parte anterior do disco coloca-se em contato com a eminência articular
Delgado no centro e espesso nas extremidades
disco
regulariza a discrepância anatômica entre as faces articulares
absorve choques
promove uma movimentação suave da ATM
quanto maior a altura da eminência articular, maior a espessura da borda posterior 
Dois compartimentos:
Supradiscal
 infradiscal
disco
O disco é fibroso, não hialino, porém não se regenera ou remodela após danos
A borda anterior do disco fusiona com a cápsula articular e contato com as fibras da cabeça superior do músculo pterigoideo lateral
- prevenir a retenção ou deslocamento do complexo disco-cápsula durante movimentos
Borda posterior do disco ligada ao coxim retrodiscal por fibras elásticas 
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Disco articular – relações topográficas
Anterior: cabeça superior do músculo pterigoideo lateral
Posterior: coxim retrodiscal
Coxim retrodiscal: 
camada bem vascularizada e inervada 
tecido conjuntivo frouxo com fibras elásticas
fonte de fluido sinovial por ser coberta por membrana sinovial
flexível, permite o movimento de translação anterior da cabeça da mandíbula
Freio discal posterior
crepitação ou estalido na ATM
- descompasso entre o disco e mandíbula
- conexoes distentidas ou desinserido
Cápsula articular
cápsula fibrosa frouxa
Formato de cone
permite movimentos amplos da articulação 
prende: face articular do temporal (superior), colo da mandíbula (inferior)
é bem inervada , principalmente proprioceptiva 
bem vascularizada 
Feixes superficiais e profundos 
Abordagem cirúrgica da ATM 
- levar em consideração o feixe vasculovernosos pré-auricular ( nervo auriculotemporal, artéra e veia temporais superficiais), ramos temporais do nervo facial (anterior a ATM), artéria facial transversa (abaixo) e artéria e veia marxilares que cruzam medialmente o colo da mandibula
lesao nos ramos do nervo auriculotemporal provoca relaxamento da ATM e instabilidade, assim como ramos do nervo massetérico e do temporal profundo posterior 
Membrana sinovial 
reveste internamente a cápsula articular nos compartimentos supradiscal e infradiscal
se estende em cima e embaixo do coxim retrodiscal
não recobre o disco ou a cartilagem, exceto na artrite rematoide - pannus
a membrana sinovial elabora a sinóvia - líquido viscoso nutritivo, fagocítico e lubrificante
solução aquaosa de sais retirados do sangue, glicose e pequenas quantidades de proteína
penetra e nutre as fibroartilagens
ácido hialurônico na composição - mucopolissacaridio
líquido viscoso
facilita movimentos de uma superfície sobre a outra
redução da fricção
Ligamentos intrínsecos da ATM 
Os ligamentos colaterais medial e lateral (também conhecidos como ligamentos discais) conectam os lados medial e lateral do disco articular com os lados correspondentes do côndilo mandibular.
ligamentos:
intraarticulares: discal lateral e discal medial, controla a amplitude do movimento
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Ligamentos extrínsecos da ATM 
O ligamento temporomandibular está localizado no aspecto lateral da cápsula, e sua função inclui a prevenção de deslocamentos laterais ou posteriores do côndilo. – reforça a cápsula
O ligamento estilomandibular se origina do processo estiloide e se insere no ângulo da mandíbula. Ele é responsável por permitir a protrusão da mandíbula. - limita protrusão
O ligamento esfenomandibular se estende entre a espinha do osso esfenoide e a língula da mandíbula. Ele contribui para a limitação dos movimentos de protrusão extensa e abertura da boca. – limita movimentos laterais
ligamentos:
intraarticulares: discal lateral e discal medial, controla a amplitude do movimento
extraarticulares: temporomandibular, esfenomandibular(limita movimentos laterais ) e estilomandibular(limita a protrusão)
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Ligamento temporomandibular: 
é único verdadeiro ligamento da ATM
cobre quase toda a superfície lateral da cápsula articular e contínuo com ela
se insere na linha do processo zigomático do temporal, eminência articular até as imediações do processo retroarticular
as fibras convergem em direção inferior para se inserir no colo da mandíbula, abaixo da inserção do disco artcular
aspecto triangular 
porção posterior da cápsula descoberta
ligamento suspensório da mandíbula e fibras profundas limitam os movimentos retrusivos da mandíbula
Ligamento temporomandibular
Estabelece o movimento limite posterior da cabeça da mandíbula e disco articularformado por tecido conjuntivo colagenoso
não elástico e não contrátil
ação passiva
Dinâmica da ATM 
Dois movimentos básicos da ATM: rotação e translação
Rotação: mandíbula movimenta-se sobre um eixo transversal que passa pelos côndilos
- cada abertura e fechamento da boca o movimento de rotação é realizado
a mandibula não se desloca horizontalmente
o disco articular não se movve de onde está encaixado
dinâmica a atm 
movimentos: rotação e translação
proporciona abertura e fechamento da boca, lateralidade, retrusao e protrusao da mandíbula
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Translação: côndilo excursiona até a frente e retorna em sua posição de origem
leva o disco articular consigo
condilo e disco deslizam sobre a face articular temporal da articulação na abertura e fechamento da boca
Movimentos
1. Depressão mandibular (abertura da boca) e elevação mandibular (fechamento da boca):
Na depressão o côndilo gira em relação ao disco e o disco gira em relação à eminência. No final do movimento ocorre uma translação do côndilo e do disco juntos ao longo da eminência o que resulta numa abertura posterior no compartimento superior. Já na elevação da mandíbula ocorre o inverso, primeiro há translação posterior seguida pelo giro do côndilo posteriormente sobre o disco.
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Abaixamento e elevação da mandíbula
para abrir a boca realiza-se tanto rotação quanto translação
o movimento inicia-se como rotação pura até em média 20 mm e depois a rotação ocorre concomitantemente com a translação
o abaixamento da mandíbula é feito pelos músculos pterigoideos laterais ajudados pelos digástricos 
 músculos milohioideos e geniohioideos estabilizam o osso hioide facilitando a elevação da mandíbula 
a elevação da mandíbula é feita pelos músculos masseter, pterigoideo medial e o temporal
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Carga 
mastigação molar: ossos maxilares e a ATM são adaptados para essa mastigação, forças absorvidas e escoadas
mastigação incisiva: a carga transferda para ATM é quase duas vezes maior
--> indivíduos desdentados posteriores sobrecarregam a ATM 
Movimentos da ATM 
Para realizar protrusão:
mandíbula abaixa-se ligeiramente tirando os dentes de oclusão
projeta-se para frente, côndilo e disco articular saem da fossa mandibular deslizando na vertente posterior da eminência articular
protrusão simétrica: músculos pterigoideos laterais 
--> principal coadjuvane: músculo temporal (manter a mandíbula elevada enquanto ela se desloca para a frente)
2. Protrusão mandibular (projeção do queixo para frente) e retrusão mandibular (deslizamento dos dentes para trás):
Durante a protrusão e retrusão o movimento é de translação e ocorre na articulação superior. O côndilo e o disco conjuntamente translacionam anterior e inferiormente ao longo da eminência articular na protração e posterior e superiormente na retração.
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Retrusão: 
os músculos que funcionam efetivamente o músculo digástrico e a porção posterior do temporal, retrusores da mandíbula
3. Desvio lateral da mandíbula (deslizamento dos dentes para ambos os lados).
No desvio lateral a mandíbula desloca-se em torno de um eixo vertical onde um côndilo gira e o outro translaciona para frente.
Os movimentos mandibulares são criados por combinações de rotação e deslizamento nas articulações superiores e inferiores. Sendo controlados pela delicada interação de muitos músculos.
Lateralidade da mandíbula
é uma variante da protrusão - protrusão assimétrica
Um dos côndilos realiza os mesmos movimentos da protrusão sob ação do músculo pterigoideo lateral –
O lado de trabalho faz o movimento de translação e o de balanceio rotação (menor movimento)
principais problemas
Dor profunda.
- Disfunção temporomandibular: movimentos mandibulares.- Deslocamento do disco.
- Deslocamento do côndilo.
- Hiperatividade muscular.
- Perfuração de disco.
- Doenças degenerativas (artroses).
- Traumas: por quedas, cirurgias.
- Desarmonias oclusais, mordida aberta, cruzada, profunda, falta de guia de desoclusão.
principais problemas
Dor profunda.
- Disfunção temporomandibular: movimentos mandibulares.- Deslocamento do disco.
- Deslocamento do côndilo.
- Hiperatividade muscular.
- Perfuração de disco.
- Doenças degenerativas (artroses).
- Traumas: por quedas, cirurgias.
- Desarmonias oclusais, mordida aberta, cruzada, profunda, falta de guia de desoclusão.
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Luxação de ATM 
- bocejo: ação dos pterigoideos laterais faz com que a cabeça da mandíbula passe a frente das eminências articulares
- exodontias: se a mandíbula for abaixada excessivamente
- golpes no mento enquanto a pessoa está gargalhando ou bocejando
o deslocamento é bilateral
mais comum em mulheres
Diagnóstico: Anamnese.
- Exame clínico: oclusão (estática e dinâmica), simetrias, palpação.
- Exames complementares: raio-X panorâmico, oblíqua.
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Vascularização 
A ATM recebe o sangue de três artérias. O suprimento principal vem da artéria auricular profunda (ramo da artéria maxilar) e da artéria temporal superficial (um ramo terminal da artéria carótida externa). Além disso, a articulação recebe sangue da artéria timpânica anterior (também ramo da artéria maxilar).
A drenagem venosa se dá através da veia temporal superficial e da veia maxilar.
O nervo mandibular (terceiro ramo do nervo trigêmeo) é o principal responsável pela inervação da ATM. O nervo massetérico e os nervos temporais profundos também auxiliam na inervação desta articulação.
Fibras parassimpáticas do gânglio ótico estimulam a produção de líquido sinovial. Neurônios simpáticos do gânglio cervical superior atingem a articulação juntamente com os vasos, e possuem um papel na percepção da dor e na monitorização do volume sanguíneo.
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