Impacto Femuroacetabular (Parte 1)

Prévia do material em texto

AULA 6 - IMPACTO FEMUROACETABULAR (PARTE 1)
Professor Leandro Fukusawa
1. Contexto Histórico
 Antigamente, acreditava-se que toda dor no quadril estava relacionada com um processo de
osteoartrose nessa região. Com o tempo, no entanto, pesquisas aprofundadas e estudos refi-
nados revelaram que a dor no quadril não se limita à osteoartrose, podendo ser originada por
diversas condições, como bursite, tendinopatia, lesão labral e o impacto femuroacetabular,
entre outras.
 O primeiro registro na literatura sobre o impacto femuroacetabular (IFA) remonta a 1936, mas
foi apenas em 1995 que Ganz et al. forneceram uma descrição mais abrangente dessa
condição. Desde então, o IFA tem sido reconhecido como uma das principais causas de dor no
quadril em pessoas jovens.
2. Plausilidade Biológica
 A plausibilidade biológica por trás do IFA reside na alteração do contato entre o fêmur e o
acetábulo durante o movimento, muitas vezes devido a variações anatômicas. Isso pode
resultar em lesões labrais e, como resultado, contribuir para alterações degenerativas precoces,
como a osteoartrose (OA).
 É importante destacar que essa plausibilidade biológica é apenas um dos fatores a serem
considerados. De acordo com o modelo biopsicossocial, a experiência da dor não é
determinada exclusivamente pela plausibilidade biológica, mas também é influenciada por
aspectos psicossociais e contextuais.
 Essa dor pode ser agravada por atividades que envolvem movimentos extensos de flexão e
rotação interna do quadril, tais como esportes atléticos, como hóquei e artes marciais.
Importante notar que o impacto femuroacetabular pode ocorrer mesmo em indivíduos com
amplitude de movimento fisiológica devido a variações anatômicas.
3. Síndrome do Impacto Femuroacetabular (SIFA) - Consenso
 O estudo "The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI
syndrome)" reuniu 22 especialistas de nove países e cinco especialidades diferentes,
juntamente com um paciente, em 2016, para criar um consenso internacional sobre a Síndrome
do Impacto Femoroacetabular (SIFA). Eles alcançaram um alto nível de concordância em seis
perguntas-chave, estabelecendo terminologia e introduzindo o termo "síndrome do impacto
WPS_1660134844
Ink
femoroacetabular". Para diagnosticar a SIFA, são necessários sintomas apropriados, sinais
clínicos positivos e achados no exame de imagem. As opções de tratamento incluem cuidados
conservadores, reabilitação e cirurgia artroscópica ou aberta. O estudo também abordou o
prognóstico e áreas de pesquisa futura.
3.1. O que é a SIFA?
 A SIFA é um distúrbio clínico relacionado ao movimento do quadril, caracterizado por uma
tríade de sintomas, sinais clínicos e descobertas em exames de imagem. Ela representa um
contato prematuro e sintomático entre o fêmur proximal e o acetábulo do quadril.
 Inicialmente, a SIFA foi descrita por Ganz e colaboradores como um estado de "contato
anormal que pode ocorrer devido a características morfológicas anormais ou como resultado da
exposição do quadril a um movimento excessivo e suprafisiológico". Posteriormente, Sankar e
outros a desenvolveram, descrevendo cinco elementos essenciais:
 Morfologia anormal do fêmur e/ou acetábulo;
 Contato anormal entre essas duas estruturas;
 Movimento suprafisiológico especialmente vigoroso que resulta nesse contato anormal e
colisão;
 Movimento repetitivo que resulta em lesões contínuas;
 Presença de danos nos tecidos moles.
 Entretanto, essas definições não enfatizam suficientemente os sintomas dos pacientes, o que
levou à introdução de novos termos, como 'IFA assintomática' ou 'IFA radiológica', para
descrever morfologias do quadril, em vez de um distúrbio clínico. Para evitar confusões, foi
proposto o novo termo 'síndrome do impacto femoroacetabular', ou 'SIFA', que destaca a
necessidade de que sintomas, sinais clínicos e descobertas em exames de imagem estejam
todos presentes para o diagnóstico.
 Para garantir a diferenciação entre pacientes com SIFA e aqueles com morfologia de cam ou
pincer, mas sem distúrbio clínico, o painel de especialistas recomenda o uso de terminologia
específica e a interrupção do uso de outros termos que eram considerados confusos.
3.2. Como a SIFA deve ser diagnosticada?
 Para diagnosticar a SIFA, é necessário que estejam presentes sintomas, sinais clínicos e
descobertas em exames de imagem.
 O sintoma principal da SIFA é a dor relacionada ao movimento ou à posição no quadril ou na
virilha. A dor também pode ser sentida nas costas, nádega ou coxa. Além da dor, os pacientes
podem descrever sensações de estalos, travamentos, rigidez, restrição de movimento ou
sensação de fraqueza.
 A dor é o sintoma primordial da SIFA, no entanto, há uma ampla variação na localização,
natureza, intensidade e fatores desencadeantes que caracterizam essa dor. A maioria dos
pacientes relata dor na virilha ou no quadril, mas também podem sentir dor no quadril lateral,
coxa anterior, nádega, joelho, lombar, coxa lateral e posterior. A dor na SIFA geralmente está
relacionada ao movimento ou à posição; reconhecemos que isso abrange uma ampla gama de
pacientes, desde aqueles que experimentam sintomas durante ou após atividades vigorosas
(por exemplo, futebol) até aqueles que têm dor com um alcance de movimento suprafisiológico
(por exemplo, dança, ginástica), e até mesmo aqueles que têm sintomas apesar de levarem um
estilo de vida sedentário (sentados por longos períodos). Concordamos que muitos pacientes
com SIFA também relatam sintomas mecânicos, como estalos, travamentos, sensação de
fraqueza ou rigidez.
 Na maioria dos pacientes que buscam tratamento para a SIFA, os sintomas não são leves ou
sutis. Eles são frequentemente graves e limitam a vida cotidiana. Isso é importante, uma vez
que os pacientes geralmente são adultos jovens economicamente ativos. Portanto, os sintomas
da SIFA representam uma carga significativa e duradoura tanto para a sociedade quanto
individualmente, sendo debilitantes.
Figura 1: o IFA refere-se ao contato anormal entre a região proximal do fêmur e o acetábulo, enquanto a SIFA
representa a combinação do quadro clínico do paciente, a confirmação do IFA em exames de imagem e a presença de
sintomas.
3.3. Quais os sinais clínicos?
 O diagnóstico da SIFA não depende de um único sinal clínico; muitos foram descritos e são
utilizados na prática clínica. Testes de impacto no quadril geralmente reproduzem a dor típica
do paciente; o teste mais comumente utilizado, flexão, adução e rotação interna (FADIR), é
sensível, mas não específico. Muitas vezes, há uma limitação na amplitude de movimento do
quadril, normalmente com restrição da rotação interna em flexão.
 Foram descritas muitas técnicas de exame e sinais clínicos para a SIFA, mas existem vários
problemas. Diferentes clínicos aplicam e interpretam os testes clínicos de maneira diferente,
com pouca consistência entre grupos profissionais ou entre colegas. Mesmo quando os testes
são bem definidos, muitas vezes foram avaliados em populações com alta probabilidade de um
resultado positivo, portanto, seu desempenho em um ambiente diferente, como a atenção
primária, não é conhecido. O teste mais conhecido, o teste de FADIR, é sensível (geralmente
positivo quando a SIFA está presente), mas não específico (frequentemente positivo quando a
SIFA não é o diagnóstico correto).
 A evidência sobre a ADM do quadril na SIFA é surpreendentemente contraditória, mas
considerado que, em geral, a SIFA está associada a uma ADM restrita do quadril.
 É reconhecido que padrões anormais de movimento ao redor do quadril e da pelve estão
presentes em pacientes com SIFA. Esses padrões de movimento, associados à SIFA, podem
causar dor ou disfunção em outras regiões, como a coluna vertebral, pelve, quadril posterior ou
parede abdominal. Além disso, os músculos ao redor do quadril são frequentemente fracos em
pacientes com SIFA.
 Quando há suspeita de SIFA, é importante avaliara marcha, o controle em uma única perna, a
sensibilidade muscular ao redor do quadril e a ADM do quadril, incluindo a rotação interna em
flexão e o teste de FABER (flexão abdução rotação externa). Testes de impacto devem ser
realizados e, para serem positivos, devem reproduzir a dor familiar do paciente. É essencial
examinar a virilha em busca de outras estruturas que possam causar dor semelhante.
3.4. Diagnóstico por imagem:
 Inicialmente, deve ser realizada uma radiografia anteroposterior da pelve e uma visão lateral do
colo femoral do quadril sintomático para obter uma visão geral dos quadris, identificar morfo-
logias de cam ou pincer e identificar outras causas de dor no quadril. Quando for desejada uma
avaliação mais detalhada da morfologia do quadril e das lesões associadas à cartilagem e ao
lábio acetabular, a realização de exames de imagem por seções transversais é apropriada.
 A avaliação morfológica do quadril é necessária para o diagnóstico da SIFA, identificando as
morfologias de cam ou pincer.
 Morfologia tipo cam: A morfologia de cam refere-se a um achatamento ou convexidade na
junção entre a cabeça femoral e o colo.
 Morfologia tipo pincer: A morfologia de pincer refere-se a uma cobertura excessiva da
cabeça femoral pelo acetábulo, podendo ser global ou focal.
Figura 2: morfologias norma, cam, pincer e mista.
 A presença dessas morfologias, na ausência de sintomas e sinais clínicos adequados, não
constitui um diagnóstico de SIFA. Acredita-se que uma parcela significativa da população em
geral tenha morfologia de cam ou pincer.
 A avaliação radiológica é melhor realizada inicialmente com radiografias simples. Uma
radiografia pélvica permite uma avaliação geral da pelve e dos quadris, além de excluir outras
condições dolorosas, como fratura, displasia acetabular e osteoartrite. Idealmente, essa
radiografia deve ser centrada na sínfise púbica, sem rotação e com inclinação pélvica neutra. A
forma do acetábulo pode ser interpretada a partir dessa radiografia, mas a visualização da
forma do colo femoral requer uma visão ortogonal do colo femoral.
 Existem algumas dificuldades na interpretação de formas tridimensionais (3D) a partir de
radiografias simples. Por exemplo, a orientação espacial do acetábulo pode ser afetada pela
posição da pelve. A inclinação posterior aumenta na posição em pé, e os parâmetros que
descrevem a cobertura acetabular anterior e posterior, importantes para descrever a morfologia
de pincer, podem mudar. Além disso, duas visualizações ortogonais do colo femoral podem
não ser suficientes para identificar todas as instâncias de morfologia de cam. Em conjunto,
essas radiografias têm apenas uma sensibilidade moderada para identificar a morfologia típica
da síndrome do impacto femoroacetabular (SIFA), mas são específicas.
 Concordamos que a morfologia pode ser melhor caracterizada por meio de exames de imagem
por seções transversais, como a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética
(RM). Isso é particularmente importante quando se está considerando a cirurgia. A artrografia
por RM geralmente é mais precisa do que a RM simples para avaliar o lábio aceta-bular e a
cartilagem articular. A RM também pode identificar outras lesões de tecidos moles que podem
causar dor no quadril ou na virilha. Ao realizar exames de imagem por seções transversais do
quadril na SIFA, imagens limitadas dos côndilos femorais distais permitem a avaliação da
torção femoral, enquanto a reformatação em 3D da TC ou RM radial permite a avaliação de
anormalidades morfológicas focais, especialmente no colo femoral proximal.
 Foram descritas muitas medidas radiográficas da morfologia de cam e pincer, incluindo o
ângulo α (cam), sinal de cruzamento e ângulo centro-borda (pincer). Alguns ensaios
clínicos SIFA incluíram pacientes com um ângulo α > 55° em qualquer posição na junção da
cabeça femoral e colo femoral para a morfologia de cam e um sinal de cruzamento positivo ou
um ângulo centro-borda > 39° para a morfologia de pincer. No entanto, os ângulos α não
conseguem discriminar com precisão entre pacientes com SIFA do tipo cam e voluntários
assintomáticos, apesar das mudanças no valor de referência.
 No entanto, não pode recomendar valores diagnósticos precisos para nenhuma das medidas
comuns para definir a morfologia de cam ou pincer na prática clínica de rotina. Isso ocorre
porque o impacto é o resultado de uma interação complexa durante o movimento entre o
acetábulo e o colo femoral. Concordamos que a profundidade, orientação e margem do
acetábulo, juntamente com o perfil cabeça-colo, ângulo do colo e torção do fêmur proximal,
variam na população em geral. É quando ocorre uma combinação particularmente desfavorável
dessas características, juntamente com movimentos ou posições provocativos, que um
paciente pode apresentar SIFA. Não tem sido possível capturar tudo isso em uma única
medida ou mesmo em um conjunto simples de critérios de forma.
Figura 3: radiografia mostrando uma morfologia de tipo cam no IFA, onde a região do colo-cabeça do fêmur, que
normalmente deveria ser côncava, torna-se convexa, resultando na perda da forma esférica da cabeça femoral (pistol
grip).
Figura 4: ângulo α maior que 55° no IFA do tipo cam.
Figura 5: o ângulo centro-borda avalia (Wiberg) a sobrecobertura acetabular na IFA do tipo pincer. Um ângulo centro-
borda superior a 39º indica a presença de IFA do tipo pincer.
Figura 6: sinal do cruzamento indica retroversão acetabular.
3.5. Qual é o tratamento adequado para a SIFA:
 A SIFA pode ser tratada com cuidados conservadores, reabilitação ou cirurgia. Os cuidados
conservadores podem incluir educação, observação atenta, modificação do estilo de vida e de
atividades. A reabilitação conduzida por fisioterapeutas visa melhorar a estabilidade do quadril,
o controle neuromuscular, a força, a amplitude de movimento e os padrões de movimento. A
cirurgia, seja aberta ou artroscópica, tem como objetivo melhorar a morfologia do quadril e
reparar tecidos danificados. O manejo adequado dos diversos pacientes com SIFA requer a
disponibilidade de todas essas abordagens.
 As estratégias de tratamento para a SIFA incluem cuidados conservadores, reabilitação e
cirurgia. Atualmente, não existem evidências de alto nível que respaldem a escolha de um
tratamento definitivo para a SIFA. Para cada paciente é apropriado considerar as diferentes
opções de tratamento. Isso é melhor feito em um processo de tomada de decisão
compartilhada, apoiando o paciente individualmente para tomar uma decisão informada sobre a
melhor opção de tratamento para eles. Aqueles que tratam a SIFA, especialmente em cuidados
secundários e terciários, devem fazer parte de um grupo multidisciplinar com conhecimento e
acesso a todas as opções de tratamento.
 Os cuidados conservadores para pacientes com SIFA são pouco descritos, mas podem incluir
educação do paciente, modificação da atividade e do estilo de vida, analgésicos orais, incluindo
anti-inflamatórios não esteroides, injeção de esteroides intra-articulares e observação atenta.
Não há relatos do efeito que tal abordagem, isoladamente, tem sobre os sintomas da SIFA.
Estratégias conservadoras semelhantes são recomendadas em outros distúrbios
musculoesqueléticos, como a osteoartrite do quadril.
 A reabilitação liderada por fisioterapeutas visa reduzir os sintomas dos pacientes, melhorando a
estabilidade do quadril, o controle neuromuscular e os padrões de movimento. Os alvos de
tratamento para a reabilitação são amplos e incluem a melhoria da amplitude de movimento do
quadril nos planos sagital e frontal, o fortalecimento dos músculos do quadril e a dissociação
lombopélvica. No entanto, detalhes do que deve ser incorporado em tal programa não foram
bem testados, e parece que diferentes fisioterapeutas estão oferecendo diferentes tratamentos.
 A cirurgia visa corrigir a morfologia do quadril para alcançar movimento livre de impacto. A
morfologiade cam pode ser remodelada, e a torção femoral ou o ângulo do colo podem ser
ajustados; o acetábulo pode ser reorientado ou sua margem aparada. Quando há danos no
lábio acetabular ou na cartilagem articular, isso pode ser ressecado, reparado ou reconstruído.
Muitas vezes, esses procedimentos podem ser realizados por cirurgia artroscópica ou aberta.
Uma abordagem artroscópica pode ser preferível em muitos pacientes para permitir uma
recuperação rápida, mas alguns desses procedimentos exigirão uma abordagem aberta.
Protocolos de fisioterapia pós-operatórios foram descritos, mas seu valor é incerto.
3.6. Qual é o prognóstico da SIFA?
 Em pacientes tratados para a SIFA, os sintomas frequentemente melhoram, e eles retornam às
atividades normais, incluindo esportes. Sem tratamento, os sintomas da SIFA provavelmente
piorarão com o tempo. O panorama a longo prazo para pacientes com SIFA é desconhecido.
No entanto, é provável que a morfologia de cam esteja associada à osteoartrite do quadril.
Atualmente, não sabemos se o tratamento para a SIFA previne a osteoartrite do quadril.
 Pacientes com SIFA que não são tratados provavelmente experimentam uma deterioração gra-
dual dos sintomas. Não se tem de relatos sobre os resultados dos cuidados conservadores. A
reabilitação conduzida por fisioterapeutas parece estar associada a uma melhoria nos sintomas
por pelo menos 2 anos. No entanto, os estudos que apoiam isso são apenas alguns estu-dos
observacionais com tamanhos de amostra pequenos e importantes fraquezas metodoló-gicas.
Relatos dos resultados da cirurgia são mais numerosos e descrevem uma melhoria significativa
nos sintomas de até 5 anos, mas sofrem das mesmas questões de baixo design e, portanto,
alto risco de viés. Resultados a longo prazo foram relatados para cirurgia aberta, incluindo uma
melhoria persistente nos sintomas na maioria dos pacientes por pelo menos 10 anos.
 Todos os estudos de coorte prospectivos disponíveis demonstram uma associação entre a
morfologia de cam e a osteoartrite do quadril. Esses estudos não encontraram uma associação
semelhante entre a morfologia de pincer e a osteoartrite. Não podemos afirmar se a SIFA está
associada a um risco maior de osteoartrite do que a morfologia de cam isolada, mas o
consenso considerou isso provável. Não há evidências de que o tratamento para a SIFA altere
o risco subsequente de osteoartrite.
3.7. Como deve ser gerenciada uma pessoa com uma morfologia de cam ou pincer no
quadril assintomático?
 Não se sabe quais indivíduos com morfologias de cam ou pincer desenvolverão sintomas e,
portanto, a SIFA. Medidas preventivas podem ter um papel em populações de maior risco, mas
raramente é indicado oferecer cirurgia a esses indivíduos.
 Não há evidências de que tratar pessoas que não têm dor, mas que têm morfologia de cam ou
pincer, alterará o risco de desenvolverem a SIFA ou osteoartrite, portanto, raramente é indicado
oferecer cirurgia a essas pessoas. Estratégias de reabilitação preventiva lideradas por
fisioterapeutas e estratégias de condicionamento podem ser apropriadas em atletas
profissionais, onde a prevalência da morfologia de cam é alta, como equipes de futebol
profissional. Em circunstâncias excepcionais e em um processo de tomada de decisão
compartilhada com um paciente, a cirurgia ocasionalmente pode ser apropriada para pacientes
de alto risco. Um exemplo de tal paciente poderia ser um adulto jovem ativo que passou por
cirurgia para a SIFA em um quadril e em quem é observada lesão condral e labral se
desenvolvendo no outro quadril (sem dor). Nesses casos, deve-se considerar cuidadosamente
os riscos da cirurgia e seu resultado desconhecido a longo prazo, bem como os riscos incertos
de piora da degeneração e o início dos sintomas.
3.8. Quais medidas de resultado devem ser usadas para avaliar o tratamento da SIFA?
 Devem ser utilizadas medidas de resultado validadas e especificamente projetadas para
pacientes para avaliar o tratamento da SIFA. Recomenda-se o uso do International Hip
Outcome Tool (iHOT), Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) e Hip Outcome Score (HOS).
 O iHOT-12 e iHOT-33, HAGOS e HOS são medidas válidas para avaliar adultos jovens com
dor no quadril. Recomendamos o uso desses instrumentos na prática clínica e em pesquisas.
Para a SIFA em particular, o iHOT e o HAGOS foram desenvolvidos com base em dados de
pacientes em populações de pacientes, incluindo aqueles tratados para a SIFA, e, portanto,
podem ser esperados para funcionar bem neste grupo. Ambos têm propriedades psicométricas
sólidas, incluindo confiabilidade teste-reteste, responsividade, validade de conteúdo e validade
de construto.
 Além das medidas de resultado específicas para o quadril, são recomendados instrumentos de
qualidade de vida geral, como o EQ-5D, SF12/36 ou PROMIS. Esses instrumentos podem não
ser necessários para a tomada de decisões clínicas de rotina e avaliação da SIFA, mas têm um
papel na facilitação de análises econômicas e comparações relativas com outras condições e
tratamentos como parte da pesquisa clínica e desenvolvimento de políticas de saúde.
Figura 7: caminho para o manejo da SIFA.