CONTEÚDO 8 SÍNDROME DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR + EXERCICIOS

Prévia do material em texto

CONTEÚDO 8 – SÍNDROME DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR
 
A Síndrome do Impacto Femoro-Acetabular (IFA) é hoje largamente reconhecida como uma
causa maior de dor e de osteoartrose precoce do quadril no adulto jovem.
O IFA é definido como um conjunto de sinais e sintomas resultantes de um conflito ou de
um contato anormal entre a cabeça-colo femoral e o rebordo acetabular, o qual irá
provocar, dependendo do padrão morfológico femoro-acetabular, alterações do tipo
degenerativo tanto no complexo “labrum” acetabular, como na cartilagem articular, quando
o quadril é submetido a movimentos de flexão, adução e rotação interna.
A classificação mais aceita separa o IFA em tipo “cam”, no tipo “pinça” e no tipo “misto”.
No tipo “cam” as alterações patológicas encontram-se a nível da junção cabeça-colo
femoral enquanto no tipo “pinça”, a cabeça femoral pode estar normal, havendo portanto,
alteração a nível do próprio acetábulo. De notar que na prática clínica, é comum haver
manifestações dos dois tipos de conflito, fato este atribuído ao tipo “misto”.
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
A Síndrome do Impacto Femoro-Acetabular aparece mais frequentemente em praticantes
de esportes que requerem flexão do quadril repetitiva e forçada, rotação interna e adução
(futebol, artes marciais, ballet). O tipo “cam” é o mais comum nos homens jovens ativos
entre os 20 e 30 anos de idade, enquanto o tipo “pinça” é reconhecido com maior
frequência em mulheres no grupo etário compreendido entre os 30 e 40 anos de idade.
O tipo “cam” é, normalmente, mais comum no sexo masculino, devido à ocorrência de
lesões subclínicas nas epífises com o desenrolar de atividades de sobrecarga, explicando
assim esta diferença de género entre os dois tipos de conflito.
O conflito do tipo “cam” é mais frequente, mas a maioria dos pacientes irá apresentar o
componente “misto”, pois apresentam alterações tanto da junção cabeça-colo femoral e do
rebordo acetabular.
Considera-se que 15% da população geral de raça caucasiana tenham deformidades do
quadril e que sejam potenciais candidatos ao impacto.
Além do fatos descritos, e como já foi referido acima, o IFA está associado,
frequentemente, com o desenvolvimento prematuro de osteoartrose.
 
ETIOLOGIA
 
De acordo com a etiologia, o IFA pode ser classificado em idiopático e em adquirido, em um
contexto de haver uma possível causa específica ou fatores predisponentes.
Conhece-se hoje numerosas potenciais etiologias, no caso de ser adquirido, tais como
fratura do colo femoral antiga, retroversão acetabular, alinhamento anormal após fixação de
fratura do quadril e após osteotomia tridimensional peri-acetabular. Além dessas
possibilidades etiológicas, existem outras patologias que predispõe ao impacto, tais como
epifisiólise femoral proximal e a doença de Perthes.
No que diz respeito aos fatores genéticos, estes são importantes na etiologia de
osteoartrose do quadril e podem também desempenhar um papel na etiologia do IFA. As
influências genéticas são, portanto, importantes na etiologia do IFA idiopático.
No que diz respeito à osteoartrose idiopática do quadril, sabe-se hoje que as alterações
morfológicas do conflito são prováveis responsáveis pela evolução do processo
degenerativo.
 
ETIOPATOGENIA
 
1. Tipo “cam”
O tipo “cam” é causado por uma cabeça femoral anormal que em movimentos bruscos,
especialmente na flexão-adução-rotação interna, cria forças de cizalhamento que produzem
uma abrasão de fora para dentro (em profundidade) da cartilagem da margem acetabular
ântero-superior e uma avulsão tanto do “labrum” e do osso subcondral (lesão de
delaminação). Esta abrasão da cartilagem vai ser responsável pelo descolamento posterior
do “labrum”. A primeira estrutura a ser afetada é, portanto, a cartilagem da parede ântero-
superior do acetábulo.
 
2. Tipo “pinça”
Este tipo é caracterizado por anormalidades tanto na forma como na orientação do
acetábulo. Resulta do contato linear entre a margem acetabular e cabeça-colo femoral. No
entanto, a cabeça-colo femoral apresenta morfologia normal, a qual vai deformando o
rebordo acetabular por choque repetido. Este conflito pode ocorrer de maneira
generalizada, o que, com o tempo, se irá produzir uma “coxa profunda”, ou de maneira
localizada levando ao desenvolvimento de um excesso de cobertura anterior.
Neste caso, o “labrum” é a primeira estrutura a afetar-se, contrariamente ao tipo “cam”, e
encontra-se atrofiado, degenerado e calcificado. Surge posterior lesão da cartilagem,
ocorrendo numa faixa estreita adjacente ao impacto.
A persistência deste tipo de conflito vai originar formações ganglionares intra-substanciais e
ossificação marginal no “labrum”, levando a um aumento progressivo do excesso de
cobertura acetabular. Com este efeito, vão produzir-se alterações semelhantes na margem
póstero-inferior do acetábulo por um mecanismo de contragolpe, devido a uma subluxação
da cabeça femoral na direção póstero-inferior.
Assim, comparando os dois tipos, repara-se que as alterações no tipo “pinça” limitam-se a
uma área menor e linear da margem acetabular.
Para além dos dois tipos de mecanismo patogênico descritos, existem quatro tipos de
quadris nas quais se desenvolve o IFA.
 
Tipo A
Pode-se desenvolver IFA numa articulação coxofemoral morfologicamente normal, quando é
sujeita regularmente a movimentos bruscos e repetitivos de impacto-desaceleração, em
atividades que requerem uma mobilidade agressiva de flexão-extensão. É caracterizado por
um fenômeno de hiperflexão na porção anterior do acetábulo e por um mecanismo de
contragolpe na parede posterior. Ocorre frequentemente nas artes marciais, nas provas de
velocidade e no futebol profissional.
 
Tipo B
Neste tipo de articulação, ocorre uma alteração a nível do acetábulo, sendo caracterizada
por excesso de cobertura ântero-superior ou por retroversão, a qual consiste numa
orientação posterior do acetábulo com a pélvis no plano sagital. A margem ântero-lateral
proeminente do acetábulo atua como um fator limitante à flexão-adução-rotação interna, o
que, dependendo do grau de atividade, vai contribuir para o aparecimento de lesões ao
nível da cartilagem e do complexo “labrum-capsular”.
 
Tipo C
É caracterizado por uma deformação da concavidade normal da junção cabeça-colo femoral,
que vai condicionar uma menor lateralidade funcional do colo femoral, isto é, um “offset”
femoral mais curto.
 
Tipo D
Este tipo traduz um grau maior de impacto, pois engloba ambos os tipos “cam” e “pinça”,
dado que existe uma combinação entre uma junção cabeça-colo femoral anormal e um
excesso de cobertura anterior ou uma retroversão por parte do acetábulo.
 
Papel do IFA na osteoartrose do quadril
Tem sido demonstrado que o IFA está associado, frequentemente, com o desenvolvimento
prematuro de osteoartrose da articulação coxofemoral.
No tipo “cam”, ocorre inicialmente uma lesão da cartilagem e, posteriormente, do “labrum”,
através de forças de colisão assimétricas ao nível do rebordo acetabular ântero-superior. A
cartilagem acetabular fica lesada, ocorrendo, seguidamente, dano recíproco na cartilagem
da cabeça femoral. A perda da função fisiológica do “labrum” poderá ser um fator
contributivo para o desenvolvimento de osteoartrose.
No tipo “pinça”, para além das lesões no “labrum” e na cartilagem articular, existem forças
de contragolpe que vão contribuir para o aparecimento de osteoartrose póstero-inferior
numa idade mais avançada. No entanto, a taxa de progressão da OA do quadril é muito
variável, sendo que o ângulo anormal entre a cabeça e o colo femoral e a retroversão do
acetábulo são importantes fatores preditivos de uma deterioração mais rápida.
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
 
Como citado na epidemiologia, o IFA apresenta inicialmente uma sintomatologia insidiosa
com dor na virilha intermitente, dor na região trocantérica ou ambas, sendo a maioria das
vezes unilateral. A queixa típica é uma dor anterior na virilha, intensa, especialmente após
estar sentado por longos períodosde tempo ou durante a atividade física, especialmente à
flexão-adução-rotação interna. A intensidade da dor aumenta à medida que o “labrum”
acetabular e a cartilagem articular degeneram. Por vezes, uma dor aguda sentida durante a
atividade física é indicativa de um destacamento do “labrum” acetabular.
Para além da sintomatologia típica, os doentes podem descrever sintomas mecânicos, tais
como, bloqueio articular, ressaltos e estalidos. Estes achados são patognomônicos da
patologia do “labrum”. Outro sintoma comum é a dor noturna, porém, é importante
distinguir este tipo de dor, de tendinite dos abdutores, osteopatias do púbis e de hérnias
inguinais.
O exame físico de pacientes com IFA demonstra um exame neurológico normal, sem
deficiência na força muscular. A mobilização passiva da articulação está limitada, e por
vezes dolorosa, na flexão, rotação interna e adução, contrariamente à restrição global de
movimentos na osteoartrose avançada. Ao exame clínico, revela-se o sinal de Tredelenburg
(fraqueza dos abdutores com carga total sobre os membros inferiores).
Podem ser realizados alguns testes para identificar esta patologia em doentes com dor no
quadril.
O teste do impacto anterior é realizado com o doente em decúbito dorsal. Com os dois
membros inicialmente em extensão, é realizada a flexão da articulação afetada em 90º,
rotação interna e adução. A reprodução de dor pelo doente sugere a existência de conflito
com possibilidade de destacamento do “labrum”.
O teste de impacto póstero-inferior é também realizado com o doente em decúbito dorsal.
Contudo, o doente coloca-se com o membro respectivo em extensão, ficando o joelho no
fim da mesa, enquanto o examinador, passivamente, provoca rotação externa no quadril. A
reprodução dos sintomas é indicativa de patologia na área póstero-inferior, sendo
característico da persistência do impacto.
 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
 
1. Radiografia
Deve ser sempre realizado, de forma protocolizada, uma radiografia ântero-posterior
ortostática simples de ambas as articulações coxofemorais, com o paciente apoiado sobre
os membros de maneira totalmente simétrica. Contudo, para melhor caracterização
procede-se à realização das incidências axial e do falso perfil de Lequesne.
 
2. Ressonância Magnética (RM)
A RM é considerada um método muito sensível e específico para diagnóstico do IFA. Permite
a observação de cistos “para-labrum”, sinais de ossificação do rebordo acetabular e de
patologia intra-articular, sobretudo em projeções sagitais.
Contudo, quando a RM convencional não permite a confirmação do diagnóstico, é
necessário recorrer à artrorresonância com gadolíneo. Este é o método mais confiável para
detectar uma lesão intra-articular, e permite a observação de destacamentos do “labrum”,
cistos do “labrum”, degeneração da cartilagem, sinovite, e alterações ósseas.
 
3. Tomografia Computadorizada (TC)
A TC é um método confiável para a detecção de osteófitos. Os cortes transversais permitem
um diagnóstico mais detalhado de retroversão-anteversão acetabular. A TC tridimensional
constitui uma técnica importante e com acuidade diagnóstica na quantificação da
concavidade da junção cabeça-colo. Não obstante as vantagens, continua a ser uma
alternativa de elevado custo econômico.
 
4. Cintilografia Óssea
A cintilografia óssea é um teste relativamente sensível, embora pouco específico e com
significativo valor preditivo negativo, para confirmar anormalidades intra-articulares do
quadril, na presença de IFA. No entanto pode permitir uma detecção precoce da lesão da
cartilagem intra-articular, a qual pode estar presente antes do aparecimento dos sintomas.
Contudo, no caso de se realizar uma cintilografia óssea e esta ser positiva, é sempre
necessário a realização do exame radiográfico e/ou da RM.
 
5. Ultrassonografia
A ultrassonografia é um método sensível e específico apenas na detecção de alterações
morfológicas na junção cabeça-colo femoral, no tipo “cam”. Contudo apresenta um elevado
valor preditivo negativo de 50% a 80% e um valor preditivo positivo muito reduzido, pelo
que esta técnica não é recomendada na rotina diagnóstica do IFA. No entanto, na prática
clínica, pode ser usada para complementar o exame radiológico e a RM.
 
TRATAMENTO CONSERVADOR
 
O tratamento conservador consiste sobretudo na restrição de atividades que provoquem os
sintomas, na prescrição de anti-inflamatórios não esteróides, de analgésicos puros ou de
injeções de corticóides para alívio da dor, no recurso à fisioterapia com ênfase no
fortalecimento muscular, na mobilização articular ativa e passiva e na educação do doente
para evitar situações de extrema amplitude de movimentos.
No tratamento conservador, a Fisioterapia desempenha um papel fundamental por meio de
exercícios para correção biomecânica, tentando “afastar” o colo femoral do pinçamento.
Estes exercícios de fortalecimento muscular, equilíbrio e propriocepção podem ser
associados a recursos de Eletrotermofototerapia para diminuição da dor e inflamação.
De uma forma geral, o tratamento utiliza os seguintes recursos:
- Eletrotermofototerapia: Recursos como Laser de baixa intensidade e Terapia combinada
são aplicados ao paciente com objetivo de alívio da dor, diminuição da inflamação e
relaxamento muscular.
- Terapia manual e Estabilização segmentar: Técnicas de terapia manual como pressão
isquêmica e mobilização articular com objetivo de melhorar o movimento e diminuir os
espasmos musculares protetores. Em associação a estas técnicas, utiliza-se exercícios de
fortalecimento de músculos específicos de estabilização segmentar.
- Fortalecimento, Equilíbrio e Correção biomecânica: Na fase final do tratamento,
intensifica-se os exercícios de fortalecimento e sensório-motor, principalmente dos
músculos-chave do controle da postura e movimento como glúteo máximo, médio,
piriforme, gêmeos e obturadores (complexo póstero-lateral). Por fim, realiza-se uma análise
da postura estática e dinâmica para guiar o treino funcional.
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
 
O objetivo da cirurgia ortopédica baseia-se nos princípios do alívio sintomático e da
intervenção precoce no sentido de prevenir o desenvolvimento de osteoartrose. Os critérios
para indicação cirúrgica em pacientes diagnosticados com IFA são: pacientes com sintomas
com duração superior a 6 meses, mas sem lesão articular severa; pacientes para os quais o
tratamento médico não foi positivo; e pacientes com anormalidades radiográficas
confirmadas.
 
Consideram-se as seguintes opções terapêuticas:
1. Artroscopia do quadril permite a reparação das lesões do “labrum” e a regularização de
pequenas irregularidades femorais.
2. Osteoplastia femoro-acetabular, permite também o tratamento das lesões do “labrum”,
das irregularidades femorais e do excesso da parede anterior acetabular.
3. Ostetomias corretivas femorais e acetabulares proporcionam uma articulação mais
congruente, melhorando o encaixe femoral. 
4. Artroplastia total do quadril que consiste na substituição da articulação coxo-femoral por
prótese.
 
REABILTAÇÃO PÓS-CIRÚRGICA
 
A reabilitação, nos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico do IFA, deve ser baseada
nas propriedades curativas dos tecidos ósseos e de outros tecidos afetados pelo
procedimento cirúrgico. A grande preocupação é a de preservar o suporte sanguíneo do
colo e da cabeça femoral. Além do problema de colocação de carga sobre o membro
afetado, são necessárias considerações envolvendo restrições na amplitude de movimento,
evitando assim a progressão do processo inflamatório.
Devem ser tomadas medidas para controlar a dor e a inflamação pós-operatória,
recorrendo-se ao uso de anti-inflamatórios não esteróides e ao uso de gelo em intervalos
regulares.
Deve-se recorrer ao uso de muletas durante um período de 4 a 6 semanas.
Pode ser realizado mobilização passiva do quadril (dentro da amplitude permitida),
exercício de contração muscular do tornozelo e do joelho e de contração muscular
isométrica do quadril. É recomendado uma restrição demovimentos durante 2 a 4 semanas
seguida de uma progressão para uma amplitude total de flexão, rotação interna e abdução.
O alongamento dos músculos flexores da coxa pode ser iniciado 2 a 3 semanas após
cirurgia. Com 4 semanas pós-operatórias, pode ser realizado um alongamento de todos os
músculos da região articular afetada, progredindo de acordo com a tolerância do doente. As
atividades de fortalecimento muscular podem ser iniciadas logo no dia após a cirurgia com
exercícios isométricos da região inferior do membro. A progressão das atividades de
fortalecimento, normalmente, começa 2 semanas após cirurgia, tendo o músculo glúteo
médio particular interesse. As atividades de fortalecimento com carga sobre o membro são
normalmente iniciadas nas 4 a 6 semanas após cirurgia, com particular interesse no
quadríceps, flexores da coxa e glúteos.
Os programas de reabilitação pós-operatória devem incluir a progressão apropriada de
atividades funcionais. A bicicleta estática é usada tão cedo quanto o paciente tolerar. Uma
vez tolerada a própria carga corporal sobre o membro, deve começar com atividades de
balanço e equilíbrio.
O retorno ao trabalho pode ser realizado em 12 a 24 semanas, no entanto, os atletas
normalmente só regressam ao ambiente competitivo em 12 a 32 semanas.
 
PROGNÓSTICO
 
O tipo “pinça” tem melhor prognóstico, tem uma evolução mais lenta e uma clínica mais
tolerável. A degradação da cartilagem ocorre numa fase tardia, havendo uma lenta
degradação.
O tipo “cam” tem prognóstico diferente, pois a lesão da cartilagem é precoce, mais grave e
frequentemente indetectável na imaginologia pré-operatória, apresentando uma rápida
evolução.
No geral, a cirurgia com intuito curativo, previne a progressão para osteoartrose e promove
bons resultados na “limpeza” articular, permitindo o retorno às atividades da vida diária e
esportivas.
Exercício 1:
A classificação mais aceita separa a Síndrome do Impacto Femoro-Acetabular em tipo
“cam”, no tipo “pinça” e no tipo “misto”. Relacione os tipos com as suas características e, a
seguir, assinale a alternativa correta:
 
I- Tipo “cam”
II- Tipo “pinça”
III- Tipo “misto”
 
A- Neste tipo a cabeça femoral pode estar normal, havendo portanto, alteração a nível do
próprio acetábulo
B- Neste tipo as alterações patológicas encontram-se a nível da junção cabeça-colo femoral
e a nível do acetábulo
C- Neste tipo as alterações patológicas encontram-se a nível da junção cabeça-colo femoral
A)
I-a, II-b, III-c
 
B)
I-a, II-c, III-b
 
C)
I-b, II-c, III-a
 
D)
I-b, II-a, III-c
 
E)
I-c, II-a, III-b
Comentários:
Essa disciplina não é ED ou você não o fez comentários
Exercício 2:
O Impacto Femoro-Acetabular consiste em um conflito ou um contato anormal entre a
cabeça-colo femoral e o rebordo acetabular, o qual irá provocar alterações do tipo
degenerativo tanto no complexo “labrum” acetabular como na cartilagem articular. Por este
motivo, está associado frequentemente com o desenvolvimento prematuro de:
A)
osteonecrose da cabeça femoral
 
B)
fraturas de colo do fêmur
 
C)
osteoartrose de quadril
 
D)
osteoporose proximal de fêmur
 
E)
condromalácea de quadril
Comentários:
Essa disciplina não é ED ou você não o fez comentários
Exercício 3:
As alternativas abaixo apresentam os principais sinais e sintomas que podem ser
encontrados na presença da Síndrome do Impacto Femoro-Acetabular, EXCETO:
A)
dor intensa e intermitente na região anterior da virilha
 
B)
dor após estar sentado por longos períodos de tempo ou durante a atividade física
 
C)
mobilização passiva dolorosa aos movimentos de flexão, adução e rotação interna
 
D)
sinal de instabilidade de quadril
 
E)
ocorrência de bloqueio articular, ressaltos e estalidos no quadril
Comentários:
Essa disciplina não é ED ou você não o fez comentários
Exercício 4:
O teste é realizado com o paciente em decúbito dorsal. Com os dois membros inicialmente
em extensão, é realizada a flexão da articulação afetada em 90º, rotação interna e adução.
A reprodução de dor pelo doente sugere a existência de conflito com possibilidade de
destacamento do “labrum”.
A descrição acima está relacionada ao:
A)
teste de impacto póstero-inferior
 
B)
teste de impacto anterior
 
C)
teste de stress femoro-acetabular
 
D)
teste de Trendelemburg
 
E)
teste de Patrick ou Fabere
Comentários:
Essa disciplina não é ED ou você não o fez comentários
Exercício 5:
Com relação aos métodos de diagnóstico por imagem comumente utilizados na avaliação e
diagnóstico da Síndrome do Impacto Femoro-Acetabular, relacione os métodos citados
abaixo com as suas respectivas características e, a seguir, assinale a alternativa que
apresenta a relação correta:
 
I- Radiografia
II- Ressonância Magnética
III- Tomografia Computadorizada
IV- Cintilografia Óssea
V- Ultrassonografia
 
A- É um método sensível e específico apenas na detecção de alterações morfológicas na
junção cabeça-colo femoral, no tipo “cam”. Contudo apresenta um elevado valor preditivo
negativo de 50% a 80% e um valor preditivo positivo muito reduzido, pelo que esta técnica
não é recomendada na rotina diagnóstica do Impacto Femoro Acetabular.
B- É um teste relativamente sensível, embora pouco específico e com significativo valor
preditivo negativo, para confirmar anormalidades intra-articulares do quadril, na presença
de Impacto Femoro Acetabular. No entanto pode permitir uma detecção precoce da lesão
da cartilagem intra-articular, a qual pode estar presente antes do aparecimento dos
sintomas.
C- É um método confiável para a detecção de osteófitos. Os cortes transversais permitem
um diagnóstico mais detalhado de retroversão-anteversão acetabular.
D- É considerado um método muito sensível e específico para diagnóstico do Impacto
Femoro Acetabular. Permite a observação de cistos “para-labrum”, sinais de ossificação do
rebordo acetabular e de patologia intra-articular, sobretudo em projeções sagitais.
E- Deve ser sempre realizado, de forma protocolizada, uma incidência ântero-posterior
ortostática simples de ambas as articulações coxofemorais, com o paciente apoiado sobre
os membros de maneira totalmente simétrica. Contudo, para melhor caracterização
procede-se à realização das incidências axial e do falso perfil de Lequesne.
A)
I-A, II-B, II-C, IV-D, V-E
 
B)
I-B, II-C, II-D, IV-E, V-A
 
C)
I-C, II-D, II-E, IV-A, V-B
 
D)
I-D, II-E, II-A, IV-B, V-C
 
E)
I-E, II-D, II-C, IV-B, V-A
Comentários:
Essa disciplina não é ED ou você não o fez comentários
Exercício 6:
Leia as afirmativas abaixo quanto à epidemiologia da Síndrome do Impacto Femoro-Acetabular e, a
seguir, assinale a alternativa correta:
 
I- Aparece mais frequentemente em praticantes de esportes que requerem flexão do quadril repetitiva e
forçada, rotação interna e adução (futebol, artes marciais, ballet).
II- O tipo “cam” é o mais comum nos homens jovens ativos entre os 20 e 30 anos de idade, devido à
ocorrência de lesões subclínicas nas epífises com o desenrolar de atividades de sobrecarga.
III- O tipo “pinça” é reconhecido com maior frequência em mulheres no grupo etário compreendido
entre os 30 e 40 anos de idade, associado a uma retroversão acetabular.
A)
Apenas as afirmativas I e II estão corretas.
 
B)
Apenas as afirmativas I e III estão corretas.
 
C)
Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
 
D)
Todas as afirmativas estão corretas.
 
E)
Todas as afirmativas estão incorretas.
Comentários:
Essa disciplina não é ED ou você não o fez comentários
Exercício 7:
No tratamento fisioterápico da Síndrome do Impacto Femoro-Acetabular, após as abordagens de
tratamento iniciais que visam a melhora do quadro de dor e inflamação articular e alívio do quadro
pinçamento, a abordagem de tratamento mais importante voltada especialmente para o reequilíbrio e
correção biomecânica é:
A)
O uso de recursos de eletrotermofototerapia.
 
B)
A mobilização articular usando especialmente os movimentos fisiológicos da articulação.C)
O uso da tração articular para decoaptação da cabeça umeral em relação à cavidade acetabular.
 
D)
O alongamento dos músculos encurtados, especialmente dos flexores de quadril.
 
E)
O fortalecimento dos músculos do complexo póstero-lateral do quadril para a estabilização segmentar.
Comentários:
Essa disciplina não é ED ou você não o fez comentários