Pubalgia (Parte 1)

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AULA 4 - PUBALGIA (PARTE 1)
Professor Leandro Fukusawa
1. Diversas Nomenclaturas para Pubalgia
 A pubalgia, um problema doloroso na região do púbis e inguinal, é conhecida por diversas
nomenclaturas na literatura médica. Essas diferentes denominações podem causar confusão e
dificultar a busca por informações relevantes sobre a condição, bem como complicar o
estabelecimento de um consenso médico. Além disso, essa variação terminológica também
torna mais desafiadora a tarefa de diagnosticar com precisão a doença e compreender se os
estudos estão lidando com perfis de pacientes semelhantes.
 Algumas das nomenclaturas encontradas na literatura para se referir à pubalgia incluem:
Síndrome do Iliopsoas, Tendinite do Adutor, Tendinopatia do Músculo Reto Abdominal, Osteíte
Púbica, Dor Crônica na Virilha, Hérnia do Atleta, Síndrome do Baixo Ventre, Hérnia Inguinal de
Gilmore, Síndrome da Virilha de Hockey, Síndrome da Sínfise Crônica e Virilha e
Infraabdominais Intratáveis, entre outras.
 É importante reconhecer essa diversidade de termos quando se pesquisa sobre a pubalgia e
garantir que as informações obtidas sejam relevantes para o diagnóstico e tratamento da
condição, independentemente da nomenclatura utilizada. Além disso, a colaboração entre
profissionais de saúde e a padronização das terminologias podem ser essenciais para uma
compreensão mais clara e eficaz dessa condição médica.
 O estudo intitulado "Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in
athletes" foi realizado em 2015 com o objetivo de estabelecer um consenso sobre a
terminologia e definições relacionadas à dor na virilha em atletas. A pesquisa abordou a
necessidade de uma terminologia uniforme nesse campo complexo, uma vez que a diversidade
de termos utilizados tornava a compreensão e a comunicação sobre a condição mais difíceis.
 A metodologia envolveu uma reunião de acordo na qual 24 especialistas internacionais de
14 países diferentes. Antes da reunião, todos os membros responderam a um questionário
Delphi para coletar informações e opiniões sobre o tema. Além disso, foram realizadas
revisões sistemáticas da literatura para fornecer uma síntese atualizada das evidências
relacionadas à dor na virilha em atletas.
 Os resultados dessa reunião de acordo levaram a um consenso unânime em relação à
terminologia e definições. As principais categorias definidas foram:
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 Entidades clínicas definidas para dor na virilha em atletas: Isso incluiu categorias
como dor relacionada aos adutores, dor relacionada ao iliopsoas, dor relacionada à
região inguinal e dor relacionada à região púbica.
 Dor na virilha relacionada ao quadril: Esta categoria engloba casos em que a dor na
virilha está relacionada à articulação do quadril.
 Outras causas de dor na virilha em atletas: Aqui, foram abordadas possíveis causas
de dor na virilha que não se encaixam nas categorias anteriores.
 O objetivo dessas definições e terminologia foi simplificar a comunicação e categorização
de atletas com dor na virilha, tornando-as adequadas tanto para a prática clínica quanto
para a pesquisa. Em essência, o estudo buscou criar uma base comum de compreensão e
terminologia para melhorar a gestão e o estudo da dor na virilha em atletas.
2. Anatomia e Biomecânica
 A pelve é formada por três ossos que se fundem: o ílio, o ísquio e o púbis. O púbis é o menor
deles e se localiza na região ântero-inferior da pelve.
 O púbis é formado por um corpo e dois ramos (superior e inferior). Na região anterior do osso
púbico existe um espessamento ósseo chamado de crista púbica, e o aspecto lateral desta
crista é o tubérculo púbico. Os dois ramos púbicos se encontram medialmente no corpo do
púbis. Lateralmente, o ramo púbico inferior se encontra com o ísquio, enquanto o ramo púbico
superior se encontra com o ílio. Juntos, o ílio, o ísquio e o ramo superior do púbis formam o
acetábulo, que é o soquete da articulação coxofemoral. Entre os ramos púbicos superior e
inferior encontra-se o forame obturado. Os dois ossos púbicos se articulam na linha média
através da sínfise púbica.
 O púbis fornece inserção para os músculos reto abdominal, pectíneo, piramidal, pubococcígeo
e para os adutores da coxa (adutor longo, adutor curto, adutor magno e grácil). Além disso,
também é o local de fixação da fáscia pélvica e dos seus ligamentos associados. Ele forma o
limite anterior do períneo e fornece uma barreira óssea anterior para a bexiga e os órgãos
internos do sistema reprodutor. Externamente ao púbis encontramos o monte do púbis nas
mulheres e o escroto nos homens.
 A sínfise púbica é uma articulação cartilaginosa secundária localizada na linha média, entre os
ossos púbicos. A sínfise é formada pelo disco fibrocartilaginoso interpúbico e pelos ligamentos
ao seu redor, que se organizam em uma forte bainha fibrosa. As fibras anteriores dessa bainha
se misturam às expansões dos músculos abdominais e dos adutores do quadril, que fortalecem
e dão suporte à articulação.
 Sua bainha fibrosa tem dois ligamentos bem definidos, que tornam a articulação interpúbica
mais resistente:
 Ligamento púbico superior: encontrado na porção superior da sínfise púbica, insere-se
lateralmente aos tubérculos púbicos;
 Ligamento púbico inferior (arqueado): uma faixa fibrosa espessa que conecta as partes
inferiores da articulação.
 Os movimentos da sínfise púbica são limitados, mas ela é muito importante na absorção dos
impactos relacionados às atividades físicas, particularmente durante a caminhada ou corrida.
Na gestação, hormônios (como a relaxina) causam alterações estruturais na sínfise púbica, que
aumentam a sua largura e mobilidade, preparando a pelve para o parto.
 Pensando na estabilidade anterior da região púbica, é importante considerar os pequenos
movimentos que ocorrem nessa área. A sínfise púbica permite pequenos movimentos de
translação no plano transversal, sagital e frontal.
Figura 1: vista anterior da pelve.
 A região púbica é uma área complexa do corpo humano, caracterizada por diversas variações
geométricas e mecânicas, mas com uma limitada capacidade de movimentação. No contexto
da terapia manual, muitas teorias e técnicas costumavam preconizar a intervenção e a
manipulação dessa região, com a ideia de que isso poderia promover algum tipo de movimento
ou alívio. No entanto, o entendimento atual é que essa abordagem pode não ser confiável, e
pode até ser prejudicial. Na verdade, uma alta mobilidade na região da sínfise púbica é
frequentemente um indicativo de problemas ou disfunções nesse local.
 A sínfise púbica desempenha um papel fundamental na união da porção anterior da pelve e na
distribuição das cargas do peso corporal, bem como na absorção das forças provenientes do
contato com o solo. Portanto, ela desempenha um papel crucial na estabilização do corpo.
Essa estabilidade é mantida em grande parte devido à tensão dos ligamentos e à musculatura
que se conecta a essa região.
 Os músculos adutores (magno, breve e longo), pectíneo, grácil e abdominais têm inserções na
região próxima ao púbis e à região inguinal. Quando avaliamos essas inserções, estamos
buscando compreender como esses músculos estão funcionando durante as atividades
funcionais de pacientes com pubalgia e como podemos intervir diretamente neles para aliviar
sobrecargas e desconfortos.
Figura 2: locais de inserções proximais musculares na região púbica.
Figura 3: músculos que estão relacionados com a região púbica.
3. Mecanismo de Lesão
 A pubalgia pode surgir devido a diversos mecanismos, incluindo lesões traumáticas, como
aquelas causadas por acidentes automobilísticos, e lesões atraumáticas resultantes da
sobrecarga. No entanto, a forma atraumática por sobrecarga é a mais prevalente e costuma ter
um início gradual.
 Os músculos adutores, especialmente o adutor longo, e os músculos abdominais
desempenham um papel crucial no contexto da pubalgia. Uma teoriaimportante sugere que o
mecanismo de lesão está diretamente relacionado a esses grupos musculares, devido a um
desequilíbrio que frequentemente ocorre devido ao uso excessivo durante atividades esportivas.
 Quando um grupo muscular é excessivamente exigido, como os músculos adutores em
jogadores de futebol, que frequentemente executam chutes, pode ocorrer um desequilíbrio
funcional. Nesse contexto, os músculos abdominais entram em ação para estabilizar a região,
resultando em uma competição de forças mecânicas. Esse conflito de forças pode levar a
tensões e lesões na região da virilha, caracterizando a pubalgia.
 Jogadores de futebol, devido à constante demanda por movimentos de chute e rotações da
pelve, podem apresentar uma maior incidência de pubalgia devido a esse desequilíbrio
muscular e ao estresse repetitivo exercido sobre a região.
 Essa lesão frequentemente está associada a movimentos repetitivos que envolvem aceleração,
desaceleração, pivoteamento, hiperextensão e hiperflexão. Esses movimentos estão
comumente relacionados a atividades físicas de alta intensidade e demanda energética. Os
pacientes que desenvolvem pubalgia geralmente são jovens, atléticos e altamente ativos em
suas práticas esportivas ou físicas.
Figura 4: movimento de chute.
4. Epidemiologia
 O estudo, intitulado "The epidemiology of groin injury in senior football: a systematic review of
prospective studies," tem como objetivo examinar a literatura existente sobre a epidemiologia
de lesões na região da virilha em jogadores de futebol sênior (homens e mulheres) e comparar
a ocorrência de lesões entre os sexos.
 A metodologia do estudo envolveu uma revisão sistemática de estudos prospectivos
relevantes.Eles coletaram dados relacionados ao número de lesões na virilha, a
porcentagem de lesões na virilha em relação ao total de lesões e a taxa de lesões na virilha
por 1000 horas de exposição ao jogo.
 Os resultados do estudo indicam que as lesões na virilha são comuns em jogadores de
futebol sênior, tanto em homens quanto em mulheres. A proporção de lesões na virilha
durante a temporada de clubes variou de 4% a 19% em homens e de 2% a 14% em
mulheres. A análise dos dados agregados a partir de múltiplos estudos mostrou que a
proporção de lesões na virilha é significativamente maior em homens do que em mulheres,
com uma diferença absoluta de 5.9%.
 Além disso, a taxa de lesões na virilha por 1000 horas de exposição ao jogo também foi
mais elevada em homens em comparação com mulheres, sendo mais de duas vezes maior
nos homens.
 O estudo identificou um alto risco de viés em relação à seleção dos participantes,
exposição e estimativa de precisão em vários estudos revisados.
 Em resumo, este estudo conclui que as lesões na virilha são frequentes no futebol sênior e
que elas são mais comuns em homens do que em mulheres. No entanto, há uma
necessidade de pesquisas futuras de maior qualidade para aprofundar nosso entendimento
sobre esse problema e suas causas.
5. Fatores de Risco e Fatores Associados
 Os fatores de risco para o desenvolvimento da pubalgia podem incluir uma variedade de
elementos. Entre eles estão:
 Histórico de lesões anteriores;
 Nível de competitividade em esportes ou atividades físicas;
 Menor força dos músculos adutores do quadril (tanto em termos absolutos quanto em
relação aos abdutores do quadril);
 Menor volume de treinamento específico dentro de um esporte.
 No que diz respeito aos fatores associados à pubalgia, as teorias clássicas concentram-se em
desequilíbrios entre os músculos abdominais, adutores e o músculo reto femoral. Essas teorias
também consideram possíveis alterações na função muscular do tronco, como menor força
concêntrica dos músculos extensores do tronco e menor força excêntrica dos músculos
abdominais, além de valores maiores de força concêntrica. Essas teorias refletem
desequilíbrios musculares entre a região lombar e o quadril.
 Portanto, todas essas teorias clássicas estão relacionadas com as características mecânicas e
dinâmicas dos músculos do quadril e do tronco.
6. Relação do Impacto Femoroacetabular (Tipo Cam) com a Pubalgia
 O estudo “Cam morphology and inguinal pathologies: is there a possible connection?” publicado
no Journal of Orthopaedic Traumatology em dezembro de 2017, teve como objetivo analisar a
prevalência das morfologias do tipo "cam" e "pincer" em uma coorte de pacientes com
síndrome da dor na virilha causada por patologias inguinais.
 A pesquisa incluiu um total de 44 pacientes, dos quais 40 eram homens e 4 eram mulheres,
todos com histórico de síndrome da dor na virilha. Esses pacientes passaram por
avaliações radiográficas e clínicas seguindo um protocolo padronizado estabelecido pela
Primeira Conferência de Consenso Italiana sobre Terminologia, Avaliação Clínica e
Avaliação de Imagem na Dor na Virilha em Atletas. Posteriormente, todos os participantes
foram submetidos a uma reparação laparoscópica da parede inguinal posterior.
 Os resultados do estudo revelaram uma associação entre a morfologia do tipo "cam" e
patologias inguinais em 88,6% dos casos, ou seja, em 39 dos pacientes. A explicação para
essa relação está relacionada ao fato de que a morfologia "cam" pode gerar estresse
biomecânico na região da parede inguinal posterior.
 As conclusões indicam que indivíduos atléticos que apresentam a morfologia "cam" podem
ser considerados uma população em risco de desenvolver patologias inguinais.