RESUMO OBSTETRÍCIA

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OBSTETRÍCIA 
Aula 2 - Diagnóstico de Gravidez 
As manifestações resultantes da fisiologia da gravidez são bem reconhecidas e importantes indícios para o diagnóstico e avaliação de seu desenvolvimento.
As alterações endócrinas, fisiológicas e anatômicas que acompanham a gravidez, causam sinais e sintomas que as evidenciam precocemente.
Finalidades do diagnóstico de gravidez precoce são:
· Controle eficaz das condições mórbidas e/ou dos riscos da gestante vir a apresentá-las; 
· Adequada avaliação do desenvolvimento fetal.
Diagnóstico clínico 
Baseia-se em sintomas referidos e sinais identificados durante o exame físico da mulher, Estes tem seu grau de confiabilidade, pois permite classificá-los em sinais de: Presunção, Prováveis e de Certeza.
Período de adaptação martena ao BHCG
Possibilidade 
Mãe, mama e dermato 
Hiperemese – Polaciúria – náusea 
Movimentos percebidos pela mãe
Amenorreia < 14 dias 
Sinal de Hunter – auréola secundária 
Rede de Haller – rede venosa 
Tubérculos de Montgomery – aumento das glândulas mamárias
Cloasma gravídico – escurecimento da pele da face 
Probabilidade
Útero, vagina e vulva 
Amenorreia > 14 dias 
Sinal de Hegar – amolecimento do istmo
Sinal de Piskacek – útero assimétrico 
Sinal de Nobile- Budin – fundo de saco preenchido 
Sinal de Goodel – amolecimento do colo 
Sinal de Hartmann – sangramento na nidação 
(Nidação: implantação do óvulo no endométrio)
Sinal de Osiander – aumento do pulso da artéria vaginal 
Sinal de Kluge – mudança de cor da vagina 
Sinal de Jacquemier – mudança de cor da vulva 
Certeza 
Batimentos fetais (120 -160 bpm) maior certeza de uma gravidez é o coração do bebê.
Palpação do feto 
Movimentos fetais 
Sinal de Puzos – rechaço (toque onde se sente a cabeça fetal e há movimentação)
Diagnóstico laboratorial 
A princípio a presença de HCG pode ser determinada a partir de 10 dias após a fecundação, isto é, antes de instalada a amenorréia ou, medindo-se em tempo de gestação, na 4a semana aproximadamente.
Embora ocasionalmente tenhamos conseguido tal objetivo, por vezes com números inferiores a 1.000 miliUI/ml, confirmando o diagnóstico em titulações entre 200 a 1000miliUI/ml,antes da ausência da menstruação.
Uma tentativa de balizar os valores mais significativos oferece os números abaixo em miliUI/ml:
 4ª semana – 1.000 5ª semana – 3.000 6ª semana – 6.000 7ª semana – 20.000
Da 8ª a 10ª semana transcorre o “fenômeno apical” de HCG, quando a taxa eleva-se a 50.000 ou mesmo 100.000 miliUI/ml.
Depois de 90 dias de amenorreia estabelece-se uma amplitude entre 5.000 e 15.000 miliUI/ml.
Qualquer valor abaixo deste limite é indicativo de anormalidade. Um segundo pico de HCG, menor, é descrito na 36ª semana, de significado desconhecido. A descida do primeiro pico é correlacionada à elevação da progesterona placentária, e tal cruzamento traduz a normalidade neste momento crítico após a 12ª semana. 
Ultrassonografia
É possível a visualização do saco gestacional a partir da 6ª semana a partir do início da última menstruação. Com o Transdutor vaginal – no 2° dia de atraso menstrual.
O transvaginal é o que permite a melhor visualização das estruturas ovulares. 
A fase ideal é a partir da 20ª semana, pois neste período o bebê já possui uma imagem mais próxima do que será ao nascer.
No exame por via transvaginal, é possível identificar.
A presença de saco gestacional intra uterino na 4ª semanas;
Da vesícula vitelínica na 6ª semana;
Os batimentos cardíacos na 8ª semana;
A cabeça fetal e o espessamento do saco gestacional que corresponde a implantação placentária na 10ª semana.
Ela deve ser realizada durante as primeiras 18 semanas de gestação, onde permite uma avaliação precisa da idade gestacional. Estudos demonstram que o comprimento cefalocaudal é que define a realidade gestacional, precisamente entre seis a dez semanas, com uma margem de erro de três a cinco dias. Após 12ª semana, o feto começa a se curvar, e o cumprimento cabeça nádega perde sua real precisão.
ANOTAÇÕES 
Pico de hipotensão – No começo da gestação a tendência da P.A. é cair, aumentando apenas no final da gravidez. Gravidez de alto risco – quando há hipertensão desde o início 
Pré – eclâmpsia: aparecimento de hipertensão e proteinúria após a 20a semana de gestação 
Eclampsia: é uma complicação da pré-eclâmpsia, quando a pressão arterial está acima de 140/90 mmHg após a 20ª semana de gravidez, com desaparecimento até 12 semanas pós-parto 
Hiperemese gravídica – vômito durante toda a gravidez 
Ácido fólico x gestação
Responsável pela formação do tubo neural 
Feito nas primeiras 20 semanas ou com acompanhamento do sulfato.
Aula 3 - Modificações do Organismo Materno 
Importante – Reconhecer as anormalidades
Orientar como lidar com desconfortos 
MODIFICAÇÕES CUTÂNEAS 
· Melasma (que pode variar pela melanina)
· Estrias (Temos diminuição da hidratação associado a vasodilatação e aumento de estrogênio.) 
· Secreções (resultado de um incremento da ação progestegênica.)
Sinal de Halban - é um sinal clínico que pode surgir devido à intensificação da nutrição dos folículos pilosos com a gravidez e refere-se ao aparecimento de pelos finos e macios (lanugem) geralmente na face e/ou couro cabeludo.
MODIFICAÇÕES GENITAIS 
Ação do estrogênio que aumenta o tecido conjuntivo e ligamentos de sustentação uterina, vasos sanguíneos e linfáticos. 
· O colo muda de formato, fica mais maleável e sensível (friável e sangrante)
· Leucorreia (secreção vaginal – que pode vir a causar cândida) 
· Ph se torna mais ácido, partes da vulva se hipertofiam. 
Obs: evita-se o preventivo
MODIFICAÇÕES UTERINAS 
Cresce por volta de 4 cm por mês 
De 36 – 40 cm dependendo da estrutura da mulher 
Sinal de Piskacek / Nobile Budin / Hegar 
MODIFICAÇÕES OSTEOARTICULARES 
Lordose lombar – dormência – desconforto
Cãimbra - marcha anserina – fadiga 
Embebição gravídica – elasticidade das articulações ao longo de todo o corpo da gestante, para permitir acomodação pélvica.
Cuidados:
Correção de postura - yoga – fisio – massagem
Aumento da ingestão de líquido e cálcio 
Sódio e Magnésio para mulheres com deficiência desses minerais 
MODIFICAÇÕES CARDIOVASCULARES 
No final da gestação, o DC é maior em duas situações: 
· Decúbito lateral esquerdo (descompressão da veia cava inferior) 
· No parto/puerpério devido a redução do volume sanguíneo no secundamento e aumento do retorno venoso.
Secundamento – saída da placenta 
· Em casos de aumento dos níveis pressóricos na gestação, o DC tende a diminuir.
· Há a diminuição da PA, da RVP, aumento do volume sanguíneo, aumento do peso materno e do metabolismo.
· RVP diminui mais no início da gestação 
· Resultado da circulação uteroplacentária, prostaglandinas e estrogênios nas paredes dos vasos. 
Pressão nos MMII – Acontece pelo fenômeno da Síndrome da hipotensão supina, quando pela compressão das veias pélvicas e veia cava, ela dificulta o retorno venoso e aumenta a pressão. A descompressão da veia cava leva a um reflexo que acarreta bradicardia, hipotensão, lipotimia.
QUEDA DE PRESSÃO NO INÍCIO – Acontece pelo tônus diminuído, baixa resistência pela circulação placentária. Hipotensão postural pode ocorrer. 
· A FC – tende aumento no início da gestação cerca de + 15 bpm 
· A hipertrofia do coração mesmo discretamente aumenta o volume sanguíneo e o débito cardíaco. 
· Edema fisiológico é diferente de doença hipertensiva. 
Varizes – dor – peso – dormência – formigamento 
Cuidados:
meia elástica – angiologista – exercícios
MODIFICAÇÕES RESPIRATÓRIAS 
Dispneia – caixa torácica aumentada – elevação do diafragma – diminuição da expansão dos pulmões. 
Pelo fluxo sanguíneo aumentado – podem ocorrer obstruções nasais, epistaxes, alterações de voz 
MODIFICAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
Anemia Fisiológica - Há um aumento aproximado de 20-30% no número de hemácias, diminuindo a hemoglobina. 
leve (10-10,9 g/100mL), moderada (9,9 – 7 g/100mL) e grave (<7 g/100mL). 
Importante: observar as taxas de anemia, coagulograma, troponina, ocitocina, cortisol.
Troponina – enzima de alteração cardíacaOcitocina - é um hormônio produzido pelo hipotálamo e armazenado na hipófise posterior, e tem a função de promover as Contrações musculares uterinas durante o parto e a ejeção do leite durante a amamentação 
Cortisol – hormônio do estresse 
Tríplice gradiente descendente TGD
A atividade uterina durante o trabalho de parto inicia-se no fundo do útero, de onde progride inferiormente em direção ao colo, com aumento progressivo de intensidade e duração na medida em que a propagação ocorre. 
· Tromboembolismo – alto risco 
· Leucocitose é frequente – há maior facilidade de desenvolver processos infecciosos como pielonefrite e pneumonia, também de TVP.
· A variação da PA, pode está relacionado a aldosterona, e afetar os rins. 
Aldosterona: controla o sódio e o potássio, regulando o volume de fluidos. Atua para diminuir a excreção de sódio e aumentar a excreção de potássio no rim, glândulas sudoríparas e glândulas salivares. Conserva o sódio no cólon. 
A superprodução causa a retenção de líquidos e o aumento da pressão arterial, fraqueza.
MODIFICAÇÕES METABÓLICAS 
· Retenção de água pela osmolaridade plasmática.
· Comum, edema de mmii 
· A gestação é um estado potencialmente diabetogênico, havendo leve hiperisulinemia, hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-prandial.
Na segunda metade da gestação, verifica-se o crescimento dos hormônios contrainsulínicos (lactogênicos placentários e cortisol). Estes estimulam a lipólise, o que acarreta o aumento dos ácidos graxos livres. 
Retenção de sódio no organismo materno em função do aumento de líquido amniótico, da expansão do líquido extracelular e do crescimento fetal. 
· Cálcio e Magnésio diminuem - Estes são uteis na mecânica uterina. 
· Iodo diminui - sendo necessária a reposição dietética ou medicamentosa.
Aumento do peso do rim em cerca de 30%, aumento do fluxo plasmático renal.
Isso permite uma perda de nutrientes 
· Diminuição da concentração de ureia e creatinina. 
· Os ureteres sofrem compressão pelo crescimento uterino e pela congestão do plexo venoso ovariano.
· A hidronefrose e a dilatação podem persistir até 3-4 meses. 
O que favorece a estagnação de urina e recorrentes ITU. Somado a polaciúria pela ação do útero na bexiga.
Hidronefrose – inchaço do rim por má esvaziamento da urina 
MODIFICAÇÕES DIGESTÓRIAS 
· Mudança de localização dos órgãos
· Diminuição do tônus, da motilidade, secreção gástrica e tempo de esvaziamento.
Picamalácia – desejo de comer coisas estranhas.
Cuidados para afastar hiperemese: 
Dieta – carboidrato – Vitamina B6 (Ela é muito importante para o metabolismo das proteínas, gorduras e glúcidos. Estimular a função hepática, atuar na formação dos glóbulos vermelhos, manter a função normal dos nervos e atuar positivamente nas reações químicas de proteínas. 
OBS: Também pode estar associada a fatores psicogênicos. 
· Sialorreia e Sangramento gengival pela sensibilidade aumentada, pela ação do estrogenio sistêmico. 
· Pirose, pelo aumento da compressão gástrica e do refluxo. Constipação e hemorroias (que normalmente são temporárias) também é comum.
MODIFICAÇÕES PSÍQUICAS E NERVOSAS 
Emocionais ou hormonais – desde afetividade e irritabilidade até fadiga e sonolência. 
PRÉ NATAL
Nuligesta: Mulher que nunca esteve grávida;
Nulípara: Mulher que nunca pariu;
Primigesta: Mulher que engravida pela 1ª vez;
Primípara: Mulher que só teve um filho;
Multigesta: Mulher que engravidou várias vezes;
Multípara: Mulher que teve vários partos.
Propedêutica obstétrica, avaliação da gestante para diagnóstico e prognóstico do ciclo gravídico-puerperal (exame obstétrico)
Antecedentes específicos: ginecológico, data da menarca. Coitarca, ciclo menstrual, relação sexual, prática contraceptiva 
Antecedentes obstétricos: evolução ciclo gravídicas anteriores, peso, IG, altura uterina, paridade, números de G, e quaisquer outros detalhes obstétricos da mulher.
DUM: DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO
DPP: DATA PROVÁVEL DE PARTO 
No exame físico, serão encontrados e avaliados os aspectos e modificações já citadas, fisiológicas ou patológicas. Sinais e sintomas.
PALPAÇÃO
A altura do fundo uterino aumenta 4cm a cada mês de gestação. Ao final estará com 36-38cm reduzindo 2cm após a queda do ventre.
Manobras de Leopold
Primeiro tempo: Palpação do fundo uterino. 
Segundo tempo: Palpação dos flancos com delimitação do dorso e pequenas partes fetais.
O feto pode estar em:
SITUAÇÃO: Longitudinal, transversal ou obliqua.
APRESENTAÇÃO: Cefálica, pélvica ou córmica.
Terceiro tempo: Exploração da mobilidade cefálica. 
Quarto tempo: Exploração da escava. Ver se o bebê tá insinuado, encaixado
Usar o sonar de pinard, para fazer a ausculta do coração do bebê
por último, o exame especular, podendo colher o preventivo e caso perceba-se alguma anormalidade.
OBS: O estrogênio aumenta novamente no final da gestação para as contrações 
A melhor opção é fazer exames antes de engravidar para saber das necessidades.
Não ter passagem: não ter proporção céfalo-pelvica
Ocitocina: não utilizar antes dos 7 cm de dilatação
A respiração errada da mãe no parto, pode causar a volta e a dificuldade da saída do bebê. Respirar para fora 
DHEG - Doença Hipertensiva Específica da Gestação
SHG – Síndrome hemorrágica gestacional 
Principal causa de morte materna, pode acontecer por doença, rotura, aborto, descolamento ou placenta prévia.
DTG – Doença trofoblástica gestacional 
Mola hidatiforme – principal tipo de DTG, tumor benigno nas células da placenta, impede o desenvolvimento do embrião. 
Mola hidatiforme invasora – acontece quando as vesículas se expandem para espaços vasculares, vagina ou pulmões. 
Tumor trofoblastico placentário – tumor de endométrio e miométrio, decorrente de gravidez, mola, aborto. Precisa de quimioterapia.