Joelho - Ligamento Cruzado Anterior

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AULA 20 - JOELHO - LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Professora Nayra Rabelo
1. Anatomia e Biomecânica Básica do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
 O LCA tem a forma de uma corda que se estende da parte posterior do fêmur até a parte
anterior da tíbia cruzando-se com o Ligamento Cruzado Posterior (LCP) no centro do joelho.
 O LCA é composto por duas bandas principais:
 Banda anteromedial:
 Se origina na porção mais proximal do LCA e se insere na porção mais anteromedial da
sua inserção tibial.
 É mais tensionada durante a flexão de joelho
 Banda posterolateral:
 Se origina mais distal em relação à origem femoral e se insere mais póstero-lateral na
inserção tibial.
 É mais tensionada durante a extensão do joelho e impede rotação interna excessiva.
Figura 1: anatomia do LCA.
 A principal função do LCA é evitar o deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur. Além
disso, o LCA limita o movimento posterior dos côndilos femorais sobre o platô tibial durante a
flexão de joelho em Cadeia Cinética Fechada (CCF) e previne a hiperextensão da articulação
do joelho. O LCA também participa como estabilizador das rotações do joelho, especialmente
na rotação interna.
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 A tensão máxima do LCA ocorre entre 10° e 30° de flexão, sendo reduzida com maior flexão ou
extensão. A tensão do LCA também aumenta com a rotação interna e diminui com a rotação
externa.
2. Epidemiologia das Lesões de LCA
 A incidência das lesões do LCA é de 120 mil por ano nos Estados Unidos.
 As mulheres são mais suscetíveis a sofrerem lesões de LCA.
 41% das lesões do LCA são causadas por mecanismos sem contato, ou seja, sem colisão com
outro jogador ou objeto.
 Lesões do LCA corresponde 50% de todas as lesões de joelho.
 60% de todas as cirurgias relacionadas ao esporte é de Reconstrução do LCA (RLCA)
3. Mecanismo de Lesão do LCA
 O LCA é um importante ligamento do joelho que desempenha um papel fundamental na
estabilização do joelho, principalmente em relação à translação anterior da tíbia em relação ao
fêmur. Ele também ajuda a controlar os movimentos rotacionais do joelho. As lesões do LCA
são relativamente comuns, e podem ocorrer devido a diferentes mecanismos, como:
 Trauma direto:
 Contatos diretos na região posterior da tíbia, que podem forçar uma anteriorização
excessiva da tíbia em relação ao fêmur.
 Contatos diretos na região lateral do joelho podem favorecer um valgo excessivo do joelho.
 Sem contato:
 As lesões do LCA também podem ocorrer sem contato direto com outra pessoa ou objeto.
Alguns dos mecanismos sem contato mais comuns incluem:
 Rotação do fêmur sobre a tíbia: Isso pode ocorrer quando o pé está fixo no solo e o atleta
faz mudanças de direção rápidas, paradas bruscas ou desacelerações durante atividades
esportivas, como futebol, basquete e esportes de corte. A rotação do fêmur pode criar
forças que estressam o LCA e podem levar a lesões.
 Hiperextensão forçada após aterrissagem: Isso pode ocorrer em esportes que envolvem
saltos, como o salto em altura, onde o joelho é forçado a uma posição de hiperextensão
quando o atleta aterrissa de maneira inadequada. A hiperextensão excessiva pode
sobrecarregar o LCA e causar lesões.
 Tríade infeliz:
 O termo "Tríade Infeliz" se refere a uma lesão do joelho que envolve a ruptura do LCA, do
ligamento colateral medial (LCM) e do menisco medial. Essas três estruturas são
frequentemente lesionadas em conjunto quando há uma força em valgo com rotação
interna do fêmur sobre a tíbia fixa no chão.
Figura 2: mecanismos de lesão do LCA.
4. Testes Especiais
 Teste de Lachman:
 Esse é o teste mais sensível e específico para detectar lesões do LCA.
 Para realizá-lo, o paciente deve estar deitado em decúbito dorsal com o joelho a ser
testado flexionado a 30 graus. O examinador segura firmemente a coxa do paciente com
uma mão e a tíbia com a outra, e aplica uma força de tração anterior na tíbia, enquanto
observa o deslocamento e a sensação de fim de curso. Se houver uma translação anterior
excessiva da tíbia, sem uma parada firme, o teste é positivo para lesão do LCA.
 Teste da Gaveta anterior:
 Esse teste é semelhante ao teste de Lachman, mas é realizado com o joelho flexionado a
90 graus.
 O examinador deve sentar-se sobre o pé do paciente para estabilizar a tíbia, e abraçar a
tíbia com as duas mãos, colocando os polegares na interlinha articular. Em seguida, o
examinador traciona a tíbia anteriormente, verificando o deslocamento e a sensação de fim
de curso. Se houver uma translação anterior excessiva, sem uma parada firme, o teste é
positivo para lesão do LCA.
 Teste de Pivot Shift:
 Esse teste é o mais complexo e difícil de realizar, mas é o único que reproduz a
instabilidade rotacional do joelho causada pela lesão do LCA.
 Para realizá-lo, o paciente deve estar deitado em decúbito dorsal com o joelho estendido. O
examinador segura o pé do paciente com uma mão e aplica uma força em valgo no joelho
com a outra. Em seguida, o examinador flexiona lentamente o joelho, mantendo a força em
valgo e a rotação interna. Se houver uma subluxação anterior da tíbia no início da flexão,
seguida de uma redução súbita na flexão de 20 a 40 graus, o teste é positivo para lesão do
LCA.
Figura 3: teste de Lachman.
Figura 4: teste de Gaveta Anterior.
Figura 5: teste Pivot Shift.
5. Características Radiológicas da Lesão de LCA
 O principal exame de imagem para detectar a lesão do LCA é a ressonância magnética (RM). A
RM permite visualizar o LCA em diferentes planos e cortes.
 As características da lesão do LCA na RM podem variar de acordo com o grau, a localização e
o tempo da lesão. Em geral, as lesões agudas do LCA apresentam as seguintes características:
 Interrupção da continuidade das fibras do LCA, que podem aparecer como um sinal de alto
brilho (hipersinal) na sequência ponderada em T2.
 Aumento do diâmetro e da irregularidade do LCA, que pode estar ausente ou deslocado da
sua posição normal.
 Translação anterior da tíbia em relação ao fêmur.
 Presença de líquido na bainha do LCA ou no espaço intercondilar anterior, que indica
inflamação ou hemorragia.
Figura 6: corte sagital em RM do joelho, evidenciando o LCA íntegro.
Figura 7: corte sagital em RM do joelho, evidenciando lesão LCA.
6. Características Clínicas do Paciente com Lesão do LCA
 Dor:
 A dor é frequentemente um sintoma imediato após a ruptura do LCA e pode variar em
intensidade, dependendo da gravidade da lesão.
 Edema:
 O edema é uma resposta natural do corpo a lesões e ocorre quando há acúmulo de fluido
no joelho lesionado.
 Instabilidade mecânica:
 A instabilidade mecânica refere-se à capacidade de a tíbia deslocar-se anteriormente em
relação ao fêmur quando uma força é aplicada.
 Instabilidade funcional:
 A instabilidade funcional é quando o paciente relata uma sensação de que o joelho está
"dando um falseio" durante a descarga de peso ou durante movimentos. Isso pode ocorrer
quando o paciente tenta realizar atividades que envolvem estresse no LCA, como torcer o
joelho ou fazer movimentos bruscos.
 É importante destacar que nem todos os pacientes com ruptura do LCA experimentam todos
esses sintomas, e a gravidade dos sintomas pode variar de um paciente para outro. Como
mencionado, a presença de instabilidade funcional pode depender da gravidade da lesão e da
capacidade dos músculos isquiotibiais em compensar a falta de suporte do LCA. Em algumas
rupturas parciais ou lesões menos graves, os músculos podem ajudar a manter a estabilidade
do joelho.
7. Técnicas Cirúrgicas para a RLCA
 Os dois tipos de cirurgias de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) são a técnica
de túnel simples e a técnica de túnel duplo. Ambas as técnicas consistem em substituir o
LCA lesionado por um enxerto retirado do próprio paciente, que pode ser o tendão patelar, o
tendão quadricipital ou os tendões isquiotibiais. A diferença entre as técnicas está na forma
como o enxerto é fixadonos ossos do fêmur e da tíbia, formando um novo ligamento.
7.1. Túneis:
 Túnel simples ou técnica transtibial:
 Nessa técnica é feita uma única perfuração na tíbia, que atravessa o platô tibial e o espaço
intercondilar. O enxerto é passado por esse túnel e fixado na parte anterior da tíbia com um
parafuso ou um pino. Em seguida, é feita uma perfuração no fêmur, na região posterior do
côndilo femoral lateral, e o enxerto é fixado nesse local com outro parafuso ou pino.
 Essa técnica é mais simples e rápida de realizar, mas tem algumas limitações, como a
dificuldade de reproduzir a anatomia original do LCA e a possibilidade de aumentar a
tensão no enxerto durante a flexão do joelho.
 Túnel duplo ou técnica anatômica:
 Nessa técnica são feitas duas perfurações na tíbia e duas no fêmur, correspondendo aos
locais de inserção das bandas anteromedial e posterolateral do LCA. O enxerto é dividido
em duas partes, que são passadas pelos respectivos túneis e fixadas com parafusos ou
pinos.
 Essa técnica visa restaurar a anatomia e a função do LCA de forma mais precisa e
fisiológica, respeitando as diferentes tensões das bandas anteromedial e posterolateral em
diferentes graus de flexão do joelho. No entanto, essa técnica é mais complexa e demorada
de realizar, requer maior experiência do cirurgião.
Figura 8: túneis de inserção do enxerto do LCA.
Figura 9: vista de perfil de uma radiografia de joelho evidenciando a técnica de túnel simples na RLCA.
Figura 10: vista de perfil de uma radiografia de joelho evidenciando a técnica de túnel duplo na RLCA.
7.2. Tipos de Fixação:
 A fixação do enxerto nos ossos do fêmur e da tíbia é feita por meio de dispositivos especiais,
que podem ser de metal ou de material bioabsorvível.
 Parafusos de interferência bioabsorvíveis:
 Os parafusos de interferência bioabsorvíveis são os mais utilizados atualmente, pois
apresentam algumas vantagens em relação aos parafusos de metal, como a
biocompatibilidade, a ausência de interferência na imagem da ressonância magnética e a
possibilidade de uma nova cirurgia sem a necessidade de remoção do implante.
 Os parafusos de interferência bioabsorvíveis são feitos de polímeros sintéticos, como o
ácido poliláctico (PLLA), que são gradualmente absorvidos pelo organismo em um período
de aproximadamente dois anos.
 Os outros tipos de fixação mencionados são menos utilizados atualmente, mas podem ser
encontrados em cirurgias mais antigas. Eles são:
 Cross-pin: é um pino transversal que atravessa o enxerto dentro do túnel ósseo, formando
uma espécie de cruz. Ele pode ser metálico ou bioabsorvível.
 Endobutton: é um dispositivo em forma de botão que fica preso na cortical externa do
osso, mantendo o enxerto tensionado por meio de um laço. Ele pode ser metálico ou
bioabsorvível.
 Agrafe: é uma peça metálica em forma de grampo que fixa o enxerto na cortical óssea por
meio de pressão. Ele pode ser simples ou duplo.
 Intrafix: é um sistema que consiste em um cilindro e um parafuso que ficam dentro do túnel
ósseo e comprimem o enxerto contra as paredes do túnel. Ele pode ser metálico ou
bioabsorvível.
 Washer lock: é um sistema que consiste em uma arruela e um parafuso que ficam na
parte anterior da tíbia e fixam o enxerto por meio de compressão. Ele pode ser metálico ou
bioabsorvível.
Figura 11: diferentes tipos de fixação do LCA.
7.3. Posicionamento dos Tùneis:
 O posicionamento dos túneis ósseos determina a orientação e a tensão do enxerto que
substitui o LCA lesionado, e pode influenciar no resultado funcional e na prevenção de
complicações pós-operatórias.
 A Linha de Blumensaat é uma linha imaginária que representa o teto do sulco intercondilar do
fêmur, e que pode ser visualizada em uma radiografia lateral do joelho. Essa linha é usada
como referência para avaliar o posicionamento do túnel femoral na reconstrução do LCA. A
Linha de Blumensaat é dividida em quatro quadrantes, sendo o primeiro o mais anterior e o
quarto o mais posterior.
 O posicionamento ideal do túnel femoral deve ser no terceiro ou quarto quadrante da Linha de
Blumensaat, correspondendo à inserção anatômica do LCA original.
 Se o túnel femoral estiver muito anterior, no primeiro ou segundo quadrante, o enxerto ficará
muito verticalizado e com lassidão, e perderá a sua função de estabilizador anterior e rotacional
do joelho. Além disso, o enxerto poderá sofrer um maior atrito com o teto do sulco intercondilar,
causando desgaste e perda de tensão. Esses fatores podem levar a um déficit de flexão do
joelho e a uma instabilidade residual.
 Se o túnel femoral estiver muito posterior, no quarto quadrante próximo à cortical posterior do
fêmur, o enxerto ficará muito horizontalizado e perderá a sua função de estabilizador rotacional
do joelho. Além disso, o enxerto poderá sofrer uma maior tensão durante a extensão do joelho,
causando dor e limitação de movimento. Esses fatores podem levar a um déficit de extensão
do joelho e a uma rigidez articular.
Figura 12: linha de Blumensaat.
7.4. Enxertos:
 O enxerto é um tecido retirado do próprio paciente, que substitui o LCA lesionado. A escolha do
tipo de enxerto depende de vários fatores, como a preferência do cirurgião, a disponibilidade
dos tecidos, o grau de lesão do LCA, a presença de lesões associadas e as expectativas do
paciente.
 Os três principais tipos de enxertos são:
 Osso-tendão patelar-osso: é o enxerto mais tradicional e consiste em retirar uma parte do
tendão patelar com um bloco ósseo em cada extremidade, proveniente da patela e da tíbia.
Esse enxerto tem a vantagem de ter uma boa resistência e uma boa fixação óssea, mas
tem a desvantagem de causar mais dor na região doadora, maior risco de tendinite patelar
e maior perda de força do quadríceps.
 Tendão dos flexores (semitendíneo ou grácil): é o enxerto mais utilizado atualmente e
consiste em retirar um ou dois tendões dos músculos flexores da coxa, que são o
semitendíneo e o grácil. Esse enxerto tem a vantagem de causar menos dor na região
doadora, menor risco de complicações no joelho e maior facilidade de manipulação, mas
tem a desvantagem de ter uma menor resistência e uma menor fixação óssea.
 Tendão do quadríceps femoral: é o enxerto menos utilizado e consiste em retirar uma
parte do tendão do quadríceps femoral com um bloco ósseo proveniente da patela. Esse
enxerto tem a vantagem de ter uma boa resistência e uma boa fixação óssea, mas tem a
desvantagem de causar mais dor na região doadora, maior risco de fratura patelar e maior
perda de força do quadríceps.
 Quando o enxerto é dos flexores, ele pode ser utilizado com banda dupla ou com banda
quádrupla. A banda dupla consiste em dobrar o tendão ao meio, formando duas bandas que
correspondem às bandas anteromedial e posterolateral do LCA original. A banda quádrupla
consiste em dobrar o tendão duas vezes, formando quatro bandas que aumentam a espessura
e a resistência do enxerto.
 Quando o paciente chega na clínica fisioterapêutica para a reabilitação pós-operatória de RLCA,
é importante saber qual foi a área doadora para o enxerto, pois isso pode influenciar no tipo e
na intensidade dos exercícios indicados. Uma forma de identificar a área doadora é observar a
localização da sutura na região anterior do joelho. Se a sutura se encontrar na região do tendão
patelar, provavelmente a área doadora foi o tendão patelar. Se a sutura estiver acima da patela,
a área doadora pode ter sido o tendão quadricipital. Se estiver uma sutura na região
anteromedial proximal da tíbia, a área doadora foi os tendões dos flexores.
Figura 13: áreas doadoras para o enxerto do LCA.
8. Tendão Patelar vs Tendões dos Flexores
 Quando se utiliza o tendão patelar como área doadora para a RLCA no joelho, é importante
observar que alguns pacientes podem experimentar desconforto ou dor na área doadora em
certas atividades, como durante a extensão resistida do joelho, exercícios de agachamento ou
ao ajoelhar-se.
 Estudostêm demonstrado que não existem diferenças significativas na força dos músculos
quadríceps femoral e isquiotibiais quando se compara o uso do tendão patelar e dos tendões
dos flexores em mulheres. Além disso, a taxa de ruptura ou falha do enxerto pode ser
semelhante entre os enxertos dos flexores do joelho e o tendão patelar.
 No que se refere ao desenvolvimento de osteoartrite (OA) do joelho após 10 anos da cirurgia
de reconstrução do LCA, não parece haver uma diferença significativa entre o uso de enxertos
do tendão patelar e dos flexores do joelho.
9. Tensão do LCA em Certas Atividades
 Durante o processo de reabilitação fisioterapêutica após uma RLCA, é essencial levar em
consideração a tensão e o estresse no enxerto do LCA.
 Contração isométrica do quadríceps a 15 graus de flexão de joelho:
 Esta atividade gera uma das maiores tensões no LCA. Portanto, não é recomendável
aplicar esse exercício nas fases iniciais (até 12 semanas) da reabilitação após a
reconstrução do LCA. Nesse período inicial, o objetivo é poupar o enxerto de tensões
excessivas para permitir que ele cicatrize e se integre adequadamente.
 Prática de pedaladas com bicicleta:
 Exercícios de pedaladas gera uma carga menos significativa no LCA em comparação com
a contração isométrica do quadríceps a 15 graus de flexão do joelho. Portanto, é uma
opção mais segura para as fases iniciais de reabilitação, ajudando os pacientes a manter a
mobilidade e a força da perna afetada.
 Contração isométrica do quadríceps a 60 e 90 graus de flexão do joelho:
 Essas atividades não imprimem tensão no LCA, tornando-as apropriadas para as fases
mais iniciais de reabilitação após uma reconstrução do LCA. Elas podem ser usadas para
fortalecer o quadríceps e manter a função da perna enquanto minimizam o estresse no
enxerto do LCA.
 A tabela abaixo compara os valores de tensão máxima do LCA durante atividades comuns. A
tabela mostra que atividades que envolvem contração isométrica do quadríceps, agachamento
e flexão/ extensão ativa do joelho geram maior tensão no LCA do que atividades como pedalar.
A tabela também indica o número de sujeitos que participaram de cada atividade. Os valores
de tensão são expressos em porcentagem e foram obtidos por meio de sensores implantados
cirurgicamente no LCA dos sujeitos.
Tabela 1: valores de tensão máxima do LCA em certas atividades.