Resumo: Dorso e coluna vertebral (Anatomia)

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By Giovanna Mantoani
Considerações gerais sobre o
dorso e a coluna vertebral
Dorso
O dorso compreende a face posterior do
tronco, inferior ao pescoço e superior às
nádegas. É a região do corpo na qual estão
fixados a cabeça, o pescoço e os membros.
O dorso inclui:
- Pele e tecido subcutâneo.
- Músculos.
- Coluna vertebral.
- Costelas (na região torácica).
- Medula espinal e meninges
(membranas que envolvem a medula
espinal).
- Vários nervos e vasos segmentares.
Coluna vertebral
É formada pelo conjunto das vértebras e dos
discos intervertebrais.
É o esqueleto do pescoço e do dorso, que é
a principal parte do esqueleto axial (isto é,
os ossos articulados do crânio, coluna
vertebral, costelas e esterno).
Estende-se do crânio até o ápice do cóccix.
Aproximadamente 1/4 dela é formada pelos
discos intervertebrais, que estão situados
entre as vértebras e as mantêm unidas.
Funções da coluna vertebral:
- Protege a medula espinal e os nervos
espinais.
- Sustenta o peso do corpo superior no
nível da pelve.
- Garante um eixo parcialmente rígido e
flexível para o corpo e uma base
alargada sobre a qual a cabeça está
posicionada e gira.
- Tem um papel importante na postura
e locomoção (o movimento de um local
para outro).
Coluna vertebral
A coluna vertebral é composta por 33
vértebras e os componentes que as unem
para formar uma unidade funcional e
estrutural - o eixo do esqueleto axial.
Articulações da coluna vertebral:
- Articulações dos corpos vertebrais.
- Articulações dos arcos vertebrais.
- Articulações craniovertebrais
(atlantoaxis e atlantoccipitais).
- Articulações costovertebrais.
- Articulações sacroilíacas.
Articulações dos corpos vertebrais
As articulações dos corpos vertebrais são
sínfises (articulações cartilagíneas
secundárias).
São destinadas à sustentação de peso e
resistência.
As faces articulares das vértebras
adjacentes são unidas por discos
intervertebrais e ligamentos.
Discos intervertebrais oferecem fixações
fortes entre os corpos vertebrais, unindo-os
em uma coluna vertebral semirrígida
contínua.
- Possibilitam o movimento entre
vértebras adjacentes.
- Sua deformabilidade elástica permite
que absorvam o choque.
- Cada disco intervertebral é formado
por um anel fibroso, uma parte fibrosa
externa, composta de lamelas
concêntricas de fibrocartilagem, e
uma massa central gelatinosa,
denominada núcleo pulposo.
O anel fibroso é um anel saliente que
consiste em lamelas concêntricas de
fibrocartilagem que formam a circunferência
do disco intervertebral.
- Essa organização permite rotação
limitada entre vértebras adjacentes,
enquanto proporciona uma forte
ligação entre elas.
- O anel é mais fino posteriormente e
pode ser incompleto posteriormente
na região cervical no adulto.
- A vascularização do anel diminui
progressivamente em direção central,
e apenas o terço externo do anel
recebe inervação sensitiva.
O núcleo pulposo é o núcleo central do disco
intervertebral.
- Sua natureza semilíquida é
responsável por grande parte da
flexibilidade e resiliência do disco
intervertebral e da coluna vertebral
como um todo.
Forças verticais deformam os discos
intervertebrais, que absorvem o choque.
Os núcleos tornam-se mais largos quando
são comprimidos e mais finos quando são
tensionados ou distendidos (como ocorre
quando estão pendentes ou suspensos).
Há compressão e tensão simultâneas no
mesmo disco durante a flexão anterior e
lateral e a extensão da coluna vertebral.
Como as lamelas do anel fibroso são mais
finas e menos numerosas posteriormente do
que anterior ou lateralmente, o núcleo
pulposo não está centralizado no disco, e
sim posicionado entre o centro e a face
posterior do disco.
O núcleo pulposo é avascular; é nutrido por
difusão de vasos sanguíneos situados na
periferia do anel fibroso e do corpo
vertebral.
Não há disco intervertebral entre as
vértebras C I e C II; o disco funcional mais
inferior está entre as vértebras L V e S I.
A espessura dos discos varia nas diferentes
regiões.
- A espessura é mais uniforme na
região torácica.
- Os discos são mais espessos na parte
anterior nas regiões cervical e
lombar.
O ligamento longitudinal anterior é uma faixa
fibrosa forte e larga que cobre e une as
faces anterolaterais dos corpos vertebrais e
discos intervertebrais.
- Impede a hiperextensão da coluna
vertebral, mantendo a estabilidade
das articulações entre os corpos
vertebrais.
- É o único ligamento que limita a
extensão; todos os outros ligamentos
intervertebrais limitam formas de
flexão.
O ligamento longitudinal posterior é uma
faixa muito mais estreita e um pouco mais
fraca do que o ligamento longitudinal
anterior.
- Resiste pouco à hiperflexão da coluna
vertebral e ajuda a evitar ou
redirecionar a herniação posterior do
núcleo pulposo.
- É bem suprido por terminações
nervosas nociceptivas (de dor).
Articulações dos arcos vertebrais
São as articulações dos processos
articulares ou zigapofisárias (articulações
facetárias).
Articulações sinoviais planas entre os
processos articulares superiores e inferiores
de vértebras adjacentes.
Cada articulação é circundada por uma
cápsula articular fina. Na região cervical,
elas são mais finas e frouxas, refletindo a
grande amplitude de movimento.
As articulações dos processos articulares
permitem movimentos de deslizamento entre
os processos articulares.
Nas regiões cervical e lombar essas
articulações sustentam algum peso,
compartilhando a função com os discos
intervertebrais, sobretudo durante a flexão
lateral.
Ligamentos acessórios das articulações
intervertebrais
Ligamentos amarelos
- São faixas largas e amarelo-claras de
tecido elástico.
- Unem as lâminas de arcos vertebrais
adjacentes.
- Estendem-se quase verticalmente
entre a lâmina superior e a lâmina
inferior.
- São ligamentos longos, finos e largos
na região cervical, tornam-se mais
espessos na região torácica e têm
espessura máxima na região lombar.
- Resistem à separação da lâmina
vertebral por limitação da flexão
abrupta da coluna vertebral, evitando,
assim, a lesão dos discos
intervertebrais.
- Ajudam a preservar as curvaturas
normais da coluna vertebral e
auxiliam na extensão da coluna após
a flexão.
Os processos espinhosos adjacentes são
unidos por ligamentos interespinais fracos,
muitas vezes membranáceos, e por
ligamentos supraespinais fortes e fibrosos
Ligamento nucal
- Forte e largo.
- Constituído de tecido fibroelástico
espesso.
- Se estende como uma faixa mediana
desde a protuberância occipital
externa e a margem posterior do
forame magno até os processos
espinhosos das vértebras cervicais.
- É o local de fixação dos músculos que
se fixam nos processos espinhosos
das vértebras em outros níveis.
Ligamentos intertransversários
- Unem processos transversos
adjacentes.
- Consistem em fibras dispersas na
região cervical e cordões fibrosos na
região torácica.
- Na região lombar esses ligamentos
são finos e membranáceos.
Articulações craniovertebrais
Existem dois grupos de articulações
craniovertebrais:
1. Articulações atlantoccipitais:
formadas entre o atlas (vértebra C I)
e o occipital no crânio.
2. Articulações atlantoaxiais: entre o
atlas e o áxis (vértebra C II).
As articulações craniovertebrais são
articulações sinoviais que não têm discos
intervertebrais.
Sua arquitetura permite uma amplitude de
movimento maior do que a do restante da
coluna vertebral.
As articulações incluem os côndilos
occipitais, o atlas e o áxis.
Articulações atlantoccipitais
- Situam-se entre as faces articulares
superiores das massas laterais do
atlas e os côndilos occipitais.
- Permitem acenar com a cabeça, como
na flexão e extensão da cabeça
indicativa de aprovação - movimento
do SIM.
- Também possibilitam a inclinação
lateral da cabeça.
- O principal movimento é de flexão,
com leve flexão lateral e rotação.
- São articulações sinoviais elipsóideas
e têm cápsulas articularesfinas e
frouxas.
➡ O crânio e C I também estão unidos por
membranas atlantoccipitais anterior e
posterior.
- As membranas atlantoccipitais ajudam
a evitar o movimento excessivo das
articulações atlantoccipitais.
Articulações atlantoaxiais
- Existem três articulações
atlantoaxiais: 2 articulações
atlantoaxiais laterais (direita e
esquerda) e 1 articulação atlantoaxial
mediana.
- As articulações atlantoaxiais laterais
são sinoviais planas.
- A articulação atlantoaxial mediana é
trocóidea.
- O movimento das três articulações
atlantoaxiais permite que a cabeça
gire de um lado para outro, como
ocorre ao girar a cabeça para indicar
desaprovação - o movimento do NÃO.
- Durante esse movimento, o crânio e C
I giram como uma unidade, sobre C II.
- Durante a rotação da cabeça, o dente
de C II é o eixo ou pivô, que é mantido
em uma cavidade ou colar formado
anteriormente pelo arco anterior do
atlas e posteriormente pelo ligamento
transverso do atlas.
Movimentos da coluna vertebral
A mobilidade da coluna vertebral decorre
principalmente da compressibilidade e
elasticidade dos discos intervertebrais.
A amplitude de movimento normal possível
em adultos jovens saudáveis sofre
normalmente uma redução de 50% ou mais
com o envelhecimento.
A coluna vertebral faz movimentos de flexão,
extensão, flexão e extensão laterais, e
rotação (torção).
- A flexão da coluna vertebral para a
direita ou esquerda a partir da
posição neutra (ereta) é a flexão
lateral.
- O retorno à postura ereta a partir de
uma posição de flexão lateral é a
extensão lateral.
A amplitude de movimento da coluna
vertebral é limitada por:
- Espessura, elasticidade e
compressibilidade dos discos
intervertebrais.
- Formato e orientação das articulações
dos processos articulares.
- Tensão das cápsulas articulares das
articulações dos processos
articulares.
- Resistência dos músculos e
ligamentos do dorso.
- Fixação à caixa torácica.
- Volume de tecido adjacente.
Os movimentos não são produzidos
exclusivamente pelos músculos do dorso ➡
eles são auxiliados pela gravidade e pela
ação dos músculos anterolaterais do
abdome.
Os movimentos entre vértebras adjacentes
ocorrem nos núcleos pulposos resilientes dos
discos intervertebrais (que atuam como eixo
de movimento) e nas articulações dos
processos articulares.
A orientação das articulações dos processos
articulares permite alguns movimentos e
restringe outros; com exceção talvez de C
I‒C II, nunca há movimento isolado em um
único segmento da coluna.
Os movimentos da coluna vertebral são mais
livres nas regiões cervical e lombar do que
nas outras partes. A flexão, a extensão, a
flexão lateral e a rotação do pescoço são
mais livres porque:
- Os discos intervertebrais, embora
sejam finos em relação à maioria dos
outros discos, são espessos em
relação ao tamanho dos corpos
vertebrais nesse nível.
- As faces articulares das articulações
dos processos articulares são
relativamente grandes e os planos
articulares são quase horizontais.
- As cápsulas articulares das
articulações dos processos articulares
são frouxas.
- O pescoço é relativamente delgado.
A flexão da coluna vertebral é máxima na
região cervical.
Os planos articulares sagitais da região
lombar conduzem a flexão e extensão.
A extensão da coluna vertebral é mais
acentuada na região lombar e geralmente
tem maior amplitude do que a flexão.
A região lombar, como a cervical, tem discos
intervertebrais grandes em relação ao
tamanho dos corpos vertebrais.
➡ A flexão lateral da coluna vertebral é
máxima nas regiões cervical e lombar.
A região torácica tem discos intervertebrais
finos em relação ao tamanho dos corpos
vertebrais.
- Essa parte da coluna vertebral
também tem relativa estabilidade
porque está unida ao esterno pelas
costelas e cartilagens costais.
- A rotação da parte superior do
tronco, associada à rotação permitida
na região cervical e àquela nas
articulações atlantoaxiais, possibilita
a torção do esqueleto axial que ocorre
quando se olha para trás sobre o
ombro. No entanto, a flexão na região
torácica é limitada, incluindo a flexão
lateral.
Curvaturas da coluna vertebral
A coluna vertebral em adultos tem quatro
curvaturas que ocorrem nas regiões cervical,
torácica, lombar e sacral.
Cifoses torácica e sacral (primárias)
- São côncavas anteriormente.
- São curvaturas primárias que se
desenvolvem durante o período fetal
em relação à posição fetal (fletida).
- As curvaturas primárias são mantidas
durante toda a vida em consequência
de diferenças na altura entre as
partes anterior e posterior das
vértebras.
Lordoses cervical e lombar
- São côncavas posteriormente.
- São curvaturas secundárias que
resultam da extensão a partir da
posição fetal fletida.
- Começam a aparecer durante o
período fetal, mas só se tornam
evidentes na lactância
(aproximadamente, o 1o ano).
- As curvaturas secundárias são
mantidas basicamente por diferenças
de espessura entre as partes anterior
e posterior do sdiscos intervertebrais.
As curvaturas da coluna vertebral
proporcionam flexibilidade adicional
(resiliência com absorção de choque),
aumentando ainda mais a flexibilidade
proporcionada pelos discos.
Quando a carga sustentada pela coluna
vertebral é muito aumentada (como ao
carregar um objeto pesado), há compressão
dos discos e das curvaturas flexíveis (ou
seja, as curvaturas tendem a aumentar).
Vascularização da coluna vertebral
As vértebras são irrigadas por ramos
periosteais e equatoriais das principais
artérias cervicais e segmentares e por seus
ramos espinais.
As artérias que dão origem aos ramos
periosteais, equatoriais e espinais ocorrem
em todos os níveis da coluna vertebral, em
íntima associação a ela, e incluem as
seguintes artérias:
- Artérias vertebrais e cervicais
ascendentes no pescoço.
- As principais artérias segmentares do
tronco:
○ Artérias intercostais
posteriores na região torácica.
○ Artérias subcostais e lombares
no abdome.
○ Artérias iliolombar e sacrais
lateral e mediana na pelve.
As veias espinais formam plexos venosos ao
longo da coluna vertebral dentro - plexos
venosos vertebrais internos (plexos venosos
peridurais) - e fora do canal vertebral -
plexos venosos vertebrais externos.
Veias basivertebrais, grandes e tortuosas,
emergem dos forames nas superfícies dos
corpos vertebrais (principalmente na face
posterior) e drenam para os plexos venosos
vertebrais externos anteriores e
principalmente para os plexos venosos
vertebrais internos anteriores.
As veias intervertebrais recebem veias da
medula espinal e dos plexos venosos
vertebrais enquanto acompanham os nervos
espinais através dos forames intervertebrais
para drenar nas veias vertebrais do pescoço
e veias segmentares (intercostais, lombares
e sacrais) do tronco.
Nervos da coluna vertebral
A coluna vertebral é inervada por ramos
recorrentes meníngeos dos nervos espinais;
esses ramos são os únicos oriundos do nervo
espinal misto.
Alguns ramos meníngeos permanecem fora
do canal e são distribuídos para a face
anterolateral dos corpos vertebrais e discos
intervertebrais. Eles também inervam o
periósteo e principalmente os anéis fibrosos
e o ligamento longitudinal anterior.
No interior do canal vertebral, ramos
transversos, ascendentes e descendentes
distribuem fibras nervosas para:
- Periósteo (que recobre a superfície
dos corpos vertebrais posteriores,
pedículos e lâminas).
- Ligamentos amarelos.
- Anéis fibrosos da face posterior e
posterolateral dos discos
intervertebrais.
- Ligamento longitudinal posterior.
- Dura-máter espinal.
- Vasos sanguíneos no canal vertebral.
➡ As fibras nervosas para o periósteo, anéis
fibrosos e ligamentos proveem receptores de
dor.
➡ As fibras para os anéis fibrosos e
ligamentos também suprem os receptores de
propriocepção (sensibilidade sobre a própria
posição).
➡ As fibras simpáticas para os vasos
sanguíneos estimulam a vasoconstrição.Box azul
Anestesia peridural (epidural) caudal
- Na anestesia peridural caudal ou
analgesia caudal, um anestésico local
é injetado na gordura do canal sacral
que circunda as partes proximais dos
nervos sacrais. Isso pode ser feito por
várias vias, inclusive o hiato sacral.
- Como o hiato sacral está situado
entre os cornos sacrais e abaixo do
processo espinhoso de S IV ou da
crista sacral mediana, esses pontos
de referência ósseos palpáveis são
importantes para localizar o hiato.
- A solução anestésica difunde-se em
direção superior e extradural,
atuando sobre os nervos espinais da
cauda equina.
- Há perda da sensibilidade abaixo do
bloqueio peridural.
Conteúdo do canal vertebral
A medula espinal, as raízes dos nervos
espinais, as meninges espinais e as
estruturas neurovasculares que as suprem
estão localizadas no canal vertebral.
Medula espinal
A medula espinal é o principal centro reflexo
e via de condução entre o corpo e o
encéfalo. É protegida pelas vértebras, por
seus ligamentos e músculos associados,
pelas meninges espinais e pelo líquido
cerebrospinal (LCS).
Possui 42 a 45 cm de comprimento em
adultos e é a continuação do bulbo, a parte
caudal do tronco encefálico.
Estende-se do forame magno no osso
occipital até o nível da vértebra L I ou L II.
Ocupa apenas os dois terços superiores do
canal vertebral.
É alargada em duas regiões relacionadas
com a inervação dos membros:
- Intumescência cervical: supre os
mesmos superiores.
- Intumescência lombossacral: supre os
membros inferiores.
Nervos espinais e raízes nervosas
Na vida pós-natal, a medula espinal é mais
curta do que a coluna vertebral;
consequentemente, há obliquidade
progressiva das raízes dos nervos espinais.
As raízes nervosas lombares e sacrais são
as mais longas, estendendo-se além do
término da medula espinal no adulto, no nível
aproximado de L II, para chegar aos forames
intervertebrais lombares, sacrais e coccígeos
remanescentes.
Esse feixe frouxo de raízes nervosas
espinais, originado na intumescência
lombossacral e no cone medular e que segue
dentro da cisterna lombar do LCS, caudal ao
término da medula espinal, assemelha-se à
cauda de um cavalo, daí seu nome - cauda
equina.
Meninges espinais e líquido cerebrospinal
A dura-máter, a aracnoide-máter e a
pia-máter espinais que circundam a medula
espinal formam as meninges espinais.
- Essas membranas circundam,
sustentam e protegem a medula
espinal e as raízes dos nervos
espinais, inclusive as da cauda
equina, e contêm o LCS no qual essas
estruturas estão suspensas.
- Formada por tecido fibroso resistente
com algumas fibras elásticas.
- É a membrana de revestimento mais
externa da medula espinal.
- É separada do osso coberto por
periósteo e dos ligamentos que
formam as paredes do canal vertebral
pelo espaço extradural (epidural).
- Esse espaço é ocupado pelo plexo
venoso vertebral interno incrustado
em matriz adiposa (gordura
extradural).
- A dura-máter espinal forma o saco
dural espinal, uma longa bainha
tubular dentro do canal vertebral.
- Inervação: ramos recorrentes
meníngeos distribuem fibras nervosas
para a parte espinal da duramáter.
Parte espinal da aracnoide-máter
- É uma membrana avascular delicada.
- Formada por tecido fibroso e elástico.
- Reveste o saco dural espinal e as
bainhas durais da raiz.
- Envolve o espaço subaracnóideo
preenchido por LCS.
- Não está fixada à dura-máter espinal,
mas é mantida contra sua face
interna pela pressão do LCS.
- Em uma punção lombar, a agulha
atravessa simultaneamente a parte
espinal da dura-máter e a
aracnoidemáter - essa aposição é a
interface dura‒aracnoide que muitas
vezes é erroneamente denominada
“espaço subdural”.
Parte espinal da pia-máter
- Membrana mais interna de
revestimento da medula espinal.
- É fina e transparente.
- Acompanha de perto todos os
acidentes anatômicos da medula
espinal.
- Cobre diretamente as raízes dos
nervos espinais e os vasos sanguíneos
espinais.
- Abaixo do cone medular, a parte
espinal da pia-máter continua como
filamento terminal.
- A medula espinal fica suspensa no
saco dural pelo filamento terminal e
pelos ligamentos denticulados direito
e esquerdo, que seguem
longitudinalmente de cada lado da
medula espinal.
- O ligamento denticulado consiste em
uma lâmina fibrosa de pia-máter que
se estende a meio caminho entre as
raízes nervosas posteriores e
anteriores, a partir das faces laterais
da medula espinal.
Espaço subaracnóideo
- Localizado entre a aracnoide-máter e
a pia-máter e é preenchido por LCS.
- O aumento do espaço subaracnóideo
no saco dural, caudalmente ao cone
medular e contendo LCS e a cauda
equina, é a cisterna lombar.
Vascularização
As artérias que irrigam a medula espinal são
ramos das:
- Artérias vertebrais.
- Cervicais ascendentes.
- Cervicais profundas.
- Intercostais.
- Lombares.
- Sacrais laterais.
Três artérias longitudinais suprem a medula
espinal: uma artéria espinal anterior e um
par de artérias espinais posteriores. Essas
artérias seguem longitudinalmente do bulbo
do tronco encefálico até o cone medular da
medula espinal.
Sozinhas, as artérias espinais anteriores e
posteriores irrigam apenas a parte superior
curta da medula espinal.
A circulação para grande parte da medula
espinal depende das artérias medulares
segmentares e radiculares que seguem ao
longo das raízes dos nervos espinais.
As artérias medulares segmentares são
encontradas principalmente em associação
com as intumescências cervical e
lombossacral, regiões nas quais a
necessidade de uma boa vascularização é
maior. Elas entram no canal vertebral
através dos forames intervertebrais.
A artéria radicular anterior, situada no lado
esquerdo em cerca de 65% das pessoas,
reforça a circulação para os dois terços da
medula espinal.
As raízes posteriores e anteriores dos nervos
espinais e seus revestimentos são supridas
pelas artérias radiculares posteriores e
anteriores, que seguem ao longo das raízes
nervosas.
As veias que drenam a medula espinal têm
distribuição semelhante à das artérias
espinais. Geralmente há três veias espinais
anteriores e três posteriores.
As veias espinais estão dispostas
longitudinalmente, comunicam-se livremente
entre si e são drenadas por até 12 veias
anteriores e posteriores do bulbo e veias
radiculares.
As veias da medula espinal unem-se aos
plexos venosos vertebrais internos
(extradurais) no espaço extradural.
Os plexos venosos vertebrais internos
seguem superiormente através do forame
magno para se comunicarem com os seios
durais e as veias vertebrais no crânio.
Os plexos vertebrais internos também se
comunicam com os plexos venosos vertebrais
externos na face externa das vértebras.
Box azul
Punção lombar
- A punção lombar (PL), a retirada de
amostra de LCS da cisterna lombar, é
uma importante técnica de
diagnóstico para avaliar vários
distúrbios do sistema nervoso central
(SNC).
- A PL é realizada com o paciente em
decúbito lateral, com o dorso e os
quadris fletidos.
- A flexão da coluna vertebral facilita a
introdução da agulha, pois afasta as
lâminas vertebrais e os processos
espinhosos, distendendo os
ligamentos amarelos.
- A pele que recobre as vértebras
lombares inferiores é anestesiada, e
uma agulha de punção lombar, com
um estilete, é inserida na linha
mediana entre os processos
espinhosos das vértebras L III e L IV
(ou L IV e L V). Geralmente atravessa
o processo espinhoso de L IV. Nesses
níveis, não há risco de lesar a medula
espinal.
- A agulha perfura o ligamento amarelo
com um estalo e, depois, atravessa a
dura-máter e a aracnoide-máter e
penetra na cisterna lombar.
Raquianestesia
- O anestésico é injetado no espaço
subaracnóideo.
Anestesia (bloqueio) epidural
- Um agente anestésico é injetado no
espaço extradural usando-se a mesma
posição descrita para punção lombar,
ou através do hiato sacral.