Planejamento Dietético e Recomendações Nutricionais

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DESCRIÇÃO
Apresentação das principais estratégias de avaliação, determinação e prescrição de demandas energéticas, nutricionais e fitoterápicas em idosos.
PROPÓSITO
Analisar as alterações fisiológicas e os requerimentos nutricionais inerentes ao processo de envelhecimento é fundamental para otimizar estratégias de atendimento clínico e dietético de idosos.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Descrever as principais alterações fisiopatológicas no envelhecimento
MÓDULO 2
Identificar as condutas de avaliação, classificação e diagnóstico nutricional em idosos
MÓDULO 3
Determinar as necessidades energéticas, hídricas e de micronutrientes em idosos
INTRODUÇÃO
O último ciclo da existência humana é retratado em diversas obras literárias como um período de reflexão, orgulho, ressentimento, saudosismo e diversos outros sentimentos, por vezes dicotômicos, em função dos rumos da vida que foram tomados, das raízes estruturadas e dos legados deixados. É assim no poema Velhas árvores, de Olavo Bilac, e no filme Uma história real, de David Lynch: são retratados os danos acumulados no corpo do ancião, as memórias da vida e os dilemas de como encarar a inevitável morte que está por vir.
Esse enfrentamento está cada vez mais presente na vida da população brasileira, pois o crescimento quantitativo de idosos no país tem ocorrido de forma acelerada. Em 2018, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apresentou análise demográfica de cerca de 33 milhões de idosos no país, o que representava, na época, aproximadamente 16% da população nacional. Com a constância de crescimento na margem de 30% em comparação a 2012, estima-se que a população idosa será de 25% em 2060, quando é provável que o Brasil tenha uma população de 228 milhões de habitantes. Atualmente, idosos já são maioria quando comparados com crianças de até 9 anos de idade (IBGE, 2018).
Essa clara alteração na característica etária do país vem estimulando debates sobre as profundas demandas sociais, clínicas e econômicas de população mais envelhecida. O envelhecimento carrega consigo desafios no sistema de saúde, na previdência social e na força laboral do país. Sendo assim, conhecer a fundo as principais mazelas clínicas, as naturais e deteriorantes modificações corporais, os requerimentos assistenciais e as estratégias de abordagens científicas preventivas e tratativas desse público é fundamental para que planejamentos profissionais coletivos consigam atender um público que, sem o devido cuidado, avaliação, intervenção e análise, tende a ser marginalizado e potencializar danos sociais e econômicos dentro das células de convívio no país (MIRANDA; MENDES; SILVA, 2016).
MÓDULO 1
Descrever as principais alterações fisiopatológicas no envelhecimento
RADICAIS LIVRES, ESTRESSE OXIDATIVO, ENVELHECIMENTO CELULAR E ESTILO DE VIDA
O natural período de funcionamento regular das células humanas determina clinicamente a idade biológica do indivíduo. Diversos fatores podem reduzir a integridade da estrutura e a função celular no organismo, tais como presença de patógenos, respostas autoimunes, mutações gênicas e ataque de radicais livres. Dentre essas variáveis, as principais teorias relacionadas ao processo de degradação do tempo de vida, atividade e regeneração celular estão ligadas justamente ao estresse oxidativo, o qual, por definição, ocorre quando espécies reativas de oxigênio superam a atividade antioxidante disponível e degradam a membrana, o conteúdo citoplasmático, as macromoléculas e os elementos nucleares das células, reduzindo, como consequência, a qualidade das funções de células, tecidos e órgãos no corpo humano. Contudo, antes de compreender as origens e os resultados do ataque oxidativo, é preponderante esclarecer o conceito de radicais livres.
Nas construções científicas atomísticas, os modelos estruturais atômicos, como na descrição do neozelandês Ernest Rutherford, em 1911, apresentam partículas físicas elementares com a presença de uma região central, denominada núcleo, composta pelas subpartículas prótons e nêutrons. Ao redor do núcleo atômico encontram-se camadas de órbitas de uma outra subpartícula, de carga negativa, chamada de elétron. O número de subpartículas e órbitas atômicas diferenciam os átomos entre si e, dessa forma, tornam possível classificar os átomos de acordo com suas diferentes características.
COMENTÁRIO
Em suma, um radical livre consiste em um átomo ou uma molécula que teve alteração no número e na distribuição de elétrons em sua orbital externa que circunda o núcleo atômico. Esse desequilíbrio no número de elétrons gera significativa instabilidade no átomo/molécula, o que aumenta sua capacidade de interação com outras moléculas para recuperação do elétron perdido da orbital.
A imagem a seguir ilustra a diferença entre um átomo normal de neônio (com 10 elétrons na orbital) e sua espécie reativa, radical livre.
 
Átomo normal de neônio com 10 elétrons orbitando núcleo atômico (esquerda) e espécie reativa de átomo de neônio com desemparelhamento de elétrons, instável (direita).
Entre os mais variados tipos de radicais livres se destacam as espécies reativas de oxigênio e nitrogênio (ERON), que se caracterizam por gerar agressão aos componentes celulares humanos.
A fim de buscar reequilíbrio de sua estrutura nativa, as ERON interagem com células e moléculas humanas para recuperação do elétron perdido. Geralmente, a primeira lesão oxidativa ocorre por meio da oxidação das membranas fosfolipídicas celulares. Nesse cenário, as células vão reduzindo sua integralidade e se tornando mais suscetíveis a disfunções, doenças ou agressões por patógenos. Sendo assim, é usual observar profusas alterações fisiológicas em sistemas do organismo, aceleração do envelhecimento e perda de função orgânica corporal (LIGUORI et al., 2018).
Mais profundamente, um aspecto degenerativo importante ocorre quando as ERON atacam os telômeros posicionados na extremidade dos cromossomos, encurtando seu comprimento e, assim, gerando maior exposição do DNA presente no genoma do núcleo das células. O encurtamento dos telômeros reduz a qualidade de vida, a função, a atividade e a estabilidade celular, ou seja, acelera o envelhecimento ou o desenvolvimento de doenças crônicas e/ou degenerativas (SILVA; FERRARI, 2011).
Dessa forma, o processo de envelhecimento celular ocorre majoritariamente por conta da constante e progressiva deterioração oxidativa induzida pelas ERON que afetam as células, os tecidos e os sistemas orgânicos em diferentes locais e de distintas maneiras. A imagem a seguir demonstra a relação entre o ataque oxidativo e a deterioração celular.
Célula humana.
Ataque de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio (ERON em vermelho e preto) nos componentes celulares, como membrana, organelas e núcleo.  
A síntese de ERON pode se desenvolver exogenamente, em razão da maior exposição humana à poluição atmosférica e à radiação ultravioleta por meio dos raios solares; ou endogenamente potencializada por estilo de vida de pobre qualidade, com destaque para: sedentarismo, maus hábitos alimentares, ingestão alcoólica, consumo de drogas, restrição de sono, tabagismo e estresse (RAHMAN, 2007).
Entretanto, o organismo humano não suporta passivamente os ataques das ERON e apresenta defesas capazes de doar elétrons para procurar restabelecer a sua estabilidade atômica/molecular. Esse processo é realizado por substâncias denominadas de antioxidantes, que servem como uma espécie de “escudo” dos componentes celulares para mitigar o dano oxidativo.
A síntese e a presença de antioxidantes dependem de uma adaptação a uma exposição controlada de ERON, como na atividade física crônica e de intensidade regular/moderada e de boas escolhas de estilo de vida, como alimentação balanceada, densa em antioxidantes, e ajuste do controle do ciclo circadiano na relação entre estado de vigília e sono. A imagem a seguir sintetiza a função de proteção contra as ERON exercida pelos antioxidantes.
Antioxidante doando elétron para orbital externa do radical livre, restabelecendo equilíbrio e estabilidadeatômica, o que garante a preservação celular.
Os antioxidantes podem ser tipificados em três classes distintas:
ANTIOXIDANTES ENZIMÁTICOS
Moléculas intracelulares que atuam na primeira linha de defesa, especialmente contra as ERON formadas no metabolismo aeróbico. A superóxido dismutase (SOD), a catalase (CAT), a xantina oxidase (XaO) e a glutationa peroxidase (GPx) são exemplos de destaque.
ANTIOXIDANTES NÃO ENZIMÁTICOS PLASMÁTICOS
Espécies encontradas circulando pelo plasma sanguíneo, com destaque para ceruloplasmina e para glutationa.
ANTIOXIDANTES NÃO ENZIMÁTICOS DIETÉTICOS
Moléculas encontradas nas fontes alimentares que podem aumentar significativamente a defesa do indivíduo. O β-caroteno, isoforma vegetal da vitamina A, o ácido ascórbico (vitamina C), o α-tocoferol (vitamina E), o zinco e o selênio são exemplos de antioxidantes dietéticos de destaque.
A expectativa de vida está intimamente associada ao processo de controle do dano oxidativo e do envelhecimento celular, bem como às opções de estilo de vida. Recentemente, em 2020, Chudasama e colaboradores observaram que a expectativa de vida pode aumentar em aproximadamente 6,3 anos em homens e em 7,6 anos em mulheres, independentemente da presença de doenças, apenas com escolhas adequadas na forma de viver, como melhor qualidade de dieta, sono e atividade física. Cerca de 500 mil britânicos adultos foram observados nesse estudo de coorte (CHUDASAMA et al., 2020).
Outro ponto relevante reside no fato de que há uma relação inversamente proporcional entre a magnitude do estresse oxidativo e o estado nutricional em idosos. Observa-se que baixos níveis de antioxidantes plasmáticos costumam ser identificados em idosos como maior índice de massa corporal (IMC), indicador antropométrico de risco de status nutricional em idosos. Além disso, idosos com maior perímetro abdominal costumam apresentar maior concentração de biomarcadores de estado oxidativo, como produtos ou intermediários da peroxidação fosfolipídica realizada por ERON. Por fim, nota-se que diversas doenças crônicas e degenerativas em idosos se desenvolvem de forma mais perniciosa em função da maior presença de oxidantes e da menor defesa antioxidante (MOREIRA; VILLAS BOAS; FERREIRA, 2014).
De modo amplo, é comum observar mudanças fisiológicas em sistemas do organismo em idosos. Muitas dessas modificações podem estar associadas ao aumento da demanda de nutrientes. As seguintes condições valem destaque:
a) O aumento do estresse oxidativo intensifica a necessidade de antioxidantes, como vitamina C, vitamina E, ẞ-caroteno, zinco, selênio, magnésio e fenólicos.
b) A diminuição da densidade mineral óssea, associada à redução da biodisponibilidade de cálcio, aumenta requerimentos de vitamina D e de cálcio dietético.
c) A sarcopenia e a perda de massa muscular reduzem a demanda energética total.
d) A imunossupressão induz ao aumento da demanda de antioxidantes, vitaminas do complexo B e proteínas.
Aditivamente, é comum identificar fatores clínicos e bioquímicos que interferem no estado nutricional de idosos. O quadro a seguir lista algumas dessas características notáveis:
	Aumento
	Redução
	pH gástrico
	Albumina sérica
	Homocisteína sérica
	Água corporal total
	α1-Glicoproteína ácida
	Massa hepática
	Massa gorda (principalmente no tronco)
	Massa magra total
	Fragilidade neuromuscular
	Função glomerular e renal
	 
	Motilidade gastrointestinal
	 
	Capacidade absortiva intestinal
	 
	Velocidade de esvaziamento gástrico
Quadro: Alterações clínicas e bioquímicas comuns no envelhecimento.
Adaptado de Amarya; Singh; Sabharwal, 2018.
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O conjunto entre o envelhecimento natural, em que há degradação biológica inexorável e universal à vida humana, e o envelhecimento usual, no qual o incremento de más escolhas de hábitos de vida aumentam ERON, potencializa o surgimento e o agravamento de doenças crônicas, inclusive neurodegenerativas. Dentre esses quadros deteriorantes, emerge um grupo de manifestações clínicas e bioquímicas que suscetibilizam idosos a uma maior dependência e à marginalização, devido à redução da capacidade de autonomia em virtude de severo dano e disfunção muscular, óssea e cerebral.
SÍNDROME DA FRAGILIDADE DO IDOSO
A tríade de redução da densidade mineral óssea, perda de estrutura muscular e diminuição de atividade neural em idosos é denominada síndrome da fragilidade do idoso. Nesse cenário, é comum observar o aumento da incidência ou do risco de fraturas, dores, incômodos, perda de independência ou autonomia de locomoção e, consequentemente, piora de qualidade de vida.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a osteoporose consiste no segundo maior distúrbio clínico de necessidade assistencial no mundo, afetando principalmente mulheres idosas. Tecnicamente, a osteoporose consiste na deterioração osteometabólica da microarquitetura do sistema, aumentando a porosidade e, por conseguinte, a incidência da ruptura do tecido ósseo. A imagem a seguir apresenta o aumento da porosidade em tecidos ósseos em quatro estágios distintos.
Quatro estágios de porosidade óssea. Da esquerda para direita: as duas primeiras imagens representam densidade e distribuição mineral óssea dentro da normalidade; a terceira, distribuição mineral óssea em estágio de osteoporose instaurada; e a quarta, osteoporose grave.
O monitoramento do estado nutricional do idoso é imprescindível, pois a desnutrição associada ao envelhecimento não somente aumenta as possibilidades de acometimento, mas também de agravamento da osteoporose. Para acompanhamento da progressão do distúrbio, recomenda-se vigilância por densitometria, solicitada por médicos, associada à avaliação nutricional dietética, mediante análise de instrumentos de triagem nutricional e de inquéritos dietéticos. Em referência ao acompanhamento bioquímico, é indicada medição de nutrientes relacionados ao metabolismo ósseo, em especial vitamina D, magnésio e cálcio. Além disso, é importante medir valores de fosfatase alcalina sérica (FA) e, eventualmente, osteocalcina (SIDDIQUE et al., 2017).
A deterioração das estruturas proteicas do tecido muscular esquelético é conhecida como sarcopenia, termo derivado do grego que tem origem na frase “pobreza da carne” e notabiliza essa alcunha devido à marcante redução do volume muscular durante a velhice. A sarcopenia pode induzir idosos a quadros de resistência à insulina, obesidade, osteoartrite, osteoporose e até mesmo de depressão (LEITE et al., 2012).
A perda de massa muscular em idosos é uma resposta à redução do número de estruturas funcionais intramusculares da miofibrila, chamadas de sarcômero, que têm função direta na efetivação da contração muscular pela capacidade de aproveitar a conversão da energia química do ATP em atividade mecânica por meio dos motores moleculares organizados por suas proteínas.
Com a limitação do número de sarcômeros e de volume muscular, idosos perdem capacidade de desenvolvimento de força. Em média, idosos que possuem histórico de prática esportiva pregressa costumam apresentar mais tardiamente e menos agressivamente a instauração da sarcopenia e seus sinais/sintomas (SIDDIQUE et al., 2017).
De forma geral, a precariedade de cuidados com o estilo de vida costuma intensificar a sarcopenia. As principais teorias de estabelecimento de sarcopenia apontam para redução de produção hormonal endógena esteroide, mutações de DNA mitocondrial da célula muscular, dano oxidativo, diminuição na condução de estímulos neurais, desequilíbrio do catabolismo de citocinas e fatores externos (como sedentarismo). A sarcopenia pode ser medida por meio da análise de depleção continuada da musculatura em alguns pontos do corpo, especialmente:
A avaliação da progressão da sarcopenia passa pela análise de medidas de detecção de força muscular, biomarcadores bioquímicos, exames de imagem e exame físico. Dentre as variáveis para obtenção do nível de força muscular, é possível elencar a capacidade de flexão e extensão demembros inferiores, a pressão palmar e o pinçamento. No que tange às medidas bioquímicas laboratoriais, devem ser observados valores de proteína C reativa (inflamação sistêmica), interleucina 6 (IL-6), miostatina, fator de diferenciação de crescimento (GDF-15) e IGF-1.
ATENÇÃO
Também é importante acompanhar biomarcadores de dano muscular, tais como creatina quinase (CK), mioglobina (Mb) e transaminases glutâmico oxaloacética (TGO) e glutâmico pirúvica (TGP) no intuito de acompanhar proteólise muscular, especialmente esquelética (MARGUTTI; SCHUCH; SCHWANKE, 2017).
Completando o conjunto que estabelece a fragilidade em idosos, distúrbios neurológicos também são condições inerentes ao envelhecimento. A diminuição da capacidade de transmissão e comunicação de impulsos nervosos na velhice costuma culminar em uma variedade de distúrbios neurológicos, alguns de características mais amenas (como pequena perda de memória, alterações organolépticas e retardo na velocidade de raciocínio lógico) e outros de condições mais graves (como doenças neurodegenerativas).
Nas possibilidades mais preocupantes, as doenças de Parkinson e Alzheimer destacadamente são as degradações neurais mais observadas nessa faixa etária. Ambas diminuem drasticamente a qualidade de vida e a autonomia do indivíduo. Entretanto, cabe ressaltar que a taxa de incidência de acidentes vasculares encefálicos (AVE) ainda é bastante elevada e apresenta grande risco de mortalidade entre idosos.
A deterioração neurológica característica do envelhecimento e parte da síndrome da fragilidade desenvolve sinais e sintomas que podem ser observados nas seguintes capacidades:
1. Cognição: diminuição da capacidade processar informações rapidamente e da magnitude da memorização (armazenamento temporário).
2. Aprendizagem, intelecto e memorização: diminuição da capacidade de realizar multitarefas simultaneamente, agravo na memória de longo prazo, problemas na resolução de problemas (inteligência fluida) e deterioração da assimilação de novas informações e do raciocínio lógico.
3. Acuidade visual: presbiopia e degeneração da adaptação visual em ambientes muito claros ou escuros. Também há perda de campo visual e discernimento de cores.
4. Audição: presbiacusia (manifestação que compromete a distinção de sons e de falas, com perda auditiva relevante no idoso).
5. Percepção gustativa: depleção de acuidade de captação de sabores, especialmente salgados (reduzida) e amargos (aumentada), resultado em elevação de processos de desinteresse alimentar.
6. Percepção olfativa: hiposmia, isto é, redução da sensibilidade e distinção de aromas, cheiros e odores outrora característicos para o indivíduo.
7. Sensibilidade tátil: diminuição do fluxo sanguíneo em direção aos receptores sensoriais associados à desidratação da pele.
DISTÚRBIOS PATOLÓGICOS COMUNS NA TERCEIRA IDADE
Idosos costumam apresentar desvios patológicos que se estabelecem em função do legado de estilo de vida e de cuidados pessoais, da latrogenia, do estresse oxidativo avançado e da imunodepressão, todos característicos desse ciclo da vida. Dentre as principais doenças ou acometimentos clínicos, destacam-se: hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), doenças cárdio-cerebrovasculares, osteoporose, incontinência urinária, pneumonia, nefropatias, neoplasias, quedas e fraturas, depressão, demência, confusão mental e problemas de ordem dentária.
Em um levantamento realizado em 2010, o Sistema Único de Saúde (SUS) apresentou as principais causas e número de óbitos em idosos de acordo com o sexo e a idade. Os quadros a seguir demonstram que as doenças crônicas estabelecidas nessa faixa etária podem culminar em maior incidência de mortes (CHAIMOWICZ, 2013).
	Homens, 65 a 69 anos
	Homens, 80 anos e mais
	Doenças isquêmicas do coração*
	7.121
	Doenças cerebrovasculares
	13.184
	Doenças cerebrovasculares
	5.510
	Doenças isquêmicas do coração
	10.194
	Outras doenças cardíacas**
	3.441
	Outras doenças cardíacas***
	8.990
	Diabetes mellitus
	2.752
	Doenças crônicas das vias aéreas inferiores
	7.690
	Doenças crônicas das vias aéreas inferiores
	2.575
	Pneumonia
	7.593
	Restante de sintomas, sinais e achados ***
	2.479
	Doenças hipertensivas
	5.479
	Neoplasia da traqueia, brônquios e pulmões
	2.125
	Restante de sintomas, sinais e achados **
	4.894
	Doenças hipertensivas
	2.046
	Morte sem assistência médica
	4.735
	Restante de neoplasias malignas†
	1.818
	Neoplasia maligna da próstata
	4.606
	Pneumonia
	1.691
	Diabetes mellitus
	4.171
	Doenças do fígado ††
	1.557
	Restante de doenças do ap. respiratório‡
	3.921
	Morte sem assistência médica
	1.465
	Restante de doenças do ap. digestivo †††
	2.609
	Neoplasia maligna da próstata
	1.283
	Restante de neoplasias malignas†
	2.398
	Neoplasia maligna do estômago
	1.234
	Neoplasia da traqueia, brônquios e pulmões
	1.718
	Restante de doenças do ap. digestivo†††
	1.134
	Insuficiência renal
	1.497
	Acidentes de transporte
	896
	Doença de Alzheimer
	1.445
	Restante de doenças do ap. respiratório‡
	895
	Restante de doenças do ap. circulatório‡‡
	1.402
Quadro: Principais causas e número de mortes em idosos do sexo masculino.
Extraído de Chaimowicz, 2013, p. 33. * Principalmente infarto agudo do miocárdio; ** Principalmente insuficiência cardíaca; *** Inclui os óbitos por causas mal especificadas, mas não inclui “mortes sem assistência” e “senilidade”; † Inclui neoplasias menos comuns como intestino delgado, vesícula, seios da face, ossos e outras não especificadas; †† Principalmente as doenças alcoólicas do fígado; ††† Inclui apendicite, hérnias, isquemia mesentérica e obstrução intestinal; ‡: A maioria por complicações de infecções de vias aéreas e causas não especificadas; ‡‡ Principalmente aneurismas, doenças vasculares periféricas e varizes esofagianas.
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	Mulheres, 65 a 69 anos.
	Mulheres, 80 anos e mais.
	Doenças isquêmicas do coração*
	4.236
	Doenças cerebrovasculares
	18.477
	Doenças cerebrovasculares
	4.139
	Outras doenças cardíacas**
	13.221
	Diabetes mellitus
	3.283
	Doenças isquêmicas do coração*
	12.726
	Outras doenças cardíacas**
	2.612
	Pneumonia
	11.383
	Doenças hipertensivas
	1.946
	Doenças hipertensivas
	8.773
	Doenças crônicas das vias aéreas inferiores
	1.674
	Diabetes mellitus
	8.244
	Restante de neoplasias malignas***
	1.599
	Restante de sintomas, sinais e achados †
	6.969
	Restante de sintomas, sinais e achados †
	1.598
	Doenças crônicas das vias aéreas inferiores
	6.160
	Pneumonia
	1.272
	Morte sem assistência médica
	5.463
	Neoplasia maligna da mama
	1.065
	Restante de doenças do ap. respiratório†††
	4.215
	Restante de doenças do ap. digestivo ††
	997
	Restante de doenças do ap. digestivo ††
	3.873
	Neoplasia da traqueia, brônquios e pulmões
	977
	Doença de Alzheimer
	3.250
	Morte sem assistência médica
	854
	Restante de neoplasias malignas***
	3.172
	Restante de doenças do ap. respiratório†††
	725
	Outras doenças bacterianas ‡‡
	2.286
	Neoplasia maligna do cólon, reto e ânus.
	651
	Senilidade
	1.958
	Doenças do fígado
	533
	Restante de doenças do ap. circulatório‡
	1.879
	Restante de doenças do ap. circulatório‡
	523
	Desnutrição
	1800
Quadro: Principais causas e número de mortes em idosos do sexo feminino.
Extraído de Chaimowicz, 2013, p. 34. * Principalmente infarto agudo do miocárdio; ** Principalmente insuficiência cardíaca; *** Inclui os óbitos por causas mal especificadas, mas não inclui “mortes sem assistência” e “senilidade”; † Inclui neoplasias menos comuns como intestino delgado, vesícula, seios da face, ossos e outras não especificadas; †† Principalmente as doenças alcoólicas do fígado; ††† Inclui apendicite, hérnias, isquemia mesentérica e obstrução intestinal; ‡: A maioria por complicações de infecções de vias aéreas e causas não especificadas; ‡‡ Principalmente aneurismas, doenças vasculares periféricas e varizes esofagianas.
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A combinação dedistúrbios clínicos comuns e destacados na velhice, como a latrogenia, a incontinência urinária, a degradação osteomuscular, as doenças neuropsiquiátricas e a síndrome da imobilidade, são popularmente conhecidas como “os gigantes da geriatria”. É muito comum que idosos, de diferentes idades, apresentem no mínimo um dos integrantes desse complexo de doenças, sinais e sintomas. A vigilância sobre essas condições é fundamental no anseio da melhor oferta de qualidade de vida para idosos de ambos os sexos.
A latrogenia é definida como o resultado dos efeitos colaterais do uso de medicamentos ou terapias alternativas de cuidado, sejam isolados, combinados ou excessivos, sem a devida atenção médica e/ou multidisciplinar no acompanhamento. Indivíduos da terceira idade têm maior chance de sofrerem de latrogenia devido à sua maior assiduidade aos serviços de saúde, ao seu estado degenerativo mais evoluído, à maior incidência de doenças crônicas e, no Brasil, à razoável taxa de analfabetismo entre idosos.
Mesmo que recebam no atendimento boa acolhida na prescrição de remédios ou na realização de terapias alternativas, como realização de exercícios físicos (regulares ou fisioterápicos), existem cenários em que os efeitos adversos ou as condições outrora adaptativas desses tratamentos geram demanda de continuidade de orientações para o idoso. É o caso das mialgias após a prática de atividades físicas ou dores epigástricas após uso de aspirina, por exemplo. Em diversas condições, idosos não são evolutivamente acompanhados e podem apresentar deliberadamente ou não omissão no tratamento.
Existe uma considerável incidência de incontinência urinária durante o último ciclo da vida, condição patológica que consiste em uma excreção involuntária de urina súbita e, por vezes, imperceptível em alguma quantidade. Essa eliminação acaba por gerar algum tipo de dano à saúde ou ao convívio social do idoso. Do ponto de vista da vida comunitária, a incontinência urinária pode levar idosos à depressão, à redução da autoestima, ao afastamento de atividades sociais e ao isolamento.
O risco de fraturas também pode ocorrer em momentos em que o indivíduo percebe a excreção urinária e procura se deslocar com urgência para algum banheiro. Microbiologicamente, observam-se riscos de infecções urinárias e cutâneas, e ainda há possibilidade de desenvolvimento de úlceras de pressão na tentativa de se controlar os jatos de urina pelo idoso.
Dentre problemas de ordem psicossocial, destacam-se os quadros de depressão nessa faixa etária. A depressão em idosos pode ser inespecífica, ou seja, multifatorial. Por vezes é de difícil compreensão etiológica, mas pode possuir relação com o contexto social, econômico, clínico e psicológico do indivíduo.
A doença tem característica de exercer um potente dano funcional nas atividades do idoso, podendo agravar ou desencadear outras doenças. Nos quadros depressivos, além do natural funcionamento celular sofrer excedente de estresse para gerar cenários de dano metabólico, cabe ressaltar que a doença pode gerar impacto severo na saúde do idoso por questões de déficit energético — há observação de inapetência ou anorexia. Ainda, são observados cenários de profundo isolamento social, com perda da comunicação verbal ou ideação suicida (NÓBREGA et al., 2015).
Para monitoramento do desenvolvimento depressivo, profissionais da equipe multidisciplinar e familiares devem estar atentos aos seguintes sinais (BRASIL, 2006):
a. Antecedentes depressivos
b. Doenças incapacitantes
c. Doenças dolorosas
d. Abandono e/ou maus-tratos
e. Morte de companheiro(a), amigos ou outros familiares
f. Moradia solitária
g. Insônia
h. Uso medicamentoso de influência neuro-hormonal
i. Etilismo
RELEVÂNCIAS CLÍNICAS E DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS NA VELHICE
Em idosos, a desnutrição costuma estar associada à degeneração da recuperação cicatricial e à depleção da cognição e das funções respiratória e muscular, além de aumentar o risco de infecções em diversos tecidos, provocar a diminuição de imunoproteção e, consequentemente, aumentar o risco de mortalidade.
Na investigação clínica, diversos fatores de risco estão associados ao desenvolvimento de desnutrição no envelhecimento, inclusive com indivíduo já em curso da velhice. Dentre as condições clínicas para origem da desnutrição em idosos, destacam-se:
· Perda de apetite.
· Problemas dentários, como perda ou amolecimento de dentes.
· Disfagia.
· Perda de sensação de olfato e paladar.
· Problemas no trato gastrointestinal, como redução absortiva da mucosa intestinal.
· Incapacidade física.
· Desordens endócrinas, como diabetes e alterações tireoidianas.
· Infecções, como do trato urinário.
· Interações medicamentosas.
· Distúrbios ou desordens neurológicas, como doença de Parkinson ou Alzheimer.
· Sinais de magreza.
· Perda de peso mensal a partir de 2% da massa corporal.
OS PRINCIPAIS DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS OCASIONADOS COM O ENVELHECIMENTO
Nosso especialista falará sobre os principais distúrbios nutricionais ocasionados com o envelhecimento. Confira no vídeo!
Para se avaliar a magnitude da composição corporal alterada pelo envelhecimento, o gráfico a seguir apresenta as diferenças de concentração de massa adiposa (MA), massa muscular (MM) e massa livre de gordura e musculatura (MLGM) entre indivíduos adultos e idosos.
Gráfico: Diferenças percentuais de massa muscular (MM), massa adiposa (MA) e massa livre de gordura e musculatura (MLGM) na composição corporal entre idosos e adultos.
Adaptado de Nowson; O’connell, 2015, p. 6876.
Características socioculturais, psicológicas e de qualidade de vida podem ser determinantes, em conjunto com as questões clínicas. Por isso, é fundamental que na anamnese do atendimento de idosos constem questionamentos sobre sua moradia (se convivem com outros indivíduos, se possuem cômodo próprio ou compartilhado, por exemplo), condição econômica (independência/dependência de organização orçamentária e compra de insumos, por exemplo) e cuidados psicológicos (possíveis sinais ou diagnósticos de depressão, ansiedade, isolamento social, demência e depressão, por exemplo).
COMENTÁRIO
Na abordagem nutricional bioquímica, recomenda-se medição dos níveis séricos de albumina (risco quando abaixo de 3,5mg/dL), leptina, eritrograma (principalmente hemoglobina) e colesterol total (risco quando abaixo de 160mg/dL) de maneira combinada aos indicadores antropométricos, clínicos e dietéticos para melhor diagnóstico do estado de depleção nutricional.
Por outro lado, embora alguns fatores fisiológicos possam contribuir para a redução da ingestão alimentar, principalmente aqueles relacionados à dentição e à percepção sensorial, na primeira fase do envelhecimento é incomum haver grandes mudanças nos hábitos dietéticos anteriores. Adicionalmente, indivíduos com boas condições socioeconômicas e autonomia também dificilmente alteram de forma significativa o consumo alimentar. Sendo assim, em muitos idosos o acréscimo adiposo costuma ser observado em decorrência da combinação de menor gasto energético em repouso e em função do exercício associado à manutenção da ingestão energética. Os principais fatores fisiológicos, comportamentais, ambientais, patológicos e genéticos que podem levar idosos à obesidade são:
· Consumo de fármacos, principalmente aqueles que interferem em mecanismos hormonais endócrinos.
· Diminuição da atividade física.
· Aumento da lipidogênese inerente à velhice.
· Insuficiência de sono.
· Hábitos alimentares ruins ao longo da vida.
· Atividade enzimática.
· Estado hormonal endócrino.
· Aumento da ingestão energética.
Muitas dessas condições são intensificadas pelo natural aumento da resistência à leptina e pela perda de sensibilidade hormonal tireoidina, levando a dificuldades de controle de apetite.
VEM QUE EU TE EXPLICO!
Radicais livres, estresse oxidativo, envelhecimento celular e estilo de vida
Síndrome da fragilidade no idoso
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
Identificar as condutas de avaliação, classificação e diagnóstico nutricional em idosos
PRINCIPAIS MEDIDASDE AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DO ESTADO NUTRICIONAL
A determinação de parâmetros de risco para o status nutricional de idosos é baseada em dados epidemiológicos multicêntricos. Contudo, o nutricionista deve precaver-se de estabelecer padronização na coleta de medidas, uma vez que modificações físicas são inerentes ao envelhecimento. Idosos desenvolvem naturalmente processo de desidratação, aumento de flacidez, dificuldade de manutenção postural e outros fatores que podem interferir negativamente na medição antropométrica e, por conseguinte, no diagnóstico nutricional. Nesse sentido, as medidas mais comumente utilizadas são de simples coleta e não invasivas, destacando-se principalmente a coleta de peso, estatura, dobras cutâneas e perimetrias.
O cálculo do IMC destaca-se como uma ferramenta fácil e indicativa de estimativa de excesso ou carência de compartimentos adiposos em harmonia antropométrica em idosos. A razão da massa corporal pela estatura ao quadrado consiste em método de fácil aplicação especialmente por seu baixo custo e sua reprodutibilidade (OPAS, 2002; BRASIL, 2011). O quadro a seguir apresenta parâmetros de IMC para classificação nutricional de idosos, independentemente do sexo.
	IMC (kg/m2)
	Classificação
	< 23
	Baixo peso
	23-28
	Eutrofia
	28-30
	Sobrepeso
	> 30
	Obesidade
Quadro: Classificação do estado nutricional de idosos por IMC.
Adaptado de OPAS, 2002.
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COMENTÁRIO
A medição do peso e da estatura de idosos pode ser difícil ou impossível para indivíduos que tenham restrições para deambular ou que se encontram acamados. Nessas condições, é possível efetuar a aplicação de equações preditivas de peso e de estatura baseadas na coleta de outras medidas, especialmente a aferição do comprimento da perna (também denominada “altura do joelho”).
O comprimento da perna (CmP) deve ser medido necessariamente com o paciente sentado, mantendo a perna em ângulo reto considerando os pés fixos no solo e os joelhos alinhados. A entrada da posição da fita métrica deve partir da base do calcanhar até a protuberância fibular da perna direita. Os quadros que seguem exibem, respectivamente, cálculos para estimativa de altura e massa corporal para idosos de acordo com o sexo.
	Homens
	Mulheres
	(2,02 × CmP) – (0,04 × I) + 64,19
	(1,83 × CmP) – (0,24 × I) + 84,88
Quadro: Equação para estimativa de estatura em idosos.
Adaptado de Chumlea; Roche; Steinbaugh, 1985.
CmP: Comprimento da perna; I: Idade.
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	Homens
	Mulheres
	(0,98 × CP) + (1,16 × CmP) + (1,73 × CB) + (0,37 × DCSE) – 81,69
	(1,27 × CP) + (0,87 × CmP) + (0,98 × CB) + (0,4 × DCSE) – 62,35
Quadro: Equação para estimativa de peso em idosos.
Adaptado de Chumlea et al., 1988.
CP: Circunferência da panturrilha; CmP: Comprimento da perna; CB: Circunferência do braço; DCSE: Dobra cutânea subescapular.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Do ponto de vista padrão, indica-se desenvolver os seguintes procedimentos para dobra cutânea subescapular (DCSE), circunferência do braço (CB) e circunferência da panturrilha (CP) (MUSSOI, 2014, p. 107):
DCSE
Deve-se marcar o ponto 2cm abaixo da borda inferior da escápula direita, com a demarcação seguindo a orientação inclinada dos arcos costais. O avaliador deve se posicionar atrás do avaliado e a prega deve ser realizada obliquamente ao eixo anatômico longitudinal.
CB
Mede-se o membro direito do paciente, envolvendo a fita métrica na metade da distância entre a borda superior do acrômio e a proeminência do olecrano. Para CB, o idoso deve manter os braços relaxados em paralelo ao eixo longitudinal.
CP
A fita métrica deve circundar a região de maior perímetro aparente do músculo gastrocnêmio da perna direita.
Como contraponto ao uso isolado do indicador do IMC, que costuma ser uma excelente ferramenta do ponto de vista epidemiológico, indica-se a aplicação de métodos capazes de aprofundar a composição corporal individual de idosos. O IMC carece de maior alcance na definição do conteúdo dos compartimentos corporais e deixa lacunas sobre a qualidade da harmonia e a relação entre a massa corporal total e a estatura.
Nesse sentido, as medidas de CB, circunferência muscular do braço (CMB) e área muscular do braço corrigida (AMBc) podem indicar riscos de desnutrição ou excessos nutricionais, principalmente em condições de inviabilidade de aferição de IMC ou até mesmo de se estimar peso e estatura em idosos. Enquanto a CB engloba a soma de todas as massas acumuladas da região, a CMB e a AMBc delimitam estimativa de reserva musculoesquelética corporal importante para indivíduos dessa faixa etária, compreendendo ferramenta valiosa na busca por eventuais processos de deterioração tecidual.
Para determinação de estado nutricional a partir da CB, calcula-se o percentual de adequação da perimetria pela obtenção de medidas detectadas na avaliação nutricional e pela coleta do valor percentil 50 (P50) de acordo com a idade do paciente. A equação é descrita da seguinte maneira:
Adequação de CB = (CB / P50 da CB) × 100
A seguir, o primeiro quadro dispõe medidas de percentis (P) de CB para idosos de acordo com o sexo (BURR; PHILLIPS, 1984); já o segundo apresenta a classificação do estado nutricional a partir do resultado da equação de adequação da CB.
	Homens
	Idade
	P5
	P10
	P15
	P25
	P50
	P75
	P85
	P90
	P95
	60- 64
	26,6
	27,8
	28,6
	29,7
	32,0
	34,0
	35,1
	36,0
	37,5
	65- 69
	25,4
	26,7
	27,7
	29,0
	31,1
	33,2
	4,5
	35,3
	36,6
	70- 74
	25,1
	26,2
	27,1
	28,5
	30,7
	32,6
	33,7
	34,8
	36,0
	75- 79
	19,7
	20,8
	–
	22,6
	24,5
	26,4
	–
	28,2
	27,1
	80- 84
	19,3
	20,2
	–
	21,9
	23,7
	25,5
	–
	27,2
	28,1
	> 84
	18,9
	19,8
	–
	21,3
	23,0
	24,7
	–
	26,2
	27,1
	Mulheres
	Idade
	P5
	P10
	P15
	P25
	P50
	P75
	P85
	P90
	P95
	60- 64
	25,0
	26,1
	27,1
	28,4
	30,8
	34,0
	35,7
	37,3
	39,6
	65- 69
	24,3
	25,7
	26,7
	28,0
	30,5
	33,4
	35,2
	36,5
	38,5
	70- 74
	21,8
	25,3
	26,3
	27,6
	30,3
	33,1
	34,7
	35,8
	37,5
	75- 79
	19,3
	20,6
	–
	22,6
	24,9
	27,2
	–
	29,3
	30,5
	80-84
	17,9
	19,2
	–
	21,2
	23,5
	25,8
	–
	27,9
	29,1
	> 84
	16,4
	17,6
	–
	19,8
	22,1
	24,5
	–
	26,6
	27,8
Quadro: Valores de percentis de CB para idosos de ambos os sexos de acordo com a idade.
Adaptado de Burr; Phillips, 1984.
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	Classificação
	% de adequação da CB
	Desnutrição grave
	< 70%
	Desnutrição moderada
	70%-79%
	Desnutrição leve
	80%-89%
	Eutrofia
	90%-109%
	Sobrepeso
	110%-120%
	Obesidade
	> 120%
Classificação nutricional de acordo com percentual de adequação da CB.
Adaptado de Blackburn; Thornton, 1979.
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Para obtenção do valor de CMB, é necessário haver a coleta de medidas de CB e dobra cutânea tricipital (DCT) para, posteriormente, aplicar os dados na seguinte fórmula:
CMB = CB – [π × (DCT/10)]
Sendo π (pi) como número de valor aproximado de 3,1416. Em sequência, é indicado cálculo de adequação da CMB seguindo a equação:
Adequação de CMB = (CMB/P50 da CMB) × 100
A seguir, o primeiro quadro lista valores de P50 para CMB; o segundo apresenta classificação nutricional de idosos a partir da adequação da AMB (BLACKBURN; THORNTON, 1979).
	Homens
	Idade
	P50
	60-64
	27,8
	65-74
	26,8
	75-79
	22,1
	80-84
	21,5
	> 84
	20,8
	Mulheres
	Idade
	P50
	60-64
	22,5
	65-74
	22,5
	75-79
	20,0
	80-84
	19,2
	> 84
	18,2
Quadro: Valores de P50 de CMB para idosos de ambos os sexos de acordo com a idade.
Adaptado de Frisancho, 1981.; Burr; Phillips, 1984.
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	Classificação
	% de adequação da CMB
	Desnutrição grave
	< 70%
	Desnutrição moderada
	70%-79%
	Desnutrição leve
	80%-89%
	Eutrofia
	> 90%
Quadro: Classificação nutricional de acordo com percentual de adequação da CMB.
Adaptado de Blackburn; Thornton, 1979.
 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal
A AMBc consiste na medida de determinação muscular braquial excluindo-se variável de tecido ósseo, no intuito de obter melhor precisão das condições de massa proteica muscular do idoso, o que reflete um indicador mais acurado que a CMB. As seguintes equações descrevem método de cálculo para AMBc para homens e mulheres:
AMBc para homens: [CB – π × (DCT/10)2 – 10]/4π
AMBc para mulheres: [CB – π × (DCT/10)2 – 6,5]/4π
De acordo com as normas padronizadas no Sistema Internacional de Cineantropometria (ISAK), a DCT deve ser aferida na metade da distância entre a borda superior do acrômio e o olecrano, na região anterior do braço direito, com o paciente mantendo o membro relaxado. A prega deve ser realizada de forma paralela ao eixo longitudinal (TIRAPEGUI; RIBEIRO, 2013).
A seguir, o primeiro quadro expõe medidas de percentis (P) para AMBc para idosos de acordo com o sexo (FRISANCHO, 1990), enquanto o segundo determina classificação do estado nutricional de acordo com percentil de AMBc (BLACKBURN; THORNTON, 1979).
	Homens
	Idade
	P5
	P15
	60-64
	34,5
	41,2
	65-69
	31,4
	38,4
	70-75
	29,7
	36,1
	Mulheres
	Idade
	P5
	P15
	60-64
	22,4
	26,3
	65-69
	21,9
	26,2
	70-75
	22,2
	26,0
Quadro: Valores de percentis de AMBc (cm2) para idosos de ambos os sexos.
Extraído de Frisancho, 1990. Adaptado.
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	Classificação
	Percentil
	Desnutrição grave
	< P5
	Desnutrição
	≥ P5-P15
	Eutrofia
	> P15
Quadro: Classificação nutricional de acordo com percentil de AMBc.
Extraído de Blackburn; Thornton, 1979. Adaptado
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A área adiposa do braço (AAB) e o percentual de gordura por AAB podem refletir o conteúdo lipídico de idosos com projeção de risco. Para obtenção do valor, é necessária aplicação das seguintes fórmulas:
AAB = (DCT × 0,1) × (CB/2) – (π × (DCT × 0,1)2/4)��� = (��� × 0,1) × (��/2) – (� × (��� × 0,1)2/4)
% de gordura por AAB = (AAB × 100)/(AMB + AAB)% �� ������� ��� ��� = (��� × 100)/(��� + ���)
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
Recomenda-se observação progressiva das medidas de percentual de gordura em idosos para determinar acúmulo ou redução em casos de excessos ou de carências. Contudo, é importante evitar comparação dos resultados com referências de percentual de gordura para adultos.
 SAIBA MAIS
A Organização Mundial da Saúde propõe que a medida de circunferência da panturrilha apresenta significativa sensibilidade na predição de alteração de conteúdo de massa magra de idosos, especialmente aqueles com dificuldades de locomoção e de manutenção de exercícios físicos regulares. Objetivamente, determina-se quadro de risco de desnutrição para indivíduos que apresentem valores da perimetria inferiores a 31cm, tanto para homens quanto para mulheres (NAJAS; NEBULONI, 2005).
Também conhecida como força de preensão palmar, a aferição da espessura do músculo adutor do polegar (EMAP) consiste em método de baixo custo, simples, ágil, não invasivo e de fácil reprodução e análise, uma vez que não há necessidade de conversão do valor em fórmulas preditivas. Com auxílio de um adipômetro, o avaliador deve exercer pressão contínua sob o músculo adutor. O equipamento deve pinçar o vértice do triângulo imaginário formado pela extensão dos dedos polegar e indicador. Para verificar a evolução, indica-se comparar medidas obtidas do EMAP ao longo do acompanhamento nutricional de longo prazo. O quadro a seguir apresenta adequação comparativa da evolução dos valores (PEREIRA et al., 2019).
	Nível de depleção
	% de evolução
	Ausência
	100%
	Leve
	99-90%
	Moderada
	90- 60%
	Grave
	< 60%
Quadro: Adequação do EMAP.
Extraído de Mussoi, 2014, p. 186. Adaptado.
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SEMIOLOGIA NUTRICIONAL E AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA EM IDOSOS
Com o intuito de identificar precocemente possíveis desenvolvimentos e agravamentos patológicos, alguns indicadores bioquímicos são utilizados em análises laboratoriais. O quadro a seguir apresenta os principais biomarcadores utilizados na investigação de riscos de doenças no envelhecimento.
	Teste
	Referência
	Implicações Clínicas
	Glicemia em jejum (mg/dL)
	< 126
	Valores elevados podem indicar diabetes mellitus (DM).
	Teste oral de tolerância a glicose (TOTG) de 2h (mg/dL)
	< 200
	Valores elevados podem indicar DM.
	Glicemia em jejum + TOTG de 2h (mg/dL)
	a)       < 110 e < 140
b)      > 110 a 125 e < 140
c)       < 110 e > 140
d)      > 110 a 125 e > 140
	a)       Valores normais
b)      Glicemia alterada
c)       Tolerância glicêmica
d)      DM
	Colesterol total (mg/dL)
	a)       > 200
b)      < 50
	a)       Risco de doenças cardiovasculares
b)      Marcador de fragilidade
	Colesterol-HDL (mg/dL)
	< 36
	Risco de aterosclerose
	Colesterol-LDL (mg/dL)
	> 159
	Risco de aterosclerose
	Albumina sérica (g/dL)
	< 3,5
	Risco de desnutrição
	Proteína C reativa (mg/dL)
	> 0,5
	Estado inflamatório
	Hemoglobina (g/dL)
	·         < 13 para homens
·         < 12 para mulheres
	Anemia
	Número de hemácias
 
	·         < 4,3 × 106 para homens
·         < 4,0 × 106 para mulheres
	Anemia hemolítica, hemorragia ou hemólise
	
	·         > 5,5 × 106 para homens
·         > 5,1 × 106 para mulheres
	Policitemia
	Neutrófilos (M/mm3)
	a)       > 7500
b)      < 1.500
	a)       Infecções, inflamação, doenças metabólicas, neoplasmas
b)      Neutropenia
	Eosinófilos (M/mm3)
	> 500
	Alergias, neoplasmas
	Monócitos (M/mm3)
	> 1000
	Infecções, sarcoidose
	Linfócitos (M/mm3)
	a)       > 4.000
b)      < 1.000
	a)       Desordens mieloproliferativas
b)      Linfopenia
Quadro: Análise bioquímica usual em idosos.
Extraído de Abbatecola et al., 2005. Adaptado.
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Bioquimicamente, é possível observar alterações importantes nas concentrações de hormônios de várias classes em função do envelhecimento. Por exemplo, os níveis séricos de hormônios esteroides androgênicos e estrogênicos reduzem significativamente, em média, a partir dos 60 anos de idade. Destaca-se a diminuição de sulfato de dehidroepiandrosterona (s-DHEA), dehidroepiandrosterona, androstenediona, testosterona, estradiol, estriol, hormônio folículo-estimulante, estrona e hormônio luteinizante. Inversamente, costuma-se observar aumento dos níveis hormonais de insulina em indivíduos de 60 a 90 anos de idade, quando comparados a adultos de 18 a 59 anos. O quadro a seguir ilustra faixa média de valores de alguns hormônios esteroides de acordo com a faixa etária.
	Hormônio
	Sexo
	18-59 anos
	60-90 anos
	> 90 anos
	Testosterona (mg/L)
	Masculino
	3,5-10,3
	2,2-6,7
	3,4
	DHEA (mg/L)
	Masculino/Feminino
	1,6-8,0
	0,2-1,7
	0,8
	s-DHEA (mg/L)
	a)       Masculino
b)      Feminino
	a)       1800-4500
b)      1200-3159
	a)       40-750
b)      20-600
	a)       287
b)      231
	Insulina (mU/L)
	Masculino/Feminino
	6- 26
	7-37
	2-19
	Estradiol (ng/L)
	Feminino
	Folicular: 30-100
Luteal: 70-300
	<5- 20
	6
	Estrona (ng/L)
	Feminino
	Folicular: 30-100
Luteal: 60-160
	< 5- 58
	29
Quadro: Hormônios e faixa etária.
Extraído de Abbatecola et al., 2005. Adaptado.
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Muitas dessas mudanças hormonais culminam justamente no agravo de características físicas e funcionais de idosos, como perda de locomoção independente associada a problemas de déficit ósseo ou muscular. Mecanismos anabólicos costumam diminuir suas atividades e biossinalizações juntamente com aumento de atividade catabolizante. A redução hormonal de somatomedina C ou fator de crescimento ligado à insulina (IGF-1) desencadeia redução da síntese proteica muscular, em virtude do protagonismo da IGF-1 no controle desse mecanismo. Além disso, observa-se diminuição das concentrações de hormônio do crescimento (GH) em razão direta da menor atividade hipofisária.
HISTÓRIAMEDICAMENTOSA E INTERAÇÃO DROGA-NUTRIENTE
A ingestão de medicamentos é bastante comum em idosos, tendo em vista a degradação sistêmica combinada, entre outros fatores, com possíveis históricos pregressos de maus hábitos de saúde e qualidade de vida ao longo dos anos. Contudo, inúmeras drogas podem afetar tanto a cinética, a disponibilidade e o armazenamento de nutrientes quanto o sistema sensorial do indivíduo. Alguns fármacos, por exemplo, são capazes de induzir o processo de anorexia em idosos, destacando-se os seguintes:
a) Para tratamento de doenças cardiovasculares: amiodarona, furosemida, digoxina, espironolactona.
b) Para tratamento de distúrbios neurológicos: levodopa, lítio, fluoxetina.
c) Para tratamento de desordens gastrointestinais: agonistas H2, inibidores de bomba de prótons (omeprazol e pantoprazol, por exemplo).
d) Para cuidados de doenças ou desordens musculares: drogas anti-inflamatórias não esteroides, metotrexato, colchicina.
e) Antibióticos: griseofulvina e metronidazol.
f) Quimioterápicos: todos.
A anotação ou observação cuidadosa do rol de drogas consumidas pelo paciente é capaz de apontar possíveis riscos de desvios nutricionais ou implicações dietéticas para o nutricionista. O quadro a seguir descreve a relação de alguns medicamentos com seu impacto nutricional.
	Medicamento
	Interação nutricional
	Diazepam, pentoxifilina, imipramida, orazepam, ranitidina, clomipramida, haloperidol
	Metabolismo de xantinas, limita ingestão de cafeína
	Clorpromazina, metildopa, metformina, omeprazol
	Reduz absorção de vitamina B12
	Captopril, sulfato ferroso
	Eficácia reduzida (aproximadamente 50%) quando consumidos com alimentos
	Pepsogel®, Gastrol®
	Terapia quelante de folato
	Sulfametoxazol
	Interfere no metabolismo de folato
	Fenobarbital
	Aumenta a necessidade de vitamina C e aumenta a taxa de metabolismo das vitaminas K e D
	Fenitoína, propranolol
	Suplementação de cálcio, reduz absorção do fármaco
	Digoxina
	Ação reduzida por ingestão de fibras (25%)
	AAS
	Reduz a absorção de vitaminas, principalmente C e K
	Paracetamol
	Ação reduzida pela ingestão de fibras
	Hidroclorotiazida
	Pode levar à hipercalcemia quando combinada com suplementação de cálcio e vitamina D
	Bisacodil
	Reduz absorção de glicose e aminoácidos
	Alopurinol
	Quando combinado com doses elevadas de vitamina C, pode resultar em cálculos renais
	Óleo mineral
	Reduz absorção de vitamina A e de vitamina K
	Furosemida
	Reduz absorção e aumenta excreção de sódio
Quadro: Relação droga-nutriente.
Extraído de Reis, 2004.
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INSTRUMENTOS DE TRIAGEM NUTRICIONAL
Para agilidade da triagem do estado nutricional de idosos, são aplicados questionários de fácil preenchimento no intuito de obter diagnósticos ou apontamentos quanto à gravidade do quadro evolutivo de pacientes idosos. Essas ferramentas têm como características serem facilmente utilizadas pela equipe multiprofissional, ter boa relação custo-benefício e demandarem baixo nível de experiência do avaliador. O quadro a seguir resume os tipos de instrumento de triagem nutricional diferenciando suas características técnicas e operacionais.
	 
	NRS
	NSI
	NRI
	PNI
	SGA
	MNA
	NuRAS
	Sensibilidade (%)
	–
	36
	46
	93
	82
	96
	–
	Especificidade (%)
	–
	85
	85
	44
	72
	98
	–
	Custo
	+
	+
	+
	+++
	++
	+
	+
	Tempo
	Rápido
	Rápido
	Rápido
	Lento
	Intermediário*
	Rápido
	Rápido
	Condição do idoso
	Em casa
	Em casa
	Em casa
	Adoecido
	Adoecido
	Todos
	Em casa
	Detecta desnutrição?
	Sim
	Sim
	Sim
	Não
	Não
	Sim
	Sim
	Diagnostica desnutrição?
	Não
	Não
	Não
	Sim
	Sim
	Sim
	Não
	É indicado para acompanhamento evolutivo?
	Não
	Não
	Não
	Não
	Não
	Sim
	Não
Quadro: Ferramentas de triagem nutricional.
Adaptado de Lauque; Nourhashemi; Vellas, 1999.
* Paciente precisa se despir; +, barato; ++, custo médio; +++, custo alto; MNA: Mini Avaliação Nutricional; NRI: Índice de Risco Nutricional; NRS: Escore de Risco Nutricional; NSI: Iniciativa de Triagem Nutricional; NuRAS: Escala de Avaliação de Risco Nutricional; PNI: Índice de Prognóstico Nutricional; SGA: Avaliação Subjetiva Global.
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OS PRINCIPAIS PARÂMETROS NUTRICIONAIS UTILIZADOS PARA UM ADEQUADO DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL EM IDOSOS
Veja no vídeo, com a palavra do especialista, os principais parâmetros nutricionais utilizados para um adequado diagnóstico nutricional em idosos.
VEM QUE EU TE EXPLICO!
Principais medidas de avaliação antropométrica do estado nutricional
Semiologia nutricional e avaliação bioquímica em idosos
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 3
Determinar as necessidades energéticas, hídricas e de micronutrientes em idosos
A composição conjunta de alterações fisiológicas e antropométricas em idosos pode ser uma combinação de grande perigo para o atendimento dos requerimentos nutricionais nesse público, tendo em vista que não só a atividade metabólica sofre algum grau de deterioração, especialmente por ERON, mas também há impacto no consumo, na digestão e na absorção dos nutrientes.
De forma ampla, a desidratação inerente ao envelhecimento e a periculosidade com os extremos nutricionais, isto é, desnutrição e obesidade, demandam o máximo de individualização nas ofertas nutricionais em idoso. Além disso, é preponderante que o maior foco da oferta dietética em idosos se concentre no estímulo de ingestão oral. A indução a mastigação, gustação e socialização perante o consumo oral trazem benefícios clínicos, comunitários e psicológicos de grande vantagem.
COMENTÁRIO
Os principais objetivos da dietoterapia em idosos reside na provisão de energia, fluidos, proteínas e micronutrientes para manutenção ou melhoria do status nutricional geral.
ESTIMATIVA DE NECESSIDADES ENERGÉTICAS
Há consenso de grande pujança na literatura de que a oferta de energia total para idosos seja de 30kcal por quilograma de massa corporal ao dia. Entretanto, a equipe multidisciplinar que acompanha o atendimento ao idoso deve se atentar a fatores que possam influenciar o aumento dessa demanda energética, como nível de atividade física e nível de injúria (VOLKERT, 2019).
IMPORTANTE
Reforça-se que na terceira idade é notável o decréscimo nos valores de gasto energético basal (GEB) e gasto energético em repouso (GER).
O GEB consiste na demanda energética elementar para funcionamento celular, metabólico e fisiológico do corpo humano, desconsiderando qualquer condição de demanda energética associada à contração musculoesquelética, inclusive o repouso.
O GER é definido como uma medida de GEB associada ao estado de repouso, em condições de significativa aerobiose.
Ambas as medidas (GEB e GER) costumam decrescer na velhice por conta da importante depleção de tecido livre de gordura. Os valores de GEB e GER em idosos costumam apresentar média de 20kcal/kg/dia, o que, associados a medidas de níveis de atividade física de 1,2 a 1,8, característicos para idosos, resultam em uma faixa de oferta energética de 24kcal a 36kcal/kg/dia em diferentes tipos de condições e demandas desse público, com raras exceções.
O quadro a seguir resume a indicação de demanda energética em idosos com variáveis de estado nutricional e clínico.
	Condição nutricional/clínica
	Demanda energética
	Eutrofia sem injúria associada
	30kcal/kg/dia
	Eutrofia associada a demanda esportiva
	36kcal/kg/dia
	Desnutrição
	32-38kcal/kg/dia
	Obesidade
	27-30kcal/kg/dia
	Idosos acamados
	27-30kcal/kg/dia
Quadro: Oferta energética em idosos.
Extraído de Espen, 2019.
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Não há impedimentos para aplicação de fórmulas preditivas de GEB ou GER em idosos, como as equações de Harris-Benedict, Mifflin St. Jeor ou da Organização Mundial da Saúde. É importante ressaltar que as medidas encontradas nessas fórmulas devem ser associadas com fatores de atividade compatíveis com a rotina do idoso. Par tal, o registro diário de atividades físicas deve incluir:
1. Gasto energético associadoa tarefas domésticas.
2. Gasto energético associado a deslocamentos domésticos ou cotidianos.
3. Gasto energético de atividades laborais.
4. Gasto energético associado a práticas esportivas planejadas.
COMENTÁRIO
Com o recolhimento dessas informações, há maior capacidade de enquadramento do idoso no nível de atividade física, que deve ser multiplicado pela medida de GEB preferida.
A seguir, o primeiro quadro apresenta as fórmulas de diversas equações de obtenção de GEB. Já o segundo determina os critérios para aplicação das variáveis de níveis de atividade física, que podem ser observadas no terceiro quadro, em razão da demanda energética dissociada do repouso.
	Autor
	Sexo
	Equação
	Harris-Benedict, 1919
	Feminino
	66 + (13,7 × peso em kg) + (5 × altura em cm) – (6,8 × idade em anos)
	Harris-Benedict, 1919
	Masculino
	655 + (9,6 × peso em kg) + (1,8 × altura em cm) – (4,7 × idade em anos)
	Mifflin St. Jeor, 1990
	Feminino
	10 × peso (kg) + 6,25 × altura (cm) – 5 × idade (anos) – 161
	Mifflin St. Jeor, 1990
	Masculino
	10 × peso (kg) + 6,25 × altura (cm) – 5 × idade (anos) + 5
	OMS, 1985
	Feminino (a partir 60 anos)
	(9,2 × peso em kg) + (637 × altura em m) – 302
	OMS, 1985
	Masculino (a partir de 60 anos)
	(8,8 × peso em kg) + (1128 × altura em m) – 1071
	Schoffield, 1985
	Feminino (a partir de 60 anos)
	(0,038 × peso em kg + 2755) × 239
	Schoffield, 1985
	Masculino (a partir de 60 anos)
	(0,049 × peso em kg + 2459) × 239
	FAO/UNU/WHO, 2004
	Feminino (a partir de 60 anos)
	(9,082 × peso em kg) + 658,5
	FAO/UNU/WHO, 2004
	Masculino (a partir de 60 anos)
	(11,711 × peso em kg) + 587,1
Quadro: Fórmulas de GEB.
Extraído de Daniel Ronaldo Chreem.
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	NAF
	Critérios
	Muito leve
	Necessidades mínimas exigidas para sobrevivência que não são compatíveis com a promoção da saúde a longo prazo (pessoas acamadas e debilitadas fisicamente).
	Leve
	Pessoas que não demandam esforço físico nas suas atividades ocupacionais. Não têm uma rotina de atividades intensas: não caminham longas distâncias, utilizam veículos motorizados para transportar-se, não realizam atividade física regular e passam boa parte do seu tempo sentadas ou de pé, realizando poucos movimentos corporais (ex.: TV, computador etc.).
	Moderada ou ativo
	Pessoas que apresentam um gasto energético mais alto que as pessoas do estilo sedentário em suas atividades ocupacionais, mas que ainda assim não desempenham atividades vigorosas. Ou são pessoas que praticam atividade física regular e com intensidade moderada, mas podem não ter atividade ocupacional vigorosa.
	Intensa ou vigorosa
	Pessoas que trabalham com atividades exaustivas ou são engajadas em atividade física extenuante com longa duração.
	Extremamente intensa
	Deve ser aplicado em atletas em período de competição.
Quadro: Critérios para determinação do nível de atividade física (NAF).
Adaptado de FAO; UNU; WHO, 2004.
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	NAF
	Medidas
	Muito leve
	1,0-1,4
	Leve
	1,4-1,6
	Moderada ou ativo
	1,6-1,9
	Intensa ou vigorosa
	1,9-2,5
	Extremamente intensa
	> 2,5
Quadro: Níveis de atividade física (NAF).
Adaptado de FAO; UNU; WHO, 2004; IOM, 2004.
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Para determinação personalizada da demanda energética, recomenda-se multiplicar o valor encontrado do GEB pelo NAF, segundo critérios da FAO/WHO/OMS (2004).
OFERTA DE PROTEÍNAS
O consumo de 1g por quilograma de massa corporal ao dia consiste no mínimo recomendado para ingestão proteica em idosos. Fatores como adesão e assiduidade em práticas esportivas e condição do estado nutricional e clínico podem demandar alterações nesse requisito diário. Contudo, é comum observar que a ingestão proteica em idosos tenha que, necessariamente, ser superior aos valores indicados para adultos em geral (0,8g/kg/dia). Isso se justifica pela deterioração de tecido magro peremptório do envelhecimento. O quadro a seguir lista indicações de ingestão proteica em idosos sob diferentes condições:
	Condição nutricional/clínica
	Demanda proteica
	Eutrofia sem injúria associada
	1,0g/kg/dia
	Eutrofia associada à demanda esportiva
	1,2-2,0g/kg/dia
	Doenças inflamatórias crônicas ou agudas
	1,2-1,5g/kg/dia
	Desnutrição e doenças severas hipermetabólicas
	2,0g/kg/dia
Quadro: Oferta proteica em idosos.
Extraído de Espen, 2019.
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Alerta-se ao fato de que, conforme a oferta proteica é atendida, o balanço energético não pode, de forma alguma, ser insuficientemente atendido. Caso as proteínas ingeridas estejam dentro de um contexto hipocalórico, boa parte dos aminoácidos oriundos do processo digestivo colaborarão para atendimento energético (ou perda das capacidades funcionais plásticas proteicas). Como consequência, deixa-se de atender à manutenção de tecidos magros. Ainda, a formação energética por oxidação de esqueletos de carbonos de aminoácidos pode estimular processos pró-inflamatórios e termogênicos nesses indivíduos, o que clinicamente não traria benefícios em geral (NOWSON; O’CONNELL, 2015).
Além do cuidado de oferta de proteínas ao longo dia, a distribuição proteica por refeição costuma auxiliar na aminoacidemia e no estímulo para síntese de novo de proteínas. Em média, a ingestão de 25g-30g de proteínas por refeição costuma ser de grande preparo para suporte das demandas no idoso. Entretanto, em termos práticos, os desafios organolépticos/sensoriais, clínicos, dentários, econômicos, antropométricos, psicológicos/colaborativos e metabólicos criam obstáculos para atendimento da melhor ingestão proteica. Nesse contexto, a equipe multiprofissional de atenção ao idoso deve desenvolver estratégias criativas de técnicas dietéticas e assistência domiciliar/hospitalar para que as preparações alimentares sejam bem aceitas por esse grupo de indivíduos, já que, por vezes, o volume de alimentos necessários pode ser afrontoso ou de difícil aceitação.
OFERTA DE CARBOIDRATOS E LIPÍDIOS
A maior contribuição energética na dieta de idosos deve ser composta pelo percentual de contribuição de carboidratos e lipídios na necessidade calórica do dia. A indicação de ingestão desses macronutrientes não se diferencia quando comparada à recomendação de adultos em geral, de acordo com a faixa de distribuição aceitável de macronutrientes (AMDR, do inglês Acceptable Macronutrient Distribution Range). Nessa referência, carboidratos devem ser consumidos em uma faixa entre 45% e 65% das necessidades energéticas totais do idoso, enquanto lipídios devem atender a cerca de 25% a 35% desses valores.
No que tange à discriminação de tipos de carboidratos e de lipídios, existem algumas ressalvas.
EXEMPLO
Por exemplo, recomenda-se consumo a partir de 25g de fibras (carboidratos não digeríveis), em virtude da característica disfunção das atividades digestórias e absortivas do trato gastrointestinal nesses indivíduos.
Sobre tipos de gorduras oferecidas, é importante que a oferta de pelo menos 70% das necessidades lipídicas totais seja composta por fontes de lipídios insaturados. Mais especificamente, o consumo de mais de 20% das necessidades energéticas totais deve vir da combinação do consumo de gorduras monoinsaturadas (MUFA) e poli-insaturadas (PUFA). Adicionalmente, balancear fontes de PUFA na margem de cada grama de ácido linolênico (PUFA ômega 3) para, no máximo, o dobro de ácido linoleico (PUFA ômega 6) costuma trazer benefícios sob o ponto de vista de controle inflamatório em idosos, mesmo aqueles não imunodebilitados.
OFERTA HÍDRICA
Em função do processo natural de perda de compartimentos magros e de fluidos corporais, é comum observar redução de água corporal total em idosos. Entretanto, na falta de cuidados de ingestão hídrica, há chance de progressão relevante de deterioração da atividade renal regular. Levando isso em consideração, o requerimento hídrico de idosos é sutilmente aumentadoquando comparado a adultos.
Em geral, a ingestão recomendada varia de 1,5L-3,7L de água/dia (IOM, 2004 SKULLY, 2014).
MICRONUTRIENTES
Para análise da ingestão de micronutrientes, vale ressaltar que é necessária especial atenção sobre o consumo de vitamina D, vitamina B1, vitamina B6, vitamina B12, folato, zinco, ferro, cálcio, vitamina K e vitamina E. Embora não seja comum haver recomendações nutricionais aumentadas desses micronutrientes para idosos, esses indivíduos sofrem constantemente do metabolismo de vitaminas e minerais em função das alterações fisiológicas do envelhecimento e eventuais tratamentos medicamentosos. Os quadros a seguir apresentam demanda nutricional de micronutrientes indicados para idosos (SKULLY, 2014).
	Sexo/idade (em anos)
	Vitamina A (μg/d)
	Vitamina D
(μg/d)
	Vitamina E (mg/d)
	Vitamina K (μg/d)
	Homens 51-70
	900
	15
	15
	120
	Homens > 70
	900
	20
	15
	120
	Mulheres 51-70
	700
	15
	15
	90
	Mulheres > 70
	700
	20
	15
	90
Quadro: Requerimento nutricional (vitaminas lipossolúveis) para idosos.
Adaptado de IOM, 2011.
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	Sexo
	Vitamina C (mg/d)
	Tiamina (mg/d)
	Riboflavina (mg/d)
	Niacina (mg/d)
	Vitamina B6 (mg/d)
	Homens
Mulheres
	90
75
	1,2
1,1
	1,3
1,1
	16
14
	1,7
1,5
	Sexo
	Folato (μg/d)
	Vitamina B12 (μg/d)
	Ác. pantotênico (mg/d)
	Biotina (μg/d)
	Colina (mg/d)
	Homens
Mulheres
	400
400
	2,4
2,4
	5
5
	30
30
	550
425
Quadro: Requerimento nutricional (vitaminas hidrossolúveis) para idosos.
Adaptado de IOM, 2011.
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	Sexo
	Cálcio (mg/d)
	Ferro
(mg/d)
	Magnésio (mg/d)
	Selênio (μg/d)
	Zinco (mg/d)
	Homens
Mulheres
	1.000-1.200
1.200
	8
8
	420
320
	55
55
	11
8
	Sexo
	Potássio (mg/d)
	Sódio (mg/d)
	Fósforo (mg/d)
	Cloro (g/d)
	Iodo (μg/d)
	Homens
Mulheres
	3.400
2.600
	1.500
1.500
	700
700
	1,8-2,0
1,8-2,0
	150
150
Quadro: Requerimento nutricional (minerais) para idosos.
Adaptado de IOM, 2011.
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Recentemente, a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen) publicou diretrizes para terapia e conduta nutricional específica para idosos. O quadro a seguir aponta as indicações dietéticas voltadas ao envelhecimento em idosos de quadro clínico estável (BRASPEN, 2019):
	Nutriente
	Orientações
	Fibras
	Consumo de 25g/dia para manutenção de atividades intestinais regulares
	Energia
	30-35kcal/kg de peso corporal/dia
	Proteínas
	1-1,5g/kg de peso corporal/dia
	Líquidos*
	Mulheres no mínimo 1,4L/dia e homens no mínimo 2,0L/dia
	Probióticos
	Indicados para idosos saudáveis como método de prevenção de distúrbios intestinais
Quadro: Orientações nutricionais gerais para idosos.
Adaptado de Braspen, 2019.
*Os líquidos permitidos e indicados para ajuste de fluidos em idosos são: água, água aromatizada, chás, leite, sucos de frutas e smoothies.
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PLANEJAMENTO DIETÉTICO PARA UM IDOSO
Acompanhe a apresentação do especialista sobre o planejamento dietético para um idoso.
VEM QUE EU TE EXPLICO!
Estimativa de necessidades energéticas
Micronutrientes
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A debilidade física inerente ao processo de envelhecimento humano pode, por vezes, ser intensificada por escolhas ruins na alimentação, reduzida prática de exercício, pouco convívio social e outras influências sobre a capacidade oxidativa das células.
Esse movimento cronológico do corpo e da mente é notavelmente observável quando a equipe de assistência multiprofissional está atenta às manifestações clínicas, antropométricas, bioquímicas e dietéticas geradas por idosos. Cabe ressaltar a premência na individualização das abordagens nutricionais e clínicas para esse grupo de indivíduos, pela clara diferenciação de sua sintomatologia e seus requerimentos.
O devido conhecimento, o treinamento e a aplicação de técnicas de avaliação nutricional ampla permitem ao profissional da equipe interdisciplinar reconhecer padrões, os quais destacam necessidades e requerimentos nutricionais que fazem parte do processo de envelhecimento e aqueles que podem ter sido potencializados pelas individualidades do idoso atendido.
Por fim, em função da redução da independência e da autonomia, seja locomotora ou mesmo de outras ordens, a humanização na abordagem profissional se faz imprescindível para que o idoso — e seus acompanhantes, quando for o caso — tenha maior inclinação e colaboração no seguimento das orientações de atendimento, no acompanhamento ou nas intervenções nutricionais.
PODCAST
Agora, o especialista irá abordar como envelhecer de forma saudável.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
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EXPLORE+
Leia o artigo intitulado Associação do consumo de fibras e risco cardiovascular em pacientes idosos, de Joana Brandão, Camila Fernandes, Sérgio Barroso e Gabrielle Rocha, e saiba mais sobre a relação entre o consumo de fibras e a prevenção de doenças cardiovasculares em pacientes idosos. O artigo foi publicado no Internacional Journal of Cardiovascular Sciences, v. 28, n. 6, p. 464-471, 2015 e pode ser encontrado na internet. 
Saiba mais sobre o estado nutricional de idosos, aspecto considerado um problema de saúde pública, por meio do artigo Avaliação nutricional de idosos: desafios da atualidade, de Elda Tavares, Débora Santos, Aline Ferreira e Maria Menezes, publicado na Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, v. 18, n. 3, p. 643-650, 2015, disponível no portal SciELO.
Leia o artigo Padrões dietéticos e fatores associados em idosos, de Marcelo Ferreira, Ágatha Previdelli, Tatiana Freitas, Karina Marques, Rita Goulart e Rita Aquino, estudo feito com 295 idosos residentes em São Caetano do Sul, município no estado de São Paulo. O artigo foi publicado na Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, v. 20, n. 4, p. 534-544, 2017, e pode ser encontrado no portal SciELO.
CONTEUDISTA
Daniel Ronaldo Chreem