Mecanismo do Parto (conteúdo na apostila 2); Assistência ao parto; Síndromes Hipertensivas e Hemorrágicas; Diabetes na gestação;

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ESTUDO DIRIGIDO #3 
Curso: Enfermagem Período: 5º U 
Disciplina: Enfermagem em Saúde da 
Mulher e do Recém- 
Nascido 
Tema: Mecanismo do Parto (conteúdo na apostila 
2); Assistência ao parto; Síndromes 
Hipertensivas e Hemorrágicas; Diabetes 
na gestação; 
 
Professora: Renata Evangelista Tavares Machado 
Início: 25/04/2022 Final: 27/05/2022 Prova: 24/05/2022 
 
INTRODUÇÃO E OBJETIVOS 
 
No ESTUDO DIRIGIDO 3, serão abordados os seguintes temas: 
 Mecanismo do parto. 
 Assistência ao parto. 
 Síndromes Hipertensivas e Hemorrágicas. 
 Diabetes na gestação. 
 
A partir deste conhecimento, você poderá: 
 Assistir a mulher no contexto da saúde sexual e reprodutiva; 
 Realizar a consulta de enfermagem a parturiente no ponto de vista da 
integralidade da assistência e da ética profissional. 
 Identificar as principais intercorrências no parto. 
 
ASSISTÊNCIA AO PARTO 
Faça a leitura do capítulo extraído do Manual de Orientação Assistência ao 
Abortamento, Parto e Puerpério da Federação Brasileira das Associações de 
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASCO) que está disponível no Siga. 
O tema será debatido em sala de aula. 
 
SÍNDROMES HEMORRÁGICAS 
 
Entre 10% a 15% das gestações apresentam hemorragias, que podem ser 
divididas em primeira metade e segunda metade da gestação. 
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Primeira metade: 
Abortamento 
Gravidez ectópica 
Doença trofoblástica gestacional/Mola Hidatiforme 
 
Segunda metade: 
Placenta prévia 
Descolamento prematuro da placenta 
Rotura uterina 
 
ABORTAMENTO 
 
O abortamento é uma síndrome hemorrágica da primeira metade da 
gravidez, definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a interrupção 
da gravidez antes de 22 semanas ou com um feto até 500g ou de 16,5 cm, ou 
seja, antes de atingida a viabilidade (World Health Organization, 1977). 
 
O abortamento representa a quarta causa de mortalidade materna no 
Brasil, diferentemente do que ocorre em países desenvolvidos, onde essas taxas 
de morte, especificamente por aborto, são reduzidas (Victora et al., 2011). 
 
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE ABORTAMENTO 
 
 Precoce ou tardio 
 
O abortamento pode ser precoce ou tardio, conforme a idade gestacional, 
ou seja, até a 12ª semana e entre a 13ª e a 20ª semana, respectivamente. 
Os abortamentos precoces, com menos de 12 semanas, respondem por 
80% dos abortamentos e reconhecem uma multiplicidade maior de causas (Brasil, 
2011). Além da etiologia, os abortamentos precoces e tardios também apresentam 
condutas terapêuticas diferentes. 
 
 Espontâneo ou provocado 
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O abortamento espontâneo é aquele que ocorre sem nenhuma 
intervenção externa e pode ser causado por doenças da mãe ou por 
anormalidades do embrião ou feto. 
A incidência de abortamento espontâneo, clinicamente reconhecido na 
população em geral, é de 10% a 15%. No entanto, por meio de testes altamente 
sensíveis da gonadotrofina coriônica humana, evidenciou-se que a magnitude da 
perda gestacional após a implantação é da ordem de 62% (Klein e Stein, 1987). 
A idade materna e o número de abortamento anteriores são os dois fatores 
de risco mais importantes para um novo abortamento. Com o avançar da idade, há 
declínio no número e na qualidade dos ovócitos, principalmente depois dos 35 
anos. As anormalidades cromossômicas são as causas mais frequentes de 
abortamento espontâneo. 
Já o abortamento provocado refere-se à interrupção da gravidez causada 
por intervenção externa e intencional. 
 
FORMAS CLÍNICAS E CONDUTAS 
 
O abortamento não se apresenta com roupagem clínica única. Pode-se 
diagnosticá-lo por meio de sinais e sintomas diversos que, agrupados aqui e 
acolá, caracterizam várias formas clínicas do abortamento: Abortamento evitável 
ou ameaça de abortamento; Abortamento inevitável; Abortamento completo; 
Abortamento incompleto; Abortamento retido; Abortamento infectado; 
Abortamento habitual e abortamento previsto em lei. 
 
 Abortamento evitável ou Ameaça de abortamento: Como o próprio 
nome sugere, é o abortamento no qual há chances de reversão do quadro, 
isto é, existem perspectivas no que diz respeito à evolução da prenhez. 
Dois grandes sintomas o caracterizam: o sangramento e a dor. 
 
 Abortamento inevitável: É o abortamento não mais compatível com o 
prosseguimento da gestação. Traduz-se clinicamente pela dilatação da 
cérvice, que se deixa permear pelo dedo, que detecta, na maioria das 
vezes, as membranas ovulares ou o próprio embrião. Outra característica 
do abortamento inevitável é o sangramento profuso que compromete a 
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hemodinâmica da paciente, mesmo com cérvice impermeável ao dedo. Nas 
gestações com mais de 12 semanas, pelo tamanho uterino, a conduta 
consiste no uso do misoprostol para promover o esvaziamento uterino 
e em seguida, na maioria das vezes, complementa-se com curetagem 
uterina. Abaixo de 12 semanas, indica-se o esvaziamento uterino 
mecânico por meio da vácuoaspiração ou aspiração manual 
intrauterina (AMIU). 
 
 Abortamento incompleto: Aqui se expulsa o concepto e permanece a 
placenta ou restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. A 
sintomatologia é evidenciada por meio do sangramento, que é o sintoma 
maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a 
idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no 
intento de expulsar o conteúdo refratário. 
 
 Abortamento retido: O conceito clássico é aquele concepto que 
permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos 
experimentam regressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a 
altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescência 
mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presunção de 
gravidez. 
 
 Aborto infectado: Embora mais escasso hoje do que alguns há duas 
décadas, o abortamento infectado continua a responder por fatia não 
desprezível da morbidade e mortalidade materna, principalmente nos 
países em desenvolvimento. A etiologia quase sempre resulta da tentativa 
de esvaziar o útero por meio do uso de técnicas inadequadas e inseguras 
(introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Costuma 
se manifestar por sangue aguado, escuro, tipo “lavado de carne”, 
costumeiramente com odor fétido, principalmente a febre em torno de 38 
ºC, dor média tipo cólicas intermitentes e bom estado geral, sendo o exame 
físico possível, com dor moderada à mobilização do colo uterino e à 
palpação abdominal. 
 
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Figura 1 – Tipos de aborto: 
 
 
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
 
O prognóstico dessa entidade é ruim, pois pode comprometer o futuro 
reprodutivo da paciente. Além disso, vale ressaltar que é a principal causa de 
mortalidade materna no primeiro trimestre da gestação, sendo responsável por 9% 
dos óbitos maternos durante o ciclo gravídico-puerperal (Elito Junior et al., 2008). 
Fala-se de gravidez ectópica quando a implantação e o desenvolvimento do 
ovo ocorrem fora da sede normal, ou seja, da grande cavidade corporal do útero. 
A palavra deriva do radical grego ektopos, que significa fora de lugar. 
Pacientes com fatores de risco como gravidez ectópica prévia, cirurgia 
tubária prévia (esterilização feminina, reanastomose tubária), infertilidade, doença 
inflamatória pélvica, endometriose, usuárias de dispositivo intrauterino (DIU), 
anticoncepção de emergência e tabagismo devem receber cuidados especiais 
(Elito Junior et al., 2008). 
 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
 
A doença trofoblástica gestacional (DTG) pode ser definida como uma 
anomalia proliferativa que acomete as células que compõem o tecido trofoblástico 
placentário, cito e sinciciotrofoblasto, ainda que seus diferentes estágios 
histológicos difiram na propensão para regressão, invasão, metástase e 
recorrência (Seckl et al., 2013). 
Todas as formas de apresentação da DTG são caracterizadas pela 
presença sérica de um marcadortumoral biológico e específico, o fragmento beta 
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da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG), um hormônio glicoproteico produzido 
quase na totalidade pelo sinciciotrofoblasto placentário (Ngan et al., 2015). 
A análise histológica minuciosa permite distinguir os diferentes estágios 
da doença, a saber: mola hidatiforme completa (MHC) e mola hidatiforme 
parcial (MHP), mola hidatiforme invasora (MHI), coriocarcinoma (CCA), tumor 
trofoblástico do sítio placentário (TTSP) e tumor trofoblástico epitelioide 
(TTE). 
A prevalência da DTG apresenta variação ampla em diferentes regiões do 
mundo (Altieri et al., 2003). A prevalência da mola hidatiforme (MH) varia de 23 a 
1.300/100.000 gravidezes, enquanto as formas malignas são mais raras (2,5 a 
7/100.000 gestações). Estudos originados em países desenvolvidos costumam 
citar taxas baixas da doença (1/1.000 a 1.500 gravidezes), ao passo que as 
publicações asiáticas e latino-americanas frequentemente referem taxas mais 
altas (1/12 a 1/500 gravidezes). No Brasil, estima-se que ocorra 1 caso de 
gravidez molar em cada 200 a 400 gestações. 
Os dois principais fatores de risco para DTG são: 
• + de 40 anos 
• Intervalo interpartal curto 
• Abortamentos prévios 
• Mola anterior 
• Tabagismo 
• Inseminação artificial 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
 Sangramento transvaginal em gestação incipiente, a caracterizar ameaça 
ou aborto consumado, associado à presença do β-hCG no sangue materno. 
 Útero aumentado de volume para a idade gestacional – presente em cerca 
de 20% a 50% dos casos, quer devido à presença do tecido molar, quer 
pela retenção de coágulos. 
 Cistos tecaluteínicos 
 Náuseas e vômitos 
 Hipertireoidismo 
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 Sinais de pré-eclâmpsia antes da 20ª semana de gestação 
 Eliminação de vesículas hidrópicas pela vagina, de entremeio com o 
sangue 
 
A confirmação da doença virá com a realização de exame 
ultrassonográfico, mas principalmente com o estudo anatomopatológico de 
material abortado. 
 
Esvaziamento uterino: 
 
 Curetagem ou vácuo aspiração. 
 Metrotexate 
 
Sinais de mau prognóstico: 
 Metástase: pulmão, vagina, SNC, fígado (nessa ordem) 
 Idade avançada (>39) 
 Tumor grande 
 BHCG > poliquimioterapia 
 
PLACENTA PRÉVIA 
 
A placenta prévia é definida como a presença de tecido placentário total ou 
parcialmente inserido no segmento inferior do útero, após 28 semanas de 
gestação. Pode ser classificada em: 
 
Figura 1 – Tipos de placenta prévia: 
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A placenta prévia parece originar-se de uma anormalidade de implantação. 
Com o avanço da paridade, por exemplo, o endométrio pode estar danificado 
(deciduação deficiente) e o embrião, como consequência, buscará outros locais 
para sua nutrição, implantandose no segmento inferior do útero. Incidência A 
incidência de placenta prévia varia na literatura de 0,26% a 1,0%. Na Clínica 
Obstétrica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), no 
termo, a incidência de placenta prévia foi de 1,9%. Essa incidência parece estar 
aumentando em consequência do maior número de cesáreas nos últimos anos. 
 
FATORES DE RISCO: 
• Cesárea prévia 
• Idade avançada 
• Multiparidade (5 ou + filhos) 
• Gemelaridade 
• Mioma 
• Endometrite (infecção puerperal) 
• Tabagismo 
• Abortamento 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E ULTRASSONOGRÁFICO (melhor e mais simples 
método para diagnóstico); 
 
QUADRO CLÍNICO: 
 Sangramento indolor 
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 Final do segundo e início do terceiro trimestre 
 Presença de sangramento sentinela: ocorre entre a 26º e 28º semana de 
gestação – sangramento intermitente e abundante, de coloração vermelho 
vivo, com necessidade de internações e transfusões frequentes. 
 
CONDUTA NOS CASOS DE PLACENTA PRÉVIA 
 
Feto pré-termo: 
 Com sangramento materno incontrolável ou sofrimento fetal: Interrupção 
imediata por cesárea. 
 Com sangramento materno controlável: Internação e vigilância do 
sangramento - Controle dos sinais vitais, controle da vitalidade fetal, uso de 
corticoide entre 25 e 34 semanas. 
Feto de termo: 
 Interrupção com 37 semanas por cesárea nos casos de placenta prévia. 
 Nas placentas de inserção baixa, é possível o parto vaginal. 
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
O descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação da placenta 
normalmente inserida, de forma parcial ou completa, antes do nascimento 
do feto. 
O diagnóstico geralmente é reservado para gestações com 20 ou mais 
semanas de gestação. Os achados clínicos principais são sangramento vaginal e 
dor abdominal, muitas vezes acompanhados por contrações uterinas hipertônicas 
e um padrão de frequência cardíaca fetal não tranquilizador. 
Representa causa significativa de morbimortalidade materna e perinatal. A 
taxa de mortalidade perinatal é aproximadamente 20 vezes maior em relação às 
gestações sem DPP (12% versus 0,6%, respectivamente). A maioria das mortes 
perinatais (até 77%) ocorre intraútero. A prematuridade é a principal causa de 
mortalidade pósnatal. 
 
FATORES DE RISCO: 
 
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 Hipertensão (gestacional ou preexistente); 
 Rotura prematura de membranas ovulares; 
 Cesariana prévia; 
 Tabagismo; 
 Idade materna avançada; 
 Uso de drogas (álcool, cocaína e crack); 
 Trauma (automobilístico, trauma abdominal direto); 
 DPP em gestação anterior 
 
O tratamento dependerá do grau do descolamento (Grau 1, 2 ou 3) que se 
reflete no estado hemodinâmico materno e da vitalidade fetal. 
 
 Grau 1: sem repercussões maternas ou fetais; 
 Grau 2: o parto vaginal é possível se iminente, desde que a vitalidade fetal 
esteja preservada e não haja comprometimento hemodinâmico materno; 
 Grau 3: com feto morto – parto vaginal é possível; 
 Grau 3: com feto vivo – cesariana 
 
TRATAMENTO 
 Laparotomia; 
 Histerectomia: se choque, infecção, lesão de grande extensão; 
 Prognóstico Mortalidade perinatal de 40-80%; 
 
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ 
 
 Hipertensão arterial crônica 
 Hipertensão gestacional (sem proteinúria) 
 Pré-eclâmpsia/ eclampsia 
 Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica 
 
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA 
 
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 Valor pressórico arterial igual ou superior a 140x90mmHg, observada antes 
da gestação ou diagnosticada antes da 20ª semana ou diagnosticada pela 
primeira vez durante a gestação e não se resolve após 12 semanas do parto. 
 
PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLAMPSIA 
 
A pré-eclâmpsia é uma doença multifatorial e multissistêmica, específica 
da gestação. Clinicamente, é definida pela presença de hipertensão arterial 
associada à proteinúria, que se manifesta em gestante previamente normotensa, 
após a 20ª semana de gestação. Também se considera pré-eclâmpsia quando, na 
ausência de proteinúria, ocorre disfunção de órgão-alvo materno (American 
College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). 
 
A eclâmpsia refere-se à ocorrência de crise convulsiva, tônico clônica 
generalizada ou coma em gestante com pré-eclâmpsia, sendo uma das 
complicações mais graves da doença. 
A pré-eclâmpsia é uma síndrome que, uma vez identificada clinicamente, se 
não ocorrer o término da gestação, tende a evoluir para situações de gravidade 
como eclâmpsia, acidente vascular cerebral hemorrágico, síndrome HELLP, 
insuficiência renal, edema agudo de pulmão e morte (Amaral et al., 2017). 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 Pré-eclâmpsia – manifestação de hipertensão arterial associada à 
proteinúria ou de hipertensão arterial associada à disfunção de órgão-
alvo (trombocitopenia, disfunção hepática, insuficiência renal, edema agudo 
de pulmão, iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia), mesmo sem proteinúria, 
em gestante previamente normotensa, após a 20ª semana de gestação; 
 Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica – definida pelo 
aparecimento ou piora da proteinúria detectada na primeira metade da 
gestação e/ou disfunção de órgão-alvo após a 20ª semanade gestação; 
 Hipertensão gestacional – refere-se ao aparecimento de hipertensão 
arterial sem proteinúria ou manifestação de outros sinais/sintomas de 
pré-eclâmpsia, em gestante previamente normotensa, após a 20ª 
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semana de gestação. A hipertensão deve desaparecer até 12 semanas 
após o parto e, se persistir, será renomeada de hipertensão arterial crônica, 
que foi mascarada pelas alterações fisiológicas da primeira metade da 
gestação. 
 Proteinúria: presença de pelo menos 300 mg em urina de 24 horas 
(pode-se coletar urina de 12 horas e multiplicar por dois o valor obtido). A 
proteinúria pode ser substituída pela relação proteína/creatinina, 
considerando-se alterada quando o valor for de pelo menos 0,3 mg/dL. 
 Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade – identificada pela presença de 
pelo menos uma das situações abaixo: 
- Pressão arterial ≥ 160 mmHg e/ou 110 mmHg, confirmada em duas 
medidas, com intervalo de 10 a 15 minutos; 
- Proteinúria* ≥ 2g em urina de 24 horas; 
- Sintomas de iminência de eclâmpsia – manifestação clínica do sistema 
nervoso central (cefaleia, obnubilação, torpor, alteração de 
comportamento), visual (escotoma, fosfena, fotofobia, 
turvação/embaçamento) e gástrica (dor epigástrica ou no hipocôndrio 
direito, náusea, vômito); 
 
 Eclâmpsia: manifestação de crise convulsiva e/ou coma, na ausência de 
outras condições neurológicas que possam explicar a convulsão; 
 
 Síndrome HELLP: presença de hemólise (esquizócitos em esfregaço de 
sangue periférico, anemia, bilirrubina total acima de 1,2 mg%, haptoglobina 
≤ 0,3 g/L ou desidrogenase lática maior que 600 UI/L), aumento da 
concentração de enzimas hepáticas (TGO ou TGP maior que 70 UI/L 
e/ou desidrogenase lática maior que 600 UI/L) e trombocitopenia 
(contagem de plaquetas inferior a 100.000 por mm3); Oligúria*: diurese 
inferior a 500 mL em 24 horas; Cianose; Edema agudo de pulmão; 
Restrição de crescimento fetal*. 
 
DIABETES NA GESTAÇÃO 
 
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O DM é um grupo de distúrbios do metabolismo de carboidratos que 
apresenta como resultado comum a hiperglicemia secundária a defeitos na 
produção e na secreção da insulina, na ação desse hormônio ou ambos. Pode ser 
classificado em: 
Diabetes tipo 1: que cursa com destruição das células betapancreáticas, o 
que geralmente leva à absoluta deficiência de insulina; 
Diabetes tipo 2: em que se observa aumento da resistência insulínica e 
defeito progressivo da secreção de insulina; Outros tipos específicos de diabetes: 
decorrentes de defeitos genéticos na função das células betapancreáticas ou na 
ação da insulina, doenças do pâncreas ou é induzido por drogas; 
Diabetes gestacional: diagnosticado durante a gestação e que não atende 
aos critérios de diabetes pré-gestacional não diagnosticado previamente. 
 O DM1 usualmente é diagnosticado na infância e os pacientes apresentam 
os sintomas clássicos de polidipsia e poliúria e, muitas vezes, também 
cetoacidose. Pacientes com DM2 usualmente apresentam poucos ou nenhum 
sintoma, o que dificulta e atrasa o diagnóstico, favorecendo que número 
significativo de pacientes só venha a ser diagnosticado no início da gravidez, com 
aumento do risco de malformações fetais. 
O protocolo, para poder ser aplicável em todo o Brasil, apresenta duas 
propostas para diagnóstico de hiperglicemia na gestação, a depender da 
viabilidade financeira e disponibilidade técnica (OPAS, 2016). A primeira proposta 
considera a viabilidade técnica e financeira total e taxa de detecção de 
aproximadamente 100% dos casos. Nessa proposta, realiza-se a glicemia de 
jejum (até 20 semanas de idade gestacional) para diagnóstico de DMG e de DM 
diagnosticado na gestação. Caso a glicemia de jejum apresente valores inferiores 
a 92 mg/dL, realiza-se o TOTG com 75g de 24 a 28 semanas. Em casos de início 
tardio do pré-natal, realiza-se o TOTG imediatamente, visando ao diagnóstico com 
a maior brevidade possível. 
Em caso de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial, 
utiliza-se apenas a glicemia de jejum no início do pré-natal e entre 24 e 28 
semanas para os casos em que o resultado da primeira glicemia, realizada antes 
de 24 semanas de idade gestacional, seja inferior a 92 mg/dL 
 
 
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PARA APRENDER MAIS 
 
LEAL, Neide Pires et al. Práticas sociais do parto e do nascer no Brasil: a fala das 
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