Aula 1 - Avaliacao imagenologica no TCE

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AVALIAÇÃO IMAGENOLÓGICA NO TRAUMATISMO CRÂNIO -ENCEFÁLICO 
CLASSIFICAÇÃO 
• Lesões primárias – decorrentes diretamente das forças de contato ou forças inerciais que acontecem no 
momento do trauma 
Mecanismos Lesões Primárias 
• Contato direto entre o crânio e o objeto 
• Contato entre o encéfalo e o crânio ou folheto dural 
• Fenômenos inerciais em golpe e contragolpe 
• Fenômenos inerciais de aceleração e desaceleração lineares e rotacionais 
• Ondas de estresse que causam fraturas, hemorragias e contusões distantes do ponto do trauma 
- Fenômenos inerciais: as estruturas anatômicas têm densidades diferentes, então na hora do trauma as estruturas 
vão ter velocidades diferentes, podendo ter danos neuronais/vasculares 
Lesões Craniocefálicas Primárias 
• Lacerações e coleções do couro cabeludo (edema, sangue, líquor) 
• Fraturas do crânio (simples e compostas) 
• Contusões e hematomas cerebrais 
• Lesões da substância branca por cisalhamento 
• Lesão primária do tronco encefálico 
• Hematoma extradural 
• Hematoma subdural 
• Hemorragia subaracnóidea 
• Hemorragia intraventricular 
• Lesões vasculares (lacerações, dissecções e fistulas) 
• Lesões agudas dos nervos cranianos 
• Lesões secundárias – tardias, se desenvolvem depois do impacto do trauma, como herniações 
 
Lesões craniocefálicas secundárias 
• Infecção pós-traumática 
• Hipertensão intracraniana 
• Herniações encefálicas 
• Lesão secundária no tronco encefálico 
• Isquemia/infarto 
➢ Infartos de zonas de fronteira arterial por mecanismo hemodinâmico 
➢ Embolia (dissecção arterial, síndrome da embolia gordurosa, embolia gasosa) 
➢ Inchaço cerebral difuso (isquemia difusa) 
➢ Trombose venosa cerebral pós trauma 
• Lesão subaguda / crônica de nervos cranianos 
AVALIAÇÃO INICIAL DO TCE 
• Análise do conjunto de manifestações neurológicas -> escala de coma de Glasgow -> mensurar a gravidade do 
TCE, entretanto é inespecífico 
• Métodos de imagem: alta sensibilidade e especificidade 
➢ Determinar extensão da lesão inicial 
➢ Auxiliar na definição do prognóstico 
➢ Acompanhamento do dano neurológico 
➢ Acompanhamento do tratamento na fase aguda 
➢ Reabilitação das sequelas 
• Raio-x -> atualmente não faz parte da rotina 
• TC de crânio sem contraste -> método de escolha 
• TC com contraste -> não faz parte da rotina – Angio TC e perfusão por TC: avaliação de lesões vasculares, 
dissecções, pseudoaneurismas e prognósticos das contusões hemorrágicas 
• RNM de crânio -> excelente definição anatômica e identificação de pequenas hemorragias (desvantagens – 
difícil acesso, muito caro, não deve ser usada em pacientes que tiveram lesão por objetos metálicos) 
*Lembrando que o método de escolha é a TC sem contraste* 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE TC DE CRÂNIO NO TCE 
• Nenhum critério universal foi bem estabelecido 
• Critérios de New Orleans e rotina canadense de TC de crânio 
Critérios de New Orleans para Lesões cranianas leves 
Indicação para TC de crânio se ECG = 15 associado a pelo menos um dos seguintes achados 
• Cefaleia 
• Vômitos 
• Paciente > 60 anos 
• Intoxicação exógena (drogas, álcool) 
• Amnésia anterógrada 
• Trauma visível acima das clavículas 
• Crise epiléptica 
Indicações consenso na LITERATURA 
• Perda de consiência ou amnésia 
• ECG < 15 
• Deficit neurológico focal 
• Suspeita de intoxicação 
• Trauma craniano visível 
• Extremos de faixa etária 
• Coagulopatia 
PROTOCOLOS DE ESTUDO 
• TC 
o Cortes finos axiais na fossa posterior (para evitar os artefatos na parte posterior) 
o Restante do crânio com cortes um pouco mais espessos, também no plano axial, paralelo ao plano 
entre a orbita e o meato acústico externo 
o Janela do parênquima e janela óssea (importante procurar lesões ósseas) 
• RNM 
o Papel importante na 2° avaliação 
o Realizar sequência em T1 e T2 spin-eco, T2 (gradiente-echo), FLAIR, difusão e SWI -> caracterização de 
lesões pequenas hemorrágicas e não hemorrágicas, infartos agudos, herniações cerebrais, 
hemorragias subaracnoid e hematomas extra e subdurais 
 
LESÕES TRAUMÁTICAS PRIMÁRIAS 
 
LESÕES DE PARTES MOLES EXTRACRANIAIS 
• Bossa serossanguinea 
o Coleção serossanguinolenta localizada no subcutâneo do couro cabeludo 
o Ruptura de vasos sanguíneos do tecido subcutâneo 
o Frequentemente associado ao período de dilatação do trabalho de parto 
o Trauma craniano mais comum no RN 
• Hematoma subgaleal 
o Coleção serossanguinolenta localizada sob a aponeurose galeal 
o Ruptura de veias emissárias 
o Lesão de partes moles extracranianas mais comum em adultos com TCE 
o RN: associado à instrumentação cirúrgica durante o parto e coagulopatia, podendo cursar com 
hiperbilirrubinemia 
• Cefalo-hematoma 
o Coleção serossanguinolenta localizada sob o periósteo da tabua externa da calota craniana 
o Resulta do deslocamento do periósteo externo 
o Localização mais frequente: adjacente ao osso parietal 
o Reabsorção lenta -> evoluir com calcificação e formação de protuberância óssea 
 
 
FRATURAS DE CRÂNIO 
• Consiste em uma descontinuidade óssea 
• Presentes em 50-60% dos pacientes com TCE grave 
• Classificação em: linear, afundamento, cominutiva, composta, de base do crânio e fratura com depressão de 
calota (em “pingue-pongue”) 
*A fratura mais comum é a linear sem desalinhamento* 
• Cuidado – fraturas de base de crânio -> nervos e vasos sanguíneos 
*Cuidado também com as fraturas por afundamento, pois os fragmentos de fratura podem migrar e causar 
um tipo de lesão parenquimatosa* 
• Complicações: aumento de partes moles com ou sem 
enfisema subcutâneo, fistula liquórica, abscesso, 
osteomielite 
• Fraturas lineares 
o Fratura linear sem desalinhamento -> mais 
comum 
o Associada a hematoma extra-axial 
o Normalmente sem significado clínico quando 
isolada 
o Pode estar restrita a um osso ou ultrapassar o 
limite sutural 
 
• Fraturas com afundamento 
o Impacto severo -> fragmentação e afundamento de 
fragmentos ósseos 
o Associada a lesão parenquimatosa encefálica mais grave 
o Exploração cirúrgica se o afundamento for > 5mm ou se a 
depressão for maior que a espessura da calota craniana 
 
• Fratura cominutiva 
o Presença de 3 ou mais fragmentos ósseos -> fratura cominutiva 
- Comprometimento do seio frontal 
• Fratura composta 
o Comunica o compartimento 
intracraniano com o meio externo, viola um seio 
paranasal ou a mastoide ou apenas compromete a base 
do crânio 
o Externo: trauma aberto com lesão de partes moles 
extracranianas 
o Interna: trauma fechado com fraturas que comunicam 
um seio da face, mastoide e orelha média com o interior 
do crânio 
 
• Fratura de base de crânio 
o Decorrentes de trauma de alta energia – 
trauma grave 
o Associada a lesões intracranianas, 
otorragia, fistula liquórica ou 
pneumoencefalo 
o Sinais indiretos 
- Pneumoencéfalo em trauma fechado 
- Níveis hidroaéreos nos seios da face 
- Conteúdo líquido obliterando as células da mastóide 
o Avaliação do plano coronal 
o Fraturas seio frontal, esfenoidal, mastoide -> empiema, meningite e abscesso cerebral (TC/RM com 
contraste) 
 
• Fratura x sutura acessória 
Fratura de crânio 
• Área radiolucente lisa sem margens escleróticas 
• Alarga quando se aproxima de uma sutura 
• Pode cruzar linhas de suturas adjacentes 
• Frequentemente unilateral e assimétrica, se bilateral 
• Associada a certo grau de edema de partes moles 
Sutura acessória 
• Padrão em zigue-zague com margens escleróticas 
• Não associada a diástase sutural 
• Funde-se à sutura adjacente 
• Frequentemente bilateral com certo grau de simetria 
• Ausência de edema de partes moles 
FERIMENTOS POR ARMA DE FOGO E OUTROS FERIMENTOS PENETRANTES 
• Causa de óbito e sequelas permanentes 
• Gravidade depende: do tipo de projétil, tipo de arma de fogo, trajeto do projétil pelo crânio 
• TC 
➢ Localização e trajeto do projétil 
➢ Graude hemorragia intracraniana 
➢ Fragmentação do projétil 
➢ Fraturas associadas 
➢ Hematomas intra ou extra – axiais 
➢ Sinais de herniação 
 
• RM é contraindicada na presença de corpo estranho 
metálico 
COLEÇÕES EXTRA-AXIAIS 
• Dura-máter 
o Espessa e fibrosa 
o 2 lâminas: externa ou periosteal e interna ou meníngea 
o Separam-se nos seios durais, folhetos de 
reflexão dural, diafragma da sela e das 
orbitas 
• Aracnoide 
o Membrana intermediaria 
o Acompanha as veias no espaço subdural e 
entra nos seios durais como vilosidades 
aracnoides 
• Pia-máter 
o Membrana mais profunda 
o Reveste a superfície do encéfalo 
• Hematoma extradural 
o Coleção hemorrágica externamente à 
dura-máter (entre a tabua interna da 
calota craniana e a dura mater) 
o Mais comum em jovens (2° ou 3° década) 
e menos comum em crianças (flexibilidade 
arterial e óssea) e idosos (maior aderência 
da dura mater) 
o Origem a partir de uma fratura óssea 
lacerando ramos arteriais meníngeos ou 
seio venosos durais 
o 85% lesões arteriais -> ramos das artérias 
meníngeas medias por fratura temporal 
(porção escamosa do osso temporal – 
parte mais delgada) ou tempoparietal 
o Alta pressão de sangramento podendo 
desenvolver-se rapidamente 
o Unilaterais (95%), supratentoriais (90-9%) 
e região temporarietal (66%) 
o 15% origem venosa (menor pressão para 
descolar os folhetos da dura máter) -> 
ocorrem em crianças por fraturas 
occipitais, esfenoidais ou parietais -> lesão 
de seio venoso dural 
o Formato de lente biconvexa 
homegeneamente hipertenuante 
o Coleção que não cruza suturas cranianas, 
porém ultrapassa as reflexões durais (foice 
e tentório) 
o Hematoma extradural (HED) na 
convexidade bilateral, cruzando a sutura 
sagital -> seio sagital superior 
o HED occipital com extensão acima e abaixo 
do tentorio -> laceração do seio transverso 
o TC: hiperdenso -> agudo 
o Áreas de baixa atenuação – achado de 
maior gravidade -> sangramento ativo 
(sinal de redemoinho) – HED hiperagudo 
o RM: isso/hipo em T1 e hipo em T2 
• Hematoma subdural 
o Espaço subdural – localizado entre aracnoide 
e o folheto interno da dura mater – não 
limitado pelas suturas, podendo ter grande 
extensão 
o Laceração vascular secundaria a cisalhamento 
de pequenas veias cerebrais superficiais que 
drenam para os seios venosos 
o Vasos retos, sem redundância e suscetíveis a 
estiramento seguidos de forças de aceleração 
e desaceleração 
o Ocorrem mais comumente no local do 
contragolpe 
o Idosos: quedas e traumas leves 
o Adultos jovens: acidentes automobilísticos e 
traumas violentos – compartimento 
supratentorial (adjacente a convexidade dos 
hemisférios cerebrais) 
o Outros locais: contorno superior da tenda do 
cerebelo, assoalho da fossa craniana média, 
fissura inter-hemisférica, região infratentorial 
o Classificação 
Agudo 
➢ Hiperatenuante 
➢ < 1 semana 
➢ Formato em crescente 
➢ RM superior a TC: extensão da coleção, 
homogeneidade, compressão dos giros 
adjacentes e repercussões na linha 
média 
➢ RM: isso T1, hipo T2 
Subagudo 
➢ Isoatenuante 
➢ Entre 1 e 3 semanas 
➢ Liquefação progressiva do coágulo 
➢ Configuração lentiforme 
➢ Pode apresentar efeito hematócrito 
➢ RM: iso T1, hipo T2 (subaguda precoce) 
e hiper T2 (subaguda tardia) 
Crônico 
➢ Hipoatenuante e homogênea 
➢ Maior que 3 semanas 
➢ Novos sangramentos -> nível líquido – 
líquido 
➢ Podem desenvolver membranas no seu 
interior (aspecto multiloculado) 
Crianças < 3 anos; HSD inter – hemisférico -> hipótese de traumatismo não acidental e conduzir brusca ativa de outras 
alterações decorrentes de maus tratos 
• HSD x Higroma 
o Coleção liquórica no espaço subdural, 
sem a presença de componente 
hemorrágico 
o Mais comum em crianças e idosos 
o Pequenos higromas -> assintomáticos 
o Higromas maiores -> sonolência, 
rebaixamento do nível de consciência e 
confusão mental 
o TC: hipoatenuante em forma de 
crescente 
o RM: sinal idêntico ao do liquor em todas as sequências 
• Hemorragia subaracnóide traumática 
o Extravasamento de sangue no espaço subaracnoide devido a 
laceração de artérias ou veias corticais ou por extensão de 
hemorragia proveniente de contusões corticais 
o Conteúdo 
hiperatenuante 
preenchendo as cisternas e 
sulcos corticais 
o Quantidade HSA -> gravidade do TCE 
o Mais frequente em idosos 
o Pode cursar com vasoespasmo, isquemia ou infarto cerebral 
• Hemorragia 
intraventricular traumática 
o Laceração de veias epidimarias ou por extensão de 
um hematoma intraparenquimatoso po por 
hemorragia subaracoidea 
o Rara como achado isolado, normalmente se associa 
a outras alterações relacionadas ao trauma 
• Pneumocéfalo traumático 
o Presença de gás intracraniano -> existência de comunicação entre os 
compartimentos intra e extra cranianos 
o Pneumoencéfalo: gás no interior do parênquima encefálico 
o Causa mais comum: traumática -> fratura da parede posterior do seio frontal 
o Geralmente assintomático 
o Pneumocefalo hipertensivo -> cefaleia persistente, crises epilépticas, 
hipertensão intracraniana 
• Concussão cerebral 
o Síndrome clínica caracterizada por disfunção imediata e transitória de uma 
função neurológica (alteração da consciência, mobilidade ou sensação) devido a uma força mecânica, 
com amnesia para efeitos imediatamente antes e após o trauma 
o Exemplo – nocaute na luta de boxe 
o TC e RM: sem achados que sugiram ou assegurem o diagnóstico estrutural da concussão cerebral 
Lesão axonal traumática (lesão axonal difusa) 
• Lesão traumática intra – axial 
• Acentuado rebaixamento do nível de consciência com 
início no momento do trauma 
• Mecanismo indireto -> diferença de movimentação entre 
estruturas encefálicas de diferentes densidades em 
vigência de uma abrupta força de aceleração e 
desaceleração linear ou rotacional (estiramento, 
cisalhamento e ruptura de fibras axonais e de pequenos 
vasos sanguíneos) 
• Localizações mais frequentes -> substância branca lobar 
(interface substância branca/cinzenta), corpo caloso (metade 
posterior) e região dorso lateral do mesencéfalo 
• Estudos histopatológicos > quantidade de lesões – métodos 
de imagem podem subestimar as lesões (RM mais sensível 
que TC) – hipo ou hiperatenuantes (minoria: 20%) 
Protocolo RM: 
• SWI e T2 – lesões hemorrágicas (hipossinal) 
• T@ e FLAIR – lesões pequenas não hemorrágicas (hipersinal) 
• DWI – lesões hemorrágicas e isquêmicas 
 
 
 
*Melhores sequencias para visualizar hematoma: SWI e 
T2 estrela* 
 
 
 
 
• Contusões corticais 
o 2° tipo mais frequente de lesão 
traumática intra-axial 
o Acometem a substância cortical 
cinzenta podendo ou não 
comprometer a substância cinzenta 
adjacente dependendo da 
intensidade do trauma 
o Causadas por mecanismos indiretos: 
forças de aceleração/desaceleração 
que induzem movimento inercial do 
encéfalo contra a tabua interna da 
calota craniana 
o Localizações mais frequentes: regiões 
basais, laterais e anteriores dos lobos 
temporais e frontais 
o Vascularização da substância 
cinzenta -> vascularização da 
substância branca -> lesões mais 
hemorrágicas que a LAD 
o Buscar sempre lesões na região do 
golpe e contragolpe 
TC 
• Fase aguda – hipoatenuante (componente 
não hemorrágico) com ou sem componente 
hiperatenuante (componente 
hemorrágico) 
• Pequenos focos petequiais a áreas 
hemorrágicas confluentes 
• TC tem baixa sensibilidade para identificar 
lesões não hemorrágicas 
• Hematomas contusionais tardios – 1 – 4 dia 
• Hematomas maiores podem formar nível 
líquido – pior prognóstico 
 
LESÕES TRAUMÁTICAS SECUNDÁRIAS 
• Danos que ocorrem em consequência a reação fisiológicas regionais ou sistêmicas em resposta ao trauma 
inicial -> edema, isquemia ou infarto cerebral, hemorragia secundaria, infecção, hidrocefalia 
HERNIAÇÃO CEREBRAL 
• Deslocamento de estruturas encefálicasde seu compartimento intracraniano original para o compartimento 
adjacente 
• Mais comuns: herniação subfalcina e transtentorial descendente 
Herniação subfalcina: deslocamento do giro cíngulo, passando por baixo da margem inferior da foice cerebral, 
ultrapassando a linha média -> compressão de ramos da artéria cerebral anterior -> isquemia ou infarto. 
Herniação transtentorial descendente (herniação uncal): deslocamento medial do uncus e giro para – hipocampal 
sobre a incisura da tenda cerebelar, comprimindo o tronco cerebral -> compressão de ramos da artéria cerebral 
posterior -> isquemia ou infarto occipital 
 
• Infarto cerebral traumático secundário 
o Compressão de estruturas 
vasculares, principalmente, por 
alguma herniação cerebral 
o Normalmente associado a TCEs 
graves – pacientes não apresentam 
sintomas clínicos específicos 
o Locais mais frequentes: 
- Infarto occipital – compressão da 
artéria cerebral posterior 
- Infarto em território da artéria cerebral anterior 
• Edema cerebral difuso 
o Aumento do volume sanguíneo intravascular e/ou por aumento do conteúdo hídrico cerebral (edema 
propriamente dito) 
o Crianças > adulto 
Hiperemia, vasodilatação decorrente da vasoplegia e da perda da autorregulação vascular cerebral ou congestão 
venosa -> aumento do volume sanguíneo intravascular 
Edema citotóxico, edema vasogênico, osmótico, hidrostático e hidrocefálico -> aumento do conteúdo hídrico cerebral 
TC 
• Apagamento difuso das cisternas e sulcos corticais 
• Redução volumétrica dos sistemas ventriculares 
• Hipoatenuação difusa do parênquima cerebral (perda da diferenciação substância branca/cinzenta) 
RM 
• Qualquer edema: hipo T1, hiper T2 e FLAIR 
• Edema citotóxico: restrição a difusão (hiper DWI e hipo ADC) 
 
LESÕES TRAUMÁTICAS EM CRIANÇAS 
• Especial atenção aos lactentes 
o Crânio maleável e elástico sofrendo deformações momentâneas sem fraturas, mas que podem 
ocasionar lacerações durais ou vasculares 
o Coluna vertebral flexível + imaturidade da musculatura cervical -> facilitam forças rotacionais e de 
cisalhamento 
o Suturas abertas – lesões com efeito de massa demoram a determinar sintomas 
o Traumas não acidentais (50-90%) – 80% dos óbitos em crianças vítimas de TCE < 2 anos 
Traumas acidentais: 
• Fratura em pingue pongue 
• Growing fracture (<3anos) 
• Hematomas extradurais – origem venosa 
Traumas não acidentais 
• Múltiplos golpes com combinação de mecanismos diretos e indiretos, com temporalidade diferentes 
• Fraturas múltiplas com idade de consolidação diferente, complexas, bilaterais e discordantes da história 
clínica. 
Fratura em pingue-pongue 
o Acomete principalmente recém-nascidos 
o Resulta da depressão focal da calota craniana 
 
• Growing fracture 
o Crianças pequenas < 3 anos 
o Rara, fratura linear do osso parietal 
o Associa-se a laceração da dura máter permitindo que o 
conteúdo intracraniano acesse as bordas ósseas fraturadas 
• Alteração intra craniana mais frequente 
o Hematomas subdurais múltiplos e em diferentes fases de 
evolução – RM é mais indicada por permitir detectar e 
estimar a idade dos hematomas 
o Hemorragia subaracnoide 
o Contusões corticais e lesões por cisalhamento 
o Lesões isquêmicas -> asfixia ou estrangulamento 
o Edema cerebral difuso 
 
• Síndrome dos maus tratos em 
crianças – Bebê sacudido (acho que vai cair, 
pois a professora falou mil vezes) 
 
 
 
 
 
LEÕES TRAUMÁTICAS VASCULARES 
• Ocorrem por ferimento penetrante ou por trauma crânio-cervical com mecanismo de laceração, estiramento 
ou compressão de vasos cervicais 
• Hematoma subintimal -> dissecção vascular 
• Pseudoaneurisma 
• USG doppler, TC, RM 
• AngioTC e AngioRM 
 
Fraturas de base de crânio -> fistula carotídeo – cavernosa traumática 
Direcionamento do fluxo sanguíneo carotídeo ao seio cavernoso e consequente inversão da direção de fluxo 
na veia oftálmica superior e no seio petroso, com consequente ingurgitamento. 
Proptose pulsátil, edema e eritema orbitário e periorbitário, redução da acuidade visual, glaucoma, cefaléia 
e deficit do III e VI nervo craniano. 
 
 
- Aumento do seio cavernoso e uma ectasia/aumento do 
calibre da veia oftálmica superior 
 
 
1) Áreas de pseudoaneurisma 
2) área de dissecção 
 
 
 
 
Áreas de pseudoaneurisma