copia de M1 - UE (CIRURGIA) - Mauricio

Prévia do material em texto

<p>STABACH, Thiago</p><p>1 M1 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA</p><p>(CIRURGIA) –</p><p>ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMA</p><p>3 conceitos importantes:</p><p>• Tratar a maior ameaça a vida primeiro</p><p>(ABCDE)</p><p>• Diagnóstico definitivo não deve atrasar um</p><p>tratamento urgente</p><p>• História detalhada no segundo momento</p><p>AVALIAÇÃO INICIAL</p><p>ABCDE</p><p>Atualização do ATLS: XABCDE (controle de</p><p>hemorragias graves vem antes)</p><p>A – VIAS AÉREAS</p><p>• Resposta verbal presente → tem perviedade</p><p>• Proteger coluna cervical</p><p>• Estabelecer via aérea estável quando</p><p>precisar, por exemplo em situações de</p><p>insuficiência respiratória (IOT, via aérea</p><p>cirúrgica)</p><p>Acessórios:</p><p>• Cateter nasal de oxigênio</p><p>• Cânula de guedel</p><p>• Dispositivo bolsa-máscara-válvula → ambu</p><p>• Máscara laríngea</p><p>• Combitube (mesmo princípio da máscara</p><p>laríngea)</p><p>Via aérea cirúrgico:</p><p>• Cricotireoidostomia</p><p>• Traqueostomia</p><p>B – RESPIRAÇÃO</p><p>• Visualização e palpação do tórax</p><p>• Ausculta pulmonar</p><p>• Saturação de oxigênio</p><p>Pneumotórax hipertensivo:</p><p>• Desvio da traqueia na fúrcula esternal</p><p>• Ausência / diminuição unilateral do som</p><p>pulmonar (murmúrio vesicular)</p><p>• Instabilidade hemodinâmica</p><p>Não peça um raio-X → PEÇA UM DRENO (o</p><p>mesmo vale para o hemotórax maciço)</p><p>Existe a toracocentese de alívio também</p><p>C – CIRCULAÇÃO</p><p>• Avaliar a presença de choque (agitação,</p><p>confusão, taquicardia / taquipneia,</p><p>sudorese, extremidades frias, pulso</p><p>periférico fraco, hipotensão)</p><p>Cuidado com as situações especiais:</p><p>• Pessoa alcoolizada, sob efeito de droga</p><p>• Extremos de idade (criança / idoso)</p><p>Importante reconhecer os sinais que antecedem a</p><p>hipotensão</p><p>Choque no trauma → mais comum é o hemorrágico</p><p>Tórax, abdome, retroperitônio (fratura pélvica),</p><p>múltiplas fraturas de ossos longos e sangramentos</p><p>externos</p><p>Manejo do choque:</p><p>• Dois acessos calibrosos, cristaloides</p><p>aquecidos, hemoderivados</p><p>• Controle da causa</p><p>D – INCAPACIDADE</p><p>• ECG (abertura ocular, resposta verbal,</p><p>resposta motora)</p><p>• Capacidade de mobilizar extremidades</p><p>(TRM)</p><p>EXPOSIÇÃO</p><p>• Completa exposição do paciente (cuidar</p><p>com hipotermia)</p><p>OBSERVAÇÃO SECUNDÁRIA</p><p>• Observar o paciente da cabeça aos pés</p><p>• Exames complementares</p><p>• Avaliar a retirada do colar cervical / maca</p><p>rígida</p><p>SEMPRE TER ATENÇÃO PARA A HISTÓRIA DA</p><p>CENA</p><p>STABACH, Thiago</p><p>2 TRAUMA TORÁCICO</p><p>FISIOLOGIA DO TRAUMA</p><p>Contusão, hematoma, colapso alveolar, mudanças</p><p>da pressão intratorácica → HIPÓXIA → acidose</p><p>metabólica</p><p>Hipercarbia -→ ventilação inadequada → acidose</p><p>metabólica</p><p>OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA</p><p>• Edema</p><p>• Sangramento</p><p>• Aspiração</p><p>Sinais de esforço respiratório: retração de</p><p>musculatura intercostal / supraclavicular</p><p>Inspeção da orofaringe: obstrução por corpo</p><p>estranho</p><p>Estridor: obstrução parcial de via aérea superior</p><p>Alterações na voz</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Aspiração de secreções (vomito, sangue...)</p><p>• Via aérea definitiva</p><p>LESÃO TRAQUEOBRÔNQUICA</p><p>• Não é comum, mas é potencialmente fatal</p><p>• A maioria dos pacientes com traumatismo</p><p>da traqueia vai morrer na cena (ou pelas</p><p>complicações posteriormente)</p><p>Sinais em exames de imagem: laceração de</p><p>traqueia</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Estabelecer via aérea definitiva</p><p>ALTERAÇÕES VENTILATÓRIAS</p><p>• Inspeção</p><p>• Palpação</p><p>• Ausculta</p><p>PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO</p><p>• Presença de ar no espaço virtual entre as</p><p>pleuras</p><p>• É uma “válvula de ar de mão única”</p><p>• Desvio contralateral do mediastino →</p><p>diminuição do retorno venoso pela veia cava</p><p>→ redução do debito cardíaco → choque</p><p>obstrutivo</p><p>Causas:</p><p>Iatrogênicas:</p><p>• Ventilação mecânica em paciente com lesão</p><p>pleural</p><p>• Pneumotórax simples → pneumotórax</p><p>hipertensivo</p><p>• Pós acesso venoso central subclávico /</p><p>jugular interno</p><p>Diagnóstico:</p><p>• CLÍNICO</p><p>• Confirmação radiológica → atraso no</p><p>tratamento → potencialmente fatal</p><p>Dor torácica, dispneia, taquipneia, taquicardia,</p><p>hipotensão, desvio contralateral da traqueia, MV</p><p>ausente unilateral, distensão de veia cervical</p><p>Tratamento:</p><p>Atenção – descompressão por cateter → converte</p><p>o pneumotórax hipertensivo em simples. Nem</p><p>sempre vai dar certo</p><p>Atualização (2018)!</p><p>• Como era → segundo EIC</p><p>• Nova recomendação → quinto EIC,</p><p>levemente anterior a linha axilar média.</p><p>Sempre seguida da drenagem</p><p>(toracostomia)</p><p>Finger decompression → descompressão pelo</p><p>dedo. Geralmente é feita antes de passar o dreno.</p><p>STABACH, Thiago</p><p>3</p><p>PNEUMOTÓRAX ABERTO</p><p>Lesões extensas da parede torácica (“ferida</p><p>sugadora”)</p><p>• O ar flui pelo caminho mais fácil (menos</p><p>resistência)</p><p>• Quando o orifício ultrapassa a medida de 2/3</p><p>do diâmetro da traqueia – inspiração faz o ar</p><p>entrar pela ferida</p><p>• Ventilação não efetiva</p><p>Diâmetro da traqueia varia de 1,5-2,5cm em um</p><p>adulto</p><p>Diagnóstico e primeiro tratamento → pré-</p><p>hospitalar → curativo de 3 pontos</p><p>Dor torácica, dificuldade ventilatória, taquipneia,</p><p>diminuição do MV unilateral, barulho de ar</p><p>passando pelo orifício da ferida</p><p>HEMOTÓRAX MACIÇO</p><p>• >1500ml de sangue em um hemitórax</p><p>• Trauma penetrante ou fechado com lesão</p><p>vascular</p><p>Veias cervicais: normais (hipovolemia) ou</p><p>distendidas (pneumotórax hipertensivo associado)</p><p>Choque + diminuição do MV unilateral + macicez a</p><p>percussão.</p><p>Tratamento:</p><p>• Descompressão (drenagem) + reposição</p><p>volêmica</p><p>• Drenagem imediata > ou = 1500mL é</p><p>indicação de toracotomia</p><p>Atenção → ferimento penetrante</p><p>• Anterior, na linha entre os mamilos</p><p>• Posterior, na linha entre as escapulas</p><p>Mediastino – potencial lesão de grandes vasos,</p><p>hilos pulmonares e coração</p><p>TAMPONAMENTO CARDÍACO</p><p>• Compressão do coração por acúmulo de</p><p>líquido no saco pericárdico</p><p>• Trauma penetrante ou fechado</p><p>Tríade clássica: nem sempre acontece</p><p>• Abafamento de bulhas</p><p>• Hipotensão</p><p>• Distensão de veiais cervicais</p><p>Cenário de dificuldades da ausculta cardíaca</p><p>Distensão de veia cervical ausente na hipovolemia</p><p>ATENÇÃO: pneumotórax hipertensivo,</p><p>principalmente a esquerda, pode mimetizar</p><p>tamponamento</p><p>Como diferenciar:</p><p>• Timpanismo a percussão → pneumotórax</p><p>• MV+...</p><p>Confirmação diagnóstica:</p><p>• FAST → ultrassom focado do trauma:</p><p>acurácia de 90-95% em detectar líquido no</p><p>saco pericárdico</p><p>• Ecocardiograma</p><p>STABACH, Thiago</p><p>4 Tratamento:</p><p>• Cirúrgico (toracotomia / esternotomia)</p><p>• Pericardiocentese → medida temporária</p><p>(não trata a causa)</p><p>PNEUMOTÓRAX SIMPLES</p><p>• Ar entre as pleuras parietal e visceral</p><p>• Mecanismo mais comum: laceração</p><p>pulmonar com escape aéreo</p><p>• Distúrbio devido a não oxigenação do</p><p>sangue que perfunde a área não ventilada</p><p>• Exame de imagem (RX) para confirmar</p><p>Tratamento: toracostomia X observação /</p><p>aspiração</p><p>Situação especial: paciente submetido a</p><p>transporte (principalmente aéreo)</p><p>HEMOTÓRAX</p><p>• Acúmulo de sangue no espaço pleural,</p><p>abaixo de 1500mL</p><p>• Laceração pulmonar, de grandes vasos,</p><p>vasos intercostais ou artéria torácica interna</p><p>(trauma penetrante)</p><p>• Se é grande o suficiente para aparecer no</p><p>RX → dreno</p><p>• Se drenar mais de 200mL/h em 2 a 4 horas</p><p>ou instabilidade hemodinâmica, considerar</p><p>exploração cirúrgica</p><p>TÓRAX INSTÁVEL</p><p>• Fratura de duas ou mais costelas adjacentes</p><p>em dois ou mais lugares ou desarticulação</p><p>costocondral</p><p>• Respiração ineficaz + contusão pulmonar</p><p>• Oxigênio + ventilação adequada (IOT)</p><p>ENFISEMA SUBCUTÂNEO</p><p>• Lesão pulmonar ou de via aérea</p><p>• Reconhecer e tratar a causa</p><p>• Paciente que vai ser submetido a VM→</p><p>drenar o lado do enfisema (risco de</p><p>pneumotórax hipertensivo)</p><p>SITUAÇÕES ESPECIAIS</p><p>Fratura de escápula, primeiro e segundo arco</p><p>costal ou esterno → grande impacto direto</p><p>Desarticulação costocondral tem a mesma</p><p>importância da fratura de arco costal (e não</p><p>aparece no RX)</p><p>TRAUMA ABDOMINAL</p><p>• Potencial foco de sangramento que pode</p><p>passar despercebido no atendimento inicial</p><p>e se tonar uma causa de óbito (evitável)</p><p>• Rotura de víscera oca / sangramento de</p><p>víscera maciça ou de ossos da pelve</p><p>• Sangramento importante dentro da cavidade</p><p>abdominal sem alterações visíveis ou</p><p>irritação peritoneal grosseira</p><p>Abdome anterior:</p><p>• Rebordos costais superiormente</p><p>• Ligamentos inguinais e sínfise púbica</p><p>inferiormente</p><p>• Linha axilar anterior lateralmente</p><p>A maioria das vísceras ocas está em risco quando</p><p>há lesão no abdome anterior</p><p>Transição toracoabdominal:</p><p>• Inferior a linha dos mamilos anteriormente</p><p>• Abaixo das escapulas posteriormente</p><p>• Superior aos rebordos costais</p><p>Diafragma, fígado, baço e estômago</p><p>• Região protegida pelas costelas</p><p>• Durante expiração total o diafragma sobre</p><p>até o quarto espaço intercostal – fratura das</p><p>costelas inferiores e ferimentos penetrantes</p><p>abaixo dos mamilos podem lesar vísceras</p><p>abdominais</p><p>STABACH, Thiago</p><p>5 Retroperitôneo:</p><p>• Espaço posterior ao revestimento peritoneal</p><p>do abdome</p><p>• Lesões no flanco e no dorso</p><p>• Aorta abdominal, veia cava inferior, maior</p><p>parte do duodeno, pâncreas, rins e ureteres,</p><p>porção posterior dos cólons ascendente e</p><p>descendente</p><p>Cavidade pélvica:</p><p>• Área recoberta pelos ossos pélvicos</p><p>• Contém o reto, bexiga, vasos ilíacos e</p><p>órgãos reprodutores internos femininos</p><p>• Trauma de órgãos e ossos pélvicos pode</p><p>representar sangramento significativo</p><p>TRAUMA CONTUSO / FECHADO</p><p>• Impacto direto (volante, guidão da bicicleta /</p><p>da moto)</p><p>• Compressão / esmagamento de vísceras e</p><p>ossos da pelve</p><p>• Ruptura com sangramento / extravasamento</p><p>de conteúdo</p><p>Lesões mais comuns: baço, fígado e intestino</p><p>delgado</p><p>Dispositivos de contenção (cinto / airbag) previnem</p><p>lesões mais graves, mas podem causar outras</p><p>lesões</p><p>TRAUMA PENETRANTE</p><p>• Ferimento por arma branca / projeteis: corte</p><p>e laceração de tecidos</p><p>• Mais frequente: fígado, intestino delgado,</p><p>diafragma e cólon</p><p>STABACH, Thiago</p><p>6</p><p>TRAUMA POR EXPLOSÃO</p><p>• Ferimentos por arma de fogo</p><p>• Trajetória e fragmentação do projétil</p><p>• Mecanismo combinado (penetrante e</p><p>contuso)</p><p>• Intestino delgado, cólon, fígado e vasos</p><p>AVALIAÇÃO</p><p>HISTÓRIA</p><p>• Acidente automobilístico: velocidade, tipo de</p><p>colisão (frontal, traseira, capotamento etc.)</p><p>• Queda de alturas: trauma por desaceleração</p><p>• Trauma penetrante: tempo de lesão, tipo de</p><p>arma, perda sanguínea estimada</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>• Inspeção, ausculta, percussão, palpação</p><p>• Lembrar do períneo no trauma pélvico</p><p>• Sangue no meato uretral, edema no escroto</p><p>– fratura pélvica com sangramento</p><p>AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR</p><p>Sondagem gástrica – evitar se o paciente estiver</p><p>acordado (reflexo de vomito). Se suspeita de</p><p>fratura de base de crânio – sempre orogástrica</p><p>Sondagem vesical: se suspeita de lesão de uretra,</p><p>confirmar antes de sondar (uretrografia)</p><p>INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA</p><p>• Trauma abdominal fechado com hipotensão</p><p>sem outra fonte de sangramento</p><p>• Trauma penetrante com hipotensão /</p><p>sangramento</p><p>• Ferimento por arma de fogo que penetra a</p><p>cavidade peritoneal</p><p>• Evisceração</p><p>• Peritonite</p><p>• Pneumoperitoneo ou ruptura do diafragma</p><p>TC com contraste com:</p><p>• Ruptura do trato gastrointestinal</p><p>• Lesão intraperitoneal da bexiga</p><p>• Lesão de pedículo renal</p><p>• Lesão de parênquima visceral severa após</p><p>trauma fechado / penetrante</p><p>LESÕES ESPECÍFICAS</p><p>Diafragma: mais frequente a esquerda. Suspeitar</p><p>em qualquer lesão penetrante da região</p><p>toracoabdominal</p><p>Ao RX: elevação ou borramento do hemidiafragma,</p><p>hemotórax, mas inicialmente pode estar normal</p><p>Confirmar / tratar por laparotomia ou laparoscopia</p><p>LESÕES DUODENAIS</p><p>Motoristas sem cinto de segurança, em impacto</p><p>frontal, impacto direto sobre o abdome (guidão da</p><p>bicicleta)</p><p>Pneumoperitôneo no exame de imagem</p><p>LESÕES PANCREÁTICAS</p><p>• Golpe epigástrico direto – comprime o</p><p>pâncreas contra a coluna vertebral</p><p>• Amilase normal não exclui, elevada pode ser</p><p>por outras lesões</p><p>• TC pode não evidenciar lesões nas</p><p>primeiras 8 horas (na dúvida – exploração</p><p>cirúrgica)</p><p>LESÕES GENITURINÁRIAS</p><p>STABACH, Thiago</p><p>7 Suspeitar em trauma no dorso ou flancos com</p><p>hematoma ou equimose. Fraturas pélvicas, trauma</p><p>do cavaleiro (lesão da uretra anterior)</p><p>Hematúria macroscópica – exame de imagem</p><p>Trombose da artéria renal ou ruptura do pedículo –</p><p>pode não ter hematúria</p><p>LESÕES DE VÍSCERAS OCAS</p><p>• Intestino: desaceleração brusca com tração</p><p>de um ponto fixo de alça intestinal (uso</p><p>incorreto do cinto)</p><p>• Equimose (sinal do cinto de segurança</p><p>• Pneumoperitoneo</p><p>• Nem sempre sangramento significativo</p><p>LESÕES DE ÓRGÃOS SÓLIDOS</p><p>• Fígado, baço e rim com instabilidade</p><p>hemodinâmica e/ou hemorragia ativa –</p><p>cirurgia de urgência</p><p>• Paciente hemodinamicamente estável –</p><p>pode tratar conservador (internado,</p><p>monitorado)</p><p>QUESTÃO: Resposta B</p><p>TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO</p><p>• Quase 90% dos pacientes que morrem no</p><p>pré-hospitalar</p><p>• Sobreviventes podem ter sequelas</p><p>limitadoras</p><p>• objetivo principal do tratamento é prevenir a</p><p>lesão secundária no TCE grave</p><p>• Garantir a oxigenação adequada do tecido</p><p>cerebral, mantendo uma pressão arterial</p><p>suficiente para a perfusão cerebral</p><p>• Transferência precoce a um serviço de</p><p>neurocirurgia, caso não esteja disponível no</p><p>local</p><p>REVISÃO ANATÔMICA</p><p>Couro cabeludo: irrigação abundante →</p><p>sangramentos importantes podendo levar ao</p><p>choque</p><p>Artéria meníngea média → fossa temporal: vaso</p><p>mais frequentemente lesado. Potencialmente fatal.</p><p>PRESSÃO INTRACRANIANA</p><p>• Normal em torno de 10 mmHg. Acima de 20</p><p>mmHg → pior prognóstico</p><p>• Doutrina de Monro-Kellie: crânio é uma</p><p>caixa rígida e não expansível.</p><p>STABACH, Thiago</p><p>8</p><p>• Importância do tratamento precoce de</p><p>hematomas que elevam a PIC</p><p>ESCALA DE COMA DE GLASGOW</p><p>• Igual ou inferior a 8: coma ou TCE grave</p><p>• 9 a 12: trauma moderado</p><p>• 13-15: trauma leve</p><p>FRATURAS DE CRÂNIO</p><p>• Na calota ou na base</p><p>• Expostas ou fechadas</p><p>• Tomografia com janela para osso</p><p>• Lembrar → trauma considerável</p><p>LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS</p><p>• Concussão leve: TC normal. Perda de</p><p>consciência transitória.</p><p>• Lesão difusa grave: hipóxia/isquemia, por</p><p>choque ou apnéia prolongados.</p><p>• Lesão por cisalhamento: lesão axonal</p><p>difusa por impacto ou desaceleração. TC</p><p>com hemorragias “pontilhadas”</p><p>LESÕES CEREBRAIS FOCAIS</p><p>HEMATOMAS EPIDURAIS</p><p>• Mais raros</p><p>• Forma biconvexa na TC</p><p>• Mais frequente temporal ou temporo-parietal</p><p>(ruptura da A. Meníngea Média)</p><p>• “Intervalo lúcido” entre a lesão e a</p><p>deterioração neurológica</p><p>HEMATOMAS SUBDURAIS</p><p>• Mais comuns (30% dos TCE graves)</p><p>• Dilaceração de vasos superficiais pequenos</p><p>ou da ponte do córtex cerebral</p><p>• Assumem a forma do contorno cerebral</p><p>• Comprometimento cerebral mais grave</p><p>(lesão parenquimatosa associada)</p><p>CONTUSÃO / HEMATOMA</p><p>INTRACEREBRAL</p><p>• Comuns (20-30% dos TCE graves)</p><p>• Maioria frontal e temporal</p><p>• TC’s seriadas para avaliação (podem evoluir</p><p>em horas a dias)</p><p>TCE LEVE</p><p>• Glasgow 13-15 pós reanimação</p><p>• História de concussão, com perda transitória</p><p>de consciência</p><p>• Paciente consciente, falando - conta o que</p><p>aconteceu</p><p>• Fatores de confusão - álcool /drogas</p><p>STABACH, Thiago</p><p>9</p><p>TRATAMENTO DO TCE MODERADO</p><p>• Paciente ainda obedece a ordem simples,</p><p>mas está confuso ou sonolento</p><p>• Pode ter algum déficit neurológico focal</p><p>(hemiparesia)</p><p>Todos: hospitalização com observação rigorosa e</p><p>reavaliação frequente, nas primeiras 12-24h</p><p>TC de controle em 24h se a inicial estiver alterada</p><p>ou houver piora do estado neurológico</p><p>TRATAMENTO TCE GRAVE</p><p>• Paciente incapaz de responder ordens</p><p>simples, mesmo após estabilização</p><p>cardiopulmonar</p><p>• Não atrasar transferência para realizar TC</p><p>STABACH, Thiago</p><p>10</p><p>OBJETIVO PRINCIPAL</p><p>• Prevenir lesão secundária em um cérebro já</p><p>lesado</p><p>• “Oferecer um ambiente adequado para</p><p>recuperação</p><p>HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA</p><p>• Manter a normovolemia (nem menos, nem</p><p>mais)</p><p>• Solução salina isotônica ou Ringer Lactato</p><p>• Monitorar níveis de sódio (hiponatreamia</p><p>associada a edema cerebral)</p><p>CORREÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO</p><p>• Paciente recebendo anticoagulante /</p><p>antiagregante</p><p>• Normalizar RNI</p><p>HIPERVENTILAÇÃO</p><p>• Reduz a hipercarbia, que deve ser evitada</p><p>pois aumenta a PIC</p><p>• Não é recomendada como profilaxia. Deve</p><p>ser usada em pacientes com hematoma em</p><p>expansão, enquanto aguardam a</p><p>craniotomia</p><p>MANITOL</p><p>• Também é utilizado para reduzir a PIC</p><p>• Não usar em paciente hipotenso - não reduz</p><p>a PIC nesse caso e pode piorar a hipotensão</p><p>e a isquemia cerebral</p><p>• Deterioração neurológica aguda (midríase,</p><p>hemiparesia, perda de consciência) em</p><p>paciente normovolêmico - iniciar a 1g/kg em</p><p>bolus</p><p>SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA</p><p>• Preferível para reduzir a PIC na presença de</p><p>hipotensão (não age como diurético)</p><p>• Não é superior, comparada ao Manitol</p><p>ANTICONVULSIVANTES</p><p>• Fenitoína (Hidantal), Diazepam, Lorazepam</p><p>• Convulsões prolongadas (30-60 min)</p><p>causam lesão cerebral secundária</p><p>• Avaliar benefício x potenciais complicações</p><p>(usar quando estritamente necessário)</p><p>TRATAMENTO CIRÚRGICO – LESÕES DO</p><p>COURO CABELUDO</p><p>• Inspecionar e limpar a ferida, fazer a</p><p>hemostasia, procurar por sinais de fratura</p><p>• Fístula liquórica - lesão da dura máter →</p><p>neurocirurgião</p><p>• Fratura exposta/afundamento →</p><p>neurocirurgião</p><p>MORTE ENCEFÁLICA</p><p>Cuidados em situações especiais:</p><p>• Coma barbitúrico/ hipotermia</p><p>• Crianças - maior potencial de recuperação</p><p>de lesões extremamente graves</p><p>• Notificar serviços de captação de órgãos</p><p>ainda com o paciente em suporte</p><p>cardiorrespiratório</p>