Como Fazer a Evolucao diaria (Dra Monica F Stecchini)

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EVOLUÇÃO DO PACIENTE INTERNADO
Mônica Freire Stecchini
Médica Assistente – HC Criança
EVOLUÇÃO DIÁRIA
• RESUMO
• EVOLUÇÃO
• EXAME FÍSICO
• DIAGNÓSTICO
• CONDUTA
RESUMO
# ENFERMARIA DE ____________ - HC CRIANÇA #
Nome, idade.
• Naturalidade e procedência:
• Acompanhante:
Antropometria:
• Peso:
• Comprimento / estatura:
• IMC:
• Superfície corpórea: 
Data da internação e motivo:
ANOTAR A DATA E A VARIAÇÃO
SC = (4.P + 7) / (P + 90)
Caso:
• Diagnósticos atuais
Antecedentes pessoais:
• Diagnósticos prévios 
Medicamentos em uso:
• Seguir um padrão.
• Antibióticos / SNC / AR / ACV / TGI 
• EV / IM / VO / aerossol / tópicos
• De horário / se necessário
Aporte:
• Tipo de dieta / volume 
Exames relevantes:
• Para o diagnóstico principal ou para controle da condição atual.
Medicamentos de uso habitual
RESUMO
Controles (últimas 24h):
• Curva térmica:
• Frequência cardíaca:
• Pressão arterial:
• Frequência respiratória:
• Saturação: 
Balanço hídrico (últimas 24h):
• Entrada:
• Saída:
• Diurese: (mL/kg/h ou mL/m2/h ou mL/kg/dia)
• Evacuações:
• Vômitos:
• Sondas / drenos / ostomias:
• Total: (em mL/kg)
Dispositivos:
• Acesso venoso / Sonda / Dreno / DVP / Cânula de TQT 
Monitorização do paciente
DESDE QUANDO?
RESUMO ou EVOLUÇÃO
EVOLUÇÃO
• Queixas do acompanhante e do paciente.
• Intercorrências das últimas 24h (anotações de toda a equipe).
• Condutas das últimas 24h.
• Checar exames.
EXAME FÍSICO
DIAGNÓSTICO
CONDUTA
• Anotar todas as condutas e a programação.
• ASSINAR (nome completo) + colocar nome do preceptor.
Bom estágio!