Evolução de Enfermagem

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Olá! Você adquiriu o e-book sobre Evolução de enfermagem! Acredito que 
ajudará bastante na sua jornada profissional! 
Então vamos começar? Muitos profissionais de enfermagem ainda têm 
dúvidas com relação à diferença entre anotação e evolução de 
enfermagem, por isso eu trouxe esses dois conceitos sobre cada um para 
ajudar você com as dúvidas. 
 
 
 
 
 
 
A anotação de enfermagem trata-se de um registro pontual, que visa 
garantir o registro da situação em que o paciente se encontra naquele momento, 
dos procedimentos de enfermagem realizados ou não realizados e das 
observações feitas. A anotação de enfermagem pode ser realizada pelo 
enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem. 
 
 
 
 
 
O registro de evolução de enfermagem é o procedimento que afere o 
desempenho do quadro clínico do paciente. Nesse documento, o profissional 
concentra informações básicas e específicas sobre as condições do enfermo. A 
abordagem, sempre realizada após a avaliação do estado geral, ajuda a guiar 
o planejamento da assistência que deverá ser prestada pela equipe de saúde 
nas 24 horas seguintes. 
 
 
 
 
 
 Data e hora; 
 Contato do acompanhante ou responsável pelo paciente; 
 Tempo de internação e transferência (quando houver); 
 Motivo da Internação; 
 Diagnostico do Paciente; 
 Descrição do estado geral (funções digestivas, nutricionais, 
neurológicas, respiratórias, circulatórias, locomotoras e do trato 
urinário). 
 
 
 
 
 
 
 
 Anotações de Enfermagem 
 
 Evolução de Enfermagem 
 
Informações básicas da Evolução de Enfermagem 
1
 
 
 
 
 
 Procedimentos já realizados (quando houver); 
 Anotação de enfermagem mais recente; 
 Resumo da evolução de enfermagem anterior (quando houver); 
 Resultado prévio dos cuidados anteriormente prescrito; 
 Prescrições médicas; 
 Pedidos e resultados de exames; 
 Interconsultas; 
 Novos problemas identificados; 
 Informações subjetivas e objetivas; 
 Problemas a serem abordados nas próximas 24 horas; 
 Mudança significativa no estado de saúde; 
 Entrevista e respostas do paciente; 
 Exame físico pertinente ao estado clinico; 
 Assinatura e registro do Coren. 
 
 
 
 
 
 Utilizar frases curtas e objetivas – cada frase deve conter apenas 
uma observação; 
 Evitar letra ilegível; 
 Evitar abreviaturas, exceto em casos de palavras amplamente 
utilizadas; 
 Anotar as informações imediatamente; 
 Evitar o uso do termo “o paciente”, visto que a folha de evolução é 
um documento individual; 
 Jamais rasurar a evolução de enfermagem, já que o documento 
possui valor legal, quando for necessário corrigir uma palavra ou 
frase, utilizar “digo”, entre virgulas; 
 A evolução de enfermagem deve ser anotada em folhas impressas, 
segundo modelo adotado pela instituição, e verificada pelo 
profissional de enfermagem; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Informações do paciente na Evolução de Enfermagem 
Principais recomendações 
2
 
 
 
Os profissionais que atuam nesse ramo devem elaborar os 
registros com a máxima atenção possível, já que esses documentos 
refletem todo o empenho e o nível de comprometimento da 
equipe de Enfermagem. Com isso, a forma como essa tarefa é executada 
pode revelar tanto o grau de excelência como eventuais falhas nos 
serviços. Logo, isso pode direcionar a gestão para decisões importantes, 
a exemplo da oferta de cursos e de capacitações técnicas para 
aperfeiçoar cada vez mais a qualidade do trabalho. Entretanto, 
se o objetivo dos registros é captar e fornecer informações 
sobre a evolução do o paciente, eles auxiliam bastante na hora da 
escolha da conduta mais adequada para a continuidade do tratamento. 
Isso torna o 
registro da Enfermagem um importante documento com o potencial de 
direcionar os resultados em todos os sistemas de saúde. Logo, essa 
prática deve ser efetivada em todos os cenários da atuação profissional 
da Enfermagem. Tanto no âmbito hospitalar quanto no ambulatorial, essa 
é uma importante estratégia de influência que pode ser 
útil como indicadora de qualidade na assistência oferecida. Mediante a 
importância dessa prática, enumeramos alguns aspectos que merecem 
atenção durante a elaboração da evolução de Enfermagem: 
 
 Todos os registros devem ser detalhados, claros, legíveis, 
concisos, pontuais, objetivos e de acordo com a ordem cronológica; 
 Deverão ser precedidos de anotações da data e hora, com 
assinatura e identificação do enfermeiro responsável pelo plantão; 
 O profissional deve ficar atento a qualidade técnica das anotações, 
prezando pela boa escrita, sem rasuras, linhas em branco ou 
espaços; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como realizar uma anotação corretamente? 
3
 
 
 
 
As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em 
formulários/documentos, com cabeçalho devidamente preenchido com os dados 
completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição. 
 
 Admissão 
 
 Nome completo do paciente, data e hora da admissão; 
 Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, 
etc.); Presença de acompanhante ou responsável; 
 Condições de higiene; 
 Queixas relacionadas ao motivo da internação; 
 Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina 
institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso 
venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.); 
 Orientações prestadas. 
 
Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou 
informações coletadas de acordo com orientações. 
 
 
 Pré-operatório 
 
 Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou 
rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e 
guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso 
venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.); 
 
 Tempo de jejum; 
 Orientações prestadas; 
 Esvaziamento de bexiga; 
 Administração de pré-anestésico; 
 Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. 
 
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta 
anotação, conforme prescrição ou rotina institucional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Roteiro – O que anotar? 
4
 Trans-operatório 
 
 Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica; 
 Orientações prestadas; 
 Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina 
institucional (posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada 
de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos – 
acesso venoso, sondas, etc.); 
 Composição da equipe cirúrgica; 
 Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme 
preconizado pela Instituição; 
 Tipo de curativo e local; 
 Intercorrências durante o ato cirúrgico; 
 Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica). 
 
 
 Pós-operatório 
 
 Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, 
grades no leito, etc.); 
 Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, 
náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.); 
 Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição 
ou rotina institucional; 
 Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou 
rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.); 
 Orientações prestadas; 
 Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar. 
 
 
 Transferência de unidade/setor 
 
 Motivo da transferência; 
 Data e horário; 
 Setor de destino e forma de transporte; 
 Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, 
instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.); 
 Condições (maca, cadeira de rodas); 
 Queixas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5
 Alta 
 
 Data e horário; 
 Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas); 
 Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina 
institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter 
venoso, etc.); 
 Orientações prestadas. 
 
Obs.: Importanteo registro real do horário de saída do paciente e se saiu 
acompanhado 
 
 Óbito 
 
 Assistência prestada durante a constatação; 
 Data e horário; 
 Identificação do médico que constatou; 
 Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina 
institucional; 
 Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.); 
 
 Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.). Importante relembrar que 
todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que devem ser 
registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais 
de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão 
ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) 
e/ou constar em manual de rotina da instituição. 
 
 
 Dieta 
 
 Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, 
para diabéticos, dieta por sonda); 
 Aceitação da dieta (total ou parcial); 
 Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de 
refluxo gástrico); 
 Dieta zero (cirurgia ou exames); 
 Necessidade de auxílio ou não; 
 Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de 
apetite, náusea, etc.); 
 Sinais e sintomas apresentados. 
 
 Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os 
cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito 
elevado, lavagem após administração da dieta, etc.). 
 
 
 
 
6
 Diurese 
 
 Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir 
em ml); 
 Características (coloração, odor); 
 Presença de anormalidades (hematúria, piuria, disúria, etc.); 
 Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesicalde 
demora/ostomias urinárias) 
 
 Evacuação 
 
 Episódios (nos respectivos horários); 
 Quantidade (pequena, média, grande); 
 Consistência (pastosa, líquida, semipastosa); 
 Via de eliminação (reto, ostomias); 
 Características (coloração, odor, consistência, quantidade); 
 Queixas. 
 
 Mudança de decúbito 
 
 Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda); 
 Medidas de proteção (uso de coxins, etc.); 
 Horário; 
 Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.). 
 
 Higienização 
 
 Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito); 
 Data e horário; 
 Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e 
resistência do paciente; 
 Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio); 
 No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, 
hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de 
conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução 
para prevenção de úlceras. Anotar os locais 
 
 Cuidados com o couro cabeludo 
 
 Horário do xampu ou tratamento realizado; 
 Condições do couro cabeludo e dos cabelos; 
 Material utilizado. 
 
 
 Higiene íntima 
 
 Motivo da higiene íntima; 
 Aspecto do aparelho genital; 
 Presença de secreção, edema, hiperemia. 
7
 Higiene oral 
 
 Presença de prótese total/parcial (caso seja necessária sua 
retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do 
hospital); 
 Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo 
profissional); 
 Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da 
arcada dentária, etc.). 
 
 Curativo 
 
 Local da lesão; 
 Data e horário; 
 Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, 
odor, quantidade, etc.); 
 Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença 
de dreno, etc.); 
 Material prescrito e utilizado. 
 
 
 Dreno 
 
 Local e tipo; 
 Aspecto e quantidade de líquido drenado; 
 Sinais e sintomas observados. 
 
 
 Acesso venoso periférico 
 
 Local da inserção; 
 Data e horário; 
 Dispositivo utilizado; 
 Motivos de troca ou retirada; 
 Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências 
(transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). 
 
 Dor 
 
 Localização e características; 
 Intensidade (contínua ou intermitente); 
 Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.) 
 
 
 
 
 
 
 
8
 Intercorrências 
 
 Descrição do fato; 
 Sinais e sintomas observados; 
 Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.). 
 
Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a 
respeito dos cuidados prestados ao paciente, não há que se falar em 
padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional 
de enfermagem mais segurança. Nada impede a criação de um roteiro como o 
apresentado anteriormente, porém, o profissional deverá ficar alerta quanto ao 
seu uso de forma individual, para cada caso. 
 
 Administração de medicamentos 
 
 Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não, 
através de símbolos, como /, v ou O, respectivamente, não cumpre(m) os 
requisitos legais de validação de um documento, conforme mencionado no 
capítulo "Conceitos", por isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação 
de Enfermagem a administração ou não da medicação. 
 
 Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s); 
 Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM 
(glúteo, deltóide, vasto lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão, 
região cefálica, membro inferior, etc), SC (abdome, região posterior 
do braço, coxa, etc) e ID. Não esquecer de fazer referência se do 
lado esquerdo ou direto; 
 No caso de administrar através de um dispositivo já existente, 
como intracath, duplo lumem, acesso venoso periférico, injetor 
lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o 
medicamento endovenoso; 
 No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9
 
 
 
Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de 
Enfermagem, após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço 
restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá 
ser registrada na linha subsequente. 
 
 Admissão 
 
 
 
 Anotações do pré-operatório 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exemplos de anotações da equipe de enfermagem 
10
 Anotações no trans–operatório 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11
 Anotações do pós-operatório 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12
 
 
 
 
 Admissão 
 
 entrevista, 
 exame físico, 
 diagnósticos de enfermagem, 
 orientações ministradas. 
 
 Evolução diária 
 
 dias de internação ou tempo de permanência e diagnósticos 
médico, 
 dias de pós operatório e cirurgia realizada, 
 exame físico (condições físicas e emocionais), 
 resultado dos cuidados prescritos, 
 problemas novos identificados ou os a serem abordados, 
 alimentação, hidratação e eliminação, 
 sono e repouso, 
 sinais vitais, 
 condição de tempo de permanência de sondas, drenos e cateteres, 
 resultados de exames laboratoriais, 
 orientação para o cuidado. 
 
 
 Evolução de Alta 
 
 condições físicas e emocionais do paciente, 
 orientação ministradas ou entrega do folheto específico, 
 indicação ou não da consulta de enfermagem. 
 
 
 
 
 
 
 Admissão 
 
 entrevista, caso realizada no centro obstétrico, 
 exame físico, 
 estado emocional, 
 diagnóstico de entrada, 
 gestação, 
 paridade, 
Conteúdo da Evolução de enfermagem 
Clínica Médica, Clínicas Cirúrgicas, Clínicas Pediátricas, Leito-Dia e Diálise 
 Centro Obstétrico 
13
 idade gestacional, 
 exame obstétrico: foco, dinâmica uterina, toque (dilatação, colo, 
apresentação, bolsa e líquido amniótico), 
 intercorrências gestacionais atuais (durante o pré-natal), 
 sinais vitais, 
 exames (USG, RX, exames laboratoriais, etc.). 
 
 Evolução de Alta 
 
 tipo de parto ou intervenção realizada, 
 tipo de anestesia, 
 dados do RN: sexo, peso, Apgar, estado geral, condições de 
encaminhamento e local paraonde foi encaminhado, 
 presença e localização de sondas, drenos, cateteres e soros, 
 localização e aspecto da incisão cirúrgica ou curativo, 
 aspecto do sangramento vaginal, 
 contratilidade uterina, 
 sinais vitais, 
 exames solicitados, 
 nível de consciência, 
 estado emociona. 
 
 
 
 
 
 Evolução da puérpera 
 
 dias de internação e dias de parto, 
 relação com o RN, 
 estado emocional, 
 exame físico, 
 resultados de cuidados prescritos, 
 sinais vitais OBS: Os dados referentes a útero, lóquios, mamas, 
micção e defecação após exame físico são registradas no verso da 
ficha obstétrica, não devendo ser repetidos na evolução, no 
entanto, nos casos de alteração, as mesmas serão registradas na 
evolução. 
 
 Evolução do RN 
 
 dia de vida, 
 temperatura, 
 atividade, 
 aceitação da alimentação natural e/ou artificial, 
 eliminações, 
 análise da curva ponderal, 
 exame físico, 
 Alojamento Conjunto 
14
 relatos da mãe, 
 resultados de cuidados prescritos. 
 
 Evolução da gestante 
 
 dia de internação, 
 diagnóstico, 
 estado emocional, 
 exame físico, 
 sinais vitais, 
 batimentos cardíacos fetais, 
 dinâmica uterina, 
 perdas vaginais, 
 eliminações. 
 
 
 
 
 
 Admissão 
 
 condições de nascimento, 
 Apgar e Capurro, 
 exame físico, 
 patologias maternas e grupos de risco para AIDS, 
 medicamentos ou outras substâncias utilizadas pela mãe que 
interfiram nas condições do RN, 
 eliminações, 
 peso. 
 
 Evolução diária 
 
 idade do RN, 
 temperatura, 
 tratamentos, 
 encaminhamentos a outros serviços, 
 alimentação, 
 eliminações, 
 resultados de densidade urinária e glicoceto, 
 análise da curva ponderal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Berçário 
15
 
 Admissão 
 
 entrevista, 
 exame físico, 
 procedimentos imediatos, 
 orientações ministradas, 
 condições de nascimento, 
 Apgar, 
 patologias maternas e grupos de risco para AIDS, 
 medicamentos ou outras substâncias utilizadas pela mãe que 
interfiram nas condições do RN. 
 
 Evolução diária 
 
 dias de internação ou tempo de permanência e diagnóstico médico, 
 dias de pós operatório e cirurgia realizada, 
 idade do RN, 
 presença de aparelhos, de SNG, dreno, oxitenda, capuz, 
fototerapia, intracath, flebotomia, bem como a respectiva solução 
administrada pelos cateteres, 
 tipo de acomodação (incubadora, breco comum/aquecido ou 
cama), 
 exame físico (condições físicas e emocionais), 
 problemas novos identificados ou os a serem abordados, − 
resultados dos cuidados prescritos. 
 
 Evolução de Alta 
 
 condições físicas e emocionais do paciente, 
 unidade a que se destina, 
 orientações ministradas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 UTI ou UCI e Semi-Intensiva Pediátrica e Neonatal 
16
 
 
 
 
 
 Admissão 
 
 entrevista, 
 exame físico, 
 orientações ministradas. 
 
 Evolução diária 
 
 dias de internação ou tempo de permanência, 
 diagnóstico médico, 
 dias de pós-operatório e cirurgia realizada, 
 exame físico (condições físicas e emocionais), 
 resultados de cuidados prescritos, 
 problemas novos identificados ou os a serem abordados, 
 alimentação, hidratação, eliminação e balanço hídrico, 
 sono e repouso, 
 sinais vitais, 
 nível de consciência (escala de coma de Glasgow) na UTI/UCI, 
 assistência ventilatória: tipo de ventilador, modalidade ventilatória 
e fração inspirada de oxigênio (FIO2) na UTI/UCI, 
 condição e tempo de permanência de sondas, drenos e cateteres, 
 resultados de exames laboratoriais, 
 orientação para o autocuidado. 
 
 Evolução de Alta 
 
 condições físicas e emocionais do paciente, 
 orientações ministradas, 
 unidade a que se destina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 UTI/UCI e Semi-Intensiva Adulto 
17
 
 
 
Registro de entrada e saída da sala de recuperação anestésica 
 
 anestesia e cirurgia realizadas, 
 nível de consciência e condições respiratórias, se anestesia geral 
ou sedação, 
 bloqueio motor ou sensitivo, se anestesia peridural, raquidiana, 
Bier ou outros tipos de bloqueio, 
 perfusão periférica, exceto se anestesia geral, drenos, sondas, 
infusões, cateteres, localização e condições, ganhos e perdas, 
 incisão cirúrgica: localização e aspecto do curativo, 
 condições físicas e emocionais do paciente, 
 problemas novos identificados ou os a serem abordados. 
 
OBS: Sinais vitais e dados do índice de Aldred e Kroulik serão salientados 
na evolução em casos de alterações. 
 
 
 
 
 
 
 Admissão 
 
 causa do atendimento e/ou hipótese diagnóstica, 
 condições de locomoção, 
 presença de acompanhante, 
 condições físicas e emocionais do paciente, 
 problemas detectados, 
 orientações ministradas 
 
 Evolução diária 
 
 tempo de permanência e diagnóstico médico, 
 resultados dos cuidados prescritos, 
 problemas novos identificados ou os a serem abordados, 
 alimentação, hidratação e eliminações, 
 condições físicas e emocionais do paciente, 
 condição de sondas, drenos e cateteres, 
 resultados de exames laboratoriais, 
 orientação para o autocuidado, 
 destino a ser dado ao paciente. 
 
 Evolução de saída 
 
 condições físicas e emocionais do paciente, 
 orientações ministradas. 
Centro Cirúrgico e Recuperação Anestésica 
 Emergência 
18
 
 
 
 
 
 Pré-exame 
 
 avaliação das condições físicas e emocionais, 
 patologias e medicamentos utilizados, 
 orientações ministradas. 
 
 Pós-exame 
 
 horário da alta, 
 avaliação das condições físicas e emocionais, 
 orientações ministradas. No cabeçalho do impresso de evolução 
de enfermagem devem constar as seguintes informações: 
 dados do cliente ou paciente (nome e RG hospitalar), e 
complementado com: data, número do leito e unidade de 
internação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames invasivos (exemplo: endoscopia) 
19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente admitido nesta unidade, procedente de casa, trazida pelo SAMU, 
trazido pelo CBMDF, trazido pela equipe de atendimento da BR 040, devido 
quadro de crises convulsivas recorrentes, acidente automobilístico (carro x carro/ 
carro x moto/ moto x moto), atropelamento, vítima de (PAF), vítima de PAB. 
Chega em maca, em protocolo de trauma, acordado, consciente, orientado, 
respiração espontânea em ar ambiente, mantendo sat O² 98%, ausência de 
lesões. Desorientado, dispneico, ECG: Alimentação VO, informa última ingesta 
a 1 dia. Informa eliminações fisiológicas. 
 
Patologias Prévias/Alergias: 
Nega outras comorbidades. 
 
 
 
 
 
 
 
Data. Hora. Puérpera, sem queixas no momento (queixando…), aceitando 
bem a dieta (aceita parcialmente, refere inapetência), eliminações fisiológicas 
preservadas (diurese presente, evacuações ausentes).Ao exame: pele e 
mucosas normocoradas (hipocoradas +/4+), acianótica, anictérica, afebril (T= 
°C), normocárdica (FC= bpm), normotensa (PA= mmHg), eupneica (FR= irpm), 
mamas túrgidas (flácidas, ingurgitadas), mamilos protusos (planos, invertidos), 
abdome flácido (normotenso, doloroso à palpação), involução uterina __cm 
abaixo da cicatriz umbilical, lóquios rubros fisiológicos (aumentados, diminuídos) 
com odor característico (inodoro, fétido), FO ou episiorrafia sem sinais flogísticos 
(com hematoma, com secreção, deiscência), MMII sem edema (com edema 
+/4+). Cd: orientada quanto… 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MODELOS DE EVOLUÇÃO 
 ADMISSÃO EM CASO DE ACIDENTE 
EVOLUÇÃO PACIENTE PUÉRPERA 
20
 
 
 
 
 
 Localização 
 
Face, Cabeça (região occipital, temporal, parietal, frontal), Pescoço, 
Região Clavicular, Tórax (anterior, posterior), MSD, MSE, Braço, 
Antebraço, mão, quirodáctilos (1º, 2º, 3º, 4º, 5º), Trocantérica (D ou E), 
Sacral, Sacrococcígea, MID (região distal, medial, proximal, coxa, 
poplítea,crista ilíaca), MIE, pés, calcâneos, pododáctilos (1º, 2º, 3º, 4º, 
5º). 
 
 Categoria da lesão 
 
Lesão por pressão ( I, II, III, IV, não estadiável), lesão traumática 
(lacerante – bordas irregulares, incisas – bordas regulares), lesão em 
cicatrização por 1ª intenção, lesão por queimadura, lesão por PAB, lesão 
por PAF, escoriação. 
 
 Aspecto 
 
Extensão (Comprimento:____cm / Largura:_____cm). Ferida plana/ 
superficial/ profunda/cavitaria. 
Bordas maceradas / aderidas / descoladas / regulares, irregulares / 
hiperqueratose / espessas. Odor discreto, intenso. 
Tecidos presentes de granulação, de epitelização, necróticos, esfacelo. 
Com/Sem exposição óssea. 
Exsudação serosa / sanguinolenta / purulenta / Pio sanguinolenta de 
quantidade discreta / moderada / intensa. 
Pele perilesional íntegra/com descamação / hiperemiada / com crosta. 
 
 Procedimento 
 
Realizada limpeza com SF0,9% aquecido. 
Realizada antissepsia com álcool 70%. 
Realizada degermação com clorexidina degermante. 
Realizado desbridamento mecânico. 
Cobertura utilizada: gaze seca, AGE, Petrolatum, Alginato, Carvão 
Ativado com Prata, Aquacel, nylon impregnado com prata, placa de 
hidrocolóide, placa hidrocelular, colagenase, hidrogel 
 
 Fixação: esparadrapo, micropore, atadura. 
Troca prevista para: _____/____, ou em dia anterior se houver saturação 
da cobertura. 
Realizo orientações quanto a conservação do curativo até a próxima 
troca. 
 
 
 EVOLUÇÃO DE CURATIVOS 
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Paciente (Jair) consciente, Glasgow 15, orientado, comunicação 
preservada, deambulando com auxílio/sem auxílio, respiração 
espontânea/ com suporte de O² por cateter nasal tipo óculos/ por Máscara 
de Venturi a 3l/min, mantendo sat O² de 98%, não apresenta desconforto 
respiratório. PA: 120 x 80 mmHg. Glicemia: ____mg/dl. 
Temperatura:___ºC Dieta zero / pastosa / livre. Em uso de AVP em 
MSD/MSE pérvio, sem sinais flogísticos. Evacuação ausente/presente. 
Diurese presente sem/com uso de dispositivos acessórios. Banho no leito 
com auxílio da equipe de enfermagem/Banho de aspersão. Queixa 
cefaleia / dor abdominal. Apresentou pico hipertensivo/estado febril / 
agitação durante a madrugada. Paciente permanece com sonda gástrica 
inserida pelo enfermeiro plantonista, aberta e em íleo paralítico (paralisia 
intestinal), monitora pela equipe de enfermagem. 
 
Condutas: 
 
– Realizado posicionamento no leito; 
– Verificado SSVV; 
– Realizadas orientações quanto a exames solicitados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 EVOLUÇÃO DIÁRIA PACIENTE CONSCIENTE 
22
 
 
 
Paciente............................................... Idade ................... Quarto.......... 
Leito............. Sexo......... Hora............ Diagnostico.......................................... 
Data: ......../......./...... folha nº ............... Consciente, confuso;/ Calmo ou agitado; 
Hidratado ou desidratado; Hipocorado ou corado; Orientado no tempo e espaço, 
apresenta momentos de confusão Extremidades frias ou aquecidas; Acamado 
ou em repouso no leito; Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda; 
Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos; Acianótico 
ou cianótico, Normotenso, hipotenso ou hipertenso; Eupneico, dispneico, 
bradipneico ou taquipneico - Anotar se paciente mantém cateter ou máscara de 
oxigênio ou está em nebulização continua, ou “eupneico em ar ambiente”; Afebril, 
pico febril, febril (maior que 37,8 º C); Anotar se houve alguma anormalidade ou 
se o paciente refere. Anotar se mantem acesso venoso, tipo (scalp ou jelco), se 
salinizado. Anotar se paciente mantém acesso em jugular ou subclávia, acesso 
venoso central ou periférico, -Anotar se paciente está com Sonda Nasogástrica 
(SNG) ou se estas sondas são para drenagem. Anotar se paciente aceitou ou 
recusou a dieta, caso seja dieta via oral. - Anotar se paciente está com Sonda 
vesical de demora (SVD) ou diurese espontânea, anotar aspecto (cor, presença 
de grumos, quantidade –debito). Anotar presença ou ausência de evacuações 
(se ausentes anotar há quantos dias). OBS: se paciente estiver evacuando e 
com eliminações vesicais presentes, anotar apenas “eliminações fisiológicas 
presentes”. - Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções 
presentes (observar se o ferimento está limpo e seco ou contem secreções 
serosa, sanguinolenta ou purulenta). -Anotar se paciente mantem drenos, anotar 
região, débito e aspecto das secreções. - Anotar horários e todas as 
intercorrências do plantão ao longo do dia. - Medicar segundo prescrição medica 
e checar a medicação no ato de sua administração. - Obs: ao final das evoluções 
diárias é importante colocar as ações realizadas, exemplo: Realizado banho no 
leito, mudança de decúbito, curativo, ...etc. - Colocar no final de tudo: sinais 
vitais. Não esqueça de identificar-se (carimbo com número do COREN e nome, 
assinar e não deixar espaços). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PADRÃO 
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Estado geral: Emagrecido, desidratado, Glasgow 15, PA 138×90 mmHg, 
FR 12 irpm, FC 98 bpm, Temperatura: 36.7°C, Sat O² 98%, Glicemia: 
mg/dl 
Cabeça: Pupilas isocóricas e foto reativas, anisocóricas, não-foto 
reagentes, mucosas hipocoradas e hidratadas; 
Tórax: expansibilidade simétrica, não simétrica. Lesões. Dispositivos: 
dreno de tórax (direito, esquerdo) 
ABD: Globoso, flácido, doloroso a palpação de hipocôndrio e flanco 
direito, RH diminuídos; 
Membros: Pulsos filiformes, irregulares, pulsos normais, ausência de 
edema; 
Genitália: Higiene e integridade preservadas. 
 
CONDUTAS: 
 
( ) Posicionado no leito e cardiomonitorizado 
( ) Suporte Ventilatório: __________ 
( ) Puncionado AVP, membro ________, jelco n°___ 
( ) Puncionado AVC, local ________, curativo ____________ 
( ) Realizado SVD, n°____, injetado ___ ml de AD, refluiu ____ml de 
diurese ________ 
( ) Coletado urina para EAS 
( ) Instalado SNE n°___, testes _______ aguarda radiografia de 
controle______ 
( ) Coletado sangue para gasometria 
( ) Coletado sangue para exames laboratoriais 
 
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 
 
( ) Troca de Gases Prejudicada 
( ) Padrão Respiratório Ineficaz 
( ) Ventilação Espontânea Prejudicada 
( ) Risco de Infecção 
( ) Risco de Integridade da Pele Prejudicada 
( ) Integridade Tissular Prejudicada 
( ) Risco de Quedas 
 
INTERVENÇÕES 
 
– Monitorar nível de consciência 
– Manter vigilância hemodinâmica 
 
PENDÊNCIAS 
 
– Aguarda transferência para hospital 
– Aguarda realização de RX 
– Aguarda TC de Crânio 
 EXAME FÍSICO 
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Realizada punção de AVC em VSCD/VSCE/VJID/VJIE/ VFD/VFE pela 
equipe da Cirurgia Geral. Realizado curativo oclusivo em local de inserção, 
limpeza com SF 0,9% e clorexidina alcoólica/ álcool 70%. Oriento troca após 
72h.Curativo após 72 horas. 
Realizo Curativo em AVC. Óstio sem sinais flogísticos/hiperemiado/com 
exsudação purulenta. Limpeza com SF 0,9. Antissepsia com álcool 70%, 
clorexidina alcoólica. Uso: curativo adesivo transparente. Troca: a cada 7 dias, 
se houver sujidade ou perda de adesividade. 
 
 
 
 
 
 
 
Realizada intubação orotraqueal, tubo nº 7,5, fixação em número 22, 
insuflado cuff com 10ml de ar. Paciente acoplado a VM modo PC, FiO² 80%, 
PEEP 6, FR 14 irpm. Em sedo analgesia com Midozolam (amp) e fentanil (amp). 
 
 
 
 
 
 
 
Realizada passagem de SNE (sonda de Dobbhoff), n° 12, em narina 
direita. Verifico retorno de conteúdo gástrico e ausculta positiva. Realizada 
fixação com esparadrapo, micropore, curativo adesivo. Oriento permanência em 
decúbito lateral direito para facilitar migração da sonda. Aguarda radiografia de 
controle para retirar fio guia. Realizo orientações ao acompanhante em relação 
aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Liberar dieta em 3h e 
verificar sinais de intolerância. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 PROCEDIMENTOS 
 ACESSO VENOSO CENTRAL 
 INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
 SONDA NASOENTÉRICA 
25Realizada passagem de sonda nasogástrica, nº ___, em narina D/E com 
o objetivo de descompressão gástrica. Verifico retorno de conteúdo gástrico e 
ausculta positiva. Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo 
orientações ao acompanhante em relação aos cuidados para manutenção da 
localização da sonda. Anotar diariamente volume presente na bolsa coletora. 
 
 
 
 
 
 
Realizado cateterismo com Sonda Foley, n° 18. Antissepsia com PVPI 
aquoso. Injetado 20ml de AD. Verifico retorno de 200ml de diurese de aspecto 
amarelo claro, concentrado, colúrico. Realizada identificação em bolsa coletora. 
Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo coleta de urina para EAS. 
 
 
 
 
 
 
 
Realizado contato às ____h com enfermeira _______ da equipe 
SAMU/DF sob protocolo nº __________. 
Hospital de Destino: ________. 
Profissional que irá receber paciente: ____________. 
Às 20h equipe SAMU/DF chega à unidade para transferência da 
paciente.] 
Paciente vítima de acidente automobilístico (carro x carro). Trazido às 
____h pela equipe SAMU, CBMDF, via 040 sob protocolo de trauma. A 
mesma encontra-se com TOT nº 7,5. Cuff insuflado. Fixação em nº 
22. Sedonalagesia com Midozolam+ fentanil em BIC a 10ml / hora. Com 
DVA (noradrenalina amp) em BIC a 5ml / hora. AVC em _____. AC: BNF, 
2t. AP: MV+ / roncos / sibilos / estertores / crepitações. TEC< ou > 2s. 
SVD nº: Edema em MMII: ++ / ++++ Lesões: 
Realizado Raio X: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SONDA NASOGASTRICA 
 SONDA VESICAL DE DEMORA 
 REMOÇÃO DE PACIENTE - SAMU 
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Paciente (Temer) evoluiu a óbito às 20h, realizado cuidados pós-morte e 
invólucro, encaminhado ao necrotério. Realizado contato com familiares. 
Declaração de óbito preenchida / aguardando necropsia. 
 
 
 
 
 
 
Paciente (Luiz Inácio Lula) evolui com PCR, ritmo (assistolia, AESP, 
TVSP, FV) às 22h, realizado 5 ciclos de reanimação, administração de 10 
amp de adrenalina, 2 amp amiodarona, 1amp succinilcolina OU 
administrado choque (____J). Paciente apresentou retorno da circulação 
espontânea, sendo acoplado a VM modo PC, fiO² 80%, PEEP 6, FR 14 
irpm, procedimento sem intercorrências. OU Paciente (Dilma) evoluiu a 
óbito às 23h. Realizado cuidados pós-morte e invólucro, encaminhado ao 
necrotério. Realizado contato com familiares. 
Declaração de óbito preenchida / aguardando necropsia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ÓBITO 
 RCP 
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ATENÇÃO! 
 
 
 
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toda forma de reprodução, distribuição ou comercialização do conteúdo. A 
violação de direitos sobre este documento é crime (art. 184 do código penal 
brasileiro, com pena de 3 meses a 4 anos de reclusão ou multa). 
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