ANEMIAS HEMOLÍTICAS

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HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA - PRISCILA DUTRA - 8º PERÍODO
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
1. Introdução 
 
 
 
→ A Hemocaterese é o processo no qual as Hemácias envelhe-
cidas são destruídas no Baço por Fagocitose, e o Ferro contido 
nas partículas de Hemoglobina é liberado de volta ao 
organismo. A diminuição na vida média das Hemácias pode 
ocorrer devido a problemas na produção de Células pela 
Medula Óssea (Síndromes Mielodisplásicas), perdas de sangue 
(Hemorragia) ou por destruição prematura de Eritrócitos, 
denominada de Hemólise. 
→ Pacientes em Hemólise apresentam resultados de Hemo-
grama com liberação de Células mais jovens, como 
Eritroblastos, sem alteração nos Leucócitos. 
→ A Anemia Hemolítica depende do grau de Hemólise. Nem 
todo processo Hemolítico resulta em Anemia. Quando a 
Hemólise é mais intensa, aí surge a Anemia. 
Exemplo de Hemólise sem Anemia: implante de Válvula 
Cardíaca. 
→ A gravidade da Anemia depende da Intensidade/Velocidade 
da Hemólise e da Resposta Medular. 
Hemólise Gradual: sintomas mais compensatórios, tênues... 
Hemólise Abrupta: rebaixamento do sensório, dor precordial, 
insuficiência respiratória. 
→ A Anemia Hemolítica pode ser Assintomática ou Fatal. 
→ Pacientes com Anemia Hemolítica podem passar por uma 
Esplenectomia, removendo o Baço, onde ocorre a maior parte 
da destruição das Hemácias, o que pode melhorar os Índices 
Hematimétricos. 
→ Apresentação clínica depende da causa. 
Diferenciar entre os tipos de Anemias Hemolíticas. 
→ Existem muitas causas de Hemólise, e a abordagem 
Diagnóstica e Terapêutica dependem da causa subjacente. 
 
HEMÓLISE INTRAVASCULAR 
→ Dentro do sistema vascular, as Hemácias sofrem destruição, 
liberando Hemoglobina na corrente sanguínea (Hemoglobine-
mia), eventualmente, excretada na urina (Hemoglobinúria). 
A Hemoglobina se liga à Haptoglobina, formando um complexo 
que é catabolizado pelo Fígado, reduzindo os níveis de 
Haptoglobina no sangue. Quando a capacidade de ligação da 
Haptoglobina é saturada, apenas a Hemoglobina Livre é filtrada 
e eliminada pelos Rins, resultando em Hemoglobinúria. 
A Hemoglobina Livre reabsorvida é armazenada nas Células 
Epiteliais Tubulares como Hemossiderina. 
→ Quando a Hemólise é Crônica, Células Epiteliais repletas de 
Hemossiderina podem ser encontradas na urina (Hemossideri-
núria). 
A Hemossiderina se cora com um corante especifico denomi-
nado Azul da Prússia. 
 
HEMÓLISE EXTRAVASCULAR 
→ A Hemólise Extravascular é uma ocorrência normal chamada 
de Hemocaterese, onde as Hemácias envelhecidas ou anormais 
são destruídas dentro dos Macrófagos, normalmente no Baço, 
Fígado e Medula Óssea. A Hemoglobina liberada é captada pela 
Haptoglobina. A principal forma como a Hemoglobina é 
processada no corpo é através do Sistema Retículo-endotelial, 
onde ela passa pela Circulação Entero-hepática, sendo 
convertida em Biliverdina e conjugada em Bilirrubina para ser 
excretada. O Ferro será reaproveitado para a formação de 
novas Hemoglobinas e o restante será eliminado. O problema 
surge quando ocorre uma Hemólise Extravascular excessiva, 
muitas vezes causada pelo Baço. 
→ A anatomia do Baço, diferente de outros locais, o torna mais 
sensível para detectar alterações mínimas nos Eritrócitos e 
removê-los. 
 
CONSEQUÊNCIAS DE UMA HEMÓLISE ABRUPTA 
→ Redução da sobrevida das Hemácias. 
→ Rápido Catabolismo do grupo Heme, reaproveitamento do 
Ferro e produção de Pigmentos Biliares com o restante das 
Globinas. 
Ex: A Protoporfirina, produto do reaproveitamento do Ferro, é 
convertida em Biliverdina, que por sua vez é reduzida a 
Bilirrubina. Esta Bilirrubina inicialmente é chamada de 
Bilirrubina Indireta antes de ser conjugada em Bilirrubina 
Direta, que é então excretada. 
→ Bilirrubina Direta é excretada na Urina (Colúria). 
Bilirrubina Indireta não é excretada na Urina! 
→ No Intestino, a Bilirrubina é reduzida a uma série de 
compostos incolores denominados Urobilinogênios. Os 
Urobilinogênios podem gerar compostos chamados Urobilinas 
ou fazer a recirculação Entero-hepática. A grande quantidade 
de Urobilinogênio leva a formação de Cálculos Biliares, 
inclusive com Icterícia Obstrutiva. Pacientes com Hemólise 
Crônica, como pacientes portadores de Anemia Falciforme, 
tem uma tendencia maior a formação de Cálculos Biliares, 
resultando em condições como Colelitíase, Coledocolitíase e 
Colecistite. 
→ Acolia devido a obstrução das Vias Biliares. 
 
ANEMIA HEMOLÍTICA INTRAGLOBULAR 
OU INTRÍNSECA 
→ Hemólise ocorre devido alterações no Eritrócito. 
 
 
ANEMIA HEMOLÍTICA EXTRAGLOBULAR 
OU EXTRINSECA 
→ Hemólise ocorre devido causas adquiridas. 
Ex: trauma mecânico, infecções (Parasitas - Malária), substân-
cias tóxicas... 
 
 
 
2. Anemias Hereditárias 
 
→ Este é um grupo heterogêneo de distúrbios hereditários 
causados por alterações genéticas nos cromossomos. Eles 
resultam em alterações na membrana, deficiência na produção 
enzimática e no preenchimento da Hemoglobina nos 
Eritrócitos, tanto qualitativa quanto quantitativamente. 
Quadros Hereditários levam a Hemólise Crônica! 
→ A história familiar e descendência tomam caráter decisivo na 
elucidação das Anemias Hereditárias, em especial as Hemoglo-
binopatias e Talassemias. 
• Hemoglobinopatias 
- Anemia Falciforme 
- Talassemia 
• Enzimopatias 
- Deficiência de G6PD 
- Deficiência de PK 
• Anomalias de Membrana 
- Esferocitose Hereditária 
- Eliptocitose Hereditária 
- Acantocitose 
 
ANEMIA FALCIFORME 
→ Na β-hemoglobinopatia Hereditária, ocorre uma mutação 
genética no Cromossomo 11, que é responsável por codificar a 
cadeia Beta da Globina. Isso resulta na formação de HbAS em 
vez de HbA1. 
→ Substituição de uma Base Nitrogenada no Códon GAC para 
GTC no RNAm resulta na troca do Ácido Glutâmico pela Valina. 
O Ácido Glutâmico é um Aminoácido responsável pelo 
Potencial Eletronegativo da Hemácia, o que a mantém 
distendida e com formato de disco bicôncavo. Quando a 
Hemácia está cheia de oxigênio, ela está preenchida, mas ao 
passar pelos capilares e se desoxigenar, sua tendência seria 
colabar. No entanto, o Potencial Eletronegativo do Ácido 
Glutâmico impede que ela perca sua forma. Por outro lado, a 
Valina é um Aminoácido Neutro que favorece a Polimerização, 
a formação de Tactóides e está envolvida no processo de 
Foiceização. 
Exemplo I: Microscopia Eletrônica da Célula Falciforme com 
grande número de Fibras se dispondo no sentido longitudinal 
da Célula 
 
 
→ A Anemia Falciforme é uma Anemia Hemolítica de caráter 
Autossômico Recessivo presente em Indivíduos Homozigotos 
para a Hemoglobina S. 
Ex: Indivíduos Homozigotos: Doença. 
Indivíduos Heterozigotos: Traço Falciforme. 
O Traço Falciforme não apresenta manifestações clínicas e 
hematológicas evidentes. Ausência de Anemia, há apenas uma 
quantidade de Hemoglobina S. Existem relatos de que em 
condições de baixas doses de Oxigênio, como em grandes 
altitudes, pode-se desencadear um quadro de Hemólise. 
→ Incidência: Região Central da África, Países do Mediterrâneo 
e Índia. 
→ Patogenia: Polimerização e formação de Feixes Paralelos sob 
a baixa de Oxigênio ou pH. 
Ex: pacientes com Anemia Falciforme que estão passando por 
um processo infeccioso, a liberação de Citocinas leva ao 
aumento da acidez, o que consequentemente aumenta a 
Foiceização das Hemácias. 
↑ Quantidade de Hemoglobina S = Foiceização (processo 
reversível com a reoxigenação). 
 
Exemplo II: Célula Falcizada/Drepanócitos 
 
 
Exemplos III: Microscopia Óptica de Hemácia Normal x Hemácia 
Falcizada 
 
FISIOPATOLOGIA 
→ A Desoxigenação Rápida leva à formação de pequenos 
Polímeros que não alteram o formato da Hemácia. Já a 
Desoxigenação Abrupta resulta na formação de longos 
Polímeros, que se organizam em Tactóides, alinhando as Fibras 
e levando a uma Célula em forma de Foice. 
→ Proteção até os seis meses de vida pela presença da Hemo-
globina Fetal. 
 
Células Falcizadas: 
↑ Viscosidade Sanguínea 
↓ FluxoSanguíneo 
↑ Grau de Falcização 
 
CRISE VASO-OCLUSIVA 
→ Principal complicação da Anemia Falciforme. 
→ Obstrução vascular ocasionada pelo acúmulo de Eritrócitos 
Falcizados causando lesão tecidual por Hipóxia. 
• Acometimento da Pele: Úlceras Crônicas por Isquemia 
Tecidual. 
• Acometimento do Pulmão: Síndrome Torácica Aguda. 
• Acometimento do Corpo Cavernoso: Priapismo com risco 
de Disfunção Erétil. 
• Acometimento do Sistema Nervoso Central: AVC. 
• Acometimento do Baço: Crise Hemolítica por sequestro e 
destruição das Hemácias. Era bastante comum na 
Pediatria, podendo evoluir para um quadro súbito de 
Esplenomegalia com Hipovolemia. 
 
QUADRO CLÍNICO 
→ Anemia, Dor nas Articulações e Dactilite, Infecções e Febre, 
AVC (Isquêmico e Hemorrágico), Alterações Neurológicas. 
Pacientes dependentes de Morfina etc 
→ Suscetibilidade a Infecções Bacterianas causadas principal-
mente pela Disfunção Esplênica secundária a múltiplos infartos, 
resultando em Asplenia Funcional. 
 
Exemplo IV: Dactilite 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
• Eletroforese de Hemoglobina em pH Alcalino para detectar 
Hemoglobina S. 
Ex: Teste do Pezinho 
 
 
• Hemograma: VCM (Normocitose) HCM (Normocromia) ↑ 
RDW (Anisocitose). 
Ex: Reticulócitos, Eritroblastos e Fragmentos Eritrocitários. 
Hb compensada: entre 7 e 8 g/dL; se estiver muito baixa 
causa Anisocitose! 
• Poiquilocitose: variação na forma das Hemácias. 
• Dosagem de Bilirrubina Indireta elevada. 
Pela Hemólise Crônica! 
• ↓ Haptoglobina. 
• ↑Desidrogenase Láctica (DHL). 
 
OBS: a Prova de Falcização In Vitro é pouco utilizada! 
 
TRATAMENTO DA ANEMIA FALCIFORME 
• Exsanguineotransfusão Parcial (ETP): sangra o paciente 
para extrair a Hemoglobina S e repõe o sangue com 
Hemoglobina normal. 
• Transfusões de Hemocomponentes. 
Transfusões desnecessárias, baseadas apenas no valor da 
Hemoglobina, podem aumentar a Viscosidade Sanguínea e 
levar a eventos isquêmicos, predispondo a Crises Vaso-
oclusivas ou Crises Hemolíticas. São pacientes que toleram 
a Hemoglobina em torno 8 g/dL. 
• Anti-inflamatórios. 
• Analgésicos. 
• Hidroxiuréia Via Oral: Antimetabólico que aumenta a 
quantidade de Hemoglobina F, visando reduzir a presença 
de Hemoglobina S por meio da compensação e aumento 
da Hemoglobina F. 
• Crizanlizumabe: Anticorpo Monoclonal que inibe a P-
selectina, componente do processo fisiopatológico da 
Crise Vaso-oclusiva. Esse anticorpo reduz a Falcização na 
microvasculatura ao inibir a P-selectina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO DEFINITIVO DA ANEMIA FALCIFORME 
• Transplante de Medula Óssea. 
Transplantar com irmão: ele pode ter traço, apenas não 
pode ter Anemia Falciforme. 
• Antibioticoterapia Profilática com Penicilina Via Oral. 
Asplênicos Funcionais! 
• Imunização contra Microrganismos Encapsulados: 
Vacinação. 
• Quelantes de Ferro: medicamentos usados para reduzir o 
excesso de Ferro no organismo. Eles funcionam ligando-se 
ao Ferro e ajudando o corpo a eliminá-lo através da Urina 
ou das Fezes. 
Destruição de Hemácias que evolui para Hiperferritinemia. 
 
TALASSEMIA 
→ Talassemia vem do grego “Thalassa”, que significa mar. 
→ Origem da Doença: Mar Mediterrâneo - Sul da Itália e Grécia. 
→ Hemoglobinopatia Hereditária, onde há uma deficiência 
quantitativa das Globinas, classificadas de acordo com a Cadeia 
Globínica envolvida, α ou β. 
→ As Globinas α são sintetizadas no Cromossomo 16, enquanto 
as β, δ e γ são sintetizadas no Cromossomo 11. 
Assim, um defeito no Cromossomo 11 causa Alfa Talassemia, 
enquanto que no Cromossomo 16 causa Beta Talassemia. 
→ Defeito quantitativo, a qualidade da Hemoglobina está 
perfeita. 
→ Causa principal: mutações. A maior parte das mutações 
causam diminuição na produção de RNAm ou formação de 
RNAm não funcionais. 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
→ Diminuição da síntese de uma das Cadeias Globínicas. 
Cadeias de síntese normal não encontram seus pares, 
resultando na formação de Tetrâmeros Instáveis. Isso leva à 
precipitação proteica no interior da Célula e à formação dos 
Corpúsculos de Heinz. Essa Síndrome de Hemoglobina Instável 
torna a Célula mais frágil e pode levar à Hemólise Intramedular 
ou no Sistema Retículo-endotelial. Sua principal característica é 
a Microcitose e a Hipocromia. Com o tempo e a progressão da 
doença, pode ocorrer uma Hiperplasia Medular na tentativa de 
compensar as Hemácias que não conseguem sobreviver por 
muito tempo. Essa predisposição pode resultar em Hipertrofia 
das extremidades Ósseas, levando à Necrose e, posterior-
mente, a Deformidades. 
 
 
TALASSEMIA BETA 
→ As Talassemias Beta são as mais comuns, ocorrem devido a 
uma falha no gene que sintetiza a Globina Beta, situado no 
Cromossomo 11. Essa diminuição da Globina Beta prejudica sua 
associação com a Globina Alfa, e dependendo do grau de 
expressão, haverá diferentes manifestações clínicas. 
 
 
 
• Beta Talassemia Maior/Anemia de Cooley 
- Deficiência acentuada da Cadeia Beta e aumento da 
Cadeia Fetal. 
- Indução de Hemólise pela formação de Tetrâmeros 
Instáveis e, consequentemente, Hemoglobina Instável. 
- Hepato e Esplenomegalia pela Hiperplasia Medular e 
Hematopoiese Extramedular. 
- Icterícia pela Hemólise constante e aumento de 
Bilirrubina. 
- Excesso de Ferro nos órgãos devido à Hemocromatose 
Secundária. 
- Osteoporose Precoce: ossos mais frágeis e maior 
sequestro de Cálcio. 
- Protuberâncias no Crânio causadas pela Hiperplasia 
Medular. 
Eritropoiese 10x maior do que o normal! 
- Diagnóstico Laboratorial: ↑ HbA2 ↑ HbF ↓ HbA1 
- ↑ Bilirrubina Indireta. 
- Policromasia, Hemácias em Alvo e Eritroblastos. 
 
Exemplo I: Facie Talassêmica 
 
 
Exemplo II: Hemácias em Alvo 
 
• Beta Talassemia Intermediária 
- Paciente sintomático. 
- ↑ Necessidade Transfusional e Transplante de Medula 
Óssea. 
 
• Beta Talassemia Menor 
- Pacientes assintomáticos 
- Diagnóstico confundido com Anemia Ferropriva. 
- Diagnóstico Laboratorial: ↓ VCM (Microcitose) ↓ HCM 
(Hipocromia) e RDW Normal. 
- ↑ HbA2 e discreto ↑ HbF (3-7%). 
- ↑ discreto de Bilirrubina Indireta. 
- Pontilhados Basófilos. 
 
Exemplo II: Pontilhados Basófilos 
 
 
TALASSEMIA ALFA 
→ Os genes da Globina Alfa estão localizados no Cromossomo 
16. Portanto, a Talassemia Alfa está associada à Mutação ou 
Deleção desses genes. 
• α Talassemia 1 ( _ α / α α ): portadores assintomáticos e 
níveis normais de HbA1 e HbA2. 
• α Talassemia 2 ( _ _ / α α ): manifestação de Anemia Leve 
e nível de HbA1 normal ou levemente baixo. 
• α Talassemia 3 ( _ _ /_ α ): instalação da Anemia Hemolítica 
e Esplenomegalia importante. 
• α Talassemia 4 ( _ _ /_ _ ): formação de Tetrâmeros de γ-
globina, que são instáveis e causam Hidropsia Fetal 
(Natimorto). 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO DAS TALASSEMIAS 
• Transfusão Sanguínea para manutenção dos níveis de 
Hemoglobina. 
• Quelantes de Ferro. 
• Possibilidade de Esplenectomia se Esplenomegalia. 
 
 
Exemplo: Hidropsia Fetal 
 
 
O Feto morre de Anasarca intraútero! 
 
ENZIMOPATIAS 
→ As Enzimopatias resultam da deficiência de uma enzima 
essencial no processo de formação do ATP. A primeira 
deficiência é a da Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD), que 
afeta a Via da Pentose Fosfato e a Via Glicolítica de Embden-
Meyerhof. Essa via converte o NADP em NADPH para ser usado 
no Ciclo de Krebs na Mitocôndria e é essencial para a Glicólise 
Anaeróbica. Por outro lado, a Piruvato Quinase atua na fase 
final da transformação do Piruvato em Lactato. 
 
 
• Deficiência de G6PD 
- Causa de Hemólise desencadeada por processos de 
Oxidação Celular, onde haverá um maior estimulo à 
Glicólise Anaeróbia. 
Ex: desencadeada por infecções graves ou ingestão de 
agentes oxidantes (Antimaláricos, AAS, Magnésio...) 
- Sintomas podem se apresentar nas primeiras 24 horas de 
vida. 
- Alterações no gene localizado no Cromossomo X: expres-
são completa em homem ou mulher homozigota. 
- Diagnóstico: Dosagem de G6PD, que pode ser realizada 
pelo Teste do Pezinho. 
- Pacientescom Deficiência de G6PD apresentam resis-
tência natural ao Plasmodium falciparum (Malária). 
- Tratamento baseado na presença das Crises Hemolíticas. 
 
Exemplo: alimentos oxidantes (Batata e Fava) 
 
 
 
 
→ A Deficiência de G6PD leva a uma diminuição na produção 
de NADPH, resultando no acúmulo de Peróxido de Hidrogênio 
(H2O2). Esse acúmulo predispõe à Oxidação da Hemoglobina e 
pode levar à formação de Corpúsculos de Heinz, contribuindo 
para a Hemólise. 
 
• Deficiência de PK 
- Manifestação clínica variada. Os sinais e sintomas estão 
associados à Hemólise Crônica (Anemia, Icterícia, Espleno-
megalia e Colelitíase). 
- Diagnóstico: Dosagem de PK. 
- Tratamento: Esplenectomia. 
→ A causa mais Osmótica é a Deficiência de Piruvato Quinase, 
que catalisa a formação do Piruvato a partir do 
Fosfoenolpiruvato, liberando ATP. Na Glicólise Anaeróbia, são 
liberados 4 ATPs, mas são consumidos 2, resultando em um 
saldo de 2 ATPs para iniciar o Ciclo de Krebs. No entanto, a 
deficiência de Piruvato Quinase afeta a Bomba de Sódio e 
Potássio, reduzindo o Potássio e a Água intracelular, o que 
altera a conformação dos Eritrócitos, levando à formação de 
Espiculas e à perda da capacidade de deformabilidade, 
resultando em Hemólise Celular. 
 
ANOMALIAS DE MEMBRANA 
• Esferocitose Hereditária 
- Prevalência caucasiana com maior frequência nos EUA e 
Europa, pouco comum em negros e asiáticos. 
- Manifestação clínica variada, desde pacientes assintomá-
ticos a Crises Hemolíticas intensas. 
- Alteração Autossômica Dominante. 
- Deficiência na ligação que forma o esqueleto da 
Membrana Celular Eritrocitária, tornando-a mais 
permeável, distendida e osmótica. Isso leva a uma maior 
absorção de líquido e à forma esférica das Hemácias. 
Existem 4 tipos dessa condição, sendo a Deficiência de 
Espectrina a mais comum, uma Proteína Basal na formação 
do Citoesqueleto da Membrana Celular. 
- Diagnóstico: Ectacitometria (avalia o índice de deformi-
dade Eritrocitária através do Ectacitômetro) ou Curva de 
Fragilidade Osmótica. 
- ↑ HCM e CHCM (Hipercromia). 
- Tratamento: Esplenectomia. 
 
 
 
• Eliptocitose Hereditária 
- Alteração Autossômica Dominante. 
- Esta condição causa Hemólise em pacientes que 
naturalmente possuem Eliptócitos. Há um aumento 
variável na fragilidade osmótica e a auto hemólise é 
anormal, sendo corrigida pela adição de Glicose. 
- Diagnóstico: VCM (Normocitose) HCM (Normocromia) e 
> 25% de Eliptócitos no Esfregaço Sanguíneo Periférico. 
 
• Acantocitose Hereditária 
- Alteração Autossômica Recessiva. 
- A condição é causada por uma Deficiência de β-
lipoproteína e resulta em uma alteração na síntese da 
Membrana dos Eritrócitos. 
- Diagnóstico: quando mais de 25% dos Eritrócitos na 
periferia do sangue apresentam essa forma anormal, é 
suspeitada a presença de Acantocitose Hereditária. Essa 
condição pode causar vários sintomas, incluindo proble-
mas Neurológicos, Distúrbios Hematológicos e Problemas 
Hepáticos. 
- Tratamento: ingestão de Vitamina E, que atua como 
antioxidante.