Dengue - Atencao Basica

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Dengue
Gabriel Vicensi Brugnago 
08/02/2024
Vírus da Dengue
Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae
Sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4
Todos sorotipos podem causar doença grave
Imunidade permanente a cada sorotipo
O Brasil lidera o número de casos de dengue no mundo, com 2,9 milhões registrados em 2023, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS).
A dengue é uma arbovirose, causada por um vírus envelopado, constituído de uma única fita de RNA. São conhecidos quatro sorotipos diferentes do virus da dengue: DENV-1, -2, -3, e -4. A infecção com um tipo de DENV promove imunidade permanente contra este tipo específico e imunidade transitória (geralmente de meses) aos outros sorotipos.
No Brasil, a dengue tem sido associada a morbidade e mortalidade significativas nos últimos anos, e atualmente é o país responsável pelo maior número de casos relatados anualmente, com aproximadamente 80-85% da nossa população vivendo em áreas endêmicas para a doença.
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Sorotipo diferente
Amplificação mediada por anticorpos
Mesmo sorotipo
Destruição do vírus mediada por anticorpos
CUIDADO!!!!!!!
 
Ovos precisam de água para completarem o ciclo
mas
Ovos não precisam de água para sobreviver
Epidemiologia
Eles adquirem resistência muito rápido. Bastam 15 horas após a postura para se tornarem resistentes a longos períodos em baixa umidade e podem ficar até 450 dias em ambientes secos. 
Água e calor são ambientes propícios para continuar o desenvolvimento da larva até o mosquito. 
Padrão sazonal, com predomínio absoluto de casos entre os meses de janeiro e junho
Mosquito urbano com hábitos diurnos, principalmente ao amanhecer e ao entardecer. 
A resistência permite que os ovos do Aedes aegypti sobrevivam por um ano inteiro em ambientes secos até o próximo verão, quando o clima chuvoso e quente poderá levar à sua eclosão e à formação das larvas e, depois, do mosquito.
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Epidemiologia
Os sintomas no homem iniciam 4 a 7 dias após a picada do mosquito fêmea, podendo variar de 3 a 14 dias;
Para que a transmissão do DENV ocorra, o mosquito deve picar o indivíduo infectado durante a fase virêmica (1 dia antes até 5 dias depois do início dos sintomas);
A primeira manifestação geralmente é uma febre elevada (39ºC a 40ºC), de início abrupto, com duração de 2 a 7 dias, acompanhada de cefaleia, mialgia, etc. Então isso se encontra dentro da fase febril. 
Já a fase crítica, ela pode estar presente em alguns pacientes, podendo evoluir para as formas graves. Nesta fase, após um período inicial similar ao da dengue clássica, ocorre o aumento da permeabilidade vascular, com extravasamento de fluidos e proteínas, e devido a isso ocorre a elevação do hematócrito. Dentro dessa fase crítica é que pode ocorrer a dengue com sinais de alarme, ou a dengue grave, que inclui a possibilidade de choque, hemorragia grave ou disfunção orgânica.
E então na fase de recuperação, os doentes que passaram pela fase crítica, apresentam reabsorção do líquido extravasado e apresentam melhora clínica gradativa. 
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Quadro Clínico
FASE FEBRIL: dengue clássica e dengue com sinais de alarme.
Febre alta, de início abrupto, com duração de 2 a 7 dias. 
Cefaleia, mialgia, artralgias, dores na região retro-orbital, astenia, hiperemia conjuntival, náuseas, vômitos, exantema macular ou maculopapular. 
As manifestações clínicas da doença são bastante variadas, desde formas assintomáticas até formas graves da doença. O quadro clássico é caracterizado por febre alta, de início abrupto, com duração de 2 a 7 dias (fase febril), acompanhada de cefaleia, mialgia, artralgias, dor retro-orbital, anorexia, astenia, náuseas, vômitos, rash macular ou maculopapular, e, em alguns casos, gengivorragia, epistaxe e aparecimento de petéquias pelo corpo. As mialgias são conseqüentes, em parte, à multiplicação viral no próprio tecido muscular e são acometidos, inclusive músculos oculomotores, sendo responsáveis pela cefaléia retroorbitária.
A gravidade é determinada pelo extravasamento de fluídos e proteínas do leito vascular para os espaços intersticiais e cavidades serosas, devido ao aumento de permeabilidade vascular generalizada.
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Dengue com sinais de alarme
Sinais de alarme para a possibilidade de evolução para as formas graves ocorrem no final da fase febril e incluem:
No caso da dengue com sinais de alarme, grupo C, a maioria dos sinais de alarme ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular, então pode ter dor abdominal, vômitos, acúmulo de líquidos, alterações do nível de consciência, hepatomegalia, sangramento em mucosas, acompanhados de queda rápida das plaquetas e aumento do hematócrito (hemoconcentração). Nas crianças pequenas, os sinais de alarme podem não ser tão evidentes levando a maior risco de gravidade. 
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Quadro Clínico
FASE CRÍTICA: dengue grave
O principal determinante de gravidade é o extravasamento de fluídos
Em geral. observada em pacientes que já apresentaram infecção por um dos sorotipos e adquiriram outra infecção por um sorotipo diferente do vírus posteriormente. Quando a segunda infecção é causada pelo DEN-2, o risco de o paciente apresentar dengue grave é ainda maior. 
No entanto, a evolução de dengue clássico para dengue grave é pequena (0,3 a 4%).
Dengue grave
Choque
Hemorragia grave 
Disfunção orgânica – fígado, coração, SNC, rins
1) Quanto ao Choque, geralmente ele é precedido pelos sinais de alarme. O período de extravasamento plasmático e choque, tem duração de 24 a 48 horas, e as mortes geralmente ocorrem neste momento, então é muito importante o tratamento oportuno e adequado. 
2) Casos de hemorragias graves, como por exemplo no aparelho digestivo, também caracterizam as formas de dengue grave. 
3) E a disfunção orgânica pode ocorrer independentemente da presença de extravasamento plasmático ou choque, pode ter comprometimento do fígado (pode ter elevação das transaminases em até 10 vezes), coração (elevação das enzimas cardíacas e alterações no ritmo cardíaco), SNC e rins (insuficiência renal).
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Exantema Macular
O exantema nada mais são do que manchas vermelhas na pele.
Fonte BMJ. Exantema Macular.
O início da erupção maculopapulosa se dá no tronco, podendo espalhar-se para as extremidades ou para a face
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Petéquias
 Fonte Learn Derm. Exantema Petequial. 
O aparecimento de petéquias é possível à medida que o final do período febril vai-se aproximando ou logo após o desaparecimento da febre. Neste último caso, as petéquias podem ser observadas especialmente nos membros inferiores, na mucosa ocular e oral, acometendo o palato duro e o palato mole.
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Petéquias e Púrpuras
 Fonte: https://blog.jaleko.com.br/tipos-de-hemorragia. Petéquias (menores) e Púrpuras (maiores).
 Além da Inspeção
 Não lembro ou não sei se é exantema ou petéquia
 Digitopressão local
Exantema desaparece por segundos
Petéquia não desaparece após compressão local
Classificação de Risco
Suspeita de Dengue: Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos, exantema; mialgias, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva; leucopenia. 
Também pode ser considerado caso suspeito toda criança com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.
 Notificar todo caso suspeito de dengue
Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica e quando apresenta a forma grave, a notificação deve ser imediata.
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Condições clínicas especiais e/ou risco social ou comorbidades
Lactentes (< 2 anos), gestantes, adultos com idade > 65 anos, com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), DRC, doença ácido péptica e doenças autoimunes.
 
Estes pacientes podem apresentar evolução desfavorável e devem ter acompanhamentodiferenciado.
Prova do laço
 NÃO É DIAGNÓSTICO DE DENGUE!!!!!!
 PROVA DO LAÇO NEGATIVA NÃO EXCLUI DENGUE!!!!!!
Prova do laço
Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado no antebraço do paciente
Verificar a pressão arterial 
Calcular o valor médio (PAS + PAD / 2)
Insuflar o manguito até o valor médio por 5 min (3 min em crianças)
Contar o número de petéquias dentro da marcação
Prova positiva: se >20 petéquias em adultos (ou >10 em crianças)
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Diagnóstico laboratorial
Durante a fase aguda febril, o diagnóstico pode ser feito por:
 isolamento do vírus
detecção de RNA por reação em cadeia de polimerase por transcriptase reversa (RT-PCR) 
detecção do antígeno da proteína NS-1 por ensaio imunoenzimático
Após início da fase crítica, o diagnóstico pode ser feito por:
Sorologias
Os métodos de diagnóstico laboratorial incluem a detecção do vírus ou/e de algum dos seus componentes (antígeno de dengue, genoma viral) ou provas sorológicas (pesquisa de anticorpos da classe IgM e IgG). Após o início dos sintomas, durante a fase aguda febril, o diagnóstico pode ser feito por isolamento do vírus, detecção de RNA viral ou detecção do antígeno da proteína NS-1. A detecção do NS-1 é útil para o diagnóstico nos três primeiros dias do início dos sintomas.
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A presença de IgM pode ser detectada apenas a partir de 3 a 5 dias após o início dos sintomas em cerca de 50% dos casos, já entre os dias 6 a 10 esse numero aumenta para mais de 95%, então é recomendado que a sorologia seja feita depois do 6º dia. E depois vai ocorrendo então uma queda gradual nos seus títulos até o completo desaparecimento após 2 ou 3 meses.
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Então, nesses períodos iniciais, o mais recomendado para o diagnóstico é a detecção do antígeno da proteína NS-1 ou pela detecção de RNA viral, e depois desse período pode partir pra um teste sorológico, que tem mais chance de positivar depois do 6° dia.
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Achados laboratoriais
Leucopenia, com predomínio de linfócitos e monócitos e presença de linfócitos atípicos. 
Casos graves podem apresentar hemoconcentração, plaquetopenia (muitas vezes <100.000/mm³), além de hipoalbuminemia, elevação moderada das transaminases e alteração das provas de coagulação.
Referências 
SBP. Dengue - Guia Prático de Atualização, 2019. Disponível em: < https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/_21998c-GPA_-_Dengue.pdf>. 
SIMMONS, Cameron P. Dengue. The new england jornal of medicine, 2012. Disponível em: < https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmra1110265>.
COSTA, L. R. Sinalização purinérgica na infecção pelo vírus da dengue. Scielo, 2021. Disponível em: < https://books.scielo.org/id/hj25v/pdf/cardoso-9786586545494-19.pdf>. 
FREITAS, A. R. R. Aspectos Clínicos e Manejo da Dengue. Disponível em: < https://central3.to.gov.br/arquivo/491048/>. 
AMARAL, R. J. Interação Patógeno-Vetor: Dengue. Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Entomologia Molecular, 2012. Disponível em: < http://www.inctem.bioqmed.ufrj.br/images/documentos/biblioteca/Capitulo_14_Interacao_Patogeno_Vetor_-_Dengue.pdf>. 
MARTINEZ, D. P. Dinâmica da resposta imune na infecção pelo vírus da dengue. Scielo, 2018. Disponível em: < http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2018000100011#img-5>. 
Referências
ACESSO EM: https://portal.fiocruz.br/pergunta/quanto-tempo-o-ovo-do-mosquito-aedes-aegypti-resiste-no-ambiente
ACESSO EM: https://prefeitura.poa.br/sms/onde-esta-o-aedes/tira-duvidas-sobre-o-mosquito