Auditoria e Gestão de Qualidade em Instituição de Saúde unid_2

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Unidade II
5 GESTÃO NAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE
Esta unidade apresenta conteúdos sobre a gestão das organizações de saúde. É oportuno, então, 
perguntar: o que é gestão? O que fazem os gestores? Como as organizações de saúde são gerenciadas?
O termo gestão é um sinônimo contemporâneo da palavra administração, que significa tanto uma 
função como uma disciplina. Como disciplina, ela reúne conhecimentos sobre os processos, métodos e 
atividades do trabalho coletivo, aquele que depende de mais de um indivíduo para ser realizado.
Esses saberes, acumulados desde o final da Primeira Guerra Mundial, quando a Administração 
expandiu‑se e tornou‑se uma função, possibilitaram que o trabalho humano se tornasse mais produtivo 
para a organização e realizador para o trabalhador. Produtivo porque o estudo da prática administrativa 
tornou possível definir princípios e métodos que, quando aplicados de forma organizada e sistemática, 
possibilitam que o trabalho tenha resultados desejáveis. Realizador porque permitiu integrar as 
demandas da organização com os desejos e as expectativas do trabalhador e desenvolver pessoas para 
obter desempenho, fazendo‑as crescer, profissional e pessoalmente.
Como função, a administração está atrelada ao administrador ou gestor, isto é, à pessoa responsável 
pelo trabalho de outras pessoas. Essa definição histórica diferenciou administrador de dono, 
associando‑o à imagem de chefe, ou de alguém que tem um cargo que confere autoridade em uma 
organização. Na verdade, essa definição não é mais considerada satisfatória, pois foca em uma relação 
de subordinação entre quem planeja e quem faz o trabalho.
A visão contemporânea da administração define o trabalho do gerente por meio da integração 
das funções de planejar, organizar, dirigir, controlar e desenvolver pessoas, com foco no resultado do 
trabalho, o que implica responsabilizar‑se por contribuir. A contribuição pode ser entendida como 
aquilo que faz diferença para a organização alcançar resultados positivos e deve ser a essência do 
trabalho do administrador.
Podemos entender, portanto, que o gerente é toda pessoa que tem responsabilidade para contribuir 
dentro de uma organização e, para isso, desempenha tarefas administrativas (planejar, organizar, dirigir, 
controlar e desenvolver pessoas). Esse conceito está muito distante da visão de chefe com autoridade 
sobre outras pessoas; o mais correto é visualizá‑lo como alguém cujo trabalho depende da integração 
de outras pessoas, definição muito pertinente para as organizações de saúde.
O aumento da expectativa de vida, a melhoria nas condições de vida (moradia, saúde, educação) e 
os avanços tecnológicos aumentaram a demanda de serviços especializados. As organizações de saúde 
tornaram‑se organismos complexos, na medida em que reúnem recursos materiais e humanos que 
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AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
precisam estar integrados para gerar um impacto positivo na saúde do cliente/paciente. O único caminho 
para isso é a administração, e somente a voltada ao desempenho, isto é, com foco nos resultados do 
trabalho, pode tornar possível integrar o trabalho de diversos profissionais com eficiência e eficácia.
Devemos entender eficiência como fazer as coisas do jeito certo ou otimizar os rendimentos dos 
recursos, e eficácia como fazer as coisas certas ou alcançar resultados. No caso da assistência em saúde, 
significa oferecer assistência fundamentada em evidências científicas (com melhores resultados), segura 
e com custo justificável. Isso significa que devemos esperar, então, que nas organizações de saúde a 
assistência tenha qualidade.
Atualmente, a qualidade em saúde é condição primordial de qualquer organização de saúde. 
Contudo, gerenciar a qualidade implica oferecer a melhor assistência a custos adequados, o que requer 
o desenvolvimento de uma visão estratégica, racional e com foco no cliente.
Assim, nesta unidade, iremos compreender:
• como a qualidade em saúde está relacionada a um modelo de gestão de desempenho;
• como a qualidade deve ser gerenciada nas organizações de saúde;
• os desafios atuais da gestão de qualidade em saúde;
• a gestão de enfermagem no âmbito da qualidade em saúde.
5.1 Gestão de desempenho
A prestação de serviços ocupa um importante papel na sociedade atual, pois sustenta parte considerável 
da economia moderna. Sejam órgãos do governo ou escolas, universidades, laboratórios de pesquisa, 
hospitais ou outros serviços de saúde, essas instituições são essenciais para a sociedade (DRUCKER, 2010), 
uma vez que suprem necessidades: crianças precisam ser educadas, doentes precisam ser curados.
Entretanto, prestar um serviço não é puramente uma tarefa técnica, como no caso da produção de 
um bem de consumo, envolve transformar seres humanos em pessoas melhores. O papel das escolas é 
mais do que transmitir conhecimentos, já que contribui para a formação de cidadãos críticos e reflexivos, 
com habilidades essenciais (por exemplo, comunicação e raciocínio) para a vida em sociedade. No caso 
das organizações de saúde, elas existem porque sempre haverá indivíduos que requeiram assistência 
à saúde, sejam por estarem doentes, sejam por estarem expostos a riscos à saúde, como fumar ou 
trabalhar em excesso (DRUCKER, 2012).
Apesar de sua enorme relevância para a sociedade moderna, as organizações de saúde vêm 
enfrentando uma crise. A demanda por serviços de saúde e, consequentemente, os gastos têm crescido 
em proporções exponenciais. Como instituições prestadoras de serviços, essas organizações, sejam 
hospitais, clínicas ou Unidades Básicas de Saúde, sempre foram consideradas sem fins lucrativos, isso 
porque sua missão não é gerar lucros.
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Unidade II
Com base nessa premissa, muitas instituições de saúde consideravam‑se “pilares sociais” que 
deveriam oferecer a melhor assistência à saúde, a qualquer custo. Esse comportamento significava pouco 
controle financeiro e quase nenhuma preocupação com a eficiência, isto é, a relação entre os custos e os 
benefícios gerados. Por essa razão, por longos anos, acreditou‑se que a crise vivida nessas organizações 
era econômica (falta de dinheiro), quando, na verdade, expressava a carência de preocupação com o 
desempenho e com o resultado do trabalho, ou seja, faltava gerenciamento (DRUCKER, 2010).
Nos negócios, o foco do trabalho e a preocupação com o resultado são o lucro. Sem lucro, o 
negócio não se sustenta, basicamente, porque parte do lucro é reinvestido no próprio negócio, abrindo 
novas oportunidades de mercado. Sem o lucro, não há como cobrir o pagamento das pessoas que 
trabalham e das quais a empresa depende. Entretanto, um hospital não era considerado um negócio, 
mas sim uma “instituição social”, com “boas intenções” de oferecer a cura aos doentes a qualquer preço. 
Evidentemente, essa visão entrou em crise quando diversas instituições faliram ou tiveram de cortar 
custos abruptamente porque gastavam mais do que recebiam, revelando um problema que não era 
financeiro, mas sim falta de gestão de desempenho. Somente a gestão de desempenho pode converter 
“boas intenções” em ações corretas (DRUCKER, 2012).
Gestão de desempenho significa liderar a organização para ter desempenho ou, de outra forma, 
resultados, equilibrando a relação de prestação de serviços com os recursos disponíveis. A gestão envolve 
uma série de etapas que iremos conhecer mais adiante. Neste momento, o importante é entendermos 
que somente a gestão de desempenho possibilita a utilização racional de recursos para obter resultados 
a custos aceitáveis.
No caso das instituições de saúde no Brasil, o problema da falta de gestão de desempenho tornou‑se 
evidente no final dos anos 1980 e início da década de 1990. A assistência à saúde no Brasil sempre se 
caracterizou pelo foco predominantemente curativo, no qual o hospital assume um lugar de excelência, 
concentrando todo tipo de recursos. Não é incomum a definição de missão de um hospital incluir a 
meta de prestaruma assistência de qualidade. Para muitos hospitais, isso representava investimentos 
sem verificação de resultados; ou, ainda, desperdícios de recursos materiais e humanos, isto é, pouca 
preocupação com gastos financeiros e nenhuma avaliação dos resultados alcançados. Esse problema 
ocorreu tanto nos serviços públicos como nos privados. Nos serviços públicos, a crise evidenciou‑se 
pela incapacidade de lidar com o expressivo crescimento do custo‑saúde; nos serviços privados, pela 
inadimplência nos pagamentos de contas pelos convênios.
Esse contexto turbulento criou o espírito necessário para que os administradores dos serviços de 
saúde desenvolvessem uma atitude gerencial mais realista, o que significa oferecer a melhor assistência 
à saúde e, ao mesmo tempo, gerenciar custos. Atualmente, a necessidade de demonstrar resultados é 
uma prerrogativa básica de muitas instituições hospitalares e, por essa razão, sua gestão passou a ser 
encarada como de negócios.
Na verdade, gerenciar um hospital como um negócio não deve ser encarado como forma de obter 
lucros. Hoje, o que se preconiza é a necessidade de ter uma visão estratégica no gerenciamento de 
instituições de saúde, isto é, voltada ao cliente, com foco na qualidade do serviço e nas inovações; 
porém, com custos aceitáveis, garantindo a sobrevivência financeira. Estes são, na verdade, o âmbito 
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e, ao mesmo tempo, o desafio da atuação dos gestores de saúde. Como adicionar valor ao serviço 
prestado, atingir a excelência de qualidade e, ao mesmo tempo, equilibrar custos? Na verdade, já 
sabemos que isso exige gestão de desempenho e, consequentemente, da qualidade da saúde. Portanto, 
vamos entender melhor como desenvolver um modelo de gestão de desempenho, conhecendo as 
etapas desse processo.
Como já vimos, as instituições de saúde na sociedade contemporânea precisam demonstrar 
resultados. Não se aceita mais uma assistência a qualquer custo, implicando gerenciar com foco 
no desempenho. A concepção desse modelo gerencial é atribuída a Peter Drucker (1909‑2005), 
ex‑consultor, escritor e professor da Universidade de Harvard, considerado o pai da administração 
moderna, por conferir ao gerenciamento uma visão humanista, na qual a gestão de pessoas é 
essencial ao desempenho da organização. Drucker anteviu a necessidade desse modelo de gestão 
por volta dos anos 1950, quando começou a trabalhar com instituições sem fins lucrativos 
(escolas, igrejas, universidades, hospitais etc.). Como essas instituições não eram impulsionadas 
pelo lucro, Drucker percebeu o que diferenciava as que tinham sucesso daquelas que não tinham 
(DRUCKER, 2012). Ele descreveu um modelo de gerenciamento que, resumidamente, apresentamos 
em cinco etapas:
• declarar a missão da organização;
• delimitar metas com foco nos resultados;
• estabelecer prioridades e padrões de desempenho;
• definir medidas de desempenho;
• usar essas medidas como autocontrole por resultado.
Para entender como isso é possível, vamos ver com mais detalhes cada uma das etapas envolvidas 
na gestão por desempenho.
Considera‑se missão a razão da existência de uma organização. Frequentemente, a definição 
de missão de hospitais contém frases como “nossa missão é cuidar com qualidade”. Apesar de até 
transmitir certa filosofia, essa frase não conduz os indivíduos da organização à ação. A definição 
de missão passa pelo direcionamento das pessoas na condução de suas ações e, portanto, precisa 
ser operacional. Um exemplo simples é a declaração de missão elaborada por Drucker (2012), 
juntamente com administradores de um hospital, para um pronto‑socorro: “nossa missão é 
transmitir confiança aos aflitos”. Em um primeiro instante, podemos achar que se trata de mais 
filosofia, mas não é esse o caso. Quem já trabalhou em um pronto‑socorro sabe que muitas pessoas 
que procuram esse serviço estão aflitas porque consideram que têm um problema de saúde grave, 
quando, na verdade, a grande maioria pode ser “curada” com descanso e boa alimentação. Portanto, 
“transmitir confiança aos aflitos” implica compreender que a pessoa, muitas vezes, precisa de um 
profissional de saúde que lhe diga com confiança que “tudo vai ficar bem” e que “o seu problema 
não é nada grave” (DRUCKER, 2012).
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Para ter sucesso, a declaração de missão precisa associar três elementos essenciais: oportunidades, 
competência e compromisso. Oportunidades no sentido de refletir as necessidades do cliente: o hospital 
só existe porque há pessoas doentes e, assim, o foco de todo o trabalho é atender às necessidades do 
cliente. Isso parece óbvio, contudo, olhar para fora da organização e ver o que o cliente necessita ainda 
não é realidade em muitas instituições de saúde. Buscar compreender o cliente cria novas oportunidades 
e é primordial para a organização manter‑se sustentável.
A competência significa focar naquilo que a organização faz bem ou até melhor que qualquer outra, 
possibilitando que resultados concretos sejam alcançados. Por fim, o compromisso de cada pessoa com 
o trabalho, porque este não é impessoal. Cada pessoa dentro da organização precisa estar comprometida 
com concretizar a missão.
No entanto, a tarefa não acaba aqui, pois, uma vez declarada a missão, é preciso transformá‑la 
em metas que podem ser cumpridas. Qualquer organização dificilmente vai mudar sua razão de viver 
(missão) ao longo dos anos; todavia, para sobreviver, precisará sempre rever suas metas. Metas são 
objetivos com prazos determinados, ou, ainda, resultados desejáveis. É comum definirmos metas o 
tempo todo. Quando se diz “pretendo emagrecer 2 kg em um mês”, define‑se uma meta. Assim como 
nós, as organizações precisam definir metas para poder determinar aonde querem chegar. Ao fazer 
isso, elas estão preocupadas em alcançar resultados e, como já vimos, isso é essencial, porque nenhuma 
organização existe com um fim em si mesma.
Um hospital, portanto, precisa estabelecer quais resultados quer alcançar em relação à prestação 
de assistência à saúde. Nem tudo vai poder ser feito ao mesmo tempo, ele pode oferecer diversos 
tipos de assistência à saúde, em diferentes especialidades, como neurologia, oncologia, cardiologia. 
Pode oferecer, ainda, serviços de diagnósticos por imagem, como raios X, ressonância magnética etc. 
Entretanto, cada uma dessas especialidades e seus respectivos setores irão gerar a necessidade de 
recursos diversos, com maiores ou menores custos. Então, o que efetivamente vai ser oferecido aos 
clientes depende da definição de prioridades e de padrões de desempenho.
As prioridades focalizam competências. Assim, para definir prioridades, a organização deve focar 
naquilo que sabe que pode fazer bem ou, de outra forma, nas especialidades ou nos setores que 
podem apresentar um diferencial de desempenho em relação a outras instituições. Como já dissemos, a 
competência é essencial para a organização manter‑se sustentável, pois garante a busca do cliente pelo 
serviço diferenciado que a instituição oferece, seja ele um médico ou paciente.
Imagine que você precisa fazer uma cirurgia ortopédica e pode escolher entre duas instituições: a 
primeira conta com um centro cirúrgico grande, porém pouco usado pelas equipes de ortopedia, e na 
segunda são realizadas centenas de cirurgias ortopédicas mensalmente, porque é muito bem equipada, 
tornando‑se a preferida de cirurgiões. Se você escolher a segunda está, provavelmente, tomando a 
decisão mais adequada, porque percebeu que suas chances de voltar a andar aumentam se contar com 
experts que já realizaram esse procedimento tantas vezes.
Esse exemplo simples também demonstra que focar na competência é uma decisão estratégica de 
marketing essencial para a sobrevivência da organização, uma vez que seleciona a fatia do mercado que 
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ela quer atingir. Nesse caso, os cirurgiões ortopédicos e as pessoas que precisam de determinado tipode cirurgia.
Além disso, para atingir competência também é necessário definir padrões de desempenho. 
Entendemos padrões de desempenho como resultados desejáveis que devem ter uma visão de longo 
prazo. A organização precisa pensar: “onde quero estar daqui a dez anos?” Contudo, as ações para 
alcançá‑las devem ser de curto prazo, ou seja, dar passos pequenos em direção a metas elevadas. Em 
cada passo, é preciso refletir: “esse é o melhor caminho?” “Os resultados estão adequados aos esforços?” 
A avaliação dos resultados de curto prazo direcionam as ações.
Entretanto, como saber se os resultados foram alcançados? É preciso estabelecer medidas de 
desempenho. Como exemplo, podemos citar a satisfação do cliente, a taxa de ocupação de leitos, o 
número de cirurgias realizadas. Esses são alguns indicadores que demonstram a dimensão dos serviços 
oferecidos pela instituição de saúde, medidas que irão avaliar se os esforços foram capazes de alcançar 
os resultados desejados. Cria‑se, daí, um autocontrole por resultados.
Em resumo, o modelo de Drucker (1909‑2005) de gestão de desempenho encaixa‑se perfeitamente 
nas instituições de saúde, na medida em que oferece subsídios para os gestores lidarem com duas 
questões por vezes contraditórias: custo e qualidade. Vamos entender agora como a qualidade tornou‑se 
um requisito fundamental nas organizações de saúde e como é possível gerenciá‑la.
5.2 Gestão da qualidade em saúde
Em um contexto global, a qualidade em saúde remete às décadas de 1960 e 1970, quando os 
serviços de saúde americanos buscaram incorporar os conceitos de qualidade já conhecidos no 
modelo de produção desenvolvido pelas indústrias de manufaturas, após a Segunda Guerra Mundial 
(HELITO, 2010).
Usado há décadas, o termo qualidade em saúde vem assumindo e incorporando diferentes 
dimensões e definições. O dicionário Houaiss define qualidade como ausência de defeitos; 
adequação ao propósito; conformidade com especificações. O Instituto de Medicina dos Estados 
Unidos define como sendo o grau com que o atendimento segue padrões estabelecidos, com base 
em normas e protocolos que organizam ações e práticas que refletem conhecimentos científicos 
atuais (MARQUIS; HUSTON, 2010).
Já a Organização Mundial de Saúde, aponta um conjunto de elementos necessários para qualidade 
do atendimento médico hospitalar: alto nível de excelência profissional; uso eficiente dos recursos; 
mínimos riscos e máxima satisfação do cliente, com impacto positivo em sua saúde (HELITO, 2010).
Em resumo, qualidade é um atributo positivo e, no contexto da gestão em saúde, está alicerçada em 
três pilares: melhores práticas, por onde se alcança a excelência e segurança na prestação de serviços; 
foco no cliente e aprimoramento contínuo. A figura a seguir representa o conceito atual de qualidade, 
fundamentado nesses pilares.
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Unidade II
Qualidade em saúde
Aprendizado contínuo
Satisfação
Segurança
Melhores 
práticas
Figura 9 – Pilares da qualidade em saúde
A excelência advém de padrões e critérios previamente definidos pela gerência estratégica, revelando 
o foco em resultados desejados. Implica, também, certa subjetividade, pois pressupõe que cada serviço 
defina seus próprios padrões do que considera como assistência de qualidade e, sobretudo, um sistema 
de avaliação e de julgamento dos resultados alcançados (MALIK, 2010). Na verdade, hoje, os sistemas 
de padronização e avaliação estão bastante estruturados, principalmente quando a instituição busca 
acreditação, o que iremos conhecer mais adiante.
Avedis Donabedian (1919‑2000), médico armênio radicado nos EUA, é reconhecido como o precursor 
do método de avaliação (hoje, um clássico) de qualidade em saúde. Segundo esse teórico, o conceito 
de qualidade em saúde envolve vários componentes, bastante comuns quando se discute esse tema. O 
quadro 1 aponta esses componentes e suas respectivas definições.
Quadro 16 – Componentes da qualidade em saúde, segundo Donabedian
Componente Definição
Eficácia Capacidade de alcançar resultados desejáveis.
Efetividade Resultados desejáveis obtidos em condições reais da prática. 
Eficiência Capacidade de alcançar resultados desejáveis com menores custos. 
Otimização Relação entre custos e benefícios na assistência. 
Aceitabilidade Relação positiva entre assistência prestada e expectativas do paciente e família. 
Legitimidade Concordância entre costumes, valores (éticos, morais), leis e regulamentos.
Equidade Igualdade e justiça na distribuição de cuidados à população. 
Adaptado de Denser (2003); Mallet (2005).
Nas últimas décadas, a busca da qualidade em saúde trouxe grandes mudanças no gerenciamento 
das organizações. Inicialmente, a concepção de gestão envolveu um modelo gerencial de garantia 
de qualidade, isto é, manter aquela que já existia. Esse modelo evoluiu para uma visão de melhoria 
contínua da qualidade, fundamentado na premissa de que esta pode constantemente ser aprimorada. 
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AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Nesta última perspectiva, destacam‑se dois modelos: o Gerenciamento da Qualidade Total (Total Quality 
Management – TQM) e o Sistema de Produção da Toyota (Toyota Prodution System – TPS) (MARQUIS; 
HUSTON, 2010).
O Gerenciamento da Qualidade Total é um conceito desenvolvido por W. Edward Deming (1900‑1993) 
que coloca o cliente no centro do processo de produção de um produto ou serviço, buscando o alcance 
de metas de qualidade sempre mais elevadas. O lema é “fazer as coisas certas já da primeira vez”, 
assumindo uma atitude proativa no trabalho, e não simplesmente reagir aos problemas. As necessidades 
e expectativas do cliente são sempre avaliadas, pois a qualidade sempre pode ser ampliada.
Outro elemento central é o envolvimento e fortalecimento de todos os responsáveis pelo produto ou 
serviço, por meio de reconhecimento e incentivo a atitudes que gerem maior produtividade e qualidade. 
A educação e o treinamento são usados como instrumento de desenvolvimento pessoal (MARQUIS; 
HUSTON, 2010). Deming estabeleceu 14 princípios para o efetivo Gerenciamento da Qualidade Total.
 Lembrete
O Gerenciamento da Qualidade Total é um modelo gerencial que se 
baseia em foco no cliente, fortalecimento dos funcionários e incentivo à 
melhoria contínua da qualidade.
Quadro 17 – Princípios do Gerenciamento da Qualidade Total, segundo Deming
1 Criar uma constância de propósitos para melhorar produtos e serviços.
2 Adotar a filosofia de melhoria contínua.
3 Ter o foco na melhoria dos processos, e não na fiscalização do produto.
4 Acabar com a prática de compensar os negócios somente com preço. Em vez disso, minimizar o custo total trabalhando com um só fornecedor. 
5 Melhorar constantemente todos os processos de planejamento.
6 Instituir treinamento e retreinamento no trabalho.
7 Desenvolver a liderança na empresa.
8 Repelir receios, encorajando a participar do processo de forma dinâmica. 
9 Fortalecer a cooperação entre departamentos e romper as barreiras entre eles.
10 Eliminar dizeres, exortações e alvos para força de trabalho.
11 Concentrar‑se na qualidade, e não apenas na quantidade; eliminar sistemas de cotas, quando em uso.
12 Promover conquistas de equipes, e não apenas conquistas individuais; eliminar sistema atual de classificação ou mérito.
13 Educar/treinar os empregados para maximizar o desenvolvimento pessoal.
14 Encarregar todos os empregados da execução do pacote de gerenciamento da qualidade total.
Adaptado de: Marquis e Huston (2010).
O Sistema de Produção da Toyota é um modelo gerencial que enfatiza a resolução rápida de 
problemas e a reorganização do trabalho em nível local. Dessa forma, os funcionários têm autonomia 
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Unidade II
para atender às necessidades percebidas dos clientes, corrigir o problema e determinar como o trabalho 
deve continuar para que o problema não ocorra novamente. Isso implica compartilhamento da tomada 
de decisões, com funcionários de todos os níveis hierárquicos (MARQUIS; HUSTON, 2010).
 LembreteO Sistema de Produção Toyota é centrado na participação e na 
autonomia dos funcionários para tomar decisões que afetam o resultado 
do trabalho.
Entretanto, a implantação desse modelo é desafiadora, pois exige mudanças profundas na cultura 
organizacional para que todos se sintam responsáveis e comprometidos com o cliente. Não se trata 
somente de resolver os problemas logo que surgem, mas sim de repensar a dinâmica de trabalho para 
que eles não ocorram novamente (MARQUIS; HUSTON, 2010).
Fernandes et al. (2010) discutem que as tentativas de implantar esse modelo na área de saúde apresentaram 
sérias dificuldades, pois ele requer alterações profundas não só no gerenciamento, mas também nas atividades 
operacionais. Assim, pensar na qualidade usando a lógica do TQM e TPS implica foco no cliente, aprimoramento 
contínuo, eficiência e segurança na produção de bens ou serviços (MARQUIS; HOUSTON, 2010).
Aplicar esses modelos na realidade brasileira constitui‑se um enorme desafio, pois as organizações 
de saúde têm culturas extremamente rígidas, hegemonia médica, carência de recursos humanos 
qualificados e pouca preocupação com o treinamento e desenvolvimento de pessoas.
Por essa razão, discute‑se hoje que a gestão da qualidade requer mais do que somente a preocupação 
com a qualidade dos processos, necessita de uma visão abrangente, voltada à gestão estratégica; esta 
surgiu como componente da ação militar, significando aplicar forças contra os inimigos. Na visão 
empresarial, é entendida como uma maneira de guiar o comportamento da empresa em longo prazo, 
maximizando recursos físicos, financeiros e humanos (BALSANELLI; MONTANHA, 2008).
Para Drucker (2010), planejar de maneira estratégica é um processo contínuo e sistemático de tomar 
decisões no presente, analisando de que maneira a organização vai estar no futuro. Não é arquitetar 
o futuro, porque a menos que o gerente tenha uma “bola de cristal”, o ser humano não pode prever o 
futuro. O futuro é sempre incerto e a única coisa que se tem certeza é: aquilo que a organização faz hoje 
vai mudar em cinco ou dez anos (DRUCKER, 2012).
A gestão estratégica, portanto, é um modelo gerencial implantado pela alta administração, que 
reconhece que nada dura para sempre. Por isso, a gerência assume uma visão proativa, fazendo o 
questionamento: “o que devemos fazer hoje para estarmos prontos para a incerteza do amanhã?” Depois, 
trabalha‑se duro para concretizar as decisões e medir os resultados de forma sistemática (DRUCKER, 
2012). Assim, gestão estratégica engloba não somente a elaboração de planos, mas a definição de 
metas centradas nas necessidades do cliente, a estruturação e alinhamento dos processos com as metas, 
distribuição de responsabilidades e avaliação dos resultados (FERNANDES et al., 2010).
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AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Fernandes et al. (2010) discutem que, atualmente, o único modelo gerencial que faz sentido em 
uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é a gestão estratégica do setor alinhada à gestão estratégica da 
organização. Uma UTI moderna convive com diversos desafios, sendo o principal o gerenciamento de 
custos. Equipamentos de última geração, equipes bem treinadas, acesso de recursos materiais adequados 
à assistência consomem grandes quantias financeiras. Nesse ambiente, o gerenciamento de custos pode 
ser confundido com barateamento de custos, se o gestor de saúde não tiver uma visão estratégica 
centrada na missão da instituição.
Assim, os autores propõem um modelo de gestão estratégica para UTI, fundamentado no Balanced 
Scorecard – BSC (painéis de indicadores), proposto por Kaplan e Norton (FERNANDES et al., 2010). O 
modelo de Fernandes et al. pode ser visualizado na figura a seguir.
Finanças: para ser bem sucedido 
financeiramente, que resultados 
devem ser gerados aos acionistas?
Aprendizagem/inovação: para 
alcançar nossa visão, que novos 
conhecimentos, competências e 
talentos devem ser desenvilvidos?
Cliente: para alcançar nossa visão, 
que valor percebido deve ser gerado 
ao cliente?
Processos internos: para satisfazer 
acionistas e clientes, em que 
processos devem‑se alcançar a 
excelência operacional?
Missão 
Visão
Figura 10 – Modelo básico do Balanced Scorecard, proposto por Kaplan e Norton
Nessa figura, podemos perceber que o elemento central que direciona todos os outros é a missão 
e visão da organização. Como já vimos, missão é a razão de ser de uma organização e visão define o 
lugar onde a organização quer estar no futuro. Fernandes et al. (2010) descrevem que uma das melhores 
definições de missão de uma UTI é aquela declarada pelo Bioethics Task Force, adotada pela American 
Thoracic Society (ATS), em 1997:
Preservar a vida humana através da proteção e sustentação de pacientes 
acometidos por situações críticas quer por lesão/doença, quer por terapia 
médica ou cirúrgica, com qualidade percebida pelo paciente. Prover terapia 
de reabilitação especializada, a partir do momento que o paciente começa a 
se recuperar de sua doença crítica. Prover atendimento paliativo adequado, 
com conforto para aqueles em que a doença foi considerada incurável, 
evitando sofrimento nas suas horas finais (FERNANDES et al., 2010, p. 44).
Essa definição demonstra que o trabalho dos profissionais de saúde e do gerente da UTI é complexo 
e envolve muitas variáveis. Essas variáveis englobam clientes, finanças, processos internos, aprendizado 
128
Unidade II
e inovação. O BSC possibilita a análise de relações de causa e efeito entre essas variáveis. No esquema 
da figura anterior, pudemos perceber que a análise compreende questionamentos em cada perspectiva, 
tanto entre si como para a missão e visão da instituição.
A perspectiva do cliente deve analisar como metas e processos devem se alinhar para acrescentar 
valor ao serviço prestado (resultado). Na perspectiva financeira, avalia‑se retorno sobre investimento, 
valor econômico agregado, custo por caso atendido e formas de aumentar a lucratividade com a 
finalidade de reinvestimento. Na perspectiva de processos internos, buscam‑se a análise de efetividade 
dos fluxos de pacientes, o uso de prática baseada em evidências e o aprendizado contínuo. Por fim, a 
perspectiva de aprendizado e inovação deve analisar o investimento em educação continuada, métodos 
de comunicação, valorização e retenção de talentos (FERNANDES et al., 2010).
 Observação
Prática baseada em evidências refere‑se ao uso de evidências científicas 
(resultados de pesquisas científicas) na solução de problemas de assistência 
à saúde.
 Saiba mais
Para saber mais sobre prática baseada em evidências, leia:
LACERDA R. A., et al. Práticas baseadas em evidências publicadas no 
Brasil: identificação e análise de suas vertentes e abordagens metodológicas. 
Rev Esc Enferm, USP, v. 45, n. 3, p. 777‑86, 2011.
Esse modelo demonstra como a gestão da qualidade nas organizações de saúde requer do gerente 
uma visão abrangente dos processos de trabalho de hoje em perspectiva com os de amanhã. Na literatura, 
discute‑se muito sobre as principais atribuições, responsabilidades e competências necessárias aos 
gestores de qualidade. Entre as atribuições, Kern e Lima (2011) apontam:
• disseminar a filosofia de aprimoramento contínuo;
• operacionalizar a implantação de padrões, práticas e controle da qualidade;
• controlar e normatizar os processos organizacionais, de acordo com normas nacionais e 
internacionais;
• avaliar criticamente e divulgar os resultados do controle da qualidade;
• criar e coordenar programas de segurança do paciente;
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AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• manter clima propício e motivador;
• elaborar treinamentos.
Os autores também citam as atividades relacionadas à gestão da qualidade, segundo o Manual 
Brasileiro de Acreditação da Organização Nacional de Acreditação (ONA):
• analisar sistematicamente as necessidades e expectativas das partes interessadas;
• divulgar as ferramentas do gerenciamento paramelhoria dos processos;
• identificar oportunidades de melhorias, realizando comparações de dados com outras instituições;
• tomar decisões com base nas relações de causa e efeito entre os indicadores;
• estimular a inovação e a criatividade;
• gerenciar os documentos padronizados;
• alcançar a segurança do paciente promovendo a melhoria dos processos;
• promover e gerenciar a interação entre as áreas;
• realizar auditorias internas, sistemáticas, visando à melhoria da gestão.
Como podemos perceber, não se trata de uma tarefa fácil. Além disso, o gestor da qualidade enfrenta a 
barreira da falta de autoridade, pois geralmente o cargo é de staff; portanto, o gestor só pode orientar e depende 
do relacionamento com outros profissionais (KERN; LIMA, 2011). Assim, entre as competências que o gestor da 
qualidade precisa ter, a mais desafiadora é a liderança. Liderar é, sem dúvida, um dos desafios mais evidentes na 
gestão da qualidade. Por isso, analisaremos a seguir esse e outros desafios dos gestores de qualidade.
5.2.1 Desafios na gestão da qualidade em saúde
Especialistas na estruturação de modelos de gerenciamento de qualidade apontam que esta só 
se concretiza quando existe comprometimento e responsabilidade, assumidos por todas as pessoas 
responsáveis pelo resultado final, desde a recepcionista até o diretor médico. Segundo Kern e Lima 
(2011), esse nível de envolvimento e comprometimento deixa evidente a necessidade de que o gestor de 
qualidade seja capaz de:
• estruturar e desenvolver equipes;
• comunicar de forma clara a missão e as metas da organização;
• distribuir responsabilidades;
130
Unidade II
• treinar, supervisionar e envolver os profissionais; e
• partilhar recompensas.
É evidente que a complexidade dessas ações exige um estilo de liderança colaborativo e participativo 
por parte do gestor da qualidade, capaz de criar um clima motivador e confiável. Motivador no sentido 
de que inspira nos profissionais da instituição a responsabilidade por dar a sua contribuição para o 
alcance das metas. Confiável porque todos na organização sentem a necessidade de fazer o que é certo, 
de aprender com os erros e, sobretudo, perceber que podem confiar no trabalho uns dos outros.
Esse estilo é muito diferente da imagem de gerência fiscalizadora, preocupada em apontar os 
culpados pelas falhas e “correndo atrás” dos problemas. Trata‑se de uma liderança proativa, inovadora 
e transformadora.
Um dos grandes desafios dos gestores da qualidade é a mudança da cultura da organização de 
saúde, isso porque a implantação de um modelo de gestão de qualidade implica reestruturação de 
todos os processos de trabalho, os quais muitas vezes estão consolidados por anos. Nessas situações, a 
mudança é reconhecida como ameaça.
Para compreendermos melhor como a mudança pode ser ameaçadora, vamos ver o seguinte exemplo: 
imagine um funcionário que trabalha há mais de dez anos em um hospital, prestando assistência direta 
a pacientes. Uma de suas atribuições é a realização de curativos em pacientes cirúrgicos e, como um 
profissional experiente, ele acredita que está desenvolvendo seu trabalho corretamente. Recentemente, 
a instituição implantou um sistema de gestão da qualidade e, assim, esse funcionário recebeu 
orientações e um protocolo que deveria seguir para realizar a troca de curativos; isso implicava fazer 
mudanças na sua rotina habitual para realizar o procedimento. Como ele não foi envolvido no processo, 
a mudança significava reaprendizado, pelo qual ele não pretendia se esforçar; afinal, havia realizado 
esse procedimento por tanto tempo, então não poderia estar fazendo nada errado. Assim, ele decidiu 
não seguir as orientações e continuar “do seu jeito”.
Vamos examinar o que ocorreu. A gerência implantou uma padronização dos procedimentos, 
justamente buscando o aprimoramento dos processos, como recomendado na gestão da qualidade. 
Entretanto, sem uma liderança adequada, as pessoas responsáveis pelo trabalho tendem a se sentir 
desconsideradas, excluídas, e não compreendem porque mudar se sempre fizeram da “maneira certa”. 
Nesse sentido, a gestão da qualidade exige uma mudança de mentalidade e, consequentemente, 
comportamentos que reflitam a cultura da organização, o que só é possível com a liderança 
transformacional.
Liderança transformacional é entendida como aquela em que o líder tem uma visão e consegue 
influenciar e motivar o desempenho de todos para alcançá‑la. Esse líder “vende” sua visão aos 
seguidores. É preocupado com o alto desempenho e em vencer os obstáculos, pois está fortemente 
comprometido com as metas da organização. Para tanto, estabelece uma relação interativa e de 
confiança com as pessoas (MARQUIS; HUSTON, 2010). Veja, no quadro a seguir, as características do 
líder transformacional.
131
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Quadro 18 – Características do líder transformacional
Liderança transformacional
Identifica valores comuns
É comprometido
Inspira os outros com a visão
Observa os defeitos
Delega poder
Fonte: Marquis e Huston (2010).
Peter Drucker (1909‑2005), há mais de cinquenta anos, criou a noção de que o gerente eficaz é 
aquele que dá sua contribuição, isto é, “que faz as coisas certas acontecerem”. Para isso, ele discute 
algumas competências básicas que os líderes devem desenvolver e que, no âmbito da gestão da 
qualidade, assumem grande relevância. Entre essas competências, estão a disposição, a capacidade e a 
autodisciplina para ouvir e se comunicar (DRUCKER, 2012a) ou, ainda, prestar atenção no que as pessoas 
da organização têm a dizer e se fazer entender. O autor afirma:
Eles (os líderes) perguntam: qual a opinião de vocês? Caso contrário, a 
organização irá dizer: esses patetas lá de cima não sabem de nada? O que 
está acontecendo lá? Por que eles não consideram isto ou aquilo? Mas se 
você puder dizer: sim, consideramos isto, mas mesmo assim, chegamos a 
esta decisão, as pessoas irão compreender e o seguirão. Elas poderão dizer 
que teriam decidido de outra forma, mas reconhecerão que lá em cima as 
decisões não são tomadas de forma precipitada (DRUCKER, 2012a, p.18).
Notamos algo que se aplica perfeitamente à gestão da qualidade, pois essa disposição para manter a 
comunicação aberta e integrada com todas as pessoas da organização possibilita a criação de vínculo de 
respeito e confiança entre líder e seguidores e cria condições reais de comprometimento com o trabalho. 
O sucesso da implantação de um sistema de gestão de qualidade depende desse comprometimento, que 
será expresso pela adesão dos profissionais a todas as exigências. Segundo Drucker (2012a), o gerente 
deve atentar para ver o quadro geral sem se esquecer da pessoa que lá está, ou, então, ele irá olhar as 
estatísticas de cuidados no hospital e esquecer da mãe com um bebê chorando no pronto‑socorro.
 Saiba mais
Aprenda todas as habilidades do gerente eficaz em:
DRUCKER, P. F. Gerente eficaz. Tradução: Fortes J. Rio de Janeiro: LTC, 2010.
DRUCKER, P. F.; MACHIARELLO, J. A. Gerente eficaz em ação. Tradução: 
Márcia Nascentes. Rio de Janeiro: LTC, 2007.
132
Unidade II
A competência seguinte é entender que a tarefa é mais importante do que si mesmo, porque líderes 
eficazes não se veem como “centro do universo” e se dedicam a desenvolver as pessoas para que a tarefa 
seja feita, mesmo quando não estiverem mais lá. Eles não “vivem” para a organização, mas se esforçam 
por ela e desenvolvem padrões de desempenho elevado, para si e para os outros.
Essa atitude de autorrespeito e orgulho entre as pessoas ao valorizar as equipes pelo trabalho gera, 
sobretudo, confiança em si mesmo como um modelo a ser seguido (DRUCKER, 2012a). A gestão da 
qualidade não se sustenta em um modelo de gerenciamento no qual os gerentes recebem o crédito e os 
subordinados, a culpa pelas falhas. Portanto, gerenciar qualidade exige a gestão de pessoas, o que, por 
si só, é um grande desafio para os gerentes das organizações de saúde.
Na visão gerencialcontemporânea, a gestão de pessoas assume um papel crucial, porque oferece 
uma vantagem competitiva à organização. O modelo que expressa melhor essa visão é a gestão de 
competências ou gestão estratégica de recursos humanos. A gestão por competências coloca ênfase 
no desenvolvimento de pessoas, pois os resultados da organização dependem do esforço de pessoas 
qualificadas.
Competência significa mobilizar conhecimentos, habilidades e atitudes para gerar resultados e agregar 
valor à organização. Envolve saber o que fazer (conhecimentos), como fazer (habilidades) e querer fazer 
(comportamentos) (BRANDÃO; GUIMARÃES, 2001); pode tanto estar direcionada a indivíduos como a 
equipes ou organizações.
Carbone et al. (2009, p. 43) definem competência humana como “combinações sinérgicas de 
conhecimentos, habilidades e atitudes, expressos pelo desempenho profissional, dentro de determinado 
contexto organizacional, que agregam valor a pessoas e organização”. Para compreendermos claramente 
esse conceito, vamos analisar um exemplo prático.
Como já vimos anteriormente, a qualidade nas organizações de saúde depende de os profissionais 
mobilizarem‑se para alcançar um atendimento de excelência e a satisfação do cliente. Para isso, esses 
profissionais precisam conhecer os processos, as rotinas e as atividades desenvolvidos internamente 
(como a técnica correta de fazer curativos); de habilidades para fazer o trabalho e não colocar os 
pacientes em risco (como usar técnica asséptica para realizar um curativo); e da disposição para dar 
a sua contribuição e fazer o que é certo (atitude positiva para seguir as normas e as regras). Como 
consequência da sinergia desses elementos, o resultado é um paciente caminhando para a reabilitação, 
sem infecção hospitalar e satisfeito com o atendimento. Desse modo, o trabalho do profissional agregou 
valor à organização.
A visão de competência não se aplica só a pessoas, também se estende ao nível organizacional. 
Atribuir competência a uma organização significa que ela tem capacidade de ser eficaz, o que lhe 
confere uma vantagem competitiva. A capacidade de miniaturização da Sony expressa sua competência 
como fabricante de eletrônicos, o que por sua vez a torna única em um mercado tão competitivo 
(CARBONE et al., 2009).
133
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Estratégia 
organizacional
Formulação 
dos planos 
operacionais de 
trabalho e de 
gestão
Diagnóstico 
de 
competências 
dos 
profissionais
Desenvolvimento 
de competências 
internas
Capacitação e 
integração de 
competências 
externas
Acompanhamento e avaliação
Definição de 
indicadores de 
desempenho e 
remuneração 
de equipes e 
indivíduos
Indicadores de 
desempenho 
organizacional
Missão, visão, 
objetivos estratégicos
Diagnóstico de 
competências 
organizacionais
Figura 11 – Modelo de gestão de competências
Assim, a gestão por competências deve ser entendida como um modelo gerencial que analisa as 
competências dos profissionais e compara com aquelas necessárias para atingir as metas da organização. 
Quando há uma discrepância (do inglês gap) entre elas, a gerência trabalha para diminuí‑la, seja 
recrutando e selecionando novos funcionários, seja treinando os antigos ou os direcionando para o 
desempenho adequado. Na figura anterior, pudemos compreender melhor esse modelo.
Essa visão pressupõe que o gerente irá buscar obter das pessoas o máximo que elas poderão dar, pois 
o desempenho individual determina o organizacional. A qualidade das decisões sobre pessoas, portanto, 
é uma medida direta do grau de compromisso da organização com sua missão e visão.
Drucker (1909‑2005) considerava tarefa primordial do gerente “tornar os pontos fortes produtivos” 
na gestão de pessoas, o que implicava reconhecer os talentos e as competências individuais e alocá‑los 
na função e no cargo certos. Nessa visão, um candidato a um cargo não deveria ser analisado quanto 
à sua personalidade ou iniciativa, mas sim quanto à sua capacidade de desempenho. O gerente deveria 
concentrar‑se no que a pessoa pode fazer extraordinariamente bem, tornando os pontos fracos 
irrelevantes para realização de um determinado trabalho. O que vale é a pessoa ter capacidade para 
executar a atribuição (DRUCKER, 2007).
Essa é, sem dúvida, uma perspectiva revolucionária na gestão de pessoas, mas que vem ao encontro 
das necessidades da gestão da qualidade, uma vez que, como já vimos, a qualidade da assistência 
depende do comprometimento do profissional de saúde. Ao valorizar os pontos fortes ou talentos 
individuais, a organização amplia sua capacidade produtiva, o trabalho torna‑se realizador e a gerência 
se fortalece.
134
Unidade II
Assim, vamos conhecer melhor a abordagem proposta por Drucker (1909‑2005) para tornar os pontos 
fortes produtivos. A gestão de pessoas com esse foco envolve cinco decisões eficazes (DRUCKER, 2007):
• refletir sobre a atribuição;
• analisar as pessoas qualificadas;
• analisar os registros de desempenho para determinar em que o candidato se sobressai;
• discutir sobre os candidatos com pessoas que trabalharam com eles;
• verificar se o candidato compreende a atribuição.
A primeira decisão envolve refletir sobre a atribuição, o que significa questionar “quais são as funções 
ou tarefas exigidas para o cargo?”. Se houver muitas, “quais as mais importantes?”, “em quais devo focar 
para a escolha de candidatos?”.
O próximo passo é analisar os candidatos. As qualificações formais são o ponto de partida. O mais 
relevante é perceber quem se ajusta melhor à atribuição, buscando os pontos fortes do candidato 
para compatibilizar as necessidades da organização com as competências individuais. Como todo ser 
humano tem fraquezas, estas são aceitas desde que não interfiram significativamente no desempenho 
apropriado. Somente falha de caráter é uma fraqueza inaceitável, pois a integridade pessoal é uma 
característica essencial para o adequado relacionamento humano no trabalho.
Em seguida, devem‑se analisar os registros de desempenho dos candidatos, com o objetivo de 
verificar se os pontos fortes são adequados para o desempenho das atribuições. O foco é nos pontos 
fortes, portanto, interessa compreender se o candidato tem capacidade para executar a atribuição. 
Quanto aos pontos fracos, é relevante verificar se tiveram algum impacto no desempenho do candidato. 
Contudo, o candidato não deve ser eliminado pela presença de fraquezas, mas sim pela ausência de 
pontos fortes.
A quarta decisão é discutir sobre os candidatos com ex‑colegas. Discussões informais trazem melhores 
informações e revelam tanto pontos fortes que impressionaram outras pessoas como pontos fracos 
que não foram notados. Vale ressaltar que opiniões pessoais sobre outras pessoas sempre envolvem 
subjetividade; então, é importante nunca se basear na opinião de uma única pessoa.
Já a quinta decisão, é checar se o candidato compreende a atribuição. É considerada muito importante, 
pois pode demonstrar como ele compreende o papel a ser desempenhado em uma determinada função. 
Assim, questiona‑se como se enxerga na função e se sabe o que fazer para ser bem‑sucedido.
Drucker (2012b) aponta ainda que a gestão de pessoas também precisa promover o desenvolvimento 
delas, fazendo exigências crescentes, o que envolve todo esforço pessoal para alcançar as metas. Isso 
é possível quando a missão é transmitida a todos de forma clara, elevando a visão das pessoas para 
que sintam que estão realmente fazendo algo importante. Nessa perspectiva, o trabalho deixa de ser 
135
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
somente um “emprego” e ganha um significado vital, gerando um impacto extremamente positivo no 
espírito das pessoas, o que é muito relevante para todas as organizações; mas, para Drucker (2012b), é 
ainda mais importante nos hospitais. É ele quem afirma:
Em minha opinião, os hospitais são os piores em manter vivo esse espírito. 
Muitas funções neles são apenas rotineiras.As pessoas, em parte porque 
precisam se proteger contra o sofrimento, se tornam calejadas. O desafio 
de liderança em um hospital – para um bom administrador, para um bom 
diretor de enfermagem – é reunir regularmente pessoas de uma dúzia de 
departamentos e perguntar: do que podemos nos orgulhar? Fizemos de 
fato uma diferença? Tivemos seis casos de parada cardíaca em uma noite 
e nenhum paciente morreu. Focalize os sucessos (DRUCKER, 2012b, p.110).
Criar e manter o “espírito de missão” gera uma tremenda força e torna o trabalho realizador, por 
mais difícil que este seja. Drucker (2012b) explica isso de forma bem clara:
Em Pasadena, não muito longe de minha casa, há um hospital para crianças 
com câncer, cuja atmosfera é alegre porque o foco está no sucesso: em 
fazer com que crianças agonizantes e sofredoras gozem sua infância. Todos 
sentem a missão, a despeito da dureza da situação. Grande parte do trabalho 
se resume a limpar crianças que vomitam. Entretanto, existe o sentimento 
de estar fazendo algo importante (DRUCKER, 2012b, p. 110).
Em resumo, podemos perceber que a gestão da qualidade nas organizações de saúde envolve inúmeros 
desafios, que começam com a liderança transformacional, difundindo uma visão a ser seguida. Envolve 
também mudança na cultura organizacional e gestão de pessoas, baseada em desenvolvimento de 
competências. Esses desafios são inerentes ao trabalho de qualquer gestor da área de saúde. Entretanto, 
qual é o papel do gerente de enfermagem nesse contexto? É o que discutiremos a seguir.
5.3 Gestão de enfermagem no âmbito da qualidade em saúde
O gerenciamento em enfermagem nas organizações de saúde envolve diferentes dimensões: 
unidade, pessoas, assistência. O enfermeiro deve gerenciar a unidade, seja ela hospitalar ou 
uma clínica, planejando, organizando e controlando todos os recursos materiais e equipamentos 
necessários para prestar assistência ao cliente/paciente. Além disso, o trabalho feito pela 
enfermagem envolve um grupo de profissionais de diferentes categorias (auxiliares, técnicos, 
enfermeiros assistenciais), com diferentes competências, que precisam da coordenação e liderança 
do enfermeiro‑gerente para se constituir em trabalho de equipe. Nesse caso, estamos falando da 
gestão de pessoas. O enfermeiro‑gerente é responsável pelo planejamento, pela organização, 
implantação e avaliação dos cuidados de enfermagem, o que implica gestão da assistência. Essa 
meta só pode ser atingida com a aplicação do processo de enfermagem, uma ferramenta prioritária 
para garantir assistência adequada às necessidades do cliente/paciente. A figura a seguir apresenta 
as três dimensões do trabalho do enfermeiro‑gerente.
136
Unidade II
Gestão de 
serviços de saúde
Gestão de 
pessoas
Gestão de 
assistência
Desafio: integração de papéis
Figura 12 – Dimensões do trabalho do enfermeiro‑gerente
Como podemos perceber, somente esses aspectos já demonstram a complexidade desse papel e 
revelam o desafio de tentar integrá‑los. A implantação dos programas de qualidade veio agregar novas 
dimensões a esse desafio. Como já vimos, gerenciar a qualidade em saúde implica demonstrar resultados 
e gerenciar custos, aspectos antes considerados apenas na perspectiva subjetiva da avaliação de cada 
enfermeiro. Este acreditava que estava realizando o “melhor” trabalho em dadas condições e oferecendo 
a “melhor” assistência. No entanto, não havia dados palpáveis sobre os resultados, estatísticas que 
pudessem demonstrar como a assistência de enfermagem contribuiu para a melhora geral do quadro 
clínico do cliente/paciente.
Assim, os programas de gerenciamento de qualidade provocaram uma enorme revolução na 
mentalidade do enfermeiro‑gerente sobre seu papel. Essa questão é ainda mais dramática quando 
analisamos a forma como os enfermeiros vêm gerenciando as organizações de saúde ou, de outra 
forma, os modelos gerenciais usados. Ainda é frequente observarmos a crença de que o enfermeiro é o 
“chefe”, cuja função é “mandar”, e os demais membros da equipe são os “subordinados”, que, por sua 
vez, devem acatar as ordens dadas e “fazer”. Consequentemente, as relações de trabalho são rígidas, a 
comunicação é “de cima para baixo” e os conflitos são administrados com punições (RUTHES, 2008).
O modelo gerencial tradicional e centralizador remete‑nos à época do taylorismo, no início do 
século XX, e é incompatível com a gestão da qualidade nas organizações de saúde no século XXI. Como 
já vimos, qualidade em saúde requer envolvimento e comprometimento de todos os profissionais da 
organização, em todos os níveis hierárquicos; o enfermeiro‑gerente necessita redesenhar o modelo 
gerencial e dar foco à gestão de pessoas e suas competências. Essa nova perspectiva de trabalho requer 
um profissional capaz de aprimorar suas próprias competências e um novo paradigma educacional na 
formação profissional do enfermeiro.
 Observação
O termo paradigma significa algo que vai servir de modelo ou padrão. 
Tem origem grega e, inicialmente, surge na Linguística, como uma teoria 
que relacionava o signo a um conjunto de elementos que constituem a 
137
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
língua. No meio científico, é usado para designar um conhecimento ou 
princípio que servirá de referência (modelo) para novas pesquisas.
Seguindo as diretrizes do Ministério da Educação e Cultura (MEC), a formação do graduado em 
Enfermagem prevê um profissional com as seguintes competências e habilidades: atenção à saúde, 
tomada de decisões, comunicação, liderança, administração, gerenciamento e educação permanente. O 
perfil do formando/egresso é o de um enfermeiro generalista, humanista, com visão crítica e reflexiva 
(BRASIL, 2001).
É importante notar que, das seis competências mencionadas, quatro são essenciais ao papel gerencial 
(tomada de decisão, comunicação, liderança, administração). No entanto, a dimensão assistencial ainda 
predomina no processo‑aprendizagem das escolas, expresso nos inúmeros conteúdos sobre fisiologia e 
patologias. Os conteúdos relacionados ao gerenciamento ainda se reportam aos modelos tradicionais e 
aos aspectos técnicos e normativos. Frequentemente, os alunos de graduação referem‑se a disciplinas 
afins como “chatas”, porque elas se prendem a questões burocráticas e não apontam a articulação do 
conteúdo com a prática profissional.
Um estudo realizado em oito escolas de graduação e pós‑graduação em Enfermagem, no Brasil, 
identificou que em seus currículos não foi dada ênfase ao desenvolvimento de competências gerenciais 
na formação profissional do enfermeiro (CIAMPONE; KURCGANT, 2004).
Santos e Castro (2010) investigaram o perfil do enfermeiro administrador de um hospital geral 
universitário, no Rio de Janeiro, e apontaram que boa parte dos participantes não teve formação para 
liderar e, portanto, tem pouca capacidade de refletir sobre o que é liderança, qual o seu estilo de liderar 
e como deve desenvolver essa habilidade. Muitas vezes, esse profissional cria seu jeito próprio de liderar, 
aprendendo na prática, ou seja, com enfermeiros de gerações mais antigas, o que o leva a reproduzir um 
modelo gerencial ultrapassado. Os autores atribuem essa carência de formação às próprias limitações 
dos docentes de administração, e chamam a atenção para a necessidade de maior articulação entre 
docente e prática profissional.
 Saiba mais
Para conhecer em detalhes as competências do enfermeiro apresentadas 
nas diretrizes curriculares, leia:
PERES, A. M.; CIAMPONE, M. H. T. Gerência e as competências gerais do 
enfermeiro. Texto Contexto Enferm., Florianópolis, v. 15, n. 3, p. 492‑499, 
jul./set. 2006.
O ensino baseado em desenvolvimento de competências reconhece uma mudança nas relações 
do profissional com o mercado de trabalho e, portanto, sua formação requer a adequação de suas 
competências (KOBAYASHI; LEITE, 2010).
138
Unidade II
Buscando uma formação adequada para acompanhar o perfil profissional exigido hoje do 
enfermeiro‑gerente,há uma grande discussão na literatura sobre as habilidades e competências que 
esse profissional precisa desenvolver. Além da gestão de recursos físicos, materiais e de serviços de 
saúde, são apontados gestão financeira; elaboração de estratégias de avaliação, controle, auditoria e 
acreditação de serviços de saúde/enfermagem; gestão de informações e coordenação de educação em 
serviço (VALE; GUEDES, 2004).
Percebe‑se aí a preocupação com a formação do enfermeiro em sintonia com o gerenciamento da 
qualidade, na medida em que não basta só formar profissionais que sabem gerenciar materiais, mas que 
sejam capazes de articular gestão de custos, controle da qualidade e educação continuada.
Deve‑se considerar também o descompasso entre as competências gerenciais exigidas no mercado e 
a formação acadêmica. O enfoque pedagógico nas disciplinas afins ainda é centrado na transmissão de 
conhecimento, sem articular como uma teoria gerencial, por exemplo, pode ser aplicada a uma situação 
prática. Essa pedagogia, carente de interações entre os diversos saberes e reflexões sobre a prática, gera 
um profissional inapto a encarar os desafios na gestão em saúde (MONTEZELI; PERES, 2009).
Discutir a formação profissional do enfermeiro é, sem dúvida, essencial para formar profissionais 
capacitados para lidar com as transformações sofridas no mercado de trabalho. No entanto, há que 
se considerar que, uma vez formado, cada profissional é responsável pelo seu aprimoramento, pois 
transformações no processo de trabalho são inevitáveis, e sem capacidade de aprender, reaprender e se 
adaptar nenhum profissional pode se considerar competente.
Vamos compreender melhor o que significa evoluir com as transformações, analisando os resultados 
de uma pesquisa realizada com 31 enfermeiros do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto para identificar 
como as modificações no Sistema Único de Saúde (SUS) interferiram na assistência de enfermagem. 
Apesar de o estudo ter sido publicado em 1998, continua bastante atual, porque retrata uma característica 
comum na Enfermagem: pouca disponibilidade para mudança (MELO et al., 1998).
Os enfermeiros do estudo relataram que a integração do SUS ao serviço aumentou a demanda e a 
complexidade de pacientes, algo visto como bastante negativo, pois tiveram de mudar sua forma de 
trabalho, deixando de “dar cuidados”. As mudanças relatadas de forma negativa foram: necessidade 
de realizar avaliações mais complexas dos pacientes; necessidade de interagir com outras equipes; e 
maior tempo gasto com atividades administrativas, como supervisão, estatísticas. Esses relatos causam 
certa estranheza, pois todos os aspectos citados são atividades compreendidas no papel gerencial do 
enfermeiro e no Código de Ética dos Profissionais da Enfermagem. Na verdade, estavam compreendidas 
no próprio manual da Divisão de Enfermagem do hospital (MELO et al., 1998).
As autoras do artigo concluem afirmando que:
[...] os dados apresentados levam ao entendimento de que o enfermeiro está 
cumprindo sua jornada de trabalho de forma rotinizada, pouco envolvido 
com o contexto geral. Suas atribuições atuais, quando comparadas com 
as previstas pelo manual da Divisão de Enfermagem, aparentam estar em 
139
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
rumos distintos, pois os enfermeiros têm executado as atividades que se 
apresentam: um número maior de ações ligadas à assistência direta ao 
paciente, nem sempre de maior complexidade técnica [...], baseada no 
“apagar incêndio”, ou seja, um trabalho indefinido, sem ter a compreensão 
do conjunto, aparentando um descaso para com o cuidado de enfermagem, 
sem o planejamento e a avaliação deste, reflexo da organização do trabalho 
centrado no modelo funcional, enfatizando a tarefa e a fragmentação do 
cuidado ao paciente (MELO et al., 1998, p. 12).
Esses resultados apontam um profissional preocupado com a realização de tarefas, de forma 
desorganizada, sem foco em resultados e, consequentemente, despreparado para encarar a 
maior complexidade de atuação que a mudança requeria. A complexidade estava diretamente 
relacionada à dimensão gerencial do trabalho do enfermeiro, uma vez que exigia que esse 
profissional deixasse de se dedicar à realização de tarefas para focar no gerenciamento da 
assistência, das pessoas e da unidade.
Para administrar a mudança de forma eficiente, seria necessário planejar e organizar a prestação 
do cuidado; administrar o tempo; priorizar a tomada de decisão; promover o trabalho em equipe; 
supervisionar os resultados; ter envolvimento e comprometimento com o trabalho. Essas competências 
demonstram o perfil de um profissional que evolui com o tempo e se adapta às mudanças sociais 
inerentes à maior complexidade da assistência à saúde observada nos dias atuais.
Pelo exposto, percebemos que algumas competências são primordiais para o enfermeiro no contexto 
da gestão da qualidade. Para acompanhar essa evolução, o enfermeiro‑gerente precisa abandonar 
modelos gerenciais baseados na liderança autoritária e investir na liderança participativa, assumindo 
o papel de coaching (facilitador da equipe) e/ou de mentor, auxiliando a equipe a desenvolver as 
habilidades necessárias (RUTHES, 2008).
Como visto anteriormente, gerenciar a qualidade exige visão estratégica por parte do gerente. Para o 
enfermeiro, isso implica visão de negócio e ambiente externo; interdisciplinaridade; definição de missão 
e objetivos do serviço em sintonia com os da organização; raciocínio lógico; agilidade; comunicação 
eficaz e, sobretudo, trabalho em equipe (BALSANELLI; MONTANA, 2008).
Muitos enfermeiros acreditam que somente os altos gerentes precisam ter visão estratégica. 
Contudo, como vimos anteriormente, a gestão da qualidade exige a participação e o envolvimento dos 
profissionais de todos os níveis hierárquicos. Em qualquer nível, portanto, o desenvolvimento dessa 
visão é pré‑requisito do trabalho do enfermeiro; o que, por sua vez, exige capacidade de se adaptar a 
mudanças e uma postura proativa de considerar a mudança um desafio, e não uma ameaça.
Preocupadas com a adequação de competências à realidade organizacional, Kobayashi e Leite (2010) 
implantaram um programa de desenvolvimento de competências para enfermeiros em um hospital de 
cardiologia, em São Paulo. Como resultado dessa intervenção, os enfermeiros apontaram a construção 
de algumas competências: saber comprometer‑se e assumir responsabilidades; saber aprender; ter visão 
estratégica; saber agir e mobilizar recursos e saber comunicar‑se.
140
Unidade II
Ainda sobre a competência profissional, vale destacar a visão de Drucker (2010) sobre uma das 
exigências do trabalhador do conhecimento: gerenciar a si mesmo. O termo refere‑se a todo o 
profissional que usa uma bagagem de conhecimentos técnicos para realizar um trabalho. O produto 
desse trabalho é sempre algo que depende da mente, do raciocínio e da capacidade analítica do 
profissional para interagir com o meio ambiente e criar ou transformar a realidade. Esse é o caso de 
médicos, enfermeiros, advogados ou professores. Esses indivíduos diferem sensivelmente do trabalhador 
manual, cujo produto final do trabalho é um bem manufaturado, como um sapato ou eletrodoméstico.
A sociedade contemporânea depende, em grande parte, do trabalhador do conhecimento, basicamente 
porque é uma sociedade de organizações, na qual o trabalho depende da integração de competências 
de diversos profissionais. Nesse contexto de trabalho, a tarefa nem sempre é dada. Por exemplo, um 
professor recebe da escola onde trabalha o conteúdo programático a cumprir. No entanto, como isso 
irá resultar em um aluno com nível educacional adequado depende da organização e mobilização dos 
próprios recursos do educador (conhecimentos específicos; capacidade de expressão, de síntese; de 
planejamento e organização, entre outros).
Trabalho completamente diferente do caso do trabalhador manual, para o qual as atividades para 
produzir um bem já foram definidaspreviamente. Um operário na linha de montagem de um carro sabe 
exatamente quais tarefas deve desempenhar diariamente para produzir “sua parte” do carro.
Para alcançar resultados, portanto, o trabalhador do conhecimento precisa conhecer seus pontos fortes e, 
a partir daí, aperfeiçoá‑los, sempre com foco em dar sua contribuição. Essa visão constitui‑se em uma enorme 
mudança de paradigma, particularmente para os enfermeiros no contexto da gestão da qualidade. Ter essa 
perspectiva significa desconstruir o processo de trabalho conhecido até então, muitas vezes, centrado em 
“rotinas” e “tradições”. A gestão da qualidade implica o enfermeiro capacitar‑se, trabalhando para aprimorar 
seus pontos fortes, que somente são conhecidos se ele se pergunta: “Quem sou eu?”; “Como eu aprendo?”; 
“De que modo eu trabalho?”; “Onde posso alcançar resultados que façam alguma diferença?”.
Essa abordagem aponta para o gerenciamento de si mesmo, pois envolve buscar o autodesenvolvimento 
profissional como forma de se manter socialmente conectado com a realidade que está em constante 
transformação. Portanto, como trabalhador do conhecimento, cabe ao enfermeiro buscar o autodesenvolvimento, 
aprimorando novas competências, como forma de aceitar e se adaptar às mudanças inerentes às transformações 
no processo de trabalho. O desenvolvimento de novas competências não é um processo passivo, porque requer 
que o profissional entenda que seu papel social não é estático, e sim dinâmico e flexível.
O autodesenvolvimento surge como consequência da busca pela excelência; a qualidade do 
trabalho importa e, consequentemente, a pessoa se pergunta “pelo que quero ser lembrado?”. Trata‑se 
de uma atitude proativa em busca da superação de si mesmo, pois existe o compromisso alinhado 
à missão organizacional; o trabalho assume uma dimensão de “cumprir minha missão”, porque esse 
comprometimento faz diferença para e na pessoa que o realiza.
A natureza do trabalho em saúde é, por vezes, estressante e depressiva. O profissional de enfermagem 
lida com doenças, perdas e mortes de outros seres humanos, em um ambiente em que as relações 
interpessoais são competitivas e não acolhedoras. As diferentes categorias profissionais (técnicos, 
141
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
auxiliares, enfermeiros) são colocadas juntas sem qualquer preocupação com o desenvolvimento do 
espírito de equipe. Consequentemente, há pouca interação e cooperação e os conflitos são assoberbados.
Assim, frequentemente, os profissionais de enfermagem culpam a falta de recursos, de dinheiro, 
de tempo para não realizar um “bom trabalho”. Essa postura negativa e derrotista só pode gerar um 
trabalho tecnicista, sem foco no cliente e completamente insatisfatório, tanto para a pessoa como 
para a organização. Somente o autodesenvolvimento permite que o profissional assuma o controle de 
sua vida na busca da realização pessoal e retome o foco no resultado do trabalho (DRUCKER, 2012c).
O enfermeiro, como líder da equipe, detém a chave desse processo se souber organizar o trabalho de 
maneira que cada pessoa da equipe sinta‑se essencial para atingir as metas organizacionais. O primeiro 
passo é definir no que se concentrar para fazer a diferença, tanto para a organização como para a 
pessoa. As palavras de Drucker (2012c) são apropriadas neste momento:
Uma enfermeira, por exemplo, sob grandes pressões de tempo e dinheiro, 
com os médicos exigindo mais e a papelada fora de controle, olha para os 
trinta e dois pacientes de ortopedia e diz: “Eles são o meu trabalho. Tudo o 
mais é basicamente impedimento. O que posso fazer para me concentrar 
neste trabalho? Talvez seja algo referente ao processo. Será que podemos 
mudar a maneira pela qual prestamos nossos serviços, para que eu seja uma 
enfermeira melhor?” (DRUCKER, 2012c, p. 138).
Quando a perspectiva pessoal muda, de culpar os outros para assumir a responsabilidade, nota‑se 
que somente a própria pessoa pode tornar a si mesma eficaz. Daí, ela parte em busca de dar o máximo 
de si e encoraja os outros a agir da mesma maneira. Quando a pessoa assume essa responsabilidade, 
procura uma forma sistemática de verificar o que está errado, o que precisa ser melhorado e como cada 
membro da equipe pode ajudar.
O fator crítico é ser responsável e levar a sério aquilo que faz, pois dessa forma você “cresce” até o trabalho. 
Assim, o autodesenvolvimento depende de a pessoa perguntar‑se: “Para que esse trabalho seja feito da maneira 
certa, que conhecimentos, habilidades e atitudes preciso ter? O que preciso aprender para fazer a diferença?” 
(DRUCKER, 2012c). Imagine que você é o gerente de enfermagem de unidade de terapia intensiva de um hospital 
e durante anos não houve acidentes de trabalho nessa unidade. No entanto, recentemente, as estatísticas 
apontaram que os profissionais de enfermagem estão sofrendo acidentes com objetos perfurocortantes. 
Colocando a responsabilidade em primeiro lugar, você decide que precisa compreender as causas da ocorrência 
de acidentes. Assim, descobre que, mesmo tendo recebido treinamento prévio, muitos profissionais não usam 
as medidas de segurança, conhecidas como precauções‑padrão (PP), porque não acreditam que podem se 
acidentar. E usar os equipamentos de proteção (luvas, por exemplo), segundo eles, diminui a habilidade manual e 
“atrapalha”; assim, descartam as agulhas em locais impróprios (perto do leito do paciente, por exemplo).
Percebe‑se que não se trata de desconhecer os riscos ou de como preveni‑los, mas de o profissional não dar 
importância à própria segurança. Querendo fazer a diferença, você pergunta: “como provocar uma mudança 
aqui? Que habilidades preciso desenvolver para lidar com esse problema?”. Afinal, você se importa com a 
segurança de sua equipe e assume a responsabilidade de garanti‑la, pois isso é parte do seu papel gerencial.
142
Unidade II
 Observação
Precauções‑padrão são um conjunto de medidas, instituídas pelo Centro de 
Prevenção e Controle de Doenças (CDC, Atlanta, EUA), para evitar a exposição a 
material biológico. Compreende o uso de equipamentos de proteção individual 
(máscaras, luvas, óculos e aventais), como barreiras de proteção durante a 
manipulação de sangue e outros fluidos orgânicos, e manipulação e descarte 
cuidadoso de objetos perfurocortantes (agulhas, bisturis, lâminas, lancetas etc.).
 Saiba mais
As precauções‑padrão não se aplicam somente aos cuidados 
administrados ao paciente, mas também a processos desenvolvidos na 
lavanderia e em outros setores de unidades de saúde. Para conhecer o 
conteúdo completo das PP, leia:
GARNER, J. S. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. The 
Hospital Infection Control Practices Advisory Committe. Infect Control 
Hospital Epidemiol, v. 17, n. 1, p. 53‑80, 1996.
O exemplo mostra‑nos que, quando a pessoa assume a responsabilidade de se desenvolver, ela adquire uma 
visão maior de si mesma, maior capacidade, autorrespeito e peso como pessoa (DRUCKER, 2012c). Para lidar com o 
problema de falta de adesão às precauções‑padrão, o enfermeiro‑gerente do caso descrito precisa desenvolver uma 
forte interação com a equipe; capacidade de se comunicar eficazmente; determinar um padrão de comportamento 
seguro; ter uma liderança voltada ao papel de mentor e habilidade para lidar com a resistência à mudança.
É interessante notar que, nesse caso, o enfermeiro‑gerente também estaria promovendo e 
desenvolvendo os demais membros da equipe, pois a falta de adesão às medidas de segurança denota 
um comportamento irresponsável, propenso ao risco, por parte dos profissionais. Ao lidar com o trabalho 
dessa maneira, o gerente não é só alguém com um cargo, mas alguém que se dedica, respeita‑se e 
valoriza‑se; e é desse modo que ele será lembrado.
6 QUALIDADE EM SAÚDE: METODOLOGIAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
6.1 Qualidade em saúde
Nesta unidade, analisaremos os métodos e instrumentos de avaliação da qualidade em saúde. 
Durante anos, muitos profissionais da saúde não acreditavamser possível medir a qualidade da saúde, 
uma vez que esta é determinada por uma complexa inter‑relação de fatores. No entanto, a medicina “a 
qualquer custo” revelou‑se impraticável, na medida em que os sistemas de pagamentos dos serviços de 
saúde (governo, convênios) passaram a limitar os recursos financeiros.
143
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Assim, a necessidade de gerenciar custos impulsionou uma mudança no paradigma e na dinâmica de 
trabalho dos profissionais de saúde, o que significou redefinir métodos, criar protocolos e avaliar o grau 
de qualidade da assistência prestada. Dessa forma, as organizações de saúde buscaram inserir o processo 
de controle da qualidade, usando o conhecimento advindo da indústria, no qual a qualidade do produto 
é imprescindível para a sobrevivência em um mercado competitivo.
Esse processo iniciou‑se primeiro nos Estados Unidos e, posteriormente, chegou ao Brasil, onde 
desencadeou gigantescas alterações nas organizações de saúde, públicas e privadas. Avadis Donabeddian, 
um pediatra armênio radicado nos EUA, foi precursor na criação de um método para avaliar a qualidade. 
Nessa abordagem, a qualidade em saúde deve ser considerada em três aspectos: estrutura (recursos), 
processo (procedimentos, atividades) e resultados (impacto na saúde).
Desde então, as metodologias de avaliação de qualidade evoluíram significativamente. Ferramentas 
estatísticas e metodológicas tornaram possível medir, comparar e discriminar os fatores e desvendar 
a complexa teia que envolve a assistência à saúde. Atualmente, podemos contar com diferentes 
metodologias de avaliação, dentro e fora da organização de saúde. A perspectiva do cliente e, em alguns 
casos, dos profissionais de saúde foi incorporada no processo.
Assim, nesta unidade compreenderemos em detalhes o processo de avaliação quanto:
• aos princípios, métodos e instrumentos;
• às metodologias atuais;
• à relação entre qualidade em saúde e segurança do paciente;
• às ferramentas usadas na gestão da qualidade.
6.1.1 Avaliação da qualidade: princípios, métodos e instrumentos
O processo de avaliação da qualidade dos serviços de saúde vem sendo desenvolvido há 
décadas. Os Estados Unidos são pioneiros, e cita‑se o Relatório Flexner, de 1910, que avaliou a 
educação médica em diversos cursos de Medicina e em hospitais, como o primeiro documento 
que atentava sobre a qualidade dessas instituições, propondo mudanças para o aprimoramento. 
No entanto, somente em 1960, com a implantação dos programas de saúde governamentais 
Medicare e Medicaid em hospitais, consolidou‑se a necessidade de acompanhar os resultados dos 
investimentos vultosos realizados (PEREIRA, 2006).
A literatura aponta o modelo de avaliação de qualidade de Donabedian, da década de 1960, 
como precursor de metodologias de avaliação da qualidade, sendo hoje considerado um clássico, 
sobre o qual diversos outros foram criados. Nesse modelo, a qualidade é avaliada em três dimensões 
fundamentais: estrutura, processo e resultados. A estrutura refere‑se aos recursos físicos, materiais e 
humanos necessários à assistência. O processo compreende todas as atividades e procedimentos que 
a prestação da assistência exige para obter o melhor resultado de saúde. E, finalmente, o resultado 
144
Unidade II
aponta o impacto que as ações desenvolvidas, dentro de uma estrutura desejada, alcançaram em 
termos de saúde e bem‑estar do paciente (PEREIRA, 2006). A figura a seguir descreve graficamente o 
modelo de Donabedian:
Estrutura: recursos 
físicos, materiais e 
humanos necessários
Processo: todas 
as atividades e 
procedimentos 
que a prestação da 
assistência exige para 
se obter o melhor 
resultado de saúde
Resultados: o 
impacto qua as ações 
desenvolvidas, dentro 
de uma estrutura 
desejada, alcançaram 
em termos de saúde e 
bem‑estar do paciente
Figura 13 – Modelo de Donabedian para avaliação da qualidade dos serviços de saúde
O método de Donabedian prevê a definição de três elementos essenciais para avaliação: critérios, 
padrões e indicadores. Critério é um atributo da estrutura, processo ou resultado capaz de inferir uma 
conclusão sobre a qualidade. Padrão é uma medida quantitativa específica que define a qualidade 
desejada. E indicador é uma medida quantitativa que pode ser usada para inferir uma avaliação dos 
serviços de saúde (DENSER, 2003). A figura seguinte descreve essas definições.
• Critério: atributo da estrutura, processo ou resultado, capaz 
de inferir uma conclusão sobre qualidade.
• Padrão: medida quantitativa específica que define a qualidade 
desejada.
• Indicador: medida quantitativa que pode ser usada para 
inferir uma avaliação dos serviços de saúde.
Critério
Indicador
Padrão
Figura 14 – Componentes da avaliação da qualidade em UTI, segundo Donabedian
Chamamos a atenção para o fato de o indicador ser um componente crítico do processo de avaliação 
da qualidade em saúde. Portanto, vamos entender um pouco mais sobre ele. Durante muito tempo, 
acreditou‑se na impossibilidade de mensurar a qualidade da saúde, por ser algo tão complexo que 
nenhuma medida numérica seria capaz de expressar. No entanto, hoje já podemos dizer que existe 
uma base bastante sólida de conhecimentos de saúde e estatísticos que conferem confiabilidade aos 
processos de avaliação de qualidade.
Criar um indicador de saúde é um procedimento delicado. Como saber se a medida definida é 
confiável? Como garantir que essa medida expressa o critério relacionado a ele? Felizmente, hoje, o 
processo de avaliação de qualidade evoluiu para a acreditação, no qual os conjuntos de padrões e 
145
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
de indicadores já foram previamente definidos e avaliados quanto à confiabilidade. Entretanto, antes 
de compreendermos o que significa acreditação, vamos nos deter no papel do indicador dentro do 
processo de avaliação.
Indicadores devem ser entendidos como medidas que expressam o grau de desempenho de diferentes 
aspectos da assistência à saúde, descrevendo, assim, o que está ocorrendo na realidade. Podem ser 
expressos em um índice, uma taxa ou um coeficiente; ou seja, o atributo ao qual o indicador se refere 
precisa ser mensurável e sensível aos determinantes sociais, econômicos, ambientais e biológicos 
(DENSER, 2003). Além disso, para representar a qualidade de um serviço, recomenda‑se que o indicador 
seja prático e adaptável à realidade (D’INOCCENZO, 2010). Vejamos a próxima figura, que apresenta 
exemplos dos componentes de avaliação de qualidade, no contexto da Unidade de Terapia Intensiva 
(UTI), segundo Donabedian.
Quadro 19 – Componentes da avaliação da qualidade em UTI, segundo Donabedian
Estrutura Processo Resultado
Critério Recursos humanos em UTI Profilaxia para úlcera de decúbito
Infecções associadas a 
cateteres centrais
Padrão 50% enfermeiros/total profissionais de enfermagem 90% dos pacientes de risco
Até 10% pacientes com 
cateteres
Indicador Nº enfermeiros/total de profissionais enfermagem
Nº pacientes c/ profilaxia/
total de pacientes de risco 
Nº pacientes infecções/total 
de pacientes de risco
Fonte: DENSER, C. P. A. C. Indicadores: instrumento para a prática de enfermagem com qualidade. In: BORK, A. M. T. E.; 
MINATEL, V. F. Enfermagem de excelência: da visão à ação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. p. 91‑100.
Para representar a qualidade da estrutura de uma UTI, ou seja, a adequação dos recursos físicos, 
humanos e materiais, foi escolhido o indicador que expressa a proporção de enfermeiros em relação ao 
total de profissionais da enfermagem. Para representar a qualidade dos processos, utilizou‑se um índice 
que expressa a proporção de pacientes que receberam profilaxia de úlcera de pressão, entre aqueles que 
estavam sob risco de ter essa complicação. O mesmo ocorreu com o indicador de resultados, pelo qual 
se observou a proporção de pacientes que apresentaram infecção em cateter central em relação ao total 
de pacientes com cateteres.