Câncer colorretal

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Câncer colorretal
· 3º mais incidente e 2º que mais mata
· 50 anos ou mais no diagnóstico – 90%
· Incidência e mortalidade estão diminuindo em >50 anos, e aumentando em <50 anos
· Rastreio: 
- Exame numa população adscrita, em pessoas assintomáticas, barato, capaz de diminuir mortalidade câncer dependente. 
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes - PSOF
- Pesquisa de hemoglobina humana das fezes – FIT 
- Retossigmoidoscopia
- Colonoscopia – padrão ouro
- Início aos 45 anos – até 75 anos (continua fazendo quando tem expectativa de vida >10 anos)
- Alto risco: 10 anos antes do familiar de 1º grau desenvolver o câncer 
· 25% no RETO / 75% no CÓLON (no cólon, a maioria é no sigmoide)
· Fatores de risco:
- Idade (risco 80% maior de adenomas com displasia em >60 anos)
- Diabetes
- Obesidade 
- Sedentarismo
- Tabagismo
- Etilismo
- Doença inflamatória intestinal (principalmente retocolite ulcerativa) 
- História familiar
· Fatores preventivos:
- Dieta rica em fibras
- Dieta de baixa caloria
- Atividade regular
- AAS
- AINE
- Aminossalicitalos (retocolite ulcerativa) 
· Tipos histológicos:
- Adenocarcinoma 95% 
- Epidermoide, sarcoma, GIST, linfomas, melanomas, neurofibromas
· Integridade e estabilidade genômica:
- Genes supressores de tumor: APC e TP53
- Sistema de reparo do DNA: DNA polimerase e MMR 
Dna polimerase: repara erros de pareamento – quando não corrige, o MMR corta a fita errada. 
· Alterações somáticas – esporádico
· Alterações germinativas – hereditário 
· Vias de tumorigênese: 3 vias de desenvolvimento do câncer 
- Instabilidade cromossômica – APC, KRAS, P53 – ADENOMA - ADENOCARICNOMA
- Instabilidade de microssatélites – MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, BRAF – não responde ao 5-flouracil 
- Via do serrilhado (hipermetilação) – fatores ambientais (epigenética) – KRAS e BRAF
· Instabilidade cromossômica – via clássica - 
Epitélio normal Adenoma precoce Adenoma intermediário Adenoma com displasia de alto grau Adenocarcinoma (leva de 5 a 15 anos)
- Malignização geralmente do topo pra base
CLASSIFICAÇÃO de HAGGITT:
- Pólipo séssil x pediculado 
- Pediculado tem menor risco
- 0: só na cabeça
-4: na submucosa (SM 1, 2 e 3) 
SM1: até 1mm – resseca por colonoscopia – paciente curado
SM2 ou 3: tratamento cirúrgico 
- Sesseis: já iniciam no 4 – atingem a submucosa mais precoce 
	NÃO NEOPLÁSICOS
	NEOPLÁSICOS
	HIPERPLÁSICOS
	ADENOMAS
- Tubular
- Túbulo-viloso
- Viloso
	INFLAMATÓRIOS
	SERRILHADOS
- Adenoma serrilhado séssil
- Adenoma serrilhado séssil tradicional
- Misto
	PSEUDOPÓLIPOS
	
	HAMARTOMAS
	
Pólipos adenomatosos:
· Neoplasia benigna caracterizada:
1. Perda do controle de crescimento epitelial (mutação da B. catenina)
2. Mitoses generalizadas em todas as camadas das criptas da mucosa
3. Importante alteração na renovação celular
4. Menor diferenciação celular
5. Maior produção de muco
· Adenoma tubular: >80% das estruturas tubulares 
· Adenoma túbulo-viloso: padrão misto, cada padrão >20% da composição
· Adenoma viloso: >80% da estrutura digitiforme
Ressecção do pólipo – análise histopatológica
Invasivo: quando atinge a submucosa
Pólipos serrilhados:
· Abriga tanto tecido neoplásico benigno (tecido adenomatoso) como tecido não neoplásico (hiperplásico)
· Natureza epitelial com arquitetura serrilhada
· Adenoma serrilhado séssil: séssil, cólon direito, idosos
· Adenoma serrilhado tradicional: pediculado, aspecto semelhante a adenoma viloso
· Pólipo serrilhado misto: adenomatoso, serrilhado, hiperplásico, adenoma serrilhado séssil ou adenoma serrilhado tradicional, intimamente misturados
HNPCC: síndrome de Lynch
· Síndrome não polipoide
· Perda germinativa da capacidade de reparo de incompatibilidade de DNA (genes que controlam o pareamento do DNA: MSH1, MSH2, MLH1, MSH6, PMS2) 
· Câncer colorretal aos 40 anos em 70-80% 
· Tumores proximais (cólon direito)
· Tumores mucinosos, pouco diferenciados, em “anel de sinete”
· Câncer de Endométrio, ovário, estômago, pâncreas, urotélio 
- Colonoscopia iniciando aos 25 anos, a cada 1-2 anos – tem tumorigênese acelerada, tumores que crescem rápido 
- Instabilidade de microssatélites (genes de reparo) 
Síndromes polipoides:
· PAF
· GARDNER
· TURCOT
· PEUTZ-JEGERS
· CRONKHITE-CANADA
Diagnóstico
· Suspeição clínica
· Exame endoscópico
· Análise histopatológica
· Estadiamento
· 70-75% com sintomas no momento do diagnóstico
- Fadiga, astenia (anemia)
- Sangramento nas fezes (direito)
- Dor abdominal
- Mudança no padrão evacuatório
- Sintomas obstrutivos (esquerdo)
- Icterícia
· Exame físico:
- Abdômen
- Tumorações
- Distensão
- Hepatomegalia
- Toque retal 
· Colonoscopia:
- Bom preparo, bom alcance (até o ceco/íleo terminal), tempo de retirada de pelo menos 6min. 
- Completa (até o ceco) – em 4% tem tumor sincrônico
- 30% de adenomas
- Biópsia
- Tatuagem com nanquin pra guiar a videolaparoscopia
- Precoce em tumores obstrutivos após a cirurgia
· Estadiamento
- Tomografia de abdômen e tórax
- RNM de pelve em tumores de reto (extraperitoneal – reto médio e reto baixo) 
- CEA: fator independente de prognóstico 
- Avaliação de MSI e mutação de MMR (estabilidade microssatélite)
- KRAS/BRAF – terapia alvo 
Reto alto e cólon (intraperitoneais): TC de abdômen (fígado e linfonodo) e tórax (pulmão) + CEA 
Reto médio e baixo (extraperitoneais): RNM de pelve, TC de abdômen e tórax + CEA 
CEA não é rastreio! O objetivo é prognóstico e acompanhamento do tumor (trimestralmente no primeiro ano) 
Tratamento
· Planejamento cirúrgico 
- Condições do paciente: nutricional, imunológica, hematológica, clínica, funcional
- Pré-habilitação
- Ressecção em bloco
- Planejamento em caso de tumores metastáticos
- Cirurgia upfront x neoadjuvancia em tumores de reto médio e baixo e cólon metastático
- Cólon e reto alto não metastástico: cirurgia primeiro
- Reto médio e baixo, acima de T2: neoadjuvancia 
· Objetivos da cirurgia
- Ressecção oncológica
- Margem de segurança tridimensional
- Ligadura vascular na origem 
- Linfadenectomia correspondente do mesocólon
 
Arcada de Riolan: une o ramo esquerdo da cólica média + artéria cólica esquerda (comunicação da AMS e AMI) 
Arcada marginal de drummond: 
Iliaca comum – ilíaca interna – retal média e inferior 
Veia retal média e veia retal inferior: drenam pra ilíaca – sistema cava – metástase pulmonar
- 12 é o número mínimo de linfonodos retirados numa ressecção oncológica colorretal
· Abordagens cirúrgicas
- Laparotomia
- Videolaparoscopia
- Robótica
- Tumor no ceco e cólon direito: colectomia direito – liga a ileocecocólica, a cólica direita e o ramo direito da cólica média
- Tumor de ângulo hepático: colectomia direita estendida – liga a ileocecocólica, cólica direita e a cólica média. 
- Tumor no transverso: transversectomia ou colectomia direita extensa 
- Ângulo esplênico: colectomia esquerda
- Sigmoide: retossigmoidectomia (reto superior)
- Ligadura dos vasos sempre na origem (AMI na origem da aorta) 
- Hartmann: retirada do reto superior + sigmoide com colonostomia terminal 
Estadiamento histopatológico
· Tis
· T1: restrito a submucosa
SM1, SM2, SM3
· T2: restrito a muscular
· T3: restrito a serosa
· T4: ultrapassa a serosa
· T1 e T2: só cirurgia. 
· T3: analisar fator de mau prognóstico – QT adjuvante ou não 
· Pré-operatório e pós-operatório 
· Estágio I: TI e T2 – N0
· Estágio II: T3 e T4 N0
· Estágio III: linfonodo acometido
· Estágio IV: metástase à distância
· Quimioterapia adjuvante:
- Colon e reto superior: em EIII (linfonodo acometido) e EII em pacientes com fatores de risco para mau prognóstico 
· Doença metastática: 
- FOLFOX ou CAPOX
- Imunoterapia: Bevacizumab 
- Objetivo: terapia de regaste/down staging, cirurgia reversa (primeiro a metástase e depois o primário), paliação 
· Doença irressecável:
- Tratamento paliativo
- Cirurgia para controle de sintomas, sangramento, obstrução
- QT
- Imunoterapia
Terapia neoadjuvante:
- colon e reto alto: só se tiver metástase
- reto médio e inferior: faz neoadjuvancia a partir de T3 
Tumores de Reto médioe inferior:
· Margem anal:
0-4 ou 0-5: reto baixo 
4cm-8cm / 5cm-10 cm: reto médio 
· Abaixo da reflexão peritoneal 
· Diagnóstico: 
- RNM de pelve 
- US transretal para T em casos de lesões precoces
· Cirurgia: excisão total do mesorreto (onde estão os linfodonos)
<T3: Cirurgia upfront 
>T3 / linfonodo positivo: neoadjuvância 
· Vias de acesso:
- Laparotomia
- Videolaparoscopia
- Robótica
- TATME
- TAMIS
- TEM
· TME: excisão total do mesorreto
- Garantir margem radial
- Diminuir recidiva local
- Preservação autonômica
- Maior radicalidade
- Não aumenta a sobrevida
- Cirurgia de Milles: retira a parte final do sigmoide, todo o reto, colostomia terminal 
A amputação abdominoperineal do reto
Neoadjuvância:
- QT + RT 
- ≥T3 ou N+
- Localmente avançados
- Tumores ultra-baixos 
- Downstaging
- Preservação esfincteriana
- Anastomoses coloanais 
Watch and Wait:
- Reto médio/baixo
- T1 – 2 NO (tumores precoces)
- Preservação de órgão
- Tratamento não operatório se resposta completa: toque retal e exames de imagem e colonoscopia evidenciando que o tumor sumiu
- Quimio e radio exclusivas 
Seguimento 
- TC de tórax, TC de abdômen, CEA e colonoscopia
Prognóstico:
· Tumores precoces (T1 e T2): 90% de chance de cura em 5 anos 
· Estadiamento médio: 40% em 5 anos 
· Estadiamento avançado: <15% em 5 anos
Tumor estromal gastrointestinal (GIST)
· Incomum
· Origem mesenquimal nas células de Cajal (parede dos órgãos do TGI)
· Maioria no estomago e intestino delgado
· Incomuns no cólon e reto 
· Geralmente assintomáticos
· Sangramento e dor abdominal
· 50-60 anos de idade
· Imuno-histoquímica: CD 34 positivos, variando entre 46 a 100% e por CD117 (c-kit) positivo em todos os casos
· Aspectos histológicos que indicam malignidade: tamanho do tumor e atividade mitótica
· Estadiamento:
- Tamanho e índice mitótico 
· Tratamento:
- Ressecção cirúrgica com margem 
- Terapia alvo (imatinibe): downstaging ou inoperáveis
Tumores carcinoides
· Tumores mais frequentes no intestino delgado 
· Produzem serotonina 
· Polipoides no cólon e reto – produzem serotonina quando metastáticos