Martins - Clínica Médica (Volume 5)_Parte110

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CLÍNICA MÉDICA ! DOENÇAS ENDÓCRINAS E METABÓLICAS100
quando possível13. A RM identifica facilmente os mi-
croprolactinomas (com diâmetro < 1 cm) ou macro-
prolactinomas (> 1 cm), além de demonstrar a relação
do adenoma com as estruturas próximas, como quias-
ma óptico, seios cavernosos e seio esfenoidal (Figura 2).
A hiperprolactinemia associada à presença de tumor
hipofisário é sugestiva de prolactinoma. O diagnóstico
diferencial com outras massas hipofisárias, como adeno-
ma não-funcionante, craniofaringeoma ou meningioma,
que podem causar hiperprolactinemia por desconexão
hipotálamo-hipofisária, denominadas pseudoprolacti-
nomas, é importante quando o nível de PRL é inferior a
150 ng/mL, em lesões com diâmetro superior a 1 cm, vis-
to que a maior parte dos macroprolactinomas acarreta
hiperprolactinemia superior a esse limite (Tabela III e Al-
goritmo 1). Exceção a essa regra ocorre em casos de ma-
croprolactinoma cístico ou apoplexia, nos quais a histó-
ria sugestiva de prolactinoma pode indicar teste
terapêutico com agonista dopaminérgico, quando não
houver emergência cirúrgica. O teste terapêutico pode
ser realizado com doses muito baixas de agonistas, como
1,25 mg/dia de bromocriptina por poucos dias ou após
uma dose única de 0,25 mg de cabergolina, com base no
conhecimento de que essas doses são suficientes para a
supressão de PRL na hipófise normal e, portanto, devem
ser suficientes para os casos de desconexão em que a PRL
é produzida pelos lactotrofos normais; nos prolactino-
mas, a redução da PRL deve ser mais lenta. Além disso, o
tratamento a médio e a longo prazos com os agonistas
não deve reduzir a massa tumoral nos casos de descone-
xão, mesmo com supressão da PRL6.
Por fim, o diagnóstico de hiperprolactinemia idio-
pática ou não tumoral deve ser executado quando todas
as outras possibilidades estiverem descartadas.
O Algoritmo 1 orienta o diagnóstico de prolactinoma
a partir de sintomas sugestivos de hiperprolactinemia.
A investigação das outras funções hipofisárias é
obrigatória nos casos de macroprolactinoma, para o
diagnóstico de hipopituitarismo. Recomenda-se tam-
bém a dosagem de IGF-1, para descartar os casos de co-
secreção hormonal de GH e PRL, mesmo sem clínica
sugestiva de acromegalia.
Os pacientes com macroprolactinoma em contato
íntimo com o quiasma óptico devem ser submetidos à
avaliação neuroftalmólogica completa, com determina-
ção da campimetria visual, sendo a hemianopsia tempo-
ral bilateral a apresentação mais comum (Figura 1)14.
Anatomia patológica
O diagnóstico histológico do prolactinoma é possível
apenas nos casos com indicação cirúrgica. Os achados his-
tológicos são de adenoma hipofisário acidofílico quando
corado pela hematoxilina-eosina, uma vez que os grânulos
com PRL coram pela eosina. A calcificação é um achado
comum em prolactinomas. A técnica de imuno-histoquí-
mica com o uso de marcação com anticorpos antiprolac-
tina confirma se os grânulos contêm PRL. Na microscopia
eletrônica, a maioria dos prolactinomas são esparsamente
granulados e com nucléolo proeminente, com abundante
retículo endoplasmático rugoso e grânulos esféricos com
diâmetro de 150 a 500 nm7. É importante ressaltar que,
! Algoritmo 1. Diagnóstico de prolactinomas em pacientes com quadro clínico suspeito de hiperprolactinemia ou diagnóstico de massa selar.
PRL = prolactina; MIC = microadenoma; MAC = macroadenoma.
Afastar causas fisiológicas, farmacológicas,
hipotireoidismo primário etc. Pesquisar ma-
croprolactinemia em casos sem quadro clí-
nico sugestivo de hiperprolactinemia
Quadro clínico suspeito ou massa selar
PRL elevada
Exame de imagem
(ressonância magnética)
Diagnóstico de prolactinoma
Iniciar tratamento
MIC MAC
PRL > 150 ng/mL
PRL < 150 ng/mL
Pseudoprolactinoma?
Repetir PRL
Afastar “efeito gancho”
Outras causas
para os sintomas
PRL normal
PRL normal
Confirmação da PRL elevada
Dosagem sérica da PRL
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