Anamnese e exame fisico geral

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IDENTIFICAÇÃO
Nome ____________________________________Sexo ( ) M ( ) F Idade: _________
Cor/etnia ( ) Branco ( ) Preto ( ) Pardo Estado Civil: __________ Religião: _________
Naturalidade: ________________________ Procedência: ________________________
Profissão: _______________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO 
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HMA:
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(Obs: inicio súbito ou gradativo, localização, irradiação, tipo, intensidade, sintomas 
associados, fator de melhora e piora, evolução)
Faz uso de algum medicamento para tratar a queixa principal?
ANTECEDENTES PESSOAIS 
Medicamentos em uso:
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Doenças ( ) Não ( ) Sim - Quais?
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Alergias ( ) Não ( ) Sim - Quais?
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Cirurgias ( ) Não ( ) Sim - Quais?
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HÁBITOS E VÍCIOS 
Tabagista: ( ) Não ( ) Sim - Carga tabagica? 
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Etilista: ( ) Não ( ) Sim - Quantidade?
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Mãe: 
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Pai:
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Filhos:
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*Comorbidades referentes ao caso
INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS (ISDA)
Pele: 
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Sistema Neuropsicologico: 
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Sistema Respiratório:
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Sistema Cardiovascular:
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Sistema Circulatório:
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Sistema Gastrointestinal:
Aspectos das Fezes - consistência: ________ cor:_________ odor:________
Quantidade:___________ Presença de muco ou sangue __________ ( ) Nao ( ) Sim 
Sistema Muscoesqueletico:
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Sistema Genitourinario:
Aspecto da Urina - cor:___________ odor:__________ quantidade:______________
Presença de disuria? ( ) Não ( ) Sim
Sistema Hematológico: 
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Sistema Endócrino:
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EXAME FÍSICO 
ECTOSCOPIA
Geral: ( ) BEG ( ) REG ( ) MEG
Estado de consciência: _________________________________ Glasgow: __________
( ) Anicterico ( ) Acianotico ( ) Afebril ( ) Hidratado ( ) Corado ( ) Eupneico
● HIDRATACAO: Olhar as mucosas. Para estar hidratados as mucosas devem estar 
molhadas. Ex: Olhos com lágrimas, língua com saliva
● ANICTERICO: Olhar olhos e pele
● ACIANOTICO: Observar perfusão tecidual, coloração da pele, lábios, unhas e mucosas
● AFEBRIL: Aferir temperatura axilar (> 37,8 C febre) 
● EUPENEICO: Quantificar a frequência respiratória (12-20 ipm)
SINAIS VITAIS
Temperatura: _____________________________________________________________
Frequência Cardíaca: (60-100 bpm) Amplitude: _________ Ritmo: ( ) Regular ( ) Irregular
Frequência Respiratória: _________________ 
PA: (120X80 mmHg): ____________________
Saturação: ( > 95%): ____________________
CABEÇO E PESCOÇO:
Crânio e couro cabeludo: crânio normocéfalo. Ausência de retrações, cicatrizes e 
abaulamentos no couro cabeludo. Cabelos com implantação adequada para sexo e idade e 
sem infestações parasitárias.
Olhos: pupilas isofotoreagentes. Reflexo fotomotor direto e consensual preservados. 
Ausência de alterações em globo ocular. Movimentos oculares preservados. Abertura 
palpebral normal.
Orelhas: pavilhão auricular e conduto auditivo externo sem lesões ou secreções.
Nariz: narinas e vestíbulo nasal sem alterações.
Pele: ausência de lesões de pele.
Boca: lábios, língua, gengiva e mucosa sem alterações. Dentes em bom estado de 
conservação. Obs.: implante. Face: simétrica com mímica preservada.
Pescoço: normolíneo/brevelíneo/longilíneo, mobilidade ativa e passiva normais, pulsos 
simétricos palpáveis, sem linfonodomegalias e com tireóide de tamanho normal, indolor, sem 
nódulos, móvel à deglutição e sem sopros.
*PALPACAO DE LINFONODOS (Pré-Auricular; Retro-Auricular; Occipital; Tonsilar; Cervical 
anterior e posterior; Sub Mandibular; Sub Mentoniano; Supra Clavicular; Infra Clavicular; 
Axilares)
● Característica dos Nódulos: Superficial/ Profundo; Consistência ( ) Mole ( ) Endurecido
Mobilidade ( ) móvel ( ) aderido; Infiltração __________; 
Sensibilidade: Doloroso á palpacao _________________
Limites ( ) Bordas regulares ( ) Bordas Irregulares 
TÓRAX:
Inspeção: abaulamento, retrações, cicatrizes, formato, simétrico.
Palpação: elasticidade e expansibilidade preservada/prejudicada.
Ausculta: MV presentes e sem ruídos adventícios. Frêmito tóraco vocal preservado/
prejudicado.
Eupnêico, sem esforço respiratório (tiragens ou uso de musculatura acessória).
CARDÍACO:
Ausculta: (FOCOS: Aórtico; Pulmonar; Tricúspide; Mitral; Acessório)
2 Bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos sem sopros e sem desdobramento.
Inspeção: ausência de turgênia de jungular patológica (TJP).
Palpação: pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude. Ictus 
cordis palpável/não palpável (4-5 EIC na linha hemiclavicular)
ABDOMINAL: 
Inspeção: tipo do abdome, cicatrizes, abaulamentos, retrações, cicatriz umbilical.
Ausculta: ruídos hidroaéreos presentes/ausentes e sem/com visceromegalias.
Percussão: maciço nos hipocôndrios e timpânico no restante.
Palpação superficial: 
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Palpação profunda: 
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Manobras no paciente ascitico:
● Macicez móvel
● Semi circulo de Skoda (timpanismo central e macicez periferica)
● Sinal de Piparote 
Manobra para paciente com Colecistite Aguda
● Sinal de Murphy 
Manobra paciente com Apendicite 
● Descompressão Brusca - Sinal de Blumberg +
● Sinal de Psoas (dor na região hipogástrica quando se faz a extensão forcada da coxa em 
decúbito lateral direito ou esquerdo)
● Sinal do Obturador (dor na região hipogastrica quando se faz a rotação interna da coxa, 
previamente fletida ate seu limite máximo) 
Palpação do Figado 
● Hepatimetria - Limite inferior (cerca de 1 a 2 cm do rebordo costal direito, na linha 
hemiclavicular, e a 5 a 8 cm do apêndice xifoide, na linha mediana); Superfície; Bordas e 
Sensibilidade
● LEMOS TORRES: mão esquerda na região lombar direita do paciente tenta evidenciar o 
fígado para frente. Com a mão espalmada sobre a parede anterior, tenta palpar a borda 
hepatica anterior durante a inspiração profunda. 
● MÉTODO DE MATHIEU - O examinador posiciona-se direita do tórax do paciente com 
as costas voltadas para o seu rosto. Com as mãos paralelas sobre o hipocôndrio direito e 
as extremidades dos dedos fletidos, formando garras, tentando palpar o fígado na 
inspiração) 
MMII E MMSS:
( ) Perfusão capilar menor que 2 segundos. ( ) Pulsos palpáveis e simétricos.
( ) Sinal de cacifo.