TOXICIDADE TERAPÊUTICA

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EFEITOS COLATERAIS DA QUIMIOTERAPIA:
Toda droga tem toxicidade, mas variam a
intensidade
Depende de cada droga (perfil de toxicidade)
Uma forma de buscar diminuir a toxicidade é pelo
ajuste de dose: Reduz 10% > 20% > até 25% da dose
pode ser reduzida > troca o esquema
Se reduzir mais 25% prejudica a eficácia da
droga
Quando se prescreve inicialmente é padrão, mas pode
ajustar individualmente
EFEITOS MAIS COMUNS:
Náuseas e vômitos [mais conhecido junto com
alopécia]
Alopecia [mais conhecido junto com náuseas e
vômitos]
Nem toda quimioterapia dá alopecia
Existe a CRIOTERAPIA para tentar diminuir a
queda de cabelo com uma touca
Contraindicada na Oxaliplatina! pois tem
neuropatia que é desencadeada pelo frio
Mielotoxicidade (Neutropenia febril)
Mucosite
Diarreia
Toxicidades pulmonares, cardíaca, renal, cutânea e
neural
INTRODUÇÃO
Grau 1: em geral, não precisa mudar a dose, só fazer
medidas de suporte
Grau 2 a 3: ajustar a dose
Se for Grau 3 importante ou Grau 4: muitas vezes tem
que suspender a medicação e modificar o tratamento
Grau 0 e Grau 5 é mais em pesquisa clínica
GRAU DE TOXICIDADE
NÁUSEAS
Pouco risco de vida associado
Grau 4 é raro
Grau 3 é quando interfere na ingesta calórica e
hídrica -> nutrição parenteral
NÁUSEAS E VOMITOS
VÔMITOS
A NPT no Grau 3 espera pra fazer se os vômitos
persistirem > 24h, pois a nutrição parenteral (NPT)
também tem suas complicações
NÁUSEAS E VÔMITOS INDUZIDOS POR
QUIMIOTERAPIA (NVIQ)
Presença de náuseas e vômitos manifestados logo
antes, durante ou até 5 dias após a QT, sem ter outra
causa identificável (como o tumor ou outras
patologias)
EPIDEMIOLOGIA:
Sem profilaxia, 80% dos pacientes vão ter
náuseas e vômitos
Influencia negativamente na qualidade de vida do
paciente
CLASSIFICAÇÃO
ANTECIPATÓRIA: No mesmo dia, porém antes da
QT
EX: Paciente que já fez QT e já sofreu NVIQ e,
emocionalmente, inicia o quadro antes mesmo
da quimio
AGUDA: Durante e até 24 horas após
TARDIA: Após 24 horas até 5 dias após o
tratamento
DESCARTAR OUTRAS ETIOLOGIAS
MEDICAÇÕES DE SUPORTE: Como as para dor
(tramadol, codeína, morfina, opioides fortes)
RADIOTERAPIA: Principalmente em região
epigástrica
CIRURGIA
INFILTRAÇÃO/METÁSTASE DO SNC
O 1º sintoma de metástases do SNC podem
ser náuseas e vômitos
PROGRESSÃO TUMORAL
FISIOPATOLOGIA:
NÁUSEA: Regulada pelo SNC
VÔMITO: Existe o centro do vômito (localizado
na porção dorsolateral da formação reticular ao
lado do centro coordenador da respiração)
Pode ser acionado por: 
Zona de gatilho quimiorreceptora
Córtex cerebral
Sistema límbico
Sistema vestibular
TGI através de via vagal e dos nervos do
sistema periférico.
MECANISMOS:
ANTECIPATORIAS: Disparadas pelo córtex
cerebral, com caráter emocional
AGUDAS: Mediadas PELA SEROTONINA liberada
pelas células enterocromafins do TGI, ativando a
zona de gatilho quimiorreceptora
TARDIAS: Mesmo mecanismo das agudas,
somadas a liberação de neurocinina
MEDICAMENTOS ATUAIS: Os antieméticos atuais
agem tanto na serotonina como na neurocinina,
sendo mais eficiente - drogas de ação central
Antigamente as drogas não eram tão eficazes -
metoclopramida (plasil) e difenidramina
FATORES DE RISCO:
Sexo feminino
Idade menor que 50 anos
Ausência de consumo etílico e/ou de tabaco prévio
Sensibilidade à náusea vestibular
Episódios prévios de náuseas e vômitos por QT
Os primordiais:
Potencial emetogênico da própria droga
Dose do QT
Combinação de drogas
MEDIDAS PREVENTIVAS: 
Dieta adequada (pouco gordurosa, fracionada,
evitando longos períodos de jejum) 
Hidratação adequada 
Enfatizar importância do tratamento profilático
(favorecendo adesão)
MEDICAÇÕES
Inibidores da 5-HT-3 (serotonina)
Corticosteroides
Inibidores de NK-1 (neurocinina)
Benzodiazepínicos
Outros
INIBIDORES DA 5-HT-3:
Ondansetrona (Vonau | Nausedron) 
Granisetrona 
Dolasetrona 
Palosetrona [só profilaxia, duração de 5 dias]
VIA: Oral, Sublingual (Vonau com absorção rápida),
Endovenosa
CORTICOIDES
Dexametasona 
Mecanismo Incerto
USO: Profilaxia e terapêutica 
Muito usado
INIBIDORES DA NEUROCININA
Aprepitanto oral
Fosaprepitanto EV
Não faz como tratamento, só profilaxia para
moderada a alta emetogenicidade
Não tem no SUS
BENZODIAZEPINICOS
Uso: náusea antecipatória
OUTROS:
ÍNDICE TERAPEUTICO RUIM: Metoclopramida
(Plasil)| Escopolamina (Buscopam) | Difenidramida
(Dramin)
Muitos efeitos extrapiramidais.
POTENCIAL EMETOGÊNICO DOS QT
INCIDENCIA: Sem fazer nada, vão ter náusea e vômito
AC: DOXORRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA
(QUIMIO VERMELHA)
Muito usado para câncer de mama
Cisplatina - usada para muitos cânceres
REGIMES ANTIEMÉTICOS PARA PROFILAXIA DE NVIQ: 
ALTO: Faz os três juntos (corticoide, inibidor de
neurocinina e inibidor de serotonina)
MODERADO: Faz dose maior de dexametasona pela
ausência do fosaprepitanto + inibidor de serotonina
Mais usado na realidade do SUS: Pela ausência do
inibidor da neurocinina no SUS
REGIME DE MÚLTIPLOS DIAS DE APLICAÇÃO DO QT:
DEPENDE DO REGIME: A maioria tem moderado a
alto potencial emetogênico, ai repetimos a dosagem
pelos dias de aplicação 
Pode usar Palonosetrona diariamente sem limitações
TRATAMENTO DE RESGATE:
INIBIDOR DE SEROTONINA VO (por conta do vômito
melhor IV) OU IV POR 2 DIAS + DEXAMETASONA 12
mg/D VO OU IV [FAZ MAIS EV OS DOIS]: Se
melhorar com o IV, manda para casa com o VO
ADJUVANTES:
BZDP
Metoclopramida
Anti-histamínicos
ATENÇÃO! Se não melhorou após 24 horas de
tratamento é hora de reavaliar o diagnóstico.
Será que é só toxicidade ou tem outra causa?
TRATAMENTO
REIDRATAÇÃO: Depende do grau de diarreia e estado
geral
TRO (terapia de reposição oral) e Hidratação venosa
Prevenção ou tratamento de disturbio hidro-
eletrolitico, principalmnete hipocalemia
Orientações dietéticas
Medicamentos
OPIOIDES COMO LOPERAMIDA (IMOSEC):
AÇÃO: Atividade local na mucosa colônica e
mínima absorção | Reduz o volume fecal, o
peristaltismo, a urgência e a incontinência
fecal na diarreia aguda e crônica
DOSE: 2 comprimidos de 2mg (dose de
ataque) > 2mg a cada 4 horas ou após cada
evacuação diarreia
PAROU DIARREIA = PAROU MEDICAMENTO
ANALOGOS DA SOMASTOTATINA
EXEMPLO: Octreotideo
USO: Diarreia grave ou persistente/refratário
AÇÃO:
Supressão da liberação de insulina e
glucagon
Redução da motilidade GI
Diminuição da função pancreatica exocrina
Aumenta a absorção de agua, eletrolitos e
nutrientes do TGI
DOSE: Iniciar com 100-150 mcg SC/IV 3x ao
dia OU infusão continua por 5 dias
Cara
ATB pode ser ciprofloxacino (após 2, 3 dias sem melhora)
DIARREIA
Problema comum, podendo ser motivado pela
quimioterapia, radioterapia, cirurgia ou pelo tumor
CONCEITO
Aumento do número de evacuações com sintomas de
urgência e, de modo objetivo, mais de 3 evacuações
com fezes líquidas ou pastosas em 24 horas
GRAVIDADE
Leva a desidratação, distúrbio hidroeletrolíticos,
desnutrição, queda da funcionalidade imunológica e
úlceras de pressão, além de sepse por translocação
bacteriana
CLASSIFICAÇÃO
Sempre comparando ao pré-tratamento,
principalmente em pacientes já com algum
comprometimento em decorrência do tumor que
cause diarreia
DROGAS QUE FREQUENTEMENTE CAUSAM DIARREIA:
FLUOROURACIL
Se a diarreia causada pelo fluorouracil for muito
grande tem de se pensar na deficiência da
enzima que metaboliza essa droga! Muito usado
em câncers do TGI
IRINOTECANO
Um dos principais efeitos adversos dela é a
diarreia
Na profilaxia da diarreia faz ATROPINA!!!
CAPECITABINA - pró droga do Fluorouracil
FATORES DE RISCO:
Pobre higiene bucal
Presença de carie dentária e patologia periapical
Doença periodontal (gengiva)
Algumas drogas em certas doses e via de
administração
Tratamento concomitante de radio e quimio para
tumores cabeça e pescoço
Um dos efeitos colaterais importantes da radio
perto da cavidade ou na cavidade oral é a
mucosite!!! CABEÇA E PESCOÇO!
Em tumores de cabeça e pescoço se faz altas
doses de radioterapia
TODO PACIENTE COM TUMOR DE CABEÇA E
PESCOÇO TEM QUE TER LIBERAÇÃO DA
ODONTO! SE TIVER QUE FAZER ALGUM
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO FAZER ANTES
DA RADIO E QUIMIO (QT risco de infecção
secundária)!
Se a RT élonge da cabeça e pescoço não tem
problema fazer algum tto odontológico durante
o tto radioterápico, o problema é se a radio for
na cabeça e pescoço
TMO (transplante de medula óssea) - tem altas
doses de radioterapia
Jovens
DROGAS ASSOCIADAS:
EM LARANJA (na imagem a seguir): Maior risco de
mucosite, são as novas drogas não quimioterápicas
MUCOSITE ORAL
CONCEITO: Inflamação da mucosa oral com úlceras
CLASSIFICAÇÃO: Em tumores sólidos normalmente vai
apenas até Grau 2
No Grau 4 costuma estar associado a outras toxicidades
IMAGENS DE GRAVIDADE: Mais comum em linfoma e
leucemia 
COMPLICAÇÕES:
Dor intensa
Redução da ingesta oral: causando desidratação e
desnutrição
Sangramento oral e gengival: especialmente se
plaquetopenia presente
Infecções secundárias por bactérias, fungos ou vírus
principalmente na vigência de neutropenia: relação
com cândida e herpes
Risco de bacteremia
Redução de dose e/ou atraso do esquema
TRATAMENTO PREVENTIVO E TERAPEUTICO:
Avaliação oral por dentista antes do início de
tratamento com quimio ou radio que envolva região da
cabeça e/ou pescoço
Manter escovação dental suave com escova macia e
uso de fio dental
Tratamento periondontal com raspagem e profilaxia
antes de iniciar QT ou RT
Não utilizar solução para enxague bucal que
contenha álcool na fórmula: como listerine
Sugere-se:
Água bicabornatada (1 colher de chá de
bicarbonato de sódio para 1 copo de água) para
bochecho e gargarejo 3x/dia [PROFILÁTICO]
Solução oral (nistatina, hidróxido de magnésio e
lidocaína) para bochecho e gargarejo 4-6x/dia
[TERAPEUTICA]
Crioterapia oral [TERAPEUTICA]:
Principalmente em pacientes recebendo altas
doses de melfalana e 5-FU em bolus
CONTRAINDICADA COM OXALIPLATINA -
risco de neuropatia
Laserterapia (bem efetiva padrão ouro –
TERAPEUTICA E PROFILÁTICA)
Fentanil transdérmica (analgésico) quando VO
comprometida [casos graves]
Bochecho com Morfina
Saliva artificial pode ser benéfico
EPIDEMIOLOGIA: 
Mais frequente no tratamento
Impacta na qualidade de vida e no tratamento
Ideal acompanhamento com dermatologista para
manejo
DROGAS ASSOCIADAS (MAIS AS ALVO-MOLECULARES):
Fator de crescimento de queratinócitos: usado em
pacientes que vão receber QT em altas doses
[PROFILATICO]
Benzidamina em bochechos [PROFILAXIA]
Evitar alimentos ácidos, muito salgados ou secos
Uso de drogas antifúngicas, antibióticos e/ou
analgésicos quando necessário
MAIS COMUM É A ANTI-EGFR (FATOR DE
CRESCIMENTO EPIDERMICO): Usado em CA de pulmão
(quando tem mutação de EGFR), mama (expressão de
HR-2), intestino
Quanto mais erupção, melhor é a resposta
terapêutica ao medicamento
>75% dos pacientes apresenta
XEROSE CUTÂNEA
Ressecamento da pele e mucosas em vários graus
Blefarite, ressecamento perineal e vaginal
Mãos e pés podem apresentar fissuras dolorosas
ERUPÇÃO PAPULOPUSTULOSA (ROSTO COM PAPULA E
ESPINHA): Mais comum
Dose dependente e melhora após o fim do
tratamento
Ocorre entre 7-10 após o início: Pico máximo após
segunda semana
Predomínio em áreas seborreicas: Centrofacial,
pescoço, ombros e tórax
Associada a prurido, desconforto, queimação e dor
Geralmente acompanhada de telangiectasias: 
TOXICIDADES CUTÂNEAS
Desaparece meses após o término do tratamento, mas
pode evoluir para hiperpigmentação
Casos mais severos: Evolui com pioderma facial (lesões
vegetantes)
TRATAMENTO DA REAÇÃO PAPULOPUSTULOSA:
Mais comum grau 2 ou grau 3
GRAU 1 (MENOS DE 10% DA AREA CORPOREA
COM OU SEM PRURIDO OU DOR): Não se
recomenda tratamento
GRAU 2 (10-30% DA AREA, COM IMPACTO
PSICOSSOCIAL E NAS ATIVIDADES DIARIAS):
Tratamento tópico com antibiótico
(clindamicina ou eritromicina) até regressão
para grau 1
Corticoide tópico: não usar por muito tempo,
pois pode induzir acne relacionada a esteroide,
telangiectasias e atrofia da pele
Casos severos usa atb oral como doxiciclina
GRAU 3 (MAIS DE 30% DA AREA CORPOREA,
COM IMPACTO PSICOSSOCIAL E NA ATIVIDADES
DIARIAS E/OU SUPERINFECÇÃO LOCAL
ASSOCIADA, COM INDICAÇÃO DE ATB ORAL):
Modifica dose ou intervalo do tratamento
quimioterápico
Corticoides tópicos ou sistêmicos por 3-5
dias
Tratar sistematicamente com tetraciclina ou
derivados (doxiciclina) por 4 semanas ou até
duração dos sintomas
Anti-histamínico sistêmico se associado com
prurido
GRAU 4 (QUALQUER AREA CORPOREA COM
SUPERINFECÇÃO EXTENSA ASSOCIADA):
Suspender temporariamente a droga
quimioterápica 
Doses altas de antibiótico oral
Corticoide oral
Anti-histamínico oral se prurido
Observar necessidade de ATB EV e/ou
internação.
SÍNDROME MÃO PÉ
Dor e formigamento, evoluindo para eritema com
descamação e até formação de bolhas e fissuras
Xeloda (Capecitabina)
RECOMENDAÇÕES:
Reduzir trauma e pressão em áreas de apoio
Usar sapatos confortáveis
Não andar descalço
Colocar mãos e pés na água fria para alívio dos
sintomas
Uso de corticoide tópico potente em palmas e
plantas: Previne ou reduz reação cutânea,
podendo ser usado 2-3 dias antes e durante
tratamento
Antiinflamatório como Celecoxibe
Corticoide sistêmico em situação mais grave
Hidratar com cremes com ureia 
Tratar as rachaduras, erosões e ulcerações com
vaselina e curativos vaselinados
Se tiver infecção secundária:
Antibiótico tópico ou sistêmico
Redução da droga ou aumento do intervalo
entre os ciclos
Resfriar as extremidades com luvas e botas
de elastogel ou bolsa de gelo
Cuidado com queimadura
TOXICIDADES CARDÍACAS
IAM
Disfunção ventricular
Síndrome pericardite-miocardite
ATENÇÃO! DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL PEGUILATO
TEM MENOS RISCO QUE A CONVENCIONAL (mas não
substitui a oficial para todas as indicações e não tem no
SUS)
TOXICIDADE ASSOCIADA A TRANSTUZUMABE
(ANTICORPO MONOCLONAL PARA CA DE MAMA EM
EXPRESSÃO DE HR-2)
Queda assintomática da fração de ejeção > reverte
ao suspender o tratamento
PROTOCOLO: ECO sistemático para avaliar FE 
Se a FE começar a cair -> suspende a droga
Não é dose limitante, não está relacionada com a dose,
é um efeito individual do paciente
DROGA IDIOSSINCRATICA: Sem associar com dose
RARO CASOS: Gera ICC
Não comum, mas grave
TOXICIDADE CRÔNICA (COMUM) COM USO DAS
ANTRACICLINAS (QUIMIO VERMELHA)
Disfunção sistólica ou diastólica assintomática que
progride sem reversão para ICC
DOSE CUMULATIVA: Sempre se atentar aos valores
máximos (como Doxorrubicina 550 mg/m²)
MAIOR RISCO:
Paciente idoso
Com doenças cardíacas preexistentes
Uso concomitante de taxanos e transtuzumabe
Radioterapia torácica prévia
TOXICIDADE AGUDA (RARO) COM USO DAS
ANTRACICLINAS (QUIMIO VERMELHA)
Arritmias
Bloqueios de condução
TOXICIDADES DOS INIBIDORES DE
CHECKPOINTS IMUNES
[IMUNEONCOLOGICOS]FUNÇÃO DESSAS DROGAS: Reativar o sistema imune do
indivíduo para reconhecer o câncer
CARACTERÍSTICAS DESTAS TOXICIDADES:
EVENTOS IMUNORELACIONADOS (AUTOIMUNES)
PRINCIPAIS:
COMO TRATAR:
EVENTOS LEVES CTCAE Grau 1: Medicações
sintomáticas 
EVENTOS MODERADOS CTCAE G2: Corticoide
(prednisona) mesmo que sejam somente alterações
laboratoriais assintomáticas | Às vezes usa-se
imunossupressores como infliximabe ou Micofelato
EVENTOS GRAVES CTCAE G3 E G4: Usa corticoide
(prednisona) e pode fazer Inibidores de TNF
(Infliximabe) ou Micofelato
Não é muito comum!
TEXTO - DIARREIA 3,5%, e homem branco 1,9%) e está associada também
ao aumento na toxicidade gastrintestinal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Antibióticos
Infecção por Clostridium difficile (principalmente em
pacientes que tomam ou tomaram antibiótico
recentemente ou em naqueles recebendo 5-FU).
Infecção por citomegalovírus
Infecção intestinal
Síndrome carcinoide
Insuficiência pancreática (principalmente em pacientes
com câncer de pâncreas)
Intestino curto
RT (abdome e pelve)
Diarreia paradoxal devido obstrução intestinal
Diarreia associada à dieta ou a outras drogas não
oncológicas.
TRATAMENTO DA DIARREIA RELACIONADA À QT 
Hidratação oral ou EV com SF dependendo da
gravidade
Nos casos graves, sempre checar hemograma, função
renal e eletrólitos
Suspender alimentos à base de leite (devido à
deficiência de lactase induzida pelo dano à mucosa).
Loperamida: 4 mg de dose de ataque, seguida de 2 mg
VO, 4/4 h até a melhora do quadro.Depois apenas se
necessário. 
Racecadotrila (Tiorfan): 100 mg VO, 8/8 h. 
Se persistência da diarreia: – iniciar ciprofloxacino: 500
mg VO, 12/12 h, por 7 dias; 
Considerar uso de octreotida: 100 a 150 mcg SC, 8/8 h;
as doses podem ser escalonadas até 500 mcg 3×/dia
MANEJO DOS EVENTOS ADVERSOS GASTRINTESTINAIS
MEDIADOS PELA IMUNIDADE RELACIONADOS A
INIBIDORES DE CHECKPOINTS
Os principais efeitos adversos gastrintestinais mediados
pela imunidade são diarreia e colite
Enquanto a diarreia é baseada no aumento da
frequência da evacuação/ostomia, indicadores de
colite incluem fezes com sangue ou muco, ou presença
de dor abdominal e cólica. 
Enterite envolve sintomas similares ao da colite, mas
anatomicamente o intestino delgado é afetado 
Os efeitos colaterais gastrintestinais são mais
frequentes em pacientes tratados com terapia-alvo
anti-CTLA-4, como ipilimumabe, comparados com
inibidor de PD-L1 ou PD-1
Pacientes que desenvolvem diarreia ou dor abdominal
enquanto estiverem recebendo inibidores de
checkpoints devem ser avaliados para diarreia
infecciosa incluindo C. difficile.
Diarreia secundária a drogas oncológicas geralmente ocorre
através de três mecanismos principais: 
Aumento da secreção de eletrólitos causada por
capacidade de absorção reduzida
Aumento de substâncias osmóticas intraluminais
levando a diarreia osmótica
Alteração da motilidade gastrintestinal. 
O dano direto da mucosa isquêmica é relatado em
pacientes tratados com agentes antiangiogênicos
A diarreia induzida por QT é um problema comum e pode
ocorrer em 50-80% dos pacientes, dependendo do regime
quimioterápico empregado
Quando presente neste cenário, é mais comumente
associada a fluoropirimidinas (particularmente fluoruracila
e capecitabina) e irinotecano.
IRINOTECANO
Está associado a maior taxa de diarreia quando sua
administração é semanal
Pacientes homozigotos para deficiência da enzima
UGT1A1*28 parecem ter maior risco de diarreia e
mielossupressão (ocorre em 10% dos casos)
Irinotecano produz um pico bifásico na incidência da
diarreia. 
O pico inicial, que ocorre em até 50% dos pacientes,
pode se dar já nas primeiras horas de infusão e está
relacionado ao efeito da estimulação colinérgica
devido a similaridades estruturais entre acetilcolina
e irinotecano. 
A diarreia é frequentemente acompanhada por outros
sintomas decorrentes dessa estimulação: cólicas
abdominais, rinite, lacrimejamento e salivação; tais
sintomas geralmente duram menos de 1 h e podem ser
facilmente prevenidos com administração de
atropina, 0,5 a 0,75 mg antes do irinotecano. 
O segundo pico é multifatorial, resultado da
combinação de dano tecidual direto e alteração da
motilidade intestinal. 
O dano tecidual direto parece ser resultado do acúmulo
do metabólito ativo do irinotecano, SN-38, na mucosa
intestinal, resultando em má absorção de água,
eletrólitos e apoptose tecidual
FLUORURACILA, CAPECITABINA, UFT
Incidência de diarreia é ainda maior com regimes de 5-
FU em bolus e semanais.
Existem alguns fatores clínicos preditivos para diarreia
induzida por fluoropirimidinas, sendo eles: sexo
feminino, raça caucasiana e diabetes. 
Deficiência total de di-hidropirimidina desidrogenase
(DPD) é muito rara (< 1%), mas a parcial é mais comum
(mulher negra 12,3%, homem negro 4%, mulher branca