Hiponatremia

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Medicina Interna
Vol. 10, N. 2, 2003
CASOS CLÍNICOS
Hiponatremia – contribuição
de produtos homeopáticos#
Hyponatraemia – the contribution of homeo-
pathic products
Alexandra Santos*, Joana Guimarães**, Rita
Santos*, Rita Reis***, Francisco Parente§,
Borges Alexandrino§§, J.J. Alves de Moura§§§
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Resumo
Os A.A. apresentam um caso de hiponatremia
grave (101 mmol/l) numa mulher de 71 anos de
idade, que teve como apresentação clínica ini-
cial um quadro de convulsões tónico-clónicas
generalizadas e coma, que surgiu após três dias
de vómitos de intensidade moderada, acompa-
nhados pela ingestão exclusiva de “chás”.
Na realização da história clínica, apurou-se
consumo abusivo de produtos homeopáticos
com acção diurética e natriurética que, junta-
mente com uma habitual alimentação com bai-
xo teor de sódio, se pensa poder ter tido res-
ponsabilidade na etiopatogenia desta situação.
Com a publicação deste caso clínico, os auto-
res pretendem realçar os potenciais riscos do
consumo de produtos homeopáticos, frequente
na população portuguesa, e, consequentemen-
te, a importância do conhecimento dos seus efei-
tos, já que podem estar implicados em patolo-
gia com que contactamos diariamente.
Palavras-chave: hiponatremia, produtos ho-
meopáticos, diurético, natriurético.
Abstract
The A.A. report the case of a 71-year-old fe-
male with severe hyponatraemia (101mmol/l),
whose first clinical presentation was of convul-
sions and coma. This occurred after three days
of vomiting and exclusive tea ingestion.
While taking the patient’s history, it emerged
that several diuretic and natriuretic homeopa-
thic products had been consumed. This, toge-
ther with a poor sodium diet, is thought to have
been largely responsible for the aetiopathoge-
nesis of the clinical case reported.
With the publication of this case, the authors
would like to underline the potential risks in-
volved in the consumption of homeopathic pro-
ducts and consequently the importance of kno-
wing their effects, as these products can cause
serious illness.
Key words: hyponatraemia, homeopathic pro-
ducts, diuretic, natriuretic.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Introdução
A hiponatremia é um desequilíbrio hidroelectrolítico re-
lativamente frequente na prática clínica diária. Geralmente
ligeira e assintomática, pode, em certos casos, assumir va-
lores alarmantes e traduzir-se por manifestações neurológi-
cas aparatosas, produzir por si só lesões neuronais irrever-
síveis e, eventualmente, conduzir à morte. Por outro lado, a
própria correcção não está isenta de riscos1.
Para além das causas mais comuns de hiponatremia, en-
tre as quais a terapêutica diurética e a perda de fluidos gas-
trintestinais, na avaliação de uma situação grave etiologias
menos frequentes devem também estar em mente. Neste
sentido, o interrogatório clínico assume um papel funda-
mental, nomeadamente no que respeita aos antecedentes e
hábitos do doente, que, por vezes, incluem informações di-
fíceis de conhecer, como a adesão a medicinas alternativas.
Caso clínico
C.H.S.C.R., sexo feminino, 71 anos de idade, natural e
residente em Coimbra, viúva, professora reformada, iniciou
subitamente, numa manhã de Fevereiro de 2002, um qua-
dro de cefaleias, náuseas e vómitos, atribuído à ingestão de
um pastel de doce de chila no dia anterior. Para aliviar estes
sintomas, a doente recorreu a infusão de erva-cidreira e
mebeverina, esta última não tolerada. A situação prolon-
gou-se por dois dias, em que ingeriu exclusivamente a refe-
rida infusão.
No terceiro dia de evolução, a doente sofreu agravamen-
to das náuseas e dos vómitos, que de alimentares tomaram
características biliares, vindo a desenvolver um episódio
convulsivo, que culminou com perda de consciência, o que
motivou a sua família a trazê-la ao serviço de urgência dos
Hospitais da Universidade de Coimbra (H.U.C).
Os antecedentes pessoais e familiares mostraram-se irre-
levantes. Já em relação aos hábitos da doente, há a salientar
* Médico do Internato Geral
** Médico do Internato Complementar de Endocrinologia
*** Médico do Internato Complementar de Medicina Interna
§ Assistente Graduado de Medicina Interna
§§ Chefe de Serviço de Medicina Interna
§§§ Director do Serviço de Medicina II dos HUC e Professor da
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Serviço de Medicina II dos Hospitais da Universidade de Co-
imbra
# Trabalho apresentado no 8º. Congresso Nacional de Medici-
na Interna, Coimbra, 2002
Recebido para publicação a 07/11/2002
Medicina Interna
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CASOS CLÍNICOS
uma alimentação com baixo teor de sal e a ingestão diária
de quantidades significativas de diversos produtos homeo-
páticos, designadamente: ArtrizalÒ (Harpagophytum pro-
cumbes, Salix alba, Ononis antiquorum, Papaver rhoeas,
Phenylalanine, Pyridoxinii cloridium, magnésio, cálcio e
colagéneo), Ginko® Forte, Ginseng®, Herbal Defense® (vi-
tamina C, zinco, bagas de sabugueiro, raiz de Astragalus,
Equinacea purpúrea, Propolis, folhas de chá verde, extrac-
to de Maitake), três variedades diferentes de New Era® (fos-
fato de cálcio, fosfato de magnésio, fosfato de sódio, sulfa-
to de sódio, cloreto de potássio e sílica) e Urticalcin® (urti-
ca, sílica, carbonato e fosfato cálcio e fosfato de sódio).
À entrada no serviço de urgência, a doente apresentava-
se comatosa, com períodos de agitação, eupneica, com pele
e mucosas pálidas e desidratadas, temperatura axilar de
35,6ºC e pressão arterial de 100/60 mmHg, pulsos periféri-
cos palpáveis e simétricos com frequência de 100 bpm, sem
edemas periféricos, não mostrando o restante exame físico
mais alterações. Durante a permanência no serviço de ur-
gência, repetiu o episódio de convulsão tónico-clónica ge-
neralizada que tinha motivado a vinda ao Hospital.
Nos exames analíticos realizados, à data de admissão,
detectou-se hiponatremia grave (101 mmol/l) com hipoos-
molaridade plasmática (206,4 mOsm/l), acompanhada por
hipocaliemia (2,8 mmol/l) e hipocloremia (69 mmol/l). A
osmolalidade urinária era de 155 mOsm/l e o sódio urinário
de 13 mmol/l. Dos restantes exames realizados, há a desta-
car uma tomografia computorizada crânio-encefálica que
não revelou quaisquer lesões endocranianas, nomeadamen-
te de tipo expansivo ou vascular. A radiografia do tórax, o
electrocardiograma, os restantes parâmetros bioquímicos
séricos, a proteína C reactiva e as provas de coagulação
apresentavam-se dentro da normalidade. A hemoglobina era
de 10,9 g/dl e os leucócitos de 12,9 G/L, sem outras altera-
ções no hemograma.
Perante esta situação de hiponatremia grave, duas atitu-
des se impunham: por um lado, a terapêutica imediata de
correcção deste desequilíbrio hidroelectrolítico e, por ou-
tro, o diagnóstico etiológico, que poderia permitir consoli-
dar o tratamento a longo prazo.
Com efeito, ainda no Serviço de Urgência, para além do
tratamento anticonvulsivante, instituiu-se uma terapêutica
com soro fisiológico hipertónico, constituindo-se 500 ml
de solução de cloreto de sódio a 3%, que foram administra-
dos por via endovenoso durante três horas. Depois disso,
foram prescritos 1000 ml de soro fisiológico com quatro
ampolas de 10 ml de cloreto de potássio para administrar
nas 21 horas seguintes.
Esta prescrição foi feita, segundo a fórmula indicada na
Figura 11 e calculada para uma doente idosa de cerca de 60
kg. O controlo bioquímico mostrou melhoria dos valores
laboratoriais, constatando-se, cerca de oito horas depois do
início da terapêutica, natremia de 114 mmol/l, o que revela-
va uma subida do sódio plasmático de 13 mmol/l. De resto,
mantinha-se a hipocaliemia (2,8 mmol/l), a hipocloremia
(82 mmol/l) e a hipoosmolalidade (229,6 mOsm/kg).
Após o internamento, a doente, ainda inconsciente, pros-
seguiu a terapêutica de correcção da hiponatremia com so-
lução de cloreto de sódio a 0,9% e cloreto de potássio, ad-
ministrada por via endovenosa, em dose e ritmo dependen-
tes dos valoresbioquímicos de controlo, que foram obtidos
duas vezes por dia, durante o período mais crítico. Para além
disso, manteve uma dieta zero durante os primeiros dias,
tendo passado a uma dieta pastosa com sal ao quarto dia de
internamento.
A evolução da doente foi bastante favorável, tendo-se re-
gistado progressiva recupe-
ração do estado de consciên-
cia, após o segundo dia de
internamento. Apesar das
oscilações iniciais do estado
de consciência e do compor-
tamento, a doente foi reve-
lando melhoria significativa
dos seus sintomas, apresen-
tando-se, cerca de um mês
depois da sua entrada no hos-
pital, consciente e orientada,
com aparente recuperação to-
tal das funções cognitivas.
Não apresentou novos sinto-
mas relevantes durante o pe-
ríodo de internamento e a
evolução analítica mostrou
também uma recuperação
progressiva (Fig. 2).
Alteração da [Na]pl < 1-2 mmol/l em cada hora
 < 8 mmol/l em 24 horas
Alteração da [Na]pl =
10 mEq/ampola
 ([Na]soro + [K]soro) – [Na]pl
ACT= 0,45 x peso
1 l NaCl 0,9 % → [Na]=154 mmol/l
ACT + 1
Fig. 1 – Formula de correcção da hiponatremia (Adaptado de Adrogué & Madias1)
Legenda: [Na]pl = concentração de sódio plasmática; [Na]soro = concentração de sódio no soro a administrar;
[K]soro = concentração plasmática de potássio no soro a administrar; ACT = água corporal total.
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CASOS CLÍNICOS
Concomitantemente com as atitudes terapêuticas, procu-
rou-se chegar a um diagnóstico etiológico. Os dados da
anamnese e do exame objectivo permitiram eliminar as cau-
sas mais comuns de hiponatremia. Face ao baixo valor de
sódio e hipoosmolalidade plasmáticos e baixa densidade
urinária que a doente apresentava, poucas alternativas diag-
nósticas restavam. Conhecido algum tempo mais tarde, o
consumo dos referidos produtos homeopáticos surgiu como
a chave do problema.
Efectivamente, pareceu-nos mais provável que esta situ-
ação se tratasse de uma combinação de diferentes e simul-
tâneas circunstâncias: o aumento das perdas gastrointesti-
nais sob a forma de vómito no contexto de uma alimenta-
ção hipossalina e do hábito de ingerir muitos “chás” e pro-
dutos homeopáticos com possível acção diurética, natriuré-
tica e caliurética, como as bagas de sabugueiro,3,4 o Ono-
nis5,6,7 e Astragalus.8 Com probabilidade decrescente, SIA-
DH, insuficiência supra-renal e hipotiroidismo também fo-
ram considerados.
Assim, para além dos dados do exame clínico e dos valo-
res analíticos já referidos, com o intuito de confirmar ou
infirmar as hipóteses diagnósticas colocadas, foram pedi-
dos alguns exames complementares, de que destacamos uma
ecografia abdominal e doseamentos hormonais de ACTH,
cortisol, TSH e T3 e T4 livres. Para além disto, consultou-
se ainda o Serviço de Informação do Medicamento (SIMed),
na procura de eventuais efeitos diuréticos e ou natriuréticos
dos princípios activos contidos nos produtos que a doente
habitualmente tomava. Não sendo propriamente um exame
complementar de di-
agnóstico, foi decerto
uma informação com-
plementar.
Daqueles exames
complementares, todos
os resultados foram
normais. Em relação às
informações obtidas
junto do SIMed, conse-
guiu-se apurar que as
bagas de sabugueiro,
constituinte do Herbal
Defense®, e a Ononis,
que entra na composi-
ção do Artrizal®, têm
efeito diurético.
Deste modo, inter-
pretou-se esta situação
como uma hiponatre-
mia que se desenvolveu
na sequência de vómi-
tos com três dias de
evolução, durante os
quais a doente ingeriu exclusivamente infusão de erva ci-
dreira, uma solução hipotónica, num fundo de provável hi-
ponatremia crónica mantida por uma dieta hipossalina e in-
gestão diária de “chás” e produtos homeopáticos com ac-
ção diurética.
Foi ainda realizada ressonância magnética nuclear, com
o objectivo de avaliar a existência de possíveis sequelas,
que não revelou quaisquer lesões cerebrais.
Para além da terapêutica de correcção da hiponatremia
hipoosmolar associada a hipocaliemia, que foi instituída
imediatamente, não havia terapêutica a longo prazo a insti-
tuir, à excepção de aconselhamento dietético e suspensão
dos ditos produtos. Assim, à data da alta, o prognóstico tra-
çado foi bom, quer do ponto de vista vital, quer do ponto de
vista funcional, o que se veio a confirmar na reavaliação
em consulta externa onde se apresentou assintomática e com
parâmetros analíticos dentro da normalidade.
Discussão
A hiponatremia define-se por uma concentração plasmá-
tica de sódio inferior a 135 mmol/l. Não se trata de uma
doença mas de uma manifestação de diversas situações pa-
tológicas.
A hiponatremia acompanha-se por hipoosmolalidade plas-
mática. Falamos de pseudo-hiponatremia quando cursa com
osmolalidade normal (situações que aumentam o volume
plasmático à custa da fase não aquosa do plasma, como hi-
perproteinemia e hiperlipidemia, por exemplo) ou aumen-
tada (hiperglicemia, por exemplo)1,2.
7 
F
ev
-1
2h
8 
F
ev
-7
h
9 
F
ev
-7
h
10
 F
ev
-7
h
11
 F
ev
-7
h
12
-F
ev
13
-F
ev
15
-F
ev
18
-F
ev
22
-F
ev
Retiram-se
os soros
Recuperou a consciência
Fig. 2 – Evolução dos parâmetros analíticos.
140
130
[Na]pl 120
110
100
6
5.5
5
4.5
4 [K]pl
3.5
3
2.5
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CASOS CLÍNICOS
Entre as causas de verdadeira hiponatremia, contam-se:
diuréticos (tiazidas), nefropatias (acidose tubular renal, in-
suficiência renal), aumento das perdas gastrintestinais (di-
arreia, vómitos), perdas sanguíneas, aumento das perdas
insensíveis (sudação excessiva), sequestração de líquido no
terceiro espaço, alimentação hipossalina, insuficiência su-
pra-renal, hipotiroidismo, SIADH, polidipsia primária ou
potomania e estados edematosos (Quadro 1).1,2
As manifestações de uma situação de hiponatremia são
essencialmente neurológicas, devido ao edema cerebral re-
lativo que se constitui. Efectivamente, estes doentes podem
ser assintomáticos ou apresentar desde cefaleias e náuseas
até convulsões, coma e morte, dependendo do valor de hi-
ponatremia e da rapidez do seu estabelecimento.1,2
O tratamento destas situações consiste, por um lado, na
correcção hidroelectrolítica e, por outro, no tratamento da
causa subjacente. Os soros a administrar e o ritmo em que
se deve fazê-lo, bem como as terapêuticas sintomática e eti-
ológica que lhe são complementares, são determinados por
cada caso particular.1,2
Especial atenção deve ser dada ao volume e ao ritmo de
administração dos soros, dado o perigo de correcção dema-
siado rápida da natremia, nomeadamente o de desmielinóli-
se pôntica1,2. O risco de desmielinização osmótica é maior
nos casos de hiponatremia crónica, em que as células cere-
brais sofreram uma adaptação ao ambiente habitual de bai-
xa natremia em que vivem, e de hipocaliemia concomitan-
te,1,2 como acontecia no caso da doente apresentada.
Para além desta, este caso clínico tem outras particulari-
dades, nomeadamente no que respeita à sua etiologia pouco
habitual e à gravidade e ao aparato da sua apresentação. Por
tudo isso, este caso alerta-nos para a importância crescente
destes preparados ditos naturais, entre nós.
Até aqui menosprezados, estes produtos medicinais tem
sido objecto de estudos quanto aos seus potenciais efeitos9.
Alguns têm acção diurética, caliurética e ou natriurética
conhecida3-7,10,11 (como acontece com as bagas de sabuguei-
ro,3,4 o Ononis5,6,7 e o Astragalus,8 implicados no presente
caso), tendo sido descrito na literatura um caso idêntico ao
aqui tratado, relativo a um produto diferente mas aparenta-
do a um dos que a nossa doente consumia12 (Equisetum tel-
mateia). Consequências preocupantes como rabdomiólise,
insuficiência renal aguda e hepatite estão já descritos para
algumas misturas de ervas orientais.13-17
Outro aspecto importante são as interacções com os me-
dicamentos prescritos pelo médico, como, por exemplo,
produtos com efeito diurético, que podem potenciar a toxi-
cidade dos digitálicos, ou com efeito hipoglicemiante, que
podem interferir como o controlo glicémico.8Também al-
guns destes produtos podem alterar o metabolismo hepáti-
co dos medicamentos: por exemplo, a Equinacea purpurea,
consumida pela nossa doente, é conhecida como inibidor
enzimático.8
Estão pois descritos, para o conjunto dos produtos home-
opáticos, efeitos adversos envolvendo todos os sistemas do
nosso organismo e com a mais diversa tradução.8,9A título
de exemplo, o Ginseng, produto também mencionado no
nosso caso, tem referidos na literatura efeitos ao nível do
sistema nervoso central (agitação, depressão, insónia, alu-
cinações, alterações do humor), quando em uso prolongado
e altas doses, mas também diarreia, hipertensão arterial e
ginecomastia.8
Encarada como natural, ecológica e inofensiva, esta arte
medicinal cresce num mundo paralelo, na sombra da medi-
cina dita ocidental. Envoltos numa cumplicidade difícil de
romper, alguns doentes acabam por hesitar em revelar ao
médico as terapêuticas alternativas a que aderem; ou, nou-
tros casos, estes produtos são encarados com tal naturalida-
de e benignidade que podem não ser lembrados na altura de
falar sobre hábitos medicamentosos.18
Discutível a diversos níveis, o consumo destes prepara-
dos não é de negligenciar, tanto pelas próprias acções como
Quadro I – Causas de hiponatremia. (Adaptado de Adrogué & Madias 2)
Osmolalidade N
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Absorção
de soluções
de irrigação
Osmolalidade
Hiperglicemia
Manitol hipertónico endovenoso
Osmolalidade
Diuréticos
Nefropatias (IRA, IRC, ATR, etc)
Aumento das perdas gastrointestinais (diarreia, vómitos)
Aumento das perdas insensíveis (sudação)
Perdas sanguíneas
Sequestração no 3º espaço
Alimentação hipossalina
Insuficiência supra-renal
Hipotiroidismo
SIADH
Potomania
Estados edematosos (ICC, cirrose hepática,
síndroma nefrótico, gravidez)
→
→
continua na página 82
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Medicina Interna
Vol. 10, N. 2, 2003
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Medicina Interna
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CASOS CLÍNICOS
pelas potenciais interacções com outros prescritos pela me-
dicina clássica. Sendo difícil avaliar e quantificar os seus
efeitos, pela geralmente incompleta descrição da sua com-
posição e pelo não-controlo das quantidades ingeridas pe-
los doentes, os produtos homeopáticos, bem como as res-
tantes medicinas alternativas, devem cada vez mais desper-
tar uma curiosidade despreconceituada nos praticantes da
medicina ocidental, não só no que concerne à aprendiza-
gem e estudo dos seus constituintes e efeitos, mas também
na pesquisa sistemática do seu consumo, quando, na pre-
sença do doente, o interrogamos sobre o sofrimento que o
conduz até nós11.
Agradecimento
Ao Serviço de Informação do Medicamento (Responsá-
vel: Drª. Ana Cristina Rama) e aos Serviços Farmacêuticos
dos Hospitais da Universidade de Coimbra (Directora: Drª.
Odete Isabel), pela colaboração prestada no apoio à pesqui-
sa sobre os efeitos dos produtos mencionados.
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